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手把手教你关节炎的诊断思路(三)— —骨关节炎篇
1、病因OA是关节退行性病变,属自然现象,所以OA不能治愈。患者的临床表现也轻重不一,轻症患者需注意日常生活中保护好受累关节,但对于重症患者,则需规范治疗,可很大程度上缓解症状、控制疾病发展、保护关节功能。2、关节改变——软骨病变是关键。早期:①关节软骨表面纤毛变;②早期基质分子网络受损(水分增加,蛋白多糖减少);③浅表撕裂;④关节面粗糙,间隙变窄。中期:①纤毛变的软骨脱落;②撕裂到软骨下骨;③酶降解,关节软骨变薄;④软骨下骨硬化明显;⑤软骨缺失,关节间隙变窄;⑥反应性滑膜炎;⑦骨赘。末期:①软骨下骨暴露;②出现软骨下软骨;③软骨下囊性病变;④软骨下硬化;⑤关节囊纤维化;⑥关节软骨缺失(骨面暴露);⑦骨赘。3、症状和体征:关节疼痛是OA最常见的症状,全身多处关节均有可能受累,其中以负重关节最常见且症状最重,如膝关节、髋关节及脊柱等。关节疼痛初期表现为轻中度间断性隐痛,特点是活动时加重,休息后可好转。急性发作时可出现关节疼痛明显加重伴肿胀。此外,关节疼痛还与天气变化有关,如果患者长期处于寒冷、潮湿环境,疼痛会加重。OA患者晚期可能出现持续性疼痛或夜间痛。关节活动受限及晨僵不少OA患者会出现关节活动受限,常见于腰椎、膝等活动时的主要关节。部分患者会在晨起时感到关节僵硬及发紧感(晨僵),活动后可以缓解。晨僵时间一般较短,常为几分钟至十几分钟,很少超过三十分钟。随着患者病情进展,可出现关节绞锁、关节活动进一步受限等。骨摩擦感其实这种骨摩擦感很多人都曾体验过,长时间坐着骤然起身行走,可能就会听到关节弹响,对于年轻人而言,这一般是因为不经常运动导致滑液分泌减少所致。而对于OA患者,尤其是膝关节OA患者而言,这是由于关节软骨破坏、关节面不平整,活动时出现骨摩擦感所致,且会比较频繁。关节畸形:OA的关节畸形主要表现在双手远端指间关节和双膝关节。双手远端指间关节可出现骨性肿大,即Heberden结节。膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可造成关节肿大、畸形。肌肉萎缩:肌肉萎缩常见于膝关节OA。OA所致的关节疼痛和活动能力下降会导致受累关节周围肌肉萎缩、无力。4、骨关节炎常见部位⭐膝关节最常见;髋关节;手小关节,远端指间关节为主;脊柱。①手关节骨关节炎⭐多见于中老年妇女。⭐远端指间关节受累最常见。⭐赫伯登(Heberden)结节:DIP伸侧面的两侧骨性膨大。⭐布夏尔(Bouchard)结节:PIP伸侧面的两侧骨性膨大。⭐“方形手”畸形:第1腕掌关节基底部骨质增生。②膝关节骨关节炎⭐膝关节受累在临床上最为常见。⭐早期以疼痛和僵硬为主,单侧或双侧交替。⭐多发生于上下楼时,活动后加重,休息后缓解。⭐关节肿胀、压痛、骨摩擦音以及膝内翻畸形等。⭐少数患者关节周围肌肉萎缩多为实用性。③髋关节骨关节炎⭐多见于年长者,男性患病率较高。⭐多表现为局部间断性钝痛,可放射至臀外侧、腹股沟、大腿内侧。⭐随病情发展可呈持续性疼痛。⭐不同程度的髋关节活动受限和跛行。④足关节骨关节炎⭐其中第一跖趾关节受累最常见。⭐跗骨关节也可累及。⭐局部疼痛、压痛和骨性肥大。⭐拇外翻等畸形。⑤脊柱骨关节炎⭐由于椎间纤维软骨变形、椎体损伤、骨突关节退行性病变引起。⭐以颈、腰段多见。⭐表现为局部疼痛、僵硬。⭐神经根、脊髓或局部血管受压,可出现各种放射性疼痛或神经症状。5、实验室检查①一般情况下正常,类风湿因子和自身抗体阴性②无特异的实验室指标。③严重患者:C-反应蛋白可轻度增高;ESR30-35mm/h。6、影像学检查:①X线特点:非对称性关节间隙狭窄;软骨下骨质硬化及囊性变;关节边缘骨质增生和骨赘形成;关节内游离体;关节变形及半脱位。②MRI:可显示早期软骨、半月板等关节结构的病变,有利于早期诊断。③CT:用于椎间盘的诊断,优于X线7、手骨关节炎的分类标准①近1个月大多数时间有手痛、发酸、发僵;②10个指定的指间关节:双侧第2、3远指和近指关节、双侧第一腕掌关节;③掌指关节肿胀≤2个;④远指关节骨性膨大≥2个;⑤10个指定的指关节中,畸形者≥1个满足1+2+3+4或1+2+3+5可确诊。文章来源:梅斯风湿新前沿
郭强医生的科普号2022年12月02日 521 0 1 -
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赵亮医生的科普号2022年11月21日 35 0 1 -
这件事选错,当心膝盖健康掉进恶性循环!
