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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 1、胆囊的作用： 胆囊首先具有储存胆汁的功能，处于正常状态下的肝脏分泌胆汁的速度为 1000ml/天，也就是 40-50ml/h，胆汁中没有消化酶，主要是一些无机质(如水、钾、钠、氯、钙等离子)，一些有机质（如胆盐、胆红素、胆固醇等）和一些重金属离子。胆盐是一种无机盐，它是由肝细胞分泌的胆汁酸和甘氨酸（或者牛磺酸）结合后的产物。胆盐是参与脂肪的消化和吸收的一种重要成分。胆汁生成后运送并贮存在胆囊内，进食后的几分钟内即能监测到有胆汁的排出。引发胆汁排泄量由多到少的食物依次是：蛋白类含量高的食物、脂肪类含量高的食物、混合类食物、糖类食物。胆汁的形成是连续的，但胆汁的排出是间断的，空腹时胆汁在胆囊内被浓缩和贮存；进食时胆汁在一些激素的调节下被排入到十二指肠及回 肠。 2、胃食管反流病（GERD）：是因为食管受到异常反流物的刺激（这些异常反流物主要是指胃或肠内容物），引起不适症状和/或并发症的一种疾病。。烧心、反酸、反 食、胸骨后烧灼痛为胃食管反流病的典型症状，其他非典型症状还可有呃逆、嗳 气、恶心、呕吐、咳嗽、咽痛、喘息等。近年来随着我国人民总体生活水平的不断 提高，特别是高脂肪饮食、快餐、肥胖等的流行，我国 GERD 的患病率尤其是 反流症状发生率有逐渐增加的趋势，最近的一次流行病学调查显示我国有些地区 （特别是几个一线城市）甚至已接近西方国家水平，比如广州地区的 GERD 相 关症状发生率约为 1.9%，武汉 5.25%，北京 10.3%，上海为 6.38%。 3、慢性胆囊炎的诊断：是指胆囊的炎症性疾病，是因为胆汁等自身成分的化学性刺激或是细菌性感染而发生的反复发作的、迁延不愈的疾病。B型超声检查是迄今为止特异性好且相对可靠的一种检查方法，慢性胆囊炎的特有的超声下改变为胆囊体积增大、容积变小，囊壁毛糙、肿胀、增厚，囊内可见伴有强光团和声影的团状物。超声下胆囊周围可探及液性暗区有辅助诊断意义。长期慢性或反复发作的右上腹隐痛不适是大多数慢性非结石性胆囊炎患者就诊时最常见的主诉，另外还可伴或不伴纳差、恶心、肩胛间区疼痛、不能耐受脂肪类饮食等，查体可出现右肋弓下的固定按压痛，超声下囊壁厚而粗糙。正常情况下，胆汁由肝脏生成后其排入十二指肠的过程是间断的，它受进餐的影响，慢性胆囊炎时胆汁排出的方式 转变成持续排出的过程，这使胆汁反流的发生成为可能。慢性胆囊炎患者在出现反酸、烧心、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、胸骨后不适等消化道症状时，其腹内压明显升高，继而胃及十二指肠的腔内压力也随之提高，当不断升高的胃及十二指肠腔内压力超过下食管括约肌压力时，含有胃酸、胃蛋白酶甚至胆汁的胃、十二指肠内容物进入食管，胃食管反流随之发生。此外慢性胆囊炎时因为胆囊功能异常，其浓缩胆汁功能下降，大量胆汁在没有被浓缩的情况下持续的排入到十二指肠，并随着消化间期反向运动进入胃内，此时胆汁的成分以次级胆汁酸、去氧胆酸为主，较原来的胆酸其成分已经不同，更容易损伤胃黏膜，继而食管黏膜。有文献报道，有75%的慢性胆囊炎患者合并或轻或重的胆汁反流性。 4、慢性胆囊炎患者胃食管反流病的发生率增高：通过反流性疾病问卷调查发现，慢性胆囊炎组300 例中有 88 例诊断为胃食管反流（GERD），对照组 300 例有 9 例诊断为 GERD，得出结论慢性胆囊炎患者 GERD 的发生率增高。 本文选自徐丽平，慢性胆囊炎与胃食管反流病关系的临床研究。2021年02月20日
