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刘震雄副主任医师 空军军医大学唐都医院 消化内科 现在很多人饮食作息无规律,常常出现胃痛。 胃痛的原因和伴随症状繁多,不要因为上腹部疼痛就以为是胃病,有可能是其他脏器所引起的疾病。对于胃痛,先明确疼痛的位置,并将疼痛的时间,及所伴随的症状做完整说明,以便医生的诊断与治疗。具体来说,可以按以下五个步骤进行。 疼痛的位置 胃位于上腹部,胸骨下放凹陷、肚脐上方(靠近心窝处)处。如果将腹部划分为四个区域来看,左侧偏中上的部分这一区域的疼痛,最有可能是胃痛。不过,也有可能是食道、十二指肠、胆、肝或胰腺等脏器疾病引起,所以还需要以疼痛持续的时间、症状等作为判断的准则。 疼痛时间 胃痛发生在餐后或餐前、食用某些食物后或在过饥过饱暴饮暴食等。由于胃不适大多与进食有很密切的关系,因此,从饮食的时间、习惯、内容、种类等作为辨别的准则较准确。 观察症状 胃痛伴随症状繁多,如打嗝、胀气、恶心、呕吐、腹泻、胸闷等,由于每种疾病表现的症状不同,如伴随胸闷烧心、吐酸水、打嗝等症状,可能是食道疾病;假如伴随空腹疼痛、饱胀饿痛、打嗝具酸味、甚至吐血等症状,可能是胃溃疡,但如果打嗝、黄疸、发烧等症状,与胃可能无关,或是胆囊的问题。不可忽视腹痛外的症状。 药物选择 针对胃病上腹痛,化学药物通常采用PPI(奥美拉唑、兰索拉唑等)、H2受体阻滞剂(如西咪替丁、雷尼替丁等),该类药物见效快,但副作用偏大,切莫长期服用。 现代中药如荆花胃康软胶丸剂型,其挥发油成分除抑酸作用,还能解痉,在30分钟左右起效,快速缓解胃病上腹部胀痛。对胃部着凉、晚饭过饱、饮酒刺激等造成胃痛均有明显效果,可按照疗程服用,能够促进胃炎患者的炎症减轻,促进溃疡病灶的愈合,防止胃病复发。 因热水易导致胶丸在食道溶解,挥发气体可能引起过敏体质患者的不适。建议服用此类挥发油药物,选用40℃以下温水送服。 到医院检查 如果情况复杂,难以判定是哪个位置不舒服及发作的时间与疼痛的性质,应马上到医院请医生帮助诊断与检查。2020年05月28日 1626 0 2
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姜斌副主任医师 徐州市中心医院 小儿外科 很多家长可能会遇到这样的情况:宝宝老说自己“肚子疼”,过一会儿症状能缓解,但一段时间之后宝宝又说自己“肚子疼”,反复发作。去医院做腹部B超,提示肠系膜淋巴结增大。这到底是个什么病呢? 急性小儿肠系膜淋巴结炎是儿科常见疾病,多属病毒感染,常与呼吸道、肠道感染有关系。好发于7岁以下的小儿,常发生在冬春季节,常在急性上呼吸道感染病程中并发,或继发于肠道炎症之后。 什么情况下要考虑有没有肠系膜淋巴结炎呢? 患儿在上呼吸道感染或肠道感染中出现高热、腹痛者应考虑到并发急性肠系膜淋巴结炎的可能。典型表现为在上呼吸道感染后有咽痛、倦怠不适,继之发热、腹痛、呕吐,有时伴腹泻或便秘。约20%的病儿会伴有颈部淋巴结肿大。 腹痛是主要症状。腹痛性质不固定,可表现为隐痛或痉挛性疼痛,在疼痛发作间隙症状较轻。腹痛可在腹部的任何部位,但因病变主要侵及末端回肠的一组淋巴结,故以右下腹和脐周为主。最敏感的触痛部位可能每次体检不一样,偶可在右下腹部扪及具有压痛的小结节样肿物,为肿大的肠系膜淋巴结。 