你了解膝关节的软骨吗膝关节表面有一层厚度很薄、质地光滑而耐摩的半透明软骨,这层耐摩的透明软骨在膝关节的运动功能中十分重要。人在运动时,会对关节产生摩擦、挤压、冲击和负载,而软骨具有减小摩擦、分散压力、减震的作用,维持软骨健康,才能有效保护膝关节。软骨磨损多见于以下几种原因一45岁以上中老年人的关节退变。尤其是女性,由于其体内激素水平下降,会引起膝关节的透明软骨退化、萎缩,再加上日常活动的轻微损伤积累,透明软骨便会出现局部坏死。二髌股关节炎。特别是长期进行体育运动或者进行上下楼梯、登山运动的人,常会出现胫骨以及股骨关节面的软骨磨损。三半月板损伤。半月板严重损伤切除后,会使股骨和胫骨间的软骨直接接触,从而出现软骨磨损。既然软骨磨损多和运动损伤有关,那减少运动,是不是就能起到保护软骨和膝关节的目的了?然而真相是:不运动身体既不健康,膝关节也坏得更快。为什么会这样原因一对膝关节而言,软骨仅在活动时才会有营养供应,而减少活动会导致软骨营养不良,引起更多的软骨细胞死亡。如果每天久坐,膝盖长时间呈九十度屈曲状态,关节软骨长时间受压,其抗磨损能力便会下降。且久坐会使下肢血液循环不畅,关节腔滑液分泌减少,增加了下肢关节损伤的风险,膝盖也会比其他关节更容易老化。美国《骨科与运动物理治疗杂志》曾刊文指出,健身跑步者的关节炎发生率为3.5%,而久坐不动人群的关节炎发生率为10.2%。原因二如果减少病侧关节的使用,随着时间的推移,双腿肌肉会失去其正常平衡。关节炎一侧肢体会出现明显的肌肉萎缩,这会损伤肢体运动协调性,导致平衡能力明显退化;代偿性的保护姿势则会增加受累关节承受的压力,从而进一步加剧疾病进展,其后果便是关节炎的恶化。原因三身体缺乏运动,心肺功能将逐渐变差。缺乏运动而产生的肥胖、“三高”等代谢病会随之而来;使人的运动耐量进一步下降,导致人更难于运动,如此健康便陷入了无尽的恶性循环中。美国疾病控制和预防中心路易斯·墨菲博士主持的一项科学研究显示,肥胖使关节处增加额外压力,美国肥胖者患膝关节炎几率达64.5%。体重正常者则为34.9%。我国的相关研究也表明,关节炎与肥胖相关率高70.73%。由此可见,肥胖是造成骨关节炎的一个危险因素。保护膝关节需要适度运动适当运动,才能有效刺激软骨正常生长,并维持关节的活动度与柔软度,保护关节不受伤。发表于《美国医学会杂志》子刊JAMANetworkOpen的一项长达10年的研究结果显示:对于已有不适但尚未发展为膝关节炎的人群坚持适度运动(包括慢跑、健步走、游泳、骑自行车)并不会增加他们患膝关节炎的风险,甚至还可将膝关节炎的风险降低约30%。我国《膝骨关节炎运动治疗临床实践指南》也提到:无论患者年龄和疾病严重程度,运动治疗应作为膝关节炎的一线治疗方法。另外,适当运动能让肌肉、肌腱和韧带得到加强,使它们能承受运动时外力对关节的冲击,并帮助骨骼支撑身体。关节上所承受的大部分压力,都可以传达到这些支撑结构上,进而减轻软骨的负担,使关节软骨维持它的完整性。多做这五个动作日常有效护膝盖勾脚抬腿坐在凳子上或者床边练习,抬腿并用力勾脚尖,可明显感觉大腿肌肉紧张,坚持抬腿5秒,放松2秒,换另一边重复进行,每天练习50-60次。 双膝夹瓶抬腿坐在椅子上,腰背保持直立,将水瓶放于两腿膝盖中间,双腿夹紧,轻轻踮起脚跟,这时会感受到腿部肌肉发力,坚持40秒(图片中只是演示动作,停留时间较短),缓慢放下休息,再继续,连续做10次,早晚各做一遍。 绷腿练习在膝关节伸直的时候(坐或躺时都可以做)主动收缩股四头肌,使其绷紧,保持5秒钟,然后放松2秒钟,如此反复。 直腿抬高平躺,双腿始终保持直立,一侧腿先缓慢抬高至45度左右,保持2秒,再缓慢放下,腿部肌肉发酸才能起到锻炼效果。提踵踮脚身体立正,两脚并拢,双手放在身体两侧。慢慢踮起脚尖,用脚趾紧紧抓住地面,慢慢下落,锻炼小腿肌肉及脚踝力量,提高身体平衡与平衡能力。选择低冲击力的有氧运动效果更佳推荐骑自行车、游泳、健步走等,对膝关节冲击力较小的有氧运动。如果不会游泳,可以做水中运动,比如水中行走。运动时记得秉承循序渐进、持之以恒的原则,以免受伤。切记爬山、爬楼梯或有蹲、跪的负重姿势,会对膝关节产生较大压力,不适合老年人、肥胖人群或者膝关节炎患者。
刘欣伟医生的科普号2022年11月14日 129 0 0 -
骨关节炎是炎性痛还是神经痛?
