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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 随着社会压力、生活压力及工作压力的增加，作息时间及饮食不规律已成为当前社会的一种常见现象，使得急性右下腹痛的患病率不断递增。引起右下腹部疼痛的原因有很多, 涉及多种科室, 同时解剖关系特殊 , 阑尾、右侧输尿管中下段和右侧附件相邻 , 且发病比较急 , 需快速且准确进行确诊和鉴别患者临床症状 , 给予及时治疗, 才能够减轻患者疼痛或者防止引起一系列的并发症。诊断思路依据疼痛的性质1空腔脏器扭转或阻塞： 影响其排空或内含物通过障碍．则导致平滑肌痉挛性的收缩，表现为阵发性绞痛，如右侧输尿管结石，腹股沟嵌顿疝、阑尾粪石梗阻等。2腹腔脏器的炎症：由于炎性肿胀和毒素刺激引起腹膜的神经末梢受压，中毒。这种连续性的刺激，表现为持续性锐疼、钝疼、隐疼、并随炎症的轻重而加剧或减弱，如急性阑尾炎，局限性腹膜炎，子宫附件炎，肠系膜淋巴结炎，急性局限性肠炎等。盆腔内出血亦为持续性疼痛。伴有呕吐和大便改变尿路结石、卵巢囊肿伴有明显的恶心呕吐，腹泻则是急性局限性肠炎的主要特征，但一般不伴恶心呕吐。如出现恶心呕吐不排便气，伴有腹胀，则是肠梗阻的主要表现，小便带血或化验有血尿，是肾绞痛的特征，对于女性患者应询问月经情况和婚姻情况，腹痛伴有月经改变，应想剑子宫附件的病变，如宫外孕，有停经史，急性腹痛，阴道流血。卵巢黄体破裂，多发于14岁～30岁，以已婚者居多。而卵巢滤泡破裂，则以未婚者居多见。虽然右下腹疼痛表现多种多样，通过详细询问痫史，认真检查和全面分析，就不难作出正确的诊断。 1．急性阑尾炎：常见的急腹症 , 发病率约为 6%,腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6－8小时或十多小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原来初发部位的疼痛可明显减轻，甚至完全消失。这种腹痛部位的变化，临床上称之为转移性右下腹痛，它是急性阑尾炎所独有的特征，也是和其他急腹症鉴别的主要依据之一；发病初期的疼痛是阑尾为了排除粪石或异物，解除管腔的梗阻，管壁产生强烈的蠕动，反射性引起内脏神经功能紊乱的结果，因内脏神经不能准确的辩明疼痛的确实部位；当炎症波及到阑尾的浆膜及其系膜时，受体神经支配的右下腹的壁层腹膜受到刺激，疼痛的定位比较准确；CT上可见阑尾增大,直径大于6厘米,管壁增厚, 周围出现脂肪条索,有时可见阑尾石或末端回肠,盲肠增厚,早期轻 度患者阑尾大小可保持正常。超声检查结合低频和高频对右下腹不同扫查 , 对急性阑尾炎显示高。但肠气及回肠的回声干扰很大 , 必须掌握好阑尾声像图特点 , 发炎肿大的阑尾似蠕虫状 , 另一端为盲端的低回声结构 , 有时可见强反射回声的粪石反射 , 尤其是高频超声的应用 , 加强了阑尾各层结构的辨析 , 外层亮线代表浆膜层 , 中层低回声为水肿的肌层 , 内层亮线代表黏膜层 , 阑尾炎在不同的发展阶段超声图像上亦表现出不同的声像图改变 , 对各型的判断给外科选择治疗方案提供可靠依据 。超声技术为临床诊断急性阑尾炎提供了客观的影像学信息。 2．输卵管积水：主要表现为下腹部单侧或双侧疼痛，在经期或排卵期疼痛可加重。发生在右侧时,可与扩张的阑尾混淆,输卵管卵巢脓肿周围的炎症如在阑尾附近,可使阑尾浆膜水肿, 管壁增厚,CT显示炎症位于附件附近而非阑尾。特别是盆段输尿管结石症状 , 常与急性阑尾炎、急性妇科疾病相似 , 结石会引起患者出现下腹部持续绞痛 , 部分患者起病急 , 疼痛剧烈, 需尽快诊断。