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张亚历主任医师 南方医科大学南方医院 消化内科 有些人长期的上腹隐痛不适，也做了多次的胃镜检查诊断为慢性胃炎，但反复治病，反复吃药，就是好不了，看病看了几个月，几年，甚至十几年，一些患者很焦虑，总希望能有什么好的药物或治疗方法将疾病完全治好。 其实有很多这些慢性胃炎不是真正的胃炎。上腹隐痛不适可能是并不是胃炎而是其他胃病的表现，比如说功能性消化不良、胃食管反流、内脏高敏感性、胃动力的紊乱、焦虑症躯体化症状等。这些病属于功能性疾病，并无明确的病因。 治疗上主要是对症治疗，有症状吃药，没有症状停药。吃药可以吃吃停停。治疗中可以把吃药的时间逐渐缩短，停药的时间逐渐延长，直到没有症状为止。由于症状的发生往往和紧张、焦虑等情绪也有关，放松心情，不纠结也很重要。 这些病即便不治疗，也不会发展为严重的病变。上腹隐痛不适也可能是其他疾病在胃的表现，比如说十二指肠壶腹括约肌紊乱、胆囊功能紊乱综合症、慢性胰腺炎、腹腔血管病变等。 这些病的治疗要针对病因治疗才有更好的效果。2021年01月17日
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蔡军主任医师 北京友谊医院 普外科 大家好，我是蔡军医生，今天我觉得有必要再聊一聊以前我提到的一个问题啊，就是呃，有有部分朋友有这个误区，我肚子疼，那是不是我的这个疾病就是在肚子那，呃，绝对不是这样啊，而且从我这个临床工作的经验来讲，其实大部分门诊来看，肚子疼的有相当一部分啊，30%左右的人他是情绪问题啊，所以引起肚子疼的疾病可能是在心理啊，不管我们他叫心理经历也好，是叫情绪障碍也好，还是这个精神压力也好，他这些精神情绪的问题是完全可以引起腹痛的，而且这个比例，呃，一点都不小，在现在这种高压快节奏啊，我们的这个现实当中，很多欲望不能实现的这种状态下，身体会为这个情绪变化带来一些负面的代价，就是呃，我们叫躯体症状，有的人是腹痛，这是比较常见的，还有呢，会出现腹泻啊，恶心啊，头晕都有可能，我们的健康同时要关爱身体和关爱我们的精神情绪，谢谢大家的关注。2021年01月09日1179
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朱林生主治医师 北京儿童医院顺义妇儿医院 综合外科 还记得2020年11月19日下午，北京市海淀区某小学13岁女学生突发下腹疼痛，痛苦难忍，在北京儿童医院确诊为右侧卵巢扭转合并双侧卵巢畸胎瘤，后由北京儿童医院急诊外科转诊至北京儿童医院顺义妇儿医院连夜急诊手术治疗。手术很顺利，并尽可能的保留了患儿的正常卵巢组织，这是最值得庆幸的。 这个孩子开始症状就是一个腹痛，但经医生诊断后，这个疾病必须要争分夺秒，才能保住小姑娘的卵巢，否则会因为完全缺血坏死而被切除。要知道对于一个女孩来说，卵巢直接影响着她以后的生长发育和成年后的生育问题，这是一辈子的事儿。 其实卵巢扭转只是孩子腹痛原因的冰山一角，还有很多疾病早期的表现也是腹痛。孩子出现肚子疼，别说是对医学知识知之甚少的家长，就连专业医生也很头疼。首先，我们家长要了解急腹症这个概念，就是孩子突发的腹痛，并随着病情的发展出现呕吐、腹胀、血便等症状改变。急腹症可以从新生儿期到青春期各有不同的特点，家长们遇到自己孩子有腹痛的症状一定不能大意。 首先，我们要大致了解可以引起孩子腹痛都有哪些疾病？ 在儿外科医生嘴里有句玩笑话，“孩子肚子疼，医生脑袋疼”，可见儿童腹痛原因之复杂。比如常见的肠痉挛、腹腔淋巴结炎、急性肠胃炎、急性阑尾炎、肠套叠、梅克尔憩室、腹内疝、急性腹膜炎等等。孩子的肚子好比一个暗室里的百宝箱，内中藏着肠管、胃、胆囊、肝脏、脾脏、卵巢等各种器官，面对腹痛哭闹的孩子，我们必须尽快找到肚子里的哪个宝贝在“求救”。 那么在孩子出现腹痛疼时，我们家属应该怎么做呢？ 首先我们家长不要慌，要注意观察孩子的精神状态是不是比平时差了？是不是哭闹不止？是不是身体蜷缩着不敢动？还得仔细询问孩子有没有受过外伤？有没有吃了不干净东西等等，如果有任何一项，建议您立即带孩子来医院急诊就诊。若孩子就偶尔疼一下，吃喝玩和平时一样，精神状态挺好，疼痛持续时间很短，这样的情况我们可先在家密切观察，如有症状加重情况及时到医院就诊。 孩子腹痛到医院我们应该挂什么科看病呢？ 在医学上我们大致将急性腹痛分为“功能性腹痛（内科性腹痛）”和“器质性腹痛（外科性腹痛）”。一般“内科性腹痛”的时间不超过6小时，孩子先有发热后出现腹痛，腹部没有固定的压痛点，按压腹部反而疼痛有减轻感。“外科性腹痛”的时间一般超过6小时，孩子先有腹痛后发热，腹部常有固定压痛点，按压腹部疼痛感加重。