膝关节骨关节炎是老年人最常见的疾病之一,随人口老龄化,发病数量逐年增加,是严重影响人群生活质量和产生巨大经济负担的疾病之一。目前对膝OA的疼痛机制并不清楚,一般的观点认为膝OA疼痛是炎性的,但近年的研究发现在膝OA中存在神经病理性疼痛。1骨关节炎是炎性痛炎症的主要标志是红、肿、热、痛和功能障碍,而这些炎症特征在OA并不全部体现。OA的疼痛可能归因于软骨产生炎性介质所导致,这就是所谓的沉默炎症。异常的软骨细胞能够激活炎性介质,如白细胞介素(IL)-1和许多前列腺素(pG),而每一个介质都参与疾病的发展。伤害性刺激可以导致外周和脊髓的环氧化物酶(COX)-2显著上调,滑膜释放的PG能够敏化外周伤害性感受器末梢,使外周局部产生痛觉超敏。 滑膜的水肿和炎症及关节积液的增多都能增加关节内部及外部结构的压力。组织损伤可以激活伤害性感受系统,产生主观痛感觉,而释放到关节腔内的炎症介质如缓激肽、组胺、PG、乳酸、P物质、降钙素基因相关肽(CGRP)等,能够降低外周伤害性感受器的发放阈值,使其对痛性刺激更易感,而这些介质的释放可以触发正反馈,使更多的炎症介质释放。通过有髓细纤维Aδ纤维或无髓C纤维将伤害性信息传到脊髓背角,这个过程将影响邻近的神经元活动并将痛信息扩散,从而使关节整个外周区域敏化产生痛敏。 2骨关节炎也是神经痛在对人膝OA疼痛患者的脊髓和脑部功能核磁共振(fMRI)检查中发现了中枢神经系统的改变的神经病理性疼痛机制参与证据。膝OA中神经病理性疼痛机制的参与被认为与软骨裸露,软骨下骨神经受损和关节周围慢性炎症引起的局部神经敏化和进一步导致的中枢神经敏化有关。随着外周损伤、炎症反应的出现,各种神经递质从受损细胞和炎性细胞中释放,包括巨噬细胞、肥大细胞、淋巴细胞。伤害性刺激也可导致伤害感受性传人纤维释放神经递质,如P物质、神经激肽A、GRP,这些反应产物将导致外周传人纤维痛阈值下降,增加外周传人纤维对刺激反应的幅值和自发活动在脊髓背角中枢伤害性信息传递也可被敏化。外周伤害性信息的不断输入将调控脊髓的痛传递神经元,并导致神经元突触的兴奋性增加和发放阈下降。小的伤害性刺激也能引起很明显的疼痛痛觉过敏),而非伤害性的正常刺激也能引起疼痛(痛觉超敏),并且感觉疼痛的范围超过了原本组织损伤的范围,这就是中枢敏化。中枢敏化包括活化、调控以及修饰。脊髓神经元的修饰导致受体和递质的改变以及结构重组(或是神经元的自然重组),或者对脊髓伤害性感受器的脱抑制。局部抑制性中间神经元的死亡将导致脊髓背角伤害性感受器的脱抑制,该抑制性中间神经元的位置可能被来自背角的Aδ所替代。外周和中枢敏化现象反映了中枢系统的可塑性变化,使神经系统可以应对不断变化的外界信息。小结脊髓神经元的过度兴奋性分别来自于伤害性刺激及神经病理痛,但是这两种机制不同伤害性刺激通常被用于诱导炎性痛,表现为痛敏区增大,脊髓部位其临近的神经元被激活,导致痛阈值下降并增加临近神经元对痛刺激的敏感性。中枢敏化是组织损伤、外周敏化以及损伤的神经纤维异常放电的后果,被敏化的神经元通常具有扩大感受野的作用,而且,中枢敏化可以使脊髓节段更多的神经元对伤害性刺激起反应。
王祥瑞医生的科普号2022年11月13日 555 0 7 -
胫骨高位截骨术治疗膝关节骨关节炎的十问十答
膝关节骨关节炎是人类最常见的骨科疾病之一,我们在门诊上会碰到大量这样的患者。根据牛津大学最新的数据统计,在骨科门诊我们碰到的每四个具有严重膝关节疼痛症状的骨关节炎患者当中,只有一个适合于膝关节置换,而另外三个都可以通过保膝的手术来进行治疗[1]。为了更有效地解决与患者沟通的问题,我们总结了在门诊中患者最常问到的十个保膝问题,并请国内保膝专家们引经据典给出自己的答案。再把这些答案进行总结,将其中最理想的回答展现给大家。1.做截骨矫正术,让膝盖不疼的原理是什么?内侧高压状态解除[2,3]异常磨损停止,炎症消退[4-6]被挤出的半月板归位,有些患者磨损的软骨还能自我修复和再生[7-9]一方面,疼痛是内侧压力过高引起的。患者疼痛主要与负重相关,行走后加重,而这负重,主要是内侧间室。非负重状态下膝关节疼痛明显减轻,说明膝关节内侧间室减压就会缓解症状[3]。图1:膝内翻患者MRI显示膝关节内侧水肿,软骨磨损,半月板退变半脱位。提示内侧高压状态。另一方面,膝关节内翻,造成内侧压力高,加速内侧软骨磨损,引发炎症造成疼痛。这两点会形成恶性循环:膝内翻,导致内侧间室应力增加,内侧磨损加重,膝内翻加重。截骨矫正手术会打破这个恶性循环:通过矫正力线,将大部分应力转到外侧,内侧应力降低,从而疼痛明显缓解[4]。力线从膝关节内侧的0%转移到62%的目标力线时,外侧间室压力比内侧高70%[5,6]。