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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 呃，胃疼，为什么要查便常规呢，就是这样，实际上我们呃作为患者呀，嗯，不能知道到底是胃疼啊，还是说是呃，胆囊疼啊，或者说是肠道疼啊，我们只能说我们上腹痛，或者说下腹痛，所谓的胃痛，可能是指的上腹痛上腹疼的情况呢，呃，确实有可能是胃的问题，如果是胃的问题呢，比如说胃溃疡啊，然后呢，还有可能有胃癌呃，然后呃，像胃痉挛啊等等，他胃疼呢，也有好多的情况，呃，便常规呢，就能查什么呢，看看有没有胃出血的情况啊，便常规主要是查便潜血有没有胃出血的情况，再一个呢，就是有没有白细胞是不是胃肠炎的情况是胃肠炎的疼痛呢，还是说是溃疡，或者说反复的有便潜血还有可能是胃癌或者胃溃疡的这个情况，所以呢呃便常规还是很有意义的。2019年10月04日
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胡良皞副主任医师 上海长海医院 消化内科 消化道曾经一直是无法看到的盲区，近代消化内镜技术的发展使人们能够看到消化道并发现病变。然而内镜技术也有其局限性，许多胃肠疾病在内镜下没有异常表现，但可产生胃肠功能性变化，导致胃肠系统的症状，如腹痛、食欲不振、反酸、烧心、腹泻、便秘等。胃肠功能性疾病的发病机制很复杂,与全身其他系统的疾病有密切关系，与精神心理因素等也有关联。现代社会竞争激烈生活节奏紧张常导致胃肠调节功能紊乱，引起胃肠动力障碍性疾病。在常规的影像学检查如超声、CT与核磁共振等以及胃肠镜未发现病变的情况下，可以做胃肠动力学检查进一步明确诊断。 胃肠动力学检查技术很多，目前比较常见的有食管测压、24小时食管pH监测、胃运动功能测定、胃电图、肠道通过时间测定、肛门直肠测压、Oddi括约肌测压等。患者应当根据自己不同的临床症状并在医生的指导下选择合适的胃肠动力学检查。 一、食管测压食管内通常有一定的压力，将食物推进胃里的同时防止胃内容物反流入食管。当出现食管动力障碍性疾病如胃食管返流病、贲门失迟缓症、弥漫性食管痉挛等以及其它器官或系统的病变如硬皮病、皮肌炎、神经系统病变等累及食管的时候可能出现食管内压力异常。如果您出现反酸、烧心、嗳气、吞咽或进食困难、胸骨后疼痛等症状时，在排除心脏疾病和胃镜未发现病变后可以考虑行食管测压，一些食管外症状如干咳、哮喘、声音嘶哑、鼻痒、耳部疼痛等，怀疑为食管源性时也可以进行食管测压检查。 二、24小时食管pH监测对食管进行pH监测可了解胃食管反流情况，诊断胃食管反流性疾病。对因胃食管酸反流引起食管源性胸痛、夜间发作的咳嗽、支气管哮喘也有诊断和鉴别诊断意义。如果您常常感到反酸、烧心、嗳气、咽部异物或烧灼感，可以进行24小时食管pH监测检查。某些胸部憋闷疼痛、夜间频发的咳嗽、哮喘等类似心肺疾病的症状其真正原因是因胃酸向食管反流所致，也应进行24小时食管pH监测检查以鉴别是心肺疾病所致还是胃食管反流引起。 三、胃运动功能测定和胃电图正常胃蠕动对于完成食物消化和吸收具有重要作用。当胃动力差时，就会引起消化不良的症状。胃运动功能测定可以反映胃容纳食物的能力、胃内食物的排空速度、胃窦十二指肠的压力等等。胃电图可检测异常胃电节律，通过电节律的变化了解胃运动功能的异常。当您常有食欲不振、早饱、嗳气、打嗝、恶心、呕吐、餐后上腹饱胀以及进食后上腹不适等症状时可以考虑进行胃运动功能测定或胃电图检查。 四、肠道通过时间测定利用放射性核素标记的胶囊或者特殊的试验餐在服用后可以测算其通过整个肠道以及肠道各段的时间。