比如说：内科性腹痛——肠痉挛，孩子可表现出间歇性的腹痛，一会儿自己又好了，可以正常玩耍，症状可能隔三差五地出现。而外科性腹痛——急性阑尾炎，孩子起初可表现为肚脐周围的疼痛，孩子也说不准，然后逐渐地出现右下腹的疼痛，而且按压时右下腹疼痛加重，部分孩子可能还伴有发热甚至呕吐。如果家长还是分不清楚也没关系，挂儿科或者儿外科都可以，医生会给孩子做相应的查体、抽血检查和B超检查等，来明确孩子疼痛的原因，给予相应的意见和治疗。 儿外科创始人张金哲院士曾说过：我们儿外科医生对待儿童急腹症必须做到“深思熟虑，速战速决”。这也足以说明儿童急腹症的复杂性和紧急性。因为一旦诊断不清或是治疗不及时，孩子腹腔的肠子可能穿孔，腹腔感染可能扩散，卵巢可能坏死，进而影响生育，甚至危及生命。对于儿童急腹症，时间是最大的敌人，如果万一您的孩子出现急性腹痛不缓解，家长必须带孩子尽快就医、尽早诊断、尽早治疗。2020年12月04日2039
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吕登坤副主任医师 济宁市第一人民医院 小儿外科 1.阑尾炎，前文已述，此处略。 2.肠套叠，前文已述，此处略。 3.梅克尔憩室炎，憩室位于末端回肠100cm以内，感染时其压痛和肌紧张比较靠近中线，临床表现与阑尾炎极其相似。 4.卵巢肿瘤扭转，大女孩卵巢肿瘤扭转可引起左或右下腹阵发性绞痛，右侧需与阑尾炎鉴别，左侧需与便秘引起的腹痛鉴别。 5.睾丸扭转，患侧睾丸疼痛为本病第一个症状，初期检查，阴囊肿大、压痛，睾丸轻度肿大并上移至阴囊根部，且呈横位，是本病特异性体征。少数患儿的疼痛沿精索向上放射，也可有反射性恶心呕吐。 6.肠痉挛，为小儿腹痛最常见的原因，典型症状为突然发生阵发性腹痛，但仅持续数分钟，一般不超过2小时，常反复发作，痛后一切恢复正常。腹部检查无阳性体征或有不固定的轻压痛。此病可自行缓解。 7.急性肠系膜淋巴结炎，此病的发生与上呼吸道感染有关。因肠系膜淋巴结在末端回肠部分最多，因此肠系膜淋巴结炎时右下腹可有压痛与固定性压痛。特点如下： ①压痛点近脐部。 ②压痛明显但腹肌紧张很轻微。 ③体温往往开始很高，而体征不显著。 ④有咽部或上呼吸道感染症状。 8.肺炎或胸膜炎，当右下叶肺炎或右侧胸膜炎时，刺激膈肌，右腹可有反应性疼痛和肌紧张。胸片有助于诊断。 9.急性胃肠炎，有些肠炎患儿在腹泻出现前会有腹痛、呕吐及发热，与阑尾炎症状类似，这些患儿的腹痛多为阵发性绞痛，腹部压痛部位不固定，腹肌紧张不明显。腹泻后压痛消失，多可确诊。 10.便秘，便秘引起肠痉挛可造成腹痛，而便秘又常引起尿潴留，造成右下腹压痛的假象。这种情况以幼儿园的小儿为多，往往排便排尿后症状消失。 11.过敏性紫癜，由于腹膜及肠浆膜下出血，可有腹痛和压痛，但四肢、皮下出血斑，关节肿胀疼痛有助于鉴别。 12.肠蛔虫病，因蛔虫蠕动及毒素刺激，引起肠痉挛，发生腹痛，检查时腹部压痛不固定，无肌紧张。 13.先天性胆总管囊肿，患儿反复右上腹部疼痛，呈阵发性发作，可伴有轻度黄疸，查体上腹部偏右压痛，彩超和CT检查可发现。 以上为小儿常见的腹痛原因，有内科疾病也有外科疾病引起，重在仔细鉴别，提高确诊率。2020年11月11日1587
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 原文信息：北京协和医院妇科王姝中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会消化病学分会,等. 慢性腹痛基层诊疗指南(2019年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(7):618-627.三、临床表现、诊断与转诊㈠临床表现1.慢性腹部疼痛，持续时间在6个月以上。2.可以合并其他腹部症状，如腹胀、消化不良、腹泻等；也可合并其他部位不适或全身症状，如腰背痛、乏力、头痛、发热、消瘦等。3.器质性或功能性慢性腹痛合并焦虑、抑郁、躯体化障碍等心理疾患的比例均较高，临床应加以关注。㈡诊断方法慢性腹痛病因复杂多样，临床诊断应基于病史、体格检查和针对性的辅助检查。医患共同决策（shared decision making）适合用于慢性腹痛的诊疗。1.病史：病史是诊断及评估慢性腹痛最重要的方法。（1）通过详细询问病史，了解腹痛的病程、部位、性质、诱发及缓解因素等，对于慢性腹痛的病因判断极有帮助。医生必须主动倾听患者叙述，注意共情，避免不恰当地打断患者。（2）患者的年龄、性别、既往史和个人史等信息不容忽视。不同人群的腹痛病因有所区别。例如，学龄儿童和青少年的慢性腹痛病因以功能性疾病、肠道感染、炎症性肠病等为主。