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赵刚主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 急性胆囊炎（AC）指由于细菌侵入感染或各种原因导致的胆囊管阻塞而引发的胆囊炎症，主要表现为右上腹痛、恶心、呕吐与高热，多发于老年女性，若处理不及时，常常延误病情，甚至诱发急性胰腺炎或弥漫性腹膜炎。腹腔镜胆囊切除术（LC）是腹部外科最常见的手术之一，在临床上也被广泛认为是 急性胆囊炎的首选治疗。但有些患者因胆囊组织炎症重，失去了正常的生理解剖，又或患有多种基础疾病，这些病人麻醉风险大，不宜即刻行全麻手术治疗，围术期间并发症发生率以及死亡率均较高。以上患者行内科治疗又因对消炎、减少消化液分泌、 解痉、止痛不敏感而无明显疗效，延误病情。经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGD）以其安全、创伤小且有效缓解患者疼痛的优势，越来越受到临床大夫的青睐。 1 、PTGD 概述 1.1 概念： PTGD 是通过 B 超定位后，选取合适的穿刺点通过肝脏进入胆囊，引流出化脓胆汁，达到快速解除胆囊内高压、缓解全身感染性症状的作用。根据引流胆汁的菌培养结果对症治疗，通过引流管灌注抗感染药物，达到更进一步的治疗目的，尤其适用于老年患者。麻醉通常通常选取局部麻醉，避免了深度麻醉的风险，患者术后恢复快。 1.2 手术适应症： AC 患者病程超过 72h，组织炎症较重，估计内科保守治疗效果不佳且胆囊切除手术风险大者；AC 患者合并多种基础疾病，基础体质差，且近期内有脑出血、脑梗塞、或心肌梗塞、心力衰竭发作史等，不能耐受全麻手术；AC患者妊娠期不宜实行手术或胆管癌、胰头癌晚期不宜行根治性切除手术，肿瘤阻塞或压迫胆囊管所致的胆囊炎，行 PTGD 姑息治疗。 1.3 手术禁忌症： 凝血功能严重障碍有出血倾向者；重要器官严重器官功能衰竭和（或）大量腹水者；由于肥胖、肠道气体影响而使胆囊结构显影不清；胆囊内充满结石或囊腔过小者。 1.4 术后护理：术后 24h 卧床平卧，防止大幅度活动带来的引流管移位，且定期检查引流管的位置及长度，并适时做出调整；术后常规禁饮食 24h 以上，确定无相关并发症后可进流质饮食；监测患者生命体征及引流液性状变化，有情况及时对症处理；术后预防性消炎治疗，根据菌培养情况选择合适的抗菌药物。 1.5 并发症： PTGD 术早期并发症包括腹腔内出血，胆漏、胆汁性腹膜炎，血气胸、反射性迷走神经功能亢进所致胆心反射、胸膜反应以及胃肠道损伤等。其中胆漏最多见，造成胆漏的原因包括： （1）引流管插入位置较浅，使部分侧孔暴露于胆囊外；（2）系膜胆囊游动性 大，与肝脏接触面积及胆囊床范围小，穿刺过程中胆囊随穿刺针移动，使其较难进入胆囊，穿刺失败而造成胆漏。胆汁性腹膜炎则是由于胆汁通过各种解剖间隙渗漏入腹膜腔内引起，可表现为发热、明显腹痛、腹部包块、严重 者甚至可引起休克。在 B 超选取穿刺点时应对胆囊进行横向加纵向扫描，使定位点距肝脏约 3cm，不能靠近胆囊颈部，位于胆囊床横径中央部，穿刺时必须经过部分肝组织，且穿刺方向与胆囊床尽可能垂直，穿刺后常规行造影检查，查看引流管的位置及有无胆汁漏出，并妥善固定引流管，这些均有利于降低胆瘘及胆汁性腹膜炎的发生率。晚期并发症以引流管移位最常见，高达 23％，另外还有引流管脱出， 引流管受压、弯曲或引流管堵塞致胆汁反流感染等，发生这些情况时，应及时行引流管冲洗或导丝疏通，必要时可通过管道注射抗感染药物。为了防止穿刺点化脓感染，应定期行相应的置管护理及穿刺点清洁换药。此外也有 PTGD 术后引起脓胸[及假性动脉瘤形成等相关并发症的报道。 本文选自：张宇航，经皮经肝胆囊穿刺引流术在急性胆囊炎的临床研究。2021年01月02日4333