该检查适用于慢性便秘、功能性腹泻、动力相关的腹泻患者及不明原因的腹胀或腹痛患者，可以用于了解症状发生的病理生理基础、发现病变所在的肠道位置和初步评估病情的严重程度。 五、肛门直肠测压肛门直肠测压应用带有气囊的导管测定肛门直肠的功能，对排便异常患者的诊治有重要意义，例如肛门失禁、肛裂、肛周脓肿、先天性巨结肠、直肠脱垂等均可能出现肛门直肠压力的异常。对于肛门直肠疾病需行手术治疗的患者，肛管直肠测压还可以对术前病情及手术前、后肛管直肠括约肌功能评价提供客观指标。 六、Oddi括约肌测压Oddi括约肌位于胆总管和胰管在肠道内的开口处，它的收缩和松弛可以调节胆汁和胰液排入十二指肠，同时可以阻止十二指肠内食物反流入胰胆管。某些胆胰疾病或手术可导致Oddi括约肌功能失调，反之Oddi括约肌功能失调又可引起或加重胰胆疾病，产生相关临床症状。Oddi括约肌测压对于单纯的Oddi括约肌功能紊乱与慢性胰腺炎、胆总管结石、十二指肠乳头狭窄、恶性肿瘤引起的胆道梗阻以及一些不明原因的腹痛等可以起到诊断与鉴别诊断的作用。 （上海长海医院消化内科林寒副教授共同撰写本文）2019年09月23日2475
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邓振忠主治医师 上海新华医院 肿瘤科 小指大小的智能胶囊吞服后，沿着食道、胃、十二指肠、空肠与回肠、结肠、直肠前进，连续摄像并通过无线信号实时传送到背在身上的图像记录仪，协助医生对全消化道做出诊断（如图所示，以OMOM胶囊内镜为例）。一般情况下，智能胶囊在8~72小时内自然排出，肠道蠕动慢的一两周内会排出。为了让孙悟空看得更清楚，您需注意了：检查前两日：1、如需检查小肠，前两日最好吃易消化食物，如：稀饭、面条、炖蛋，禁烟酒，忌辛辣刺激食物，不要吃带渣或深色食物，如：绿色蔬菜、西红柿、西瓜、火龙果、鸡血、猪血、紫菜、海带、豆子等；2、前日晚20：00后禁食不禁药(如需检查小肠，还需肠道准备)，可以喝水；按照医嘱进行肠道准备，复方聚乙二醇电解质散2包兑水2000ml溶液分次口服，二甲硅油散一瓶（5g:0.3g）兑水100ml口服【或者一包50g硫酸镁兑水100ml溶液一次性口服，二甲硅油散一瓶（5g:0.3g）兑水100ml口服，再服用600-1000ml温开水，以后每隔5-10分钟服用250ml温开水，2小时以内服完2000ml】，期间可适当走动，轻揉腹部加快排泄；检查当日：1、按约定时间到达医院接受胶囊内镜检查，并穿着宽松，勿穿金属内衣裤；2、小肠胶囊检查者继续肠道准备，当排出5~10次清水样便，标志肠道准备基本完成；3、胶囊胃镜检查者早餐禁食，可以适量喝水（清除胃内胆汁和粘液）； 1)吞胶囊前20-30分钟口服二甲硅油散一瓶（5g:0.3g）兑水100ml； 2)吞胶囊前10分钟饮水约500-1000mL至饱胀感。4、取下随身携带的钱包、银行卡、手机、手表等金属物品，配合医生穿戴记录仪。吞服胶囊后：1、胶囊胃镜检查者调整各种体位，配合检查，检查结束即可脱下记录仪，正常饮食，回家。2、小肠胶囊检查者，需确认胶囊进入十二指肠后，方可离开医院（可来回或者上下楼梯，加速进入）； 1)待胶囊进入小肠2-3小时后，可以少量进食，干性食品（面包、蛋糕）为佳，可适当喝水；6-8小时后可正常进食； 2)在吞服胶囊后，不能靠近任何强电磁场源，如核磁共振设备及非专业的无线电设备等； 3)胶囊内镜检查持续大约10-16小时，根据医生指示确定是否结束。在此期间不要脱下记图像录仪，避免图像记录仪被撞浸水等； 4)注意观察电量指示，通常情况下，记录仪电量可维持5~10个小时的检查。