青壮年则好发消化性溃疡、肠易激综合征、消化不良等。老年人器质性疾病的风险较高，易发生胆石症、消化道肿瘤、缺血性肠病等。女性患者还应注意妇科疾病。糖尿病病程长且控制不佳者出现腹痛，可能是糖尿病自主神经病变所致。长期酗酒易导致慢性胰腺炎，而吸烟是缺血性肠病的危险因素。（3）应询问腹痛与进食、排便及月经等生理事件的关系。例如，与进食相关的、周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的典型表现。餐后痛可见于胃溃疡、胰腺炎、胆石症、缺血性肠病等，而进食后减轻的疼痛多见于十二指肠球溃疡。排便前下腹痛、便后减轻，常提示为结直肠疾病，如肠易激综合征、结直肠癌、炎症性肠病等。与月经周期相关的腹痛要考虑子宫内膜异位症和急性间歇性卟啉病。性交痛、痛经、不孕等均提示子宫内膜异位症。下腹痛伴有尿频、尿急则提示间质性膀胱炎。（4）应重点了解有无报警征象，包括：年龄>40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等。伴有报警征象的患者应警惕器质性疾病。对于年轻、临床表现典型且报警征象阴性的患者，功能性胃肠病（如肠易激综合征）的可能性较高。对于器质性疾病所致慢性腹痛，腹痛部位对病因有一定的提示作用。不同部位慢性腹痛的常见器质性病因见表1。反之，功能性疾病特别是中枢介导的腹痛综合征（CAPS）所致慢性腹痛，疼痛部位常常弥散而不固定。为避免遗漏重要病史，可按照P（provocation，诱因）、Q（quality，疼痛性质）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛严重程度）、T（timing/treatment，疼痛时间/治疗情况）的顺序采集关于腹痛的病史。慢性腹痛的病史要点及相关病因见表2。2.体格检查：（1）首先要关注生命体征。例如，体温升高提示腹痛病因可能为感染、自身免疫病或恶性肿瘤；脉搏增快可见于甲状腺功能亢进、脓毒症、贫血等；呼吸频率增快须考虑心肺疾病；血压下降应怀疑休克或肾上腺皮质功能不全。（2）体格检查有助于发现消瘦、贫血、黄疸、腹部包块等异常体征。2%~3%的慢性腹痛系腹壁疾病所致，被称为“慢性腹壁痛”（chronic abdominal wall pain）。Carnett试验是诊断该病的主要依据。具体方法是让患者平卧，嘱其抬头以收缩腹肌，若原来的压痛部位疼痛加重，则为试验阳性。直肠指诊有助于发现直肠癌、盆腔脓肿等疾病。疼痛主要位于下腹部的女性患者可能需要进行妇科查体。（3）仔细的体格检查可反映医生对病情的重视，说明医生认可患者腹痛症状的真实性，这对密切医患关系是十分重要的。少数患者可能因各种原因（例如药物成瘾）而伪造腹痛症状，查体有助于检验患者的主诉与客观体征是否一致。例如正被 “严重腹痛”折磨的患者，可观察其在诊室内活动和上、下检查床的能力。（4）对于CAPS等难治性腹痛患者，体格检查可能有一些共同特征，可视为诊断线索：①尽管腹痛剧烈，但大多无自主神经激活（如心率增快、血压升高、出汗等）表现。这些体征大多见于器质性疾病，但也可见于惊恐障碍等心理疾患。②腹部可能有多处手术瘢痕，提示既往不必要的手术探查或切除史。③“闭眼征”：即腹部触诊时CAPS患者常闭眼躲避，而急腹症患者因惧怕查体加重腹痛而保持睁眼。④“听诊器征”：即用听诊器代替医生的手进行触诊，可减轻患者对疼痛的行为反应，从而可更准确地评估内脏敏感性。⑤CAPS患者虽然腹痛较重，但变化体位多无困难，而急腹症患者体位改变可加重腹痛。CAPS的这些特点在其他功能性胃肠病如肠易激综合征也不同程度地存在。3.辅助检查：慢性腹痛的病因以功能性疾病最为常见，在诊断功能性疾病之前，应当设法排除器质性疾病。通过何种辅助检查加以排除，取决于患者的具体情况和医生的判断。慢性腹痛患者若符合CAPS的诊断标准，报警征象阴性，且没有其他疾病可以解释腹痛症状，临床可选择少数检查作为器质性疾病的初筛，包括血常规、尿常规、粪便常规和隐血、肝肾功、甲状腺功能、ESR或CRP、肿瘤标志物（CA19??9、CEA、CA125）以及腹盆腔超声等。必要时，可选择内镜、CT、MRI等进一步检查。4.医患共同决策：医患共同决策逐渐成为当下主流诊疗模式。其内涵是医生运用专业知识，与患者充分讨论诊疗选择、获益、风险等各种可能的情况，并考虑到患者的价值观、倾向性及处境后，由医生与患者共同参与作出的、最适合患者个体的健康决策过程。慢性腹痛的病因评估有一定的复杂性，病程相对漫长，对患者自我管理、自我调适的要求较高，这些特点决定了医患共同决策是慢性腹痛最合理的诊疗模式。㈢诊断标准与诊断流程1.