矫正后减轻内侧压力,应力转到外侧,疼痛消失[6,10]。第三方面,内侧压力减轻后,半脱位的半月板复位,给软骨再生提供了环境。即使是全层软骨磨损的病例中,也有高达78%的患者出现软骨再生,让膝关节年轻化[7-9,11]。2.截骨矫正术是怎么做的?是个小切口手术,就在胫骨内侧切一个小口,5到6公分,然后在骨头上截一个缝,用支撑钢板撑开,把弯腿矫正直,外侧的骨头还是连续的,术后第一天就可以下地[12]。关于这个问题,患者关心的是手术的大小,创伤大小,风险大小等等,而不是具体的手术过程。这个手术是个微创的手术,切口只有六公分,没有肌肉剥离,手术时间在一个小时以内,因为用着止血带,术中也几乎没什么出血,不需要输血。手术过程简而言之,截骨矫正术分为三个步骤:截骨,矫正,固定。在胫骨内侧弯曲的地方,截开部分胫骨,保留部分骨质连续作为合页,逐渐撑开到畸形矫正到预期,然后钢板固定。胫骨没有完全截断,有外侧合页和前方截骨面,有很好的稳定性。术后可以早期扶拐下地活动,可以生活自理,不需要特别护理。标准的手术技术配合良好的内固定,术后即刻完全负重也是安全的[13,14]。由于是自己的关节,截骨愈合后不仅可以满足日常生活的需要,还可以满足体育锻炼,工作及劳动需求。3.软骨很薄了,做完截骨术效果好吗?适合截骨的患者,软骨磨损从0到4级[15,16],术后效果都很好,尤其是磨损比较重的3和4级患者,效果更明显[17]。只要适应症符合,截骨患者的术后疼痛缓解和膝关节功能的综合评分表现,优于膝关节置换[15,17]。PhilippLobenhoffer的研究发现KL0-4期症状的患者,术后效果都明显改善,KL3-4期患者效果改善更明显,多中心的研究显示HTO的OKS评分优于膝关节置换[16]。也有很多研究指出,关节炎的轻重与效果无明显差别[18,19]。只要适应症合适,内侧骨关节伴有内翻,做完手术都会很有效的。截骨手术用于治疗中重度关节炎是目前截骨技术的重要进展,也是经过大量研究和临床证实确切有效的治疗方法。目前的截骨技术精确,根据关节炎的轻重可以决定矫正的程度。矫正不足会出现症状缓解时间有限,矫正过度会加重外侧关节炎,远期效果不佳。因此,矫正手术的精确性保证了中重度关节炎的良好的近期和远期疗效。如前第一点所述,伴有内翻畸形的内侧关节炎,通过矫正手术,内侧减压后症状会明显缓解。对于关节软骨磨损越重的患者,我们矫正的程度越大,内侧应力降的越低,疼痛缓解明显。图2:SchusterP等研究了KL-3,4级严重内侧关节炎,术后10年评分仍然较高,10年生存率仍可以达到81.7%[11]。4.做完截骨术,能坚持多少年还需要再换全膝吗?采用目前的技术,十个患者里面有九个,能坚持10年以上[20-24]。十个患者里面有六到七个,终生没有再换关节[20]。需要说明的是,不少医生关于这个问题有质疑和疑问,主要原因是早期的报道,胫骨高位截骨术后远期生存率参差不齐[25,26]。之所以效果差异大,原因是以往的截骨手术技术、内固定选择,适应症选择差别大,从而造成截骨术后结果参差不齐,也无法形成很好的比较。随着手术技术和内固定的规范化,截骨治疗骨关节炎的长期效果表现优异。KoshinoT等75例患者随访15年-28年,10年生存率95.1%,15年86.9%[23]。AkizukiS等132例患者随访16年-20年,10年生存率97.6%,15年生存率90.4%[24]。随着Tomfofix等系列锁定矫形钢板的出现,和标准的双平面开放楔形截骨技术的出现,胫骨近端开放楔形截骨虽然适应症扩大了,用于轻中重度关节炎,都取得了良好的中远期效果。日本T,Saito2014年78例,随访7.5年优良率98.5%[27]。Jun-HoKim等的另一项荟萃分析报道相似的结果,10年生存率,开放楔截骨为91.6%,闭合楔为85.4%[21]。Metha分析,600多例病例报道,10年生存率可以达到91.5%,即10个病人有9个可以用到10年以上[20]。美国医保中心文章,截骨终生翻修率35%左右,因此大部分人后半辈子不需要关节置换[20]。5.做完截骨术,还能运动和劳动吗?这是跟人工关节置换最大的区别点之一。近九成的患者可以重返运动场或工作岗位,继续劳动[29,30]。这是截骨手术最大的优点之一,因为它没有对关节造成损伤。同时,因为疼痛消除了,手术之后,基本可以恢复得关节炎之前的状态,关节还完全是自己的关节,不仅可以满足生活中行走和活动的需要,还可以工作,可以运动,甚至可以干体力劳动,不担心出现人工关节相关的问题。