如电量不足且报警，尽快充电； 5)一般第二天一早归还设备，脱下后请勿折叠。请小心爱护图像记录仪，它存储着您全部的检查数据；完成检查后：1、尽量每次上厕所时不要马上冲马桶，可先观察一下胶囊是否排除。2、如果不能确定胶囊是否排出体外，并且出现无法解释的恶心、腹痛及呕吐，请随时联系您的检查医生，必要时行X光腹部检查。3、检查完到胶囊未排出体外前，切不可做核磁共振成像检查，这有可能对您的肠道和腹腔造成严重损害。4、我院一般3-5个工作日出报告，胶囊检查进上海医保的，如有任何问题，请随时联系您的主治医师。2019年08月02日7264
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吴海东副主任医师 中山大学附属第八医院 急诊科 先来说一个案例。刘小姐，35岁，半个月前因劳累和进食了一些酸辣刺激性食物后出现上腹痛，一开始为隐隐作痛，之后上腹痛越来越严重，但没有呕吐和腹泻。于是到当地诊所去看病，给她输了液和用了些口服胃药（患者没有病历提供，具体药物不详），上腹痛没有明显好转。后来刘小姐到医院消化科做了胃镜检查，提示为胃窦非萎缩性炎症，未见有明显的胃粘膜糜烂或溃疡。幽门螺旋杆菌检查为阴性，诊断考虑为慢性胃炎，医生处方了抑制胃酸分泌的药物奥美拉唑等。但患者上腹痛症状没有明显好转，用了奥美拉唑后还出现了全身发热感，自己怀疑是否为药物过敏。患者上午突然出现上腹痛加重，晕倒在地，家属急忙呼叫120车送到急诊。体检发现患者生命体征平稳，剑突下有压痛，全腹无压痛，肝区有轻微叩击痛。急诊考虑患者为胃痉挛所致，给患者输液和使用了一些解痉止痛药后患者上腹痛稍有缓解，但上腹部仍有隐隐作痛。医生抽血做了生化，血常规等检查，排除了急性胰腺炎、胃肠穿孔等可能。患者3个月前进行过人工流产，1个月前恢复了月经，上次月经到现在有20多天了，尿液妊娠试验为阴性，基本可排除妊娠可能。哪么到底是什么原因引起患者上腹痛呢，为什么用了胃药后胃炎症状没有明显的好转，反而越来越重了呢？通常引起上腹痛的原因有胃炎和消化性溃疡，此外上腹痛的原因还可能是肝、胆、脾、肾、胰腺等疾病引起来的，甚至也有可能是腹腔外器官疾病如心脏病、心肌梗死、肺部疾病等和全身性疾病如糖尿病酮症酸中毒等也可引起不明原因的上腹痛，同时也要注意排除消化道肿瘤等可能。对于年轻女性，妊娠引起的消化系统症状也非常常见，但这例患者我们反复询问病史，确定20多天前刚来过月经，近期也没有性生活史，而且尿的妊娠试验阴性，妊娠引起的早期妊娠反应的可能基本可以排除。患者做了胃镜检查，但胃镜只看到胃窦粘膜有轻度炎症的表现。我们知道，正常人的胃粘膜由于受胃酸和食物等刺激，在胃镜下均可呈轻度炎症表现，而且有抑制胃酸药物后患者症状并没有明显缓解，甚至用奥美拉唑后还出现了可疑过敏反应，难道患者上腹痛的症状并不是由于胃炎引起，而是有其它原因？患者比较年轻，平时没有心肺等基础疾病，也否认了糖尿病，我们检查血糖在正常范围，因此糖尿病酮症酸中毒的可能也可以排除。难道是肝、胆、脾、肾、胰腺等疾病引起来的？患者的血常规白细胞正常，尿常规检查也正常，尿中没有看到异常的红细胞和白细胞增加，因此可以排除急性胰腺炎和肾或泌尿系统感染的可能。脾区没有明显的叩击痛，也可以排除脾脏疾病的可能。医生就象扫雷的士兵，在一个个排除上腹痛的可能原因，难道是肝胆疾病引起来的，于是我们决定为患者做个腹部B超检查。很快，B超结果出来：胆囊内可见2厘米大小结石影。这下真像终于大白，原来引起患者上腹痛的是胆囊结石，而不是常见的胃炎。患者的血白细胞没有明显的增高，血谷丙转氨酶没有升高，胆囊暂无明显的炎症，医生因此建议患者尽快行手术治疗胆囊结石。