孩子为什么会得这种病呢? 发病原因多是由于远端回肠的淋巴引流十分丰富,回肠、大肠区淋巴结多。上呼吸道感染或肠道感染后,病毒、细菌及其毒素沿血循环到达该区淋巴结,引起肠系膜淋巴结炎。 如果孩子有“肠系膜淋巴结肿大”,应该怎么办? 及早行腹部B超检查可明确诊断,防止疾病的误诊。若已确诊,多采用保守治疗,一般主要治疗方案是:1.暂时禁食,静脉补液,利于肠道休息,轻症的可以暂时少食;2.建议中成药口服,抗病毒治疗;3.可给予腹部理疗(如暖水袋热敷或就近就医给予超短波等),但如果患儿腹痛较重建议暂缓理疗;4.如果检查血常规出现白细胞增高等感染征象,可以口服或静脉输注抗生素等;5.相应对症处理,如腹痛可口服解痉止疼药物,如颠茄合剂等,发热给予退热药物等。 这个病能不能治好? 预后非常好,大部分不需任何特异治疗就可康复。部分患儿经抗炎、抗病毒治疗后也可康复。但是极少数患儿可能经上述治疗,症状不见好转,或难与急性阑尾炎鉴别时,宜手术探查。本病死亡极罕见,可能只发生在出现继发性特异性细菌感染时(溶血性链球菌引起的化脓、淋巴结破裂及破裂后引发的脓肿与腹膜炎等) 需要注意的是:儿童因为免疫功能不健全,任何对其机体产生刺激的因素都可能导致淋巴结肿大。事实上多数孩子都是一过性的功能性腹痛,腹痛一般不超过十分钟,痛过后一切正常,这主要与儿童胃肠道发育还不完善,饮食不规律、不合理等因素有关。当孩子腹痛发作时作彩超检查,多数能检查出肿大淋巴结,并不一定都需要使用抗生素,规律合理饮食,注意休息,如伴消化不良,用助消化药物即可,孩子们都可能自行痊愈。2020年05月18日 3798 0 4
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李军友副主任医师 兰州大学第二医院 皮肤科 接诊腹痛患者是一个令人头疼的事情,其病因繁杂(炎症、血管、肿瘤、空腔脏器穿孔、实质脏器破裂等)、涉及学科广(内科、外科、妇科等)、病情多变,许多急性腹痛病人病情瞬息万变,诊治不及时随时可出现意外甚至死亡。 那为什么经验丰富的老医生接诊腹痛患者却能有条不紊? 就在于他们有一套自己的思维模式,所以今天我们就学学这些诊疗急腹症的方法,希望在以后自己独立的工作中及夜班中有所帮助。 一:腹部九分法 要想提高对急腹症的诊断率,首先得熟记腹部的解剖,每位年轻医生脑海中都应该有这样的画面。 划分标准:在腹部前面,上水平线一般采用肋下平面,即左、右侧第10肋最低点的连线。下水平线取左、右侧髂前上棘的连线(棘间平面)。左、右侧纵行线为同侧锁骨中点与腹股沟中点(髂前上棘与耻骨联合上缘连线中点)的连线,或称锁骨中线、乳线,即腹直肌外侧缘。 以上的四条线划分所成的九个区是:左侧自上而下的左季肋区、左腰区和左腹股沟区(左髂区);右侧自上而下的右季肋区、右腰区和右腹股沟区(右髂区)以及中间位自上而下的腹上区、脐区和腹下区(耻骨区)。 然后简画成九宫格,每一个格子都可以对应到不同的脏器,而不同的区域痛,就代表可能有相应的疾病。 二:腹痛部位(定位) 1、右上腹痛 右上腹是肝脏、胆囊所在的地方。如果右上腹痛,主要的病因有胆结石、胆囊炎、肝炎、肝脓肿等。 胆囊疾病往往是吃饭后症状加重,痛感可以放射到背部。不少胆囊结石患者在晚上睡觉时觉得疼痛,因为靠近上腹部,常误认为是慢性胃病。 肝方面的疾病有肝炎、肝硬化和肝癌,肝脓肿,肝血管瘤破裂。