表1:患者重返运动的荟萃研究[30]6.做完截骨术,多长时间可以下地多长时间恢复正常?术后第一天就扶双拐下地,自己活动上厕所,在不太疼痛的情况下,患肢想踩多少重量就踩多少重量。通常一个月回来复查,逐渐练习扔拐正常走路。完全恢复正常工作要三个月[10,13]。一般来说,标准的手术技术和良好的内固定,使得截骨具有良好的初始稳定性,早期下地是安全的,术后一个半月可逐渐恢复正常生活[31]。具体来说,截骨术后下地活动时间需要根据术中情况决定[32]。遵照AO标准的双平面胫骨近端开放楔型截骨手术设计和技术,截骨处有良好的初始稳定性,术后即刻完全负重也是安全的。截骨内侧有坚强的锁定钢板提供支撑,前方截骨面对合良好,外侧合页保留完好,同时使用钢板对外侧合页进行了弹性加压,可以让截骨近端骨块获得良好的稳定性。根据生物力学的研究,术后即刻完全负重是安全的[10,13]。一般来说,术后第一天下地可以拄双拐,脚可以踩地,早期可以生活自理。具体踩地的轻重根据术后疼痛的情况来决定,以不引起明显疼痛为原则。手术一个月复查之后可以改成扶单拐行走,术后一个半月的时候可以不用拐杖,逐渐恢复正常生活[27]。增加截骨稳定性的因素:合页保留完好、钢板对外侧加压完好,前方截骨面贴合良好。降低截骨稳定性的因素:外侧合页断裂、内固定选择或使用不当、截骨近端螺钉长度不足、矫正后倾或旋转畸形、严重骨质疏松等等。对于初学者,手术技术不稳定时需要根据术中的稳定性决定下地时间。初始稳定性好的患者早期下地是安全的,截骨固定稳定性不足的患者不能一概而论,需要重点关注康复计划,避免出现术后并发症。对于术中并发症,处理得当,患者仍可以早期下地负重活动,需根据术中的情况而定。TomoFixTM解剖型矫形板符合解剖曲率的矫形板。7.做完截骨术,能蹲吗?能否下蹲和关节长期以来的整体状况有关。由于属于关节外手术,不干扰关节内结构,只要好好锻炼,绝大多数患者可以恢复术前活动度。如前所述,截骨手术后接近90%左右的患者可以恢复工作及运动[29,30]。由于截骨手术是关节外手术,其术后膝关节功能完全不受影响,做完手术后膝关节仍是患者自己的关节,基本可以恢复到病前的状态。可以完全下蹲,并且下蹲后患者可以自行站起,可以参加体育锻炼。手术并没有干扰关节。另一方面,术后早期的康复锻炼很重要,早期的膝关节活动及肌肉力量训练,可以帮助膝关节获得更好的功能。8.钢板要取吗?如果取,什么时候取好?年轻患者大多希望取,老年患者大多不希望取。取不取都行,材料是钛合金的,不影响做核磁。如果术中不植骨,取钢板的时间最好在术后两年以后。一般不需要取,80%的患者都不取。因为它不影响活动,以后也没有什么影响,不需要再次手术取出。对于年轻患者或者可考虑取出,如果经医生确定存在与内固定相关的刺激症状,也可以考虑取出。一般是术后一年半到两年之后取出。9.磨损的软骨能够自我修复或再生吗?截骨矫正手术之后,膝关节内侧压力得到释放,给软骨再生提供了空间,关节软骨可以自我修复和再生。虽然通常认为,软骨是不能再生的,这是为什么很多保守治疗的办法,没有效果的原因。然而,诸多研究发现,做完截骨手术之后,存在29%至91%的患者存在软骨再生,股骨侧较胫骨侧软组再生更常见[7-9]。虽然有作者发现,KL4级病例软组再修复率低,但是SchusterP等对KL3-4级磨损的膝关节性胫骨高位截骨术,有长达十年的随访[17],作者在术后两年的关节镜检查时发现,进行截骨矫形术后84.8%出现股骨侧良好的软骨再生,78.4%出现胫骨侧软骨再生。虽然跟普通的软骨不太一样,但也是能起一定的缓冲作用,缓解疼痛,延长关节的寿命。A:股骨内侧髁软骨全层剥脱患者,胫骨高位截骨术后一年半,取钢板时再做关节镜检查,观察到软骨全层再生。B:再生软骨用关节镜取活检,证实新生软骨为非常接近于透明软骨质量的类透明软骨。10.截骨术和全膝置换治疗膝OA最大的区别是什么?这是一个开放性的问题,每个人都有自己心中的最佳答案。我很欣赏日本HTO教父—Koshino教授的回答,他会反问患者:当你牙上有一个洞的时候,你是希望补一补之后接着用,还是不管洞的大小,直接拔了换个假牙?截骨手术和全膝置换最大的区别,就在于能够完全地保留自身的关节,功能更好,不用担心人工关节相关并发症。从活动方面来看,截骨矫形术90%患者术后一年重返工作岗位,87%的患者术后可以重返运动场,获得正常的生活,可以做各种活动和运动,包括跳舞,旅游,体育锻炼,甚至部分体力劳动。人工膝关节并不能很好地模拟这些功能。