原来，人的腹腔内脏痛常见由迷走神经传入大脑，其定位很不准确。患者往往难于准确描述痛感来自身体的哪个部位或器官，这个给医生在诊断患者病因上带来很大的困难，有句话说，“患者腹痛，医生头痛”，就是说的腹痛诊断的困难性。患者胆囊内的结石可以刺激胆囊内膜引起不适和疼痛，由于传入神经定位不准确，因此患者误认为是胃痛所致，因而用普通治疗胃痛的药物治疗效果不好。患者经过抗感染和手术切除病变胆囊后上腹痛消失，这个烦人的病终于得到有效的治疗。因此，当平时以为是胃痛，但治疗效果不好的时候，应该多想一想，是不是别的原因导致的腹痛呢？只有找到病因，才能对症治疗，也才有可能药到病除。2019年05月28日2395
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初洪钢主任医师 武汉大学人民医院 超声影像科 小儿腹痛是小儿很常见的症状之一，很多年轻的爸爸妈妈们都曾有过一次甚至多次孩子腹痛的经历。小儿腹痛最常见的原因是肠痉挛，这种由于肠痉挛引起的腹痛多为功能性的，一般没有器质性病变，典型的表现是以脐周疼痛为主，多数不伴其他任何症状，偶尔伴有呕吐、腹泻。由肠痉挛引起的小儿腹痛常常表现为反复发作，腹痛的持续时间和疼痛程度不一，轻者疼痛持续时间短，可很快自行缓解，重者持续时间较长，伴有出冷汗，面色苍白，甚至休克。不同年龄发生痉挛肠管的好发部位是不一样的，婴儿好发在回肠未端，幼儿多发生在幽门、十二指肠和空肠上段，学龄儿童以乙状结肠发生率最高。出现小儿腹痛，儿科医生多半会让患儿进行腹腔淋巴结、阑尾和肠管的B超检查，其主要目的是明确引起患儿腹痛的病因，明确或者排除肠系膜淋巴结炎、急性阑尾炎、肠梗阻以及肠套叠的诊断。一旦B超检查排除上述疾病，患儿腹痛多可考虑为肠痉挛引起。若询问患儿或者家属，患儿多伴有偏食，喜食肉类食物，不食或者少是蔬菜、水果，多有便秘，嘱患儿改变饮食习惯，多吃蔬菜水果，多喝水，无需药物治疗。本文系初洪钢医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月27日8127
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周路遥副主任医师 深圳市儿童医院 超声科 肚子疼，医学专业术语称为腹痛，是儿科门诊最常见的主诉之一。据文献报道，腹痛在我国学龄儿童中的发生率在4.6%~23.4%之间。虽然腹痛的发生率很高，但其中真正由器质性病变引起其实比例很少，可能不到10%。笔者作为一个经常和小朋友打交道的超声科医生，也发现因腹痛来做腹部超声检查的小朋友，绝大部分结果都是正常。小概率归小概率。对于每一位肚子痛的小朋友，他的爸爸妈妈一定很头痛。毕竟，孩子都是宝贝,家长们也缺乏医学常识。一旦孩子说肚子痛，家长通常急得不知所措，只能带孩子去医院看病。这时，问题来了，家长要向领导老板请假，耽误工作；孩子要向老师请假，耽误学习。不光如此，上到医院，门诊通常人满为患，尤其是在儿童专科医院，一个医生一上午要面对几十上百个小朋友。往往还没说几句，医生已经开了一堆检查单赶人走了。检查之后，结果是没问题。整个过程下来，浪费了时间，浪费了金钱，浪费了精力，问题还没解决。下次孩子腹痛，又开始担心。笔者有时候跟家长交流时，觉得家长难当，医生也不好做（你懂的）。同时也觉得很多孩子的腹痛，其实就是单纯的功能性腹痛，压根不应该来医院，只要家长稍微具备一些医学常识。今天笔者在此儿童腹痛问题谈谈自己的一些心得和体会，希望能对广大家长有帮助。一．认识第三态现代医学认为，在疾病与健康之间，存在第三态，认为身体不适，查而无病为第三态问题。