如果是肝炎导致的疼痛,还会有乏力、厌食、黄疸等表现。 2、中上腹部痛 中上腹部是胃、十二指肠所在的地方,上腹部疼痛、不适,主要病因有胃、十二指肠溃疡,各种类型的胃炎或消化不良,常伴有反酸、嗳气、饱胀、嘈杂感、恶心等症状,并且常与饮食有关。 但是心绞痛、大叶性肺炎、主动脉夹层、胰腺癌等也会表现该部位的疼痛。 3、左上腹痛 左上腹这里有胃、胰脏和脾脏。除各种胃病外,常见有胰腺疾病,胰腺炎往往腹痛剧烈,伴有恶心、呕吐、腹胀,常于酒后、高脂饮食、暴饮暴食后发生。 胰腺炎还可能由感染和高脂血症引起。值得注意的是,一些胰腺肿瘤的病人常常表现为该部位的疼痛,呈持续性,并放射至腰背部。 4、右侧腹痛 右侧腹主要有升结肠和右侧肾脏。这个部位的疼痛,可能提示升结肠方面的疾病、肾脏和输尿管结石。 5、脐周 主要来源于小肠,如急性肠炎、肠梗阻等,常伴有腹泻或腹部移动性腹块。肠系膜疾病,如肠系膜血栓形成也常表现为中腹部疼痛。另外,铅中毒的病人,其中一个症状也是以肚脐周围为主的腹痛。主动脉夹层也可以表现此处疼痛。 6、左侧腹痛 左侧腹有降结肠和左侧肾脏。左侧腹疼痛可能为降结肠疾病、肾脏和输尿管结石。 7、右下腹痛 右下腹有盲肠、阑尾,还有些生殖系统、泌尿系统的脏器也在这个区域附近。 右下腹部疼痛,常源自于阑尾、结肠、输尿管、卵巢等,如阑尾炎、升结肠肿瘤、尿路结石、异位妊娠、卵巢囊肿扭转等,可根据伴有发热、便血、腹部块物、血尿等症状。 还有憩室炎、炎性肠病、腹股沟疝嵌顿、附件炎、膀胱炎。 8、下腹部痛 下腹部主要脏器有子宫、膀胱和直肠。 要注意子宫、膀胱和肠道疾病,比如盆腔炎、男性前列腺炎和睾丸炎、直肠炎、膀胱和尿道结石与炎症等。 9、左下腹痛 可能是女子附件炎、宫外孕、乙状结肠炎、男子精索炎等 左下腹有乙状结肠、左侧输尿管、卵巢等。该区域不适,可能是乙状结肠炎症、男子精索炎、女子附件炎或宫外孕等。 三:腹痛性质和程度(定因) 炎性腹痛 多数起病缓慢,由模糊到明确; 病变波及脏器浆膜、腹壁时,炎性病变所在的部位腹膜炎刺激征最明显; 早期可表现全身炎症反应,如寒战、发热,最直观的表现为血象变化,常见为急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性盆腔炎、急性肠系膜淋巴结炎。 穿孔性腹痛 多数起病急骤,如刀割样,范围逐渐扩大; 板状腹,明显腹膜炎刺激征,伴有休克; 全身中毒反应在穿孔后; 影像学可见膈下游离气体。 梗阻性 / 扭转性腹痛 表现为阵发性腹部剧痛,多突然发生,呈剧烈绞痛; 多伴有消化道症状:恶心、呕吐; 多伴有水电解质紊乱及酸碱失衡,休克或晚期出现脓毒血症; 触诊可由牙痛性包块:胆管结石、肠梗阻、疝、肿瘤等。 出血性 / 损伤性腹痛 起病急,常有基础疾病及外伤史:肝癌、溃疡、外伤等; 症状持续存在,腹膜炎体征明显,有呕吐、腹痛症状;腹肌紧张、压痛、反跳痛明显。 呕血、血便、血尿、腹腔穿刺液为血性液体及消化道分泌;实质性脏器破裂、出血如外伤所致肝脾破裂、肝癌破裂,异位妊娠、黄体破裂;空腔脏器破裂如膀胱、胃肠。 功能性 / 全身性疾病致腹痛 无明确定位,呈间歇性、一过性、不规则性; 腹痛症状重,体征轻,服软,无压痛及反跳痛,如痉挛、肠易激综合征、胃肠神经症等。全身性疾病如肠系膜动脉硬化、缺血性肠病、过敏性紫癜等。 