诊断标准：导致慢性腹痛的器质性疾病具有各自的诊断标准。但在临床上，多数慢性腹痛系功能性疾病所致，包括肠易激综合征、功能性消化不良、CAPS等。其中CAPS腹痛症状较为突出，患者常反复就诊，生命质量下降，并且严重消耗医疗资源。CAPS的诊断标准：患者腹痛症状出现至少6个月，且近3个月符合以下所有标准：（1）疼痛持续或近乎持续；疼痛与生理行为（进食、排便、月经等）无关，或仅偶尔有关。（2）疼痛造成日常活动受限（包括工作、社交、娱乐、家庭生活、照顾自己或他人、性生活等）。（3）疼痛不是伪装的。（4）疼痛不能用其他疾病来解释。另外需要注意CAPS患者常合并心理疾病，但各类心理疾病缺少一致性表现，无法用于诊断；患者可同时存在一定程度的胃肠功能障碍，例如食欲下降、腹泻等。2.诊断流程：慢性腹痛的诊断流程见图2。㈣鉴别诊断区分器质性和功能性疾病是处理慢性腹痛的要点和难点。1.对初诊患者，要特别注意有无提示器质性疾病的报警征象。2.除了报警征象，以下病史特点提示器质性腹痛可能性大：（1）病程较短。（2）腹痛部位明确且局限。（3）与胃肠生理活动（进食、排便）相关。（4）疼痛程度变异较大。（5）感觉描述（钝痛、绞痛）多于情感描述（无法忍受的、折磨人的）。（6）人际关系方面无困难。3.以下病史特点提示功能性腹痛可能性大：（1）病程较长。（2）腹痛范围弥散，难以准确定位。（3）腹痛与排便、进食、月经等生理活动无关。（4）腹痛频繁发作，导致工作生活受限，但发作间期一切如常。（5）主诉腹痛程度严重，但与客观发现不平行；患者分散注意力时疼痛可减轻，而在讨论病情或检查过程中可加重。（6）患者用情绪化的语言来形容疼痛症状，如 “痛到我都不想活了”。（7）常合并明显的焦虑、抑郁情绪，但患者不认可有心理因素参与腹痛，更愿意强调自己症状的真实性（如“我真的很痛”）。（8）频繁就诊，主动要求各种检查（甚至剖腹探查）以完全明确腹痛病因（如“都痛到这个程度了，一定是有什么严重问题”）。（9）期待医生能够完全消除腹痛症状，却疏于自我管理来适应慢性病（如“医生你一定要想办法解决我的腹痛，我不能再这样痛下去了”）。4.病程对鉴别诊断有一定的意义：慢性腹痛的病程可分为3类：持续性（unrelenting）、间歇性（intermittent）和难治性（intractable）。慢性持续性腹痛的特点是持续存在，但症状可轻可重，可达数月之久。这类腹痛由器质性疾病引起的可能性较高，通过仔细询问病史和临床检查多能找到原因。慢性间歇性腹痛的发作时间可长可短，从数分钟、数小时以至数日不等，但有完全正常而无疼痛的发作间期，病程可长达数年。其病因为功能性疾病的可能性较高，但部分患者仍可找出器质性病因，例如胆石症可出现慢性右上腹痛，但在发作间期可无症状。慢性难治性腹痛病程在6个月以上，经全面、多方检查未找到器质性病因，也未发现病理生理异常。这类腹痛以功能性疾病为主，代表性疾病包括CAPS。㈤转诊建议1.普通转诊：（1）怀疑有器质性疾病，且需要较为复杂的诊断评估。（2）对初步经验性治疗反应不佳。（3）需要影像、内镜等复杂检查来帮助诊断。（4）患者需要接受心理评估或干预。2.紧急转诊：（1）有明显的报警征象发生时，如进行性吞咽困难、吞咽疼痛、体重减轻、贫血、呕血或黑便等。（2）合并严重的心理或精神异常，有自残、自杀风险者。2020年10月31日1757
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刘震雄副主任医师 空军军医大学唐都医院 消化内科 现代人生活节奏快、工作压力大，令不少人养成了加班熬夜、饮食不规律等不良习惯，也落下了胃疼的毛病。不少人一旦胃疼，就会服用止痛药。其实，止痛药只是减弱疼痛感，并没有祛除病因。导致胃痛的原因有很多，盲目服用止痛药，不仅掩盖疾病症状，不利于治疗，还可能加重病情，导致胃穿孔、胃出血等严重问题。区分胃痛，找到病因和及时就医才是明智之举。消化不良。消化不良属于胃痛最常见原因，可分为功能性和器质性消化不良两种。前者主要与运动功能障碍、内脏高敏感性、胃酸分泌增多、幽门螺杆菌感染和精神心理因素有关；后者主要与消化系统疾病有关。当发生消化不良时，患者会有上腹痛、胃胀、嗳气等不适。处理意见：日常生活注意规律进餐、避免辛辣刺激性食物，戒烟忌酒，适当运动，保持情绪稳定；遵医嘱服用促消化以及促进胃动力药物。若长期或严重消化不良，伴有消瘦、贫血等“报警”症状应及时就医，排除有无消化系统器质性病变。胃痉挛。胃痉挛是指胃部肌肉抽搐，常表现为胃部剧烈灼热疼痛，还会有恶心呕吐、手脚发凉等情况。处理意见：胃痉挛的发生往往与进食寒冷刺激食物、腹部肌肉拉伤、气温骤降等有关。患者在日常生活中尽量避免以上情况发生，做好保暖。