当进行超声检查时, 会发现在输尿管-膀胱交界处伴有后方声影的强回声团块病灶 , 结石可造成输尿管积水、输尿管近端扩张等 , 可以为临床提供客观的诊断依据。3．感染性回结肠炎：常呈绞痛或痉挛性锐痛，部位因病变区域不同大致有些区别由于以回盲部病变居多，故多见脐周或右下腹痛，疼痛阵发多因餐后加重。排便或排气后可减轻，活动期时腹痛渐进加重。严重者持续腹痛患儿可能在睡眠中痛醒，CT可见末端回肠,盲肠壁增厚,肠系膜淋巴结增大。4．乙状结肠憩室炎，伪膜性结肠炎和巨细胞病毒性结肠炎。5．慢性盆腔炎症：长期出现下腹部坠胀,疼痛及腰骶部酸痛,并于劳累,性后或月经前后加重,常伴月经失调,疲乏无力者。6．性传播性疾病：包括淋球菌感染及衣原体等感染,往往反复发作,严重时引起输卵管积脓。二.非炎性痛1．常见为异位妊娠,卵巢肿瘤蒂扭转及破裂。2．人工流产及放节育环发生子宫穿孔时,可出现急性下腹疼痛。3．卵巢宫内膜囊肿(巧克力囊肿),于月经期囊肿增长大可发生破裂,囊肿内容刺激腹膜而发生严重腹痛. 卵巢囊肿出血（表现为下腹盆腔疼痛,如发生在右侧颇似阑尾 炎,CT显示界限清楚的形结构,其密度高于单纯液体,囊肿破裂盆 腔出现游离液体或脂肪条索。4．痛经：分原发性与继发性痛经两种.原发性痛经常见于青春期少女,原因不清楚.随着年龄增长或结婚与生育后,一般可以自愈.继发性痛经常见原因为子宫内膜异位症及子宫腺肌症。5．瘤性疼痛：妇科恶性肿瘤发展到晚期时,可出现难以忍受的顽固性疼痛.下腹疼痛常伴有腰骶部疼痛,且疼痛常放射到下肢。2012年01月10日
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张亚历主任医师 南方医科大学南方医院 消化内科 慢性腹痛并不能说明病情的严重程度，有些人经常肚子痛，但经检查可能是胃肠功能紊乱、消化不良、慢性胃炎、肠易激综合症，这些往往是一些功能性疾病，并不会出现什么大碍。这些人中，很多人腹痛很厉害，但只是胃肠敏感性高而已，也就是通常说的比较娇气，并不能说明病情会严重。但有少数人的腹痛可能是腹腔内的一些严重病变，不治疗可能会出现严重后果，比如说可能是胃肠道肿瘤、肝癌、胰腺疾病等等。通常，人们认为出现腹痛找医生看看病，进行传统的体格检查如望、触、叩、听等就可知道病情的严重情况，其实不然，胃肠道疾病特别是胃肠道溃疡或早期癌等这些传统的体检常查不出病来，可以试想，胃肠癌要不是长得很大是摸不出来的。上述情况必须借助先进的仪器才能发现。 俗话说，人心隔肚皮，慢性腹痛或肚子痛的患者需要作做哪些检查可排除可能的严重疾病，一般包括下列检查： 腹部B超：可了解肝、胆、胰、脾、肾、胆总管等是否有肿瘤或其他严重病变，也可了解是否有腹水、腹部包块。检查费用百元左右。 胃镜：可了解食管、胃、十二指肠等部位是否有溃疡或肿物，检查费用约300元。 肠镜：可了解直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、回肠末端等部位是否有溃疡或肿物病变。检查费用约300多元。 CT（适合于B超发现腹部病变或可疑腹部病变但B超检查效果不好者）：可了解腹腔内是否有腹水、肿瘤、或某些解剖上的异常如肠系膜梗阻等。检查费用千元多。 胶囊内镜：主要适用粪潜血阳性或腹痛可可疑小肠疾病时，可对全胃肠道特别是数米长的小肠进行检查，发现小肠的病变。检查费用约四千元。 上述检查如果没什么大问题，那么就应该放心，不要把慢性腹痛太当回事，因为焦虑也会使腹痛加重，并不需要到处求医，多半是功能性的紊乱，服药调理便可，并且情绪好也会使腹痛减轻。2009年07月17日27510
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