四:自重到轻,排除危重 诊断腹痛患者思路要广,按照自重到轻的思路,警惕排除危重疾病:重症胰腺炎、梗阻性胆管炎、腹腔大出血、腹主动脉瘤破裂、肠梗阻、急性心梗、穿孔等。 要充分动态观察、留观腹痛患者,不要放走不明原因腹痛的患者,这是为了避免招上医疗纠纷。 尤其是一些特殊患者: 心脏病基础的老年患者:上腹痛时一定要做心电图 育龄妇女:腹痛时妊娠试验不可少 50岁以上患者:腹痛原因不明做腹部B超、CT,筛查有无腹主动脉瘤 剧烈腹痛而无明显体征者:警惕血管阻塞,如肠系膜动脉栓塞 五:边诊断边治疗 对于危重患者,暂时难以明确诊断腹痛患者,首先需稳定生命体征;密切关注腹痛性质、部位及腹部体征动态变化同时,可与先全身支持治疗及对症止痛等初步治疗。 1、保持呼吸道通畅,吸氧; 2、建立静脉通道,快速补充血容量,监测尿量; 3、尽快排除致命性急性腹痛,该急诊手术的不要耽误; 4、不明原因腹痛一律禁食禁水; 5、伴感染者积极抗感染治疗; 6、考虑穿孔、肠坏死,禁止灌肠; 7、对肠梗阻、腹膜炎可行胃肠减压; 8、一般腹痛可予解经止痛类药物。2020年05月17日 3900 0 1
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任安主任医师 中日医院 放射诊断科 急性左下腹疼痛病因很多,常见的有左侧输尿管结石、妇科急症等,本文介绍几种相对少见且CT上有特征改变的病变。 1.结肠憩室炎: 结肠憩室是结肠壁先天性局部肠壁薄弱,肠腔压力增加,结肠壁向外凸出形成囊袋状改变。乙状结肠、降结肠多发、单发、多发均可见。80%的人无症状,肠镜或腹盆CT检查偶然发现。出现疼痛症状主要是粪石阻塞憩室入口造成急性憩室炎所致。憩室炎可发展成穿孔、局部腹膜炎、脓肿、周围组织、器官瘘等并发症。CT对憩室炎的诊断准确率可达99%。CT表现为肠壁增厚,周围炎症。憩室炎可继发脓肿、腹膜炎、瘘道等并发症。 2.便秘性结肠炎: 老年、长期卧床者慢性长期便秘导致肠腔内粪块嵌塞,压迫肠壁造成肠炎,在直肠、乙状结肠中多见, 严重者可造成肠壁坏死和穿孔。CT表现典型:1.巨大粪块;2.肠壁增厚; 3.肠壁周围渗出,粪便经肠壁局部缺损膨出、肠周出现气泡提示肠穿孔可能。 3:肠脂垂炎和网膜梗塞: 肠脂垂炎和网膜梗塞:肠脂垂是沿结肠袋两侧分布的许多小脂肪突起,乙状结肠较多。肠脂垂扭转可造成局部缺血引起炎症。正常的肠脂垂CT上无法看到。肠脂垂炎典型CT表现是;结肠旁脂肪密度结节,边缘局限增高(腹膜炎症增厚可能),伴有中心高密度灶(血栓可能)。 网膜梗塞可能的原因有肥胖、创伤、近期手术史或剧烈活动等。CT表现:网膜不均匀密度脂肪肿块。与肠脂垂炎相比,两者CT表现类似,前者病灶范围大(大于5cm),无中心密度增高灶。两者不易区分时可统称为“腹腔局灶性脂肪坏死”。肠脂垂炎多发生在左下腹,网膜梗塞多见右上及下腹。 肠脂垂炎和网膜坏死是自限性疾病,保守治疗即可。CT检查可明确诊断,避免过度治疗 4.缺血性结肠炎: 缺血性结肠炎在左半结肠发生率相对高。平扫CT表现主要为间接征象:如肠壁增厚,肠腔扩张等,直接征象需做增强CT(CTA), 肠系膜动脉或静脉内可见血栓栓子,表现为血管内充盈缺损。肠壁、肠系膜和门脉内积气是急性肠壁缺血坏死的特征性改变。 5.腹膜后或腹直肌鞘血肿: 腹膜后血肿分自发性、外伤性和医源性血肿。自发性腹膜后或腹直肌鞘血肿相当一部分与服用抗凝药物有关。CT可见病变部位高密度液性肿块,有时可见液平面。增强扫描可发现活动性出血并籍此假性动脉瘤鉴别。 CT能发现大多数急性左下腹疼痛的病因,如果临床怀疑妇科急症应首选超声检查。2020年04月11日 8544 0 0