一旦发生胃痉挛，一般可通过按摩、热敷、饮用热水等缓解不适。若疼痛持续加重、反复不能缓解，则需及时就医。胃溃疡。胃溃疡引起的疼痛多位于上腹部、胸骨、剑突后，常呈隐痛、钝痛、胀痛或烧灼样痛。疼痛一般在进餐后1小时内出现，约1~2小时后缓解，直至下次进餐后再重复出现上述症状。其主要与幽门螺杆菌感染、药物（阿司匹林）及饮食因素、胃酸分泌增多、精神紧张等有关。处理意见：胃溃疡患者应行胃镜检查进一步明确，并检查有无幽门螺杆菌感染，若感染应及时接受根除治疗，一般选择四联疗法（两种抗生素+抑酸药+胃黏膜保护剂）。饮食上避免进食辛辣刺激性食物，不喝浓茶、咖啡、饮料等。若发生呕血或黑便、上腹部剧烈疼痛不能缓解，应及时到消化科就医。急性胃炎。病毒或细菌感染所导致的急性胃肠炎，患者除了胃痛以外，还会出现恶心、呕吐、腹泻、发热、脱水等症状。处理意见：若症状较轻，腹泻次数不多（＜5次），尽量卧床休息，口服糖盐水，及时补充体液；酌情短期禁食，或摄入清淡流质或半流质食物，如米汤、藕粉等。如果病情严重，尤其是年老体弱者，需及时就诊，在医生指导下检查和用药，否则可能出现脱水、电解质紊乱等并发症。人体腹腔里有很多重要器官，有时很难根据腹痛部位，自行判断腹痛真正原因。所谓的“胃痛”也有可能是胰腺炎、阑尾炎、胆结石、胆囊炎的表现。因此，对于病情反复、不缓解者，及时就诊尤为重要。2020年10月23日2340
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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 过敏性紫癜是一种较常见于儿童的小血管受累为主的系统性血管炎，临床表现为非血小板减少性紫癜、关节肿痛、腹部症状及肾脏损害。William Heberden和Robert Willan分别在1802年和1808年描述了过敏性紫癜的表现。1837年Schonlein描述了紫癜样皮疹与关节炎表现，Henoch在1874年增加了胃肠道和肾脏损害的症状。因此，统称为 Henoch-Schnlein Purpura。1914年 William Osler 首次提出了紫癜的过敏机制，因此命名为过敏性紫癜。2012 的血管炎分类标准将过敏性紫癜命名为IgA血管炎。诊断标准很多，其中欧洲EULAR/PRINTO/PRES标准为：1.下肢为主的紫癜或瘀斑。2.至少具备4点之一：腹痛、白细胞碎裂型IgA为主的血管炎、关节痛和肾脏受累如蛋白尿或血尿。国外研究报道，过敏性紫癜发病率约为5/10万。紫癜样皮疹为典型的疾病特征，多见于双下肢远端及踝关节处，其次为臀部及上肢，部分可累及躯干、颜面以及男性阴囊处皮肤，呈对称性分布。 皮疹初起时可为紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，即为紫癜，数日后可转为暗紫色，最终呈棕褐色逐渐消退，不留痕迹，多持续 1～2周，但可反复出现，迁延数周或数月。临床上根据病变主要累及部位将过敏性紫癜分为(1)皮肤型(单纯紫癜型)；(2)腹型；(3)关节型；(4)肾型；(5)混合型。过敏性紫癜有一些典型的内镜表现：散在或广泛片状糜烂、出血灶，多呈圆形或椭圆形，略高出黏膜表面；病灶之间黏膜水肿，严重的呈弥漫性暗紫色隆起或大的血泡；溃疡多较浅表，病变多呈节段性改变，主要累及胃、十二指肠、小肠和结肠，但往往以小肠为重，末段回肠病变出现率最高。很少累及食管。有医师提出十二指肠降段不规则的溃疡及血肿样隆起是过敏性紫癜的胃肠道特征性表现，是诊断过敏性紫癜的重要依据，特别是以胃肠道症状为首发者。这与笔者的经验是一致的。90%的患者为小于10岁的儿童，成人较少见，特别是当胃肠道症状（约10%-40%）早于皮肤紫癜出现时常误诊为急性胃肠炎、急性菌痢，腹痛严重者易误诊为消化道穿孔、急性阑尾炎、肠梗阻等，甚至导致手术探查。随着人们认识的提高，近年来报道腹型紫癜的病例增多。腹型过敏性紫癜临床表现特点是症状重、体征少。以腹痛表现较为突出，部位多变而不固定，以脐周或上腹部多见，多为绞痛，剧烈难忍，餐后疼痛加重，进食稍有不当均可诱发，反复发作而腹部体征轻微，不能为解痉剂完全缓解，部分患者伴随有黑便、呕血等消化道出血表现，但出血量多不大。可并发肠炎、肠梗阻、肠缺血、肠狭窄，甚至坏死性阑尾炎、肠穿孔、肠瘘等。过敏性紫癜的病因可能与下列因素有关：1.上呼吸道感染相关的致病原，如链球菌株，副流感病毒等。2.寄生虫感染：以蛔虫感染最多见，其次为钩虫，以及其他寄生虫。3.食物：海产品、禽、蛋、奶及其他类食物中的异种蛋白质。4.