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胡建主治医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 胃肠外科 1.“要不得的胆囊”之一曾反复发作胆囊炎的胆囊 胆囊炎的发作大部分是因为胆囊结石的存在堵住了胆囊出口，导致胆囊里的胆汁不能顺利排出，而把胆囊“憋大”，导致胆囊炎。此外，还有很小的一部分胆囊可以在没有结石的情况下发炎，称之为无结石性胆囊炎。 无论有没有结石，反复发作胆囊炎的结石都是要不得的，因为胆囊炎反复发作，要减少发作就需要少吃油腻，而有些病人在每天喝小米粥的情况下仍因为胆囊炎反复住院，严重影响生活质量，另一方面，胆囊炎症的反复发作导致胆囊壁逐渐增厚，加之结石反复摩擦胆囊壁，会增加胆囊癌的发生几率。 2.“要不得的胆囊”之二可能或曾经引发胆管结石的胆囊 上面说到，胆囊炎的发生是因为结石堵在了胆囊出口，这些结石都是比较大的结石，而小一些的结石则可以顺利流出胆囊，然后堵在胆总管中。这时，无论是肝脏分泌的胆汁，还是胆囊储存的胆汁，都无法流入小肠，那么这些胆汁就只有两条路可以走，一条路是返回胆囊，导致胆囊增大发炎，另一条路则是返回肝脏，然后通过肝脏里的细小胆管进入血液，导致人全身的皮肤眼睛发黄，称为“梗阻性黄疸”。 当然，胆总管结石首先导致的还是胆管炎，不同于胆囊炎，胆管炎常常导致高烧，甚至休克。一次胆总管结石发作可能只是胆囊里的一颗小结石落入了胆管，而这类病人胆囊内往往含有大量小结石，这些结石都可能再次落入胆管诱发胆管炎，因此，想要避免胆总管结石的反复发作，把胆囊中的结石清理出来才是根本。 3.“要不得的胆囊”之三可能或曾经引发胆源性胰腺炎的胆囊 大的结石堵在胆囊出口，小一点的堵在胆总管，那么更小的呢？这样的结石称为“泥沙样结石”，它们可以顺利达到胆总管的开口，而胆总管的开口在十二指肠，旁边紧挨着的就是胰腺管道胰管的开口，于是，接下来这些很小的结石可以更加“顺利”的进入胰管，诱发“胆源性胰腺炎”，显而易见，这类泥沙样结石的胆囊更是要不得。 4.“要不得的胆囊”之四无功能的胆囊 一些病人虽然没有过胆囊炎发作，但是胆囊里已经全是结石（充满型结石），胆汁很少或几乎没有；或是由于胆囊壁过度增生增厚，导致胆囊腔几乎消失（胆囊腺肌症）。对于这两种情况，由于胆囊几乎没有胆汁可以进入，胆囊没有了储存浓缩胆汁的功能，成为了“无功能胆囊”，若是继续留着，还可能会导致胆囊癌变，得不偿失。 5.“要不得的胆囊”之五有息肉的胆囊 并不是所有的胆囊息肉都需要切除胆囊。胆囊多发息肉，单发息肉直径小于1cm、有蒂等情况往往提示良性病变，定期复查腹部超声即可。一般来说，胆囊单发息肉，直径大于1cm，宽基地，或胆囊息肉随访过程中增大者，才是要切除胆囊的信号。 6.“要不得的胆囊”之六高度怀疑恶变的胆囊 这个应该不用多说，对于怀疑或确定为恶性的胆囊病变，情况允许的话，当然是“能切就切”。 以上只是胆囊切除指征的大体介绍，然而人是不会按照手术指征生病的，因此，具体到自己的胆囊是否需要切除，还是要到正规医院咨询医生再决定。 【注:本文转自网络】 胡建医生简介: 胡建医生，中共党员，研究生毕业于复旦大学附属华山医院普通外科，一直在三甲医院从事外科临床工作，临床经验较为丰富。 目前就职于全国知名中医院:上海中医药大学附属曙光医院胃肠外科。 胡建医生门诊时间安排周一下午:普通门诊 曙光医院东院外科2号诊室。如无号，可联系胡医生加号。 周一、周三上午:专家主任门诊。胡建医生与龚航军主任医生坐诊。如无号，可联系胡建医生加号。2020年11月30日2930