全膝关节置换术后能够满足基本生活的需要,但是走路多了还是经常会肿,会不舒服,特别是在一些精细活动的时候,比如说上下楼,跳舞,慢跑,这样的时候会比较明显。另一方面,人工关节存在一些不可避免的问题,衬垫的磨损,松动,感染,不明原因疼痛等等,像假牙一样容易出问题。对于65岁以下的年轻病人来说,膝关节置换术后可能面临着再次翻修的问题,而且再次翻修费用和创伤都会更大。而截骨治疗对于年轻病人尤其适用,可以满足高强度的活动,即使需要进行关节置换,普通的膝关节置换就可以满足需求。截骨矫正术治疗膝关节炎是经典而有效的手术,随着新的手术技术和器材的发展,即使在中重度关节炎患者也都取得了良好的效果。手术具有创伤小,疗效好,功能好,保留自身膝关节等不可比拟的优点。以上十个问题,虽然答案简单,但内容丰富。当初在整理这些答案时,必须使其满足以下一条件:首先,要具有科学依据。虽然基层医生缺乏保膝方面的临床经验,但我们可以通过权威文献说话。这就要求我们所说的每句话都要有出处,有依据。第二,要言简意赅。通常门诊时间有限,我们不可能为每个患者都进行长篇大论地解析。这就要求我们了解患者问题背后最实质性的担心是什么,简明扼要的回答,不要长篇累牍,不要绕圈子。第三,要通俗易懂。普通患者无法理解学术用语,哪怕是一些我们认为是常识性的学术用语对患者都是陌生的,比如什么是膝内翻膝外翻,哪里是髌骨等等,我们一定要用最通俗易懂的语言加以解释,让患者在最短的时间内听明白。参考文献:1.JonesLD,BottomleyN,HarrisK,etal.Theclinicalsymptomprofileofearlyradiographickneearthritis:apainandfunc-tioncomparisonwithadvanceddisease[J].KneeSurgerySportsTraumatologyArthroscopy,2016,24(1):161-168.2.IzadpanahM,Kench-FraknóyJ(1977)[Theeffectofcorrectionofthevarusorvalgusdeformityoftheknee.]ZOrthopIhreGrenzgeb;115(1):100–105.German.3.McKellopHA,SigholmG,RedfernFC,etal(1991)Theeffectofsimulatedfracture-angulationsofthetibiaoncartilagepressuresinthekneejoint.JBoneJointSurgAm;73(9):1382–1391.4.AgneskirchnerJD,HurschlerC,WrannCD,etal.TheEffectsofValgusMedialOpeningWedgeHighTibialOsteotomyonArticularCartilagePressureoftheKnee:ABiomechanicalStudy[J].Arthroscopy-theJournalofArthroscopic&RelatedSurgery,2007,23(8):852-861.5.BrinkmanJM,LobenhofferP,AgneskirchnerJD,etal.Osteotomiesaroundtheknee:patientselection,stabilityoffixationandbonehealinginhightibialosteotomies[J].JournalofBone&JointSurgeryBritishVolume,2008,90(12):1548-57.6.AmisAA.Biomechanicsofhightibialosteotomy.