药物：青霉素类、链霉素及头孢菌素类抗生素等；保泰松、水杨酸类、吲哚美辛等解热镇痛药及奎宁类药物；其他如阿托品、磺胺类、异烟肼、华法林、呋塞米、丙戊酸、抗-TNF 药物如英夫利昔单抗、阿达木单抗等。2012年报告与疫苗相关的过敏性紫癜病例达96例/10万剂，2014年约为108例，其中疫苗相关性过敏性紫癜的发生时间多在接种后 1天，绝大多数在 5 天内发生，预后良好。国内 2012～2014 年期间疫苗相关的过敏性紫癜发病率上升趋势可能与近年来预防接种观念增强、儿童接种率增加等相关。 治疗原则积极寻找和祛除致病因素,对症使用抗组胺药。糖皮质激素能减轻肠壁水肿、出血，对缓解和控制腹痛和出血症状有较好效果，当发生严重胃肠道疾病并发蛋白质丢失性肠病时，联合使用甲泼尼龙并加强营养支持有助于及时控制病情。经抗组胺药、激素及支持治疗腹痛不能缓解者，腹痛性质由阵发性转为持续性者，应高度警惕并发肠梗阻、肠套叠、肠穿孔等并发症，及时进行影像学检查明确，必要时行手术治疗。（专业术语：Henoch-Schonlein purpura；Anaphylactoid/Allergic Purpura）参考文献：1.郭彬芳. 腹型过敏性紫癜的临床进展.(2009硕士论文).2.张海华. 成人腹型过敏性紫癜的临床特征及误诊分析.(2008年硕士论文)。3.陈鹏德. 过敏性紫癜肠道菌群结构及其多样性研究.(2017年硕士论文)4. Henoch-Schnlein Purpura:A Literature Review. Acta Derm Venereol 2017,97:1160-1166.2020年09月29日3794
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 慢性盆腔痛（chronic pelvic pain， CPP）一般是指由各种功能性或（和）器质性原因引起的表现为盆腔及其周围组织的非周期性疼痛的一组疾病或综合征。时间至少持续3-6个月，严重至足以导致功能丧失或需要治疗，且与妊娠无关。慢性盆腔痛的可能病因有多种，可源自盆腔内任何器官系统的病变或功能障碍，并且，无论是否有可识别的解剖学病变，慢性盆腔痛也可以是一种中枢性疼痛综合征。在之前的推送中，我们介绍了间质性膀胱炎也有可能导致慢性盆腔痛，实际上，女性较常发生的复发性单纯性膀胱炎有时也会造成盆腔的慢性疼痛，那什么是复发性单纯性膀胱炎呢？有哪些危险因素会导致女性的单纯性膀胱炎及其复发呢？北京协和医院妇科王姝泌尿道感染包括膀胱炎和肾盂肾炎，复发性尿路感染是指6个月内发生2次及以上感染，或1年内发生3次及以上感染。目前认为大多数复发性感染为再感染而非复发（复发是由同一尿路致病菌株引起感染），不过持续性病灶偶尔可引起感染复发。1复发性单纯性膀胱炎在女性中有多么常见？年轻健康女性的泌尿道在解剖和生理方面通常没有问题，但仍常见复发性单纯性膀胱炎。一项研究纳入了首次发生尿路感染的女大学生，其中27%在初始感染后6个月内出现了至少1次经培养证实的复发，2.7%在这期间出现了第2次复发。与其他微生物引起首次尿路感染的女性相比，首次感染由大肠埃希菌引起的女性似乎更可能在6个月内发生第2次尿路感染。一项芬兰的研究纳入了17-82岁、存在大肠埃希菌膀胱炎的女性，其中44%在1年内出现复发。据推测，复发性膀胱炎的发病机制与散发性感染相同。因此，对于正常宿主，大多数尿路病原体起源于直肠菌群，其可定植于尿道周围区域和尿道，并上行至膀胱。越来越多的证据表明，阴道正常菌群的改变，尤其是产过氧化氢乳酸杆菌的丢失，可能会使女性易于发生阴道口大肠埃希菌定植，进而发生尿路感染。女性中一些相同菌株引起的复发性尿路感染可能是由于先前尿路感染后持续存在于膀胱上皮细胞中的病原体造成的再感染。已在膀胱炎女性尿液中的脱落细胞内发现了细胞内细菌群落。如果引起复发性感染的致病菌与初次感染的致病菌不同，则将复发性尿路感染归类为再感染。但感染病原体通常存留于直肠中；当复发性感染为相同病原体所致时，通常不能鉴别复发与再感染。在临床实践中，如果感染菌株相同且复发性感染发生于初次感染治疗完成后2周内，则可大致将复发性尿路感染定义为复发。而治疗后2周以上出现的复发性尿路感染则被认为是再感染，即使感染病原体与初次感染相同。对于没有接受抗生素治疗的患者，如果在两次尿路感染间期有尿培养阴性的记录，则复发性感染也被归为再感染。大多数复发性膀胱炎似乎都是再感染。初始感染菌株从尿路消除后可继续存留于粪便菌群中，并随后再次定植于阴道口和膀胱，从而引起复发性尿路感染。事实上，长期前瞻性研究已证实，大肠埃希菌菌株能够在1-3年后引起复发性尿路感染，尽管在发生下次感染前已给予了恰当治疗且重复尿培养没有发现微生物。然而，大多数复发性感染发生于初始感染后最初3个月内。