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 老年人,特别是女性慢性便秘患者,如果突然出现腹痛并在24小时左右出现大便带血、血便或血水便,应警惕可能是缺血性结肠炎,而不是大家常说的痔疮或者大肠癌。缺血性结肠炎按照缺血程度和症状可分为坏疽型、缺血狭窄型和一过性结肠炎型。约有1/3缺血性结肠炎是一过性结肠炎型。主要症状为腹痛,多位于左下腹,为突发性绞痛,进食后加重。腹痛时大多伴有便意。大部分患者可在24小时内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便。典型临床特征是“两快”:缺血改善后,腹痛、便血症状消失快,肠道水肿瘀斑等消退快。轻症一般没有发热、白细胞升高等。去医院就诊时腹痛可能已经不严重了。除了常规检验,结肠镜检查是诊断缺血性结肠炎和排除其它病变的金标准。内镜表现大体上分三期:急性期的结肠黏膜水肿,呈片状红斑伴黏膜下淤点状出血,肠腔内可见血性液体,结肠袋皱襞可以增厚,重者可见黏膜坏死灶,有些可以表现为肿块样,酷似结肠肿瘤。病变部位与正常粘膜有明显的分界。超过3天后进入亚急性期,以溃疡形成为特征,溃疡成纵行或蛇行分布,边界清楚,可长达3~4cm,宽1~2cm,周围黏膜水肿、充血、散在糜烂及点片状浅溃疡,溃疡多沿肠系膜侧分布。持续2周至3个月进入慢性期,表现为水肿消失,溃疡逐渐变白,上皮逐渐增生,通常6周内愈合。缺血性结肠炎常发生在有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病、肿瘤和慢性便秘等基础疾病患者。感染、严重脱水、长时间慢跑等引起结肠血供不足均可以诱发。长期服用一些药物是引起肠道缺血的重要因素。可能引起缺血的药物有口服避孕药、利尿剂、甲基苯丙胺、可卡因、洋地黄、干扰素、纳拉曲坦、舒马曲坦、儿茶酚胺类、金制剂、阿洛司琼、达那唑、麦角、氟他胺、替加色罗、加压素及非甾体类抗炎药等。年轻人发生缺血性肠炎相对较少,病因大多是血管病变、药物、高凝状态、镰状细胞性疾病以及可卡因成瘾。长跑后发生急性腹痛可能与肠道缺血有关。结肠发生缺血的临床病理表现由缺血的部位、程度和个体对缺血的耐受有关。结肠血供丰富,各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉,从回盲肠至乙状结肠形成完整的动脉弓。脾曲、升结肠和乙状结肠直肠交界处边缘动脉少,因此是发生缺血的最常见部位。由于直肠为双重供血,很少见到直肠黏膜改变。边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁在浆膜下形成血管网,再发出小动脉支供血于肌层,并在黏膜下形成血管网,向黏膜及黏膜下层供血。因此一旦发生缺血,病变首先累及黏膜层和粘膜下层。约29%的右半结肠缺血时伴有闭塞性肠系膜上动脉疾病,高于其它部位的3倍,因此,对于右半结肠缺血应行血管造影来判断肠系膜上动脉闭塞程度,及时采取相应的措施。