[J].KneeSurgerySportsTraumatologyArthroscopyOfficialJournaloftheEsska,2012,21(1):197-205.7.KimCW,SeoSS,LeeCR,etal.Factorsaffectingarticularcartilagerepairafteropen-wedgehightibialosteotomy[J].Knee,2017,24(5).8.KumagaiK,AkamatsuY,KobayashiH,etal.Factorsaffectingcartilagerepairaftermedialopening-wedgehightibialoste-otomy[J].KneeSurgerySportsTraumatologyArthroscopy,2017,25(3):1-6.9.KoshinoT,WadaS,AraY,SaitoT(2003)Regenerationofdegeneratedarticularcartilageafterhightibialvalgusosteot-omyformedialcompartmentalosteoarthritisoftheknee.Knee10:229–23610.AgneskirchnerJD,etal.Brinkman,J.M.etal.Osteotomiesaroundtheknee:patientselection,stabilityoffixationandbonehealinginhightibialosteotomies.J.BoneJointSurg.Br.90,1548-1557[J].Bone&JointJournal,2009,90(12):1548-1557.11.SchusterP,MarkusGelein,SchlumbergerM,etal.Ten-YearResultsofMedialOpen-WedgeHighTibialOsteotomyandChondralResurfacinginSevereMedialOsteoarthritisandVarusMalalignment[J].AmJSportsMed,2018(8):036354651875801.12.BrinkmanJM,LobenhofferP,AgneskirchnerJD,etal.Osteotomiesaroundtheknee:patientselection,stabilityoffixationandbonehealinginhightibialosteotomies[J].JournalofBone&JointSurgeryBritishVolume,2008,90(12):1548-57.13.BrinkmanJM,LuitesJW,WymengaAB,vanHeerwaardenRJ(2010)Earlyfullweightbearingissafeinopen-wedgehightibialosteotomy.ActaOrthop81(2):193–19814.TakeuchiR,IshikawaH,AratakeM,BitoH,SaitoI,KumagaiK,AkamatsuY,SaitoT(2009)Medialopeningwedgehightibialosteotomywithearlyfullweightbearing.Arthroscopy25(1):46–5315.BonasiaDE,DettoniF,SitoG,etal.Medialopeningwedgehightibialosteotomyformedialcompartmentoverload/arthri-tisinthevarusknee:prognosticfactors.[J].AmericanJournalofSportsMedicine,2014,42(3):690.16.FloerkemeierS,StaubliAE,SchroeterS,etal.Outcomeafterhightibialopen-wedgeosteotomy:aretrospectiveevalua-tionof533patients.[J].KneeSurgerySportsTraumatologyArthroscopyOfficialJournaloftheEsska,2013,21(1):170-80.17.SchusterP,GepLeinM,SchlumbergerM,etal.Ten-YearResultsofMedialOpen-WedgeHighTibialOsteotomyandChondralResurfacinginSevereMedialOsteoarthritisandVarusMalalignment[J].AmJSportsMed,2018(8):036354651875801.18.NaYG,LeeBK,HwangDH,etal.Canosteoarthriticpatientswithmildvarusdeformitybeindicatedforhightibialoste-otomy?