2有哪些危险因素导致女性更容易发生单纯性膀胱炎及其复发呢？宿主的遗传、生物和行为因素似乎会使健康年轻女性易发生单纯性膀胱炎及其复发。（1）生物或遗传因素研究显示，与无复发病史的女性相比，复发性膀胱炎女性更可能存在尿路病原体阴道定植，在无症状期也是如此。这种差异的部分原因似乎是，与无复发性感染的女性相比，尿路致病性大肠菌群更倾向于黏附在有复发性尿路感染病史女性的尿路上皮细胞。遗传决定因子似乎可解释部分女性中这种潜在易感性。复发性尿路感染女性和复发性肾盂肾炎女性中分别存在非分泌型表型和P1表型的过表达。此外，来自ABH血型抗原非分泌型女性的尿路上皮细胞中尿路致病性大肠埃希菌的黏附性比分泌型女性更大。非分泌型个体的尿路上皮细胞能选择性表达可结合尿路致病性大肠埃希菌的独特红细胞系列糖脂受体，这可能为非分泌型个体易发生复发性尿路感染提供了生化解释。对于具有复发性尿路感染的其他强烈危险因素（如，使用杀精剂或性交较频繁）的女性，非分泌型表型与复发性尿路感染之间的相关性可能不那么重要。（2）行为危险因素性交和阴道隔膜、杀精剂都是尿路感染的强烈且独立的危险因素。甚至使用表面涂有杀精剂的避孕套也会导致尿路感染的风险增加。近期抗生素使用可对动物及人类胃肠道和阴道菌群产生不良影响，也与尿路感染风险增加强烈相关。然而，复发性尿路感染的特异性危险因素受到的关注相对较少。一项大型病例对照研究纳入了具有和不具有复发性尿路感染病史的两组女性，多变量分析发现，性交频率是复发性尿路感染最强烈的危险因素。其他确定的危险因素有：在过去一年内使用过杀精剂；在过去一年内有新的性伴侣；在15岁或之前首次发生尿路感染；母亲有尿路感染病史。后两种关联进一步证实了在部分复发性尿路感染女性中遗传因素可能较为重要。这项大型研究或一些较早期研究发现，复发性尿路感染病史与下列因素没有相关性：性交前和性交后排尿模式、排尿频率、延迟排尿习惯、擦拭模式、冲洗（阴道）、使用热水浴缸、经常穿连裤袜或紧身裤、或者体质指数。（3）盆腔解剖学盆腔解剖结构可能会使一些女性容易发生复发性尿路感染，特别是没有尿路感染外源性危险因素的女性。一项研究纳入了213例女性，其中100例有复发性尿路感染史，而113例对照者无该病史，研究者对他们的会阴解剖结构测量、排尿后残余尿量及排尿特征（如，峰值流率、达峰时间）进行了评估。病例组的尿道肛门平均距离比对照组显著更短（4.8cm vs 5.0cm，p=0.03）。虽然这种差异的生物学意义不确定，但在没有使用杀精剂女性中该差异最明显。然而，病例组与对照组在尿道长度、排尿后残余尿量或排尿特征方面并无差异。（4）绝经后女性一项病例对照研究纳入了149例有复发性尿路感染病史的健康绝经后女性和53例无尿路感染病史的对照者，发现影响膀胱排空的机械性和/或生理性因素与复发性尿路感染强烈相关。这些结果与上述绝经前女性的主要行为危险因素形成了对比。这项研究发现，3个泌尿系统因素为复发性尿路感染的重要因素：尿失禁（病例组和对照组，41% vs 9%）；存在膀胱膨出（19% vs 0）；排尿后残余尿（28% vs 2%）。多变量分析表明，以下因素与复发性尿路感染的相关性最强（排除了膀胱膨出或排尿后残余尿，因为对照组的发生率较低）：尿失禁（OR 5.79）；绝经前具有尿路感染病史（OR 4.85）；非分泌型状态（OR 2.9）。(5)尿路病原体的毒力决定因子现已证实，尿路病原体的某些毒力决定因子为它们定植和引起感染的能力提供选择性优势。然而，尚不清楚引起复发性尿路感染的菌株的细菌毒力决定因子是否与引起散发性尿路感染的毒力因子不同。与没有复发性尿路感染的女性相比，复发性尿路感染女性是否具有尿路毒力菌株定植的倾向，这点也不清楚。综 上复发性单纯性膀胱炎是一种在年轻女性中很常见的疾病，宿主的某些遗传、生物、行为因素特征似乎会使健康年轻女性易发生单纯性膀胱炎及其复发。在下一期的推送中，将介绍单纯性膀胱炎的常见症状及诊断方法。2020年09月11日1781
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 盆腔淤血综合征（pelvic congestion syndrome, PCS）属于盆腔静脉综合征之一，是许多人知之甚少的盆腔静脉循环障碍性疾病。盆腔淤血综合征的特征是女性慢性盆腔不适，久站和性交时加重，影像学检查表现为卵巢周围静脉曲张。在之前的推送中，介绍了盆腔淤血综合征也可能是引起慢性盆腔痛的病因之一，综合典型盆腔疼痛症状、体格检查有压痛和影像学证实的盆腔静脉扩张/功能不全的特点可以帮助诊断盆腔淤血综合征。那么对于诊断 盆腔淤血综合征的患者，应该如何治疗呢？