儿童第三态的特点如下：1）近期不影响吃喝玩乐；2）长期不影响生活学习和生长发育；如果满足了上述条件，且客观上也找不到器质性疾病的证据，既不应该视为疾病状态，此时不宜过多进行医疗干预，而应该以情绪安抚为主，避免给孩子贴上有病的标签。国内某著名儿童专科医院就接待过一个腹痛的孩子，转诊各大医院利用各种手段各种会诊，最终被诊断为“腹痛待查”，虽然在求治的过程中孩子生长发育良好，但学业已经被耽误，心里也有了阴影。笔者完全同意第三态的论断。在疾病与正常之间，其实确实有一些渡的地带，身体有不舒服，但目前的医疗手段找不到原因，也无能为力对其进行有效的治疗。大部分儿童腹痛也属于第三态。二．腹痛的分类腹痛大致分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛起病急，多由相关的器质性病变引起，最常见是胃肠炎。急性阑尾炎/肠套叠等也可以引发急性腹痛。如果孩子突然肚子痛，且疼痛不缓解，甚至进行性加重，持续时间长，并伴有发热/呕吐/便血/皮肤黄染等表现时，那么此时去医院急诊科看医生是非常必要的。慢性腹痛，指腹持续3个月以上的腹痛，症状可以反复。另一个更常见的与之基本同义的词是功能性腹痛。无论是慢性腹痛还是功能性腹痛，通常只是一种描述，并不是严格的诊断。它们大部分由胃肠道功能异常引起，如非溃疡性消化不良，肠易激综合征，或单纯的大便干结，目前医疗设备不能探测到器质性病变。只有极少数是由器质性疾病引起的。三．如何简单判断腹痛的严重性？首先判断腹痛本身是否严重。家长要学会“察言观色”。先看孩子反应：表情是否痛苦，是否双手捂着肚子，是否蹲在地上起不来或伴有其它特殊体位；其次是要看腹痛持续时间：是持续一段时间就能完全缓解，还是长期不能自行缓解甚至加重；再次看腹痛发作的频率：只是偶尔发作还是频繁发作。如果腹痛一会儿，孩子自行走开去和小伙伴玩的很开心，压根忘记腹痛这回事了。那么，恭喜你，这种腹痛根本不需要上医院。其次，看有无伴发警戒症状。警戒症状包括: 体重减轻，生长缓慢，胃肠道失血（黑便），严重呕吐，长期严重腹泻，持续右上腹或右下腹疼痛，不明原因发热，从睡眠中痛醒，等。出现警戒症状说明腹痛比较严重，可能是器质性病变引起的，需要到医院进一步诊治。此时，做一个内镜检查可能对寻找病因会有帮助。当腹痛持续2个小时以上不缓解，也应该去医院看医生。四. 超声检查在明确腹痛原因中的价值对于大部分功能性腹痛，超声的鉴别诊断价值有限。在缺乏警戒症状的前提下，超声检查腹盆腔对鉴别诊断腹痛是器质性还是功能性没有帮助。笔者作为一名超声医生，在日常工作中经常碰到妈妈带着肚子痛的孩子来做超声检查。绝大部分孩子，我根本就不需要给他检查，就知道他没问题。笔者通常根据如下原则进行判断：首先看生长发育情况：身高在正常范围内，不很瘦，皮肤粘膜色泽正常；再看反应：精神好，眼睛灵动，动作自如，交流也顺畅，脸上无痛苦表情。满足上述条件的孩子基本不会有大问题。那么，家长们在超声报告中经常看到的“肠系膜淋巴结肿大/肠系膜淋巴结炎”又是什么鬼？笔者认为，当没有呕吐，发热，腹泻等伴随症状时，在高频超声检测发现的肠系膜淋巴结，并不能算异常。也就是说，实际上并没有肠系膜淋巴结肿大或肠系膜淋巴结炎这种疾病。首先，作为一种“疾病”，它在不同书籍和文献中的标准完全不一样：有人认为，只要看到2个淋巴结，且横径大于4mm，就可以诊断；有人认为，淋巴结长径大于10mm可以诊断；有人则认为长径大于15mm才能诊断。而笔者在工作中，经常发现很多无症状的儿童，肠系膜淋巴结可以达到10mm甚至15mm。临床上，有一些被诊断为“肠系膜淋巴结炎”孩子被给予抗生素治疗后，来复查超声，发现仍有淋巴结肿大。