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密雷副主任医师 重庆市东南医院 肝胆外科 胆囊炎分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。急性胆囊炎在积极治疗的情况下一般3-5天即可治愈，而慢性胆囊炎需要7-10天症状可好转。 急性胆囊炎在治疗上需要积极的抗感染、消炎利胆等，一般在3-5天左右患者胆囊炎的症状可逐渐好转或痊愈。而由胆囊结石引起的胆囊炎，给予上述治疗无效或症状缓解不明显者，需行胆囊切除手术治疗，术后即可治愈。 对于慢性胆囊炎的患者，在给予清淡饮食，避免高油脂及高蛋白饮食的摄入等饮食治疗后，需联合消炎利胆等药物，一般在7-10天左右症状即可缓解。但是在油腻饮食、高热量饮食的诱发因素下随时可复发，需手术治疗才可治愈。 总之，胆囊炎的治疗与饮食有着明显关系，无论是急性胆囊炎还是慢性胆囊炎，手术都是治愈的最佳方法。2020年11月13日4562
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廉东波主任医师 世纪坛医院 肥胖与代谢病中心(普通外科、肿瘤外科五病区) 胆囊炎是我们胆道外科的一个常见疾病，在这里呢，我可以很肯定的告诉大家，胆囊炎肯定是能治好的啊，那么一般来讲我们怎么治呢？就是说对于这个合并胆，绝大多数呢，合并胆囊结石的胆囊炎呢，我们可以通过做一个手术，叫做胆囊切除术，而且这个手术呢，还是通过微创的手术来做的，也就是腹腔镜胆囊切除术来把这个胆囊切除掉，所以他的病灶就消除掉了，所以就是会治好了。 那么对于说特别轻的，特别轻的慢性胆囊炎，胆囊结石也比较小，然后症状也不是特别重的，我们也可以服用一些药物，比方说消炎利胆片来控制这个症状，如果症状不是特别重，能够维持很长一段时间，我们也可以暂时不做手术治疗，通过药物来控制它。2020年11月12日1243
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 胆囊炎和胆结石区别杨玉龙同济大学附属东方医院胆石病中心主任医师胆囊炎和胆囊结石，他俩应该是有个因果关系了，我就按照这个胆囊结石和胆囊炎之间关系胆囊结石呢，可以引起胆囊炎，胆囊炎本身呢长久呢，就像我说的肝源性的胆囊炎，那么其他原因引起胆囊炎，胆囊功能要受限，那么它会发生结石结石呢，又刺激胆囊发生炎症，所以它俩是一个循环叠加循环促进的他俩是助纣为孽吧，互相助纣炎症，引起结石结石又加重炎症，所以这个要根据病因呢，那么胆囊结石可能是发生胆囊炎最常见的原因，那么及早治疗胆囊结石结石没了银币结石引起的胆囊炎，这个原因就没有了，那么这个胆囊炎呢，就得到有效治疗，那么当然你要是因为肝源性引起这个胆囊。 那么首先要治疗什么肝炎，对肝炎进行治疗，那么只干好了胆也好了，肝胆相照，胆囊炎和胆囊结石是循环，促进胆囊结石可以引起胆囊炎，其它疾病引起的胆囊炎胆囊功能受限，会产生结石结石又刺激胆囊发生炎症，胆囊结石是胆囊炎最常见的病因早治疗结石早，至于胆囊炎。2020年11月02日1054
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 什么是急性胆囊炎，杨玉龙同济大学附属东方医院胆石病中心主任医师什么是急性胆囊炎，那么就是胆囊本身发生炎症，有细菌性炎症，化学性炎症，那么它的表现就是右上腹疼痛，胆囊超声看胆囊增大，那么这个胆囊炎我再分一下，那么有一叫非结石性的胆囊炎，还有一部分叫结石性胆囊炎，也就是说胆囊炎基本上是两个原因引起的非结石性胆囊炎，常见于什么，怀孕呐或者大手术啊，脑外伤车祸，这些病人就是全身器官在缺血，再灌注损伤导致的这种非结石性的急性的胆囊炎，所以这种病人的世界预后都很差，不及早治疗，可能威胁生命，还有一种最常见的应该占90%是结石性胆囊炎，因为结石，一个是机械刺激，长期反复的机械刺激。 