约半数以上缺血性结肠炎临床表现为轻度,1/3为中度,重度不足1/10。轻度缺血性结肠炎需要调整饮食,少食多餐,避免进食过多或进食不易消化的食物。进食后腹痛症状明显的患者,可以尝试要素饮食或肠外营养。病程通常为1~3月,大多不留后遗症。中重度患者需禁食、肛管排气、补液、抗感染,根据情况可以应用血管扩张药物,如罂粟碱、前列地尔或丹参等,约半数可在24~48小时内缓解,1~2周病变愈合,严重者3~6个月愈合。重度结肠炎保守治疗如不能改善症状,且患者腹部触痛加重,出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹,提示肠坏疽,则需手术治疗。由于缺血性肠炎3年复发率高达15%,少部分患者可以出现慢性结肠炎表现,因此定期结肠镜检查随访是有必要的。参考文献:1.2011老年人缺血性肠病诊治中国专家建议.2.吴本俨.不断提高对缺血性肠病诊断的认识. 中华保健医学杂志,2012,14(6):423-425.3.杨 丽,刘 鹏,杨瑜明.缺血性肠炎临床诊断及误诊原因分析.胃肠病学和肝病学杂志,2011,20(12):1122-1123.4.The pathophysiology,presentation and management of ischaemic colitis: a systematic review. World J Surg,https://doi.org/10.1007/s00268-019-05248-9.2020年04月06日 3356 0 2
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2020年04月02日 2796 0 0
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李晓会主治医师 郑州大学第三附属医院 小儿内科 小儿肚子疼呕吐是常见的儿科症状,可能由多种因素导致。不同年龄段引起腹痛、呕吐的病因是不相同的。临床可根据疼痛位置、呕吐状态、并发症状大致判断病因。腹痛最常见的病因包括便秘、胃肠道感染、胃肠道外感染和肠绞痛。可能危及生命的病因常导致出血、梗阻和/或穿孔,例如创伤、肠套叠、肠扭转、阑尾炎。全身疾病比如溶血尿毒综合征和心肌炎,一般还有其他症状同时存在。如果孩子出现急性或者严重的腹痛呕吐症状时应及时就诊,到医院后根据不同查体情况,可能需要完善血液检查、尿液检查、立位腹平片,甚至超声、腹部CT等影像检查,明确诊断后给予相应处理。另外患儿如果呕吐次数频繁且量多不能进食水、尿量明显减少,容易合并水电解质紊乱,也建议及时就医哦。如果不能进食或者频繁呕吐,医生会给予静脉补液,缓解疼痛、抗酸药物应用以及抗生素治疗。如果存在外科手术必要性,可能会需要手术治疗。2020年04月02日 5947 0 0
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2020年03月26日 2863 0 77
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2020年03月18日 4324 0 3
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