北京协和医院妇科王姝由于盆腔淤血综合征的病因不明，缺乏确切的诊断标准，使临床上很难制定针对这类患者的循证治疗方案，其最佳治疗方法也不确定。所以，盆腔淤血综合征没有标准的治疗方案，尚不清楚最佳治疗方法，需要根据患者的症状采取个体化治疗。不伴外阴静脉曲张的盆腔淤血综合征建议将尝试性药物治疗作为一线治疗，虽然支持盆腔淤血综合征药物治疗的数据有限。药物治疗的风险较低，尤其是相对于侵入性操作的风险。支持性数据来自3项小型随机试验，据报道使用戈舍瑞林、醋酸甲羟孕酮或依托孕烯植入剂治疗改善了患者的疼痛评分和静脉造影评分。此外，经醋酸甲羟孕酮治疗的女性称在停止治疗后迅速重新开始疼痛，这进一步表明激素治疗抑制了疼痛。这些研究的局限性包括规模较小和缺乏安慰剂对照组。药物治疗无效的女性可进行侵入性治疗，已报道的操作包括卵巢静脉加或不加髂内静脉的栓塞术或硬化治疗，腹腔镜或开腹卵巢静脉结扎术，以及对已生育的女性行子宫切除术和双侧附件切除术。但最佳操作尚不明确，因为尚未进行相关随机试验。仅根据现有研究难以比较这些治疗方法，因为不同研究使用的盆腔淤血综合征诊断标准不同，缺乏对照组，包含不同的静脉造影术、栓塞术和外科技术，治疗前后无法提供针对症状的标准化评估，而且随访时间不同。尽管有上述局限性，报道的卵巢静脉栓塞术成功率为89%-100%，临床成功率为58%-100%（随访时间最多达5年）。已报道的卵巢静脉栓塞术并发症发病率为4%-8%。手术结扎卵巢静脉后，约75%患者的疼痛改善。子宫切除术联合双侧附件切除术可能对盆腔淤血综合征有效，但相关数据不一致。一项研究纳入36例接受子宫切除术联合双侧附件切除术治疗的女性，发现67%的患者在1年后报道无疼痛，但另一项纳入27例接受同样手术女性的研究报道1年后的疼痛并无显著改善趋势。子宫切除术联合双侧附件切除术是其他治疗方法失败患者的一种治疗选择，但应告知患者该手术不一定会消除疼痛。盆腔淤血综合征伴外阴静脉曲张盆腔静脉综合征包括盆腔淤血综合征和外阴静脉曲张，外阴静脉曲张是由静脉阻塞、静脉压力增加及静脉功能不全所致，最常发生于妊娠期；可单独出现或伴下肢静脉曲张出现，也可能在盆腔淤血综合征中发生。病例报告和小型病例系列研究的证据表明，如果患者有外阴静脉曲张，治疗卵巢静脉反流可减小外阴静脉曲张的大小。手术方法和栓塞术的治疗结局可能相似，但有些研究资料不一致。目前倾向于采用栓塞术而非静脉结扎术，因为栓塞术安全、患者耐受良好，且通过微创路径即可实现。病情持续的患者可行外阴静脉直接硬化治疗或局部切除曲张静脉。在一项病例报告中，1例卵巢静脉反流伴轻度盆腔淤血综合征的患者为了避免卵巢静脉栓塞术，采用了外阴及左下肢静脉曲张的超声引导下泡沫硬化治疗，结果盆腔症状改善且静脉曲张消退。胡桃夹综合征——源于左肾静脉在肠系膜上动脉起源处受到压迫，可导致盆腔静脉淤血伴静脉逆流和性腺静脉扩张的症状。可针对肾静脉和/或性腺静脉进行治疗，治疗选择包括性腺静脉栓塞术、腹腔镜下性腺静脉结扎，和/或治疗肾静脉压迫。由于相关数据有限且主要来自于病例报告，所以尚不清楚最佳治疗方法。（1）性腺静脉闭塞两项病例报告各自描述了1例胡桃夹综合征继发盆腔淤血综合征的女性患者使用腹腔镜下性腺静脉结扎，均得以成功治疗。一项病例系列研究纳入了48例具有胡桃夹现象的女性，性腺静脉栓塞术的成功率为96%，长期获益率为75%。（2）肾静脉闭塞一项病例系列研究纳入了5例合并有盆腔淤血综合征和胡桃夹综合征的女性，采用左肾静脉支架置入治疗，所有患者均成功置入了支架并于1个月后报道有改善。但1例患者的盆腔疼痛复发（最终被诊断为子宫内膜异位症），2例患者因支架移位出现了复发症状。其余2例患者在术后4-26个月无症状。（3）联合治疗方法一项病例报告纳入了1例具有胡桃夹综合征和卵巢静脉功能不全的女性，还有重度生殖静脉曲张，使用下述方法得以成功治疗：肾静脉球囊扩张、对功能不全的左卵巢静脉使用栓塞术，以及随后通过左下腹部静脉弹簧圈进行的生殖静脉曲张栓塞术。综上，尽管有一定的局限性，但仍建议尝试性使用醋酸甲羟孕酮、依托孕烯埋植剂或促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等药物治疗作为盆腔淤血综合征的一线治疗。药物难治的患者可考虑行栓塞术或硬化治疗。盆腔淤血综合征合并外阴静脉曲张的患者，建议首先治疗卵巢静脉反流，治疗后外阴静脉曲张一般会缩小，如有必要，随后可进行局部硬化治疗。同时具有盆腔淤血综合征和左卵巢静脉压迫综合征的患者，治疗选择包括性腺静脉栓塞术或腹腔镜下性腺静脉结扎术，以治疗肾静脉压迫，或这些治疗方法均进行。2020年09月11日1774
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