[J].Knee,2018.19.SaragagliaD,BlaysatM,InmanD,etal.OutcomeofopeningwedgehightibialosteotomyaugmentedwithaBiosorbwedgeandfixedwithaplateandscrewsin124patientswithameanoftenyearsfollow-up[J].InternationalOrthopaedics,2011,35(8):1151-1156.20.SmithTO,SextonD,MitchellP,etal.Opening-orclosing-wedgedhightibialosteotomy:ameta-analysisofclinicalandradiologicaloutcomes.[J].Knee,2011,18(6):361-368.21.KimJH,KimHJ,LeeDH.Survivalofopeningversusclosingwedgehightibialosteotomy:Ameta-analysis[J].ScientificReports,2017,7(1):7296.22.SprengerTR,DoerzbacherJF.Tibialosteotomyforthetreatmentofvarusgonarthrosis.Survivalandfailureanalysistotwenty-twoyears[J].JournalofBone&JointSurgery-americanVolume,2003,85(85-A):469-474.23.KoshinoT,YoshidaT,AraY,etal.Fifteentotwenty-eightyears'follow-upresultsofhightibialvalgusosteotomyforosteoarthriticknee.[J].Knee,2004,11(6):439-444.24.AkizukiS,ShibakawaA,TakizawaT,etal.Thelong-termoutcomeofhightibialosteotomy:aten-to20-yearfollow-up[J].JournalofBone&JointSurgery-britishVolume,2008,90(5):592-596.25.AmendolaA,BonasiaDE.Resultsofhightibialosteotomy:reviewoftheliterature[J].InternationalOrthopaedics,2010,34(2):155-160.26.NiinimkiTT,EskelinenA,MannBS,etal.Survivorshipofhightibialosteotomyinthetreatmentofosteoarthritisoftheknee:Finnishregistry-basedstudyof3195knees.[J].JournalofBone&JointSurgeryBritishVolume,2012,94(11):1517.27.SaitoT,KumagaiK,AkamatsuY,etal.Five-toten-yearoutcomefollowingmedialopening-wedgehightibialosteotomywithrigidplatefixationincombinationwithanartificialbonesubstitute.[J].Bone&JointJournal,2014,96-B(3):339.29.EkhtiariS,HaldaneCE,DeSD,etal.ReturntoWorkandSportFollowingHighTibialOsteotomy:ASystematicReview[J].JournalofBone&JointSurgeryAmericanVolume,2016,98(18):1568.30.HoorntjeA,WitjesS,KuijerPPFM,etal.HighRatesofReturntoSportsActivitiesandWorkAfterOsteo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