儿童在生长发育过程中，身体与肠道微生物之间的交互反应尚不完善，肠系膜淋巴结作为防卫肠道微生物的一道长城，承担着阻止肠道微生物进一步入侵的任务，它们的单纯肿大往往说明阻挡有成效，是身体功能正常的表现。随着孩子的长大，肠道免疫逐渐完善，淋巴结也趋于适应，腹痛也会好转。腹部多个肠系膜淋巴结肿大(大于10mm)在下列情况下需要注意:怀疑有腹部炎症，如急性阑尾炎/腹膜炎/胃肠炎时，有支持诊断的作用;伴有全身多处淋巴结肿大，应该除外血液系统疾病；肠系膜淋巴结直径大于20mm，有可能是特殊淋巴结疾病。五. 结语综上所述，大部分功能性腹痛都属第三态。在这种情况下，没有必要经常去医院求治。药物干预尤其是抗生素的使用，是不必要的。倒是可以进行适当的饮食及生活习惯的调节，如多吃一些富含纤维素的食物，不吃含乳糖的食物，等等，有可能减少腹痛的发生。另外，孩子肚子痛的时候，可以适当的按摩肚子，卧床休息，等待自然缓解。另外，也应该重视一下引发孩子腹痛的一些心因性因素。这点往往为我们中国人所忽视。美国的一项研究表明，日常生活中的负性事件可能对腹痛发生的频率有影响，复发性腹痛患儿发生焦虑和抑郁症状的可能性比正常儿童大。所以，我们的家长大人是不是也应该略为转移一下方向，从心理层面寻找一下可能原因。比如，孩子最近学习的压力会不会太大？妈妈和爸爸最近是不是经常吵架 ？等等。也许从这些方面下手，会有意想不到的效果。本文系周路遥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月18日20117
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丛勇滋主任医师 大连理工大学附属中心医院 疼痛科 咨询标题：肚脐左上方12厘米处异常疼痛，各种检查都无异常疾病：肚脐左上方十厘米处很痛，所有检查全正常病情描述：肚脐左上方12厘米处，自5年前开始每到3月份至8月份放电式的异常疼痛，从两年前开始每天都疼，弯腰 上厕所 甚至坐着不动都会疼，且疼痛加重。半夜疼醒整个下腹部涨硬，翻身用手一揉就好。去年3月份做结肠镜检查时发现横结肠有息肉，切除后仍然疼痛。曾经在河南省人民医院，北京301军区医院做过结肠镜，胃镜，腹部扫描，磁共振，16排，钡餐，彩超等各种检查，结果都正常，到底不知道是什么病，而且疼痛越来越严重。希望提供的帮助：还需要做什么检查吗？怎么样能确定病情？所就诊医院科室：北京301军区医院，河南省人民医院 内科丛勇滋医生的答复：1首先从神经解剖分析有中枢性神经疼痛和外周神经性疼痛。前者指脊髓和大脑，我首先考虑的是后者。当然前者的因素不能被绝对化地排除，但应放在后面考虑。2周围神经分躯体神经和内脏神经，前者负责腹壁，后者负责内脏。内脏疼痛常定位模糊；前者则定位清楚，文中你明确地描述了准确的位置，所以要将腹壁源性疼痛作为重点来排查。3腹部体格检查能提供重要信息，首先要用中等力度按压全腹，找出是否有压痛点，如果疼痛部位有压痛，就怀疑病变是由局部引起的。然后做仰卧起坐的动作使腹肌紧张（紧张的腹肌会起到保护内脏的作用），如果疼痛消失，就有内脏因素引起疼痛的可能；如果疼痛不缓解，则腹壁病变就应被怀疑到。4文中提到的腹部CT、核磁未见异常，我希望是胸椎核磁未发现异常，此检查可排除脊髓源性的病变引起疼痛。文中提及疼痛和体位无关，脊柱源性的疼痛可能就较小了。5诊断是首要的关键环节，明确病因后相应的治疗措施就会很明确了。2014年05月29日10045
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