引起的胆囊导致那个炎症，还有结石在排出过程在胆囊里面胆汁排出过程中引起胆囊颈管的梗阻引起梗阻性的结石性的胆囊炎，这是一种胆囊炎，还有一种邻近器官引起的胆囊炎就是我们有肝炎有肝硬化，也有胆囊炎，这叫肝源性胆囊炎，那么这些胆囊炎的症状不太明显，他表现主要在原发病上也就是有肝炎，浑身乏力，脸黄，这些肝炎还有肝硬化表现在原发病上，这部分胆囊炎呢，相对疾病凶险度也低，只要把原发病治疗也好，这个胆囊炎都可以得到恢复急性胆囊炎是由2020年11月02日1114
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胡志秋主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 我国胆石病患病率为3-10%，随着年龄的增长，其发病率也越来越高，可高达25%。即平均4个老人中有一个患胆囊结石。有些人即使知道自己得了胆结石，也并不重视，拖着不去治疗。却不知，“小石头”也会有大危害。胆结石容易诱发急性胆囊炎，有些人胆囊发炎因其某些临床表现和胃病非常相似，误以为得的是胃病，自行服用胃药，使胆囊炎的治疗得到了延误。那么，如果才能准备判断是否得了急性胆囊炎呢？以下3点助你一臂之力！如何确定是否得了急性胆囊炎？通过上图我们可以有效的判断患者是否得了急性胆囊炎。怀疑诊断：A中的1项+B中的1项。确诊诊断：A中的1项+B中的1项+C。从中我们可以发现，全身征象中，发热、C反应蛋白升高、白细胞计数升高是处于同等地位，只要满足1项，即B成立。比如没有发热、查血白细胞也正常，但CRP升高，即满足B条件。此外，C为影像学检查。对于急性胆囊炎而言，可选择的影像学检查主要有3种，CT是其中一种，但并非是首选的检查。而B超才是指南推荐的首选检查。因为它具有无创、方便、费用低等优点。CT具有一定的放射性，同时对于胆固醇结石，CT通常无法显示。如果B超无法明确诊断急性胆囊炎，那么推荐进行MRCP检查。还有，在判断急性胆囊炎严重程度时，其中对于胆囊局部炎症的评估，如坏疽性胆囊炎、胆囊周围脓肿、肝脓肿、气肿性胆囊炎等。使用增强CT或者核磁共振能够更加精准的进行判断。如何判断急性胆囊炎的严重程度？一旦明确诊断了急性胆囊炎，那么，后续就需要有效判断胆囊炎的严重程度了。这也为后续的进一步治疗，提供有效的依据。通过上图我们可以针对急性胆囊炎进行分级，按照严重程度可分为3级。Grade 3：重度。合并任何一个脏器系统功能障碍。包括心功能、神经系统、呼吸功能、肾功能、肝功能、凝血功能等。Grade2：中度。满足4项指标中任意1项。包括血白细胞＞18*10^9/L；右上腹可触及压痛的肿块；症状持续时间＞72小时；局部炎症重。Grade1：轻度。除了重度、中度之外的急性胆囊炎，均归于轻度。急性胆囊炎应该如何治疗？急性胆囊炎诊断明确后，首先要开始初始治疗，包括抗生素和解痉止痛药，还有充分的补液，纠正电解质紊乱，必要时予以呼吸和循环支持等。治疗方式除了参考急性胆囊炎的严重程度，还取决于患者的一般情况和手术风险。评估手术风险可以采用查尔森合并症指数（ CCI ），美国麻醉医师协会分级（ASA-PS）、阴性预测值等指标。轻度急性胆囊炎，首选腹腔镜胆囊切除术（LC），如果患者不能耐受手术或者不愿意接受手术，那么给予抗生素和一般支持治疗，待患者一般情况好转后或者思想转变后再行LC。中度急性胆囊炎，首选LC，如果患者不能耐受手术，给予抗生素和一般支持治疗，待患者一般情况好转后再行LC。如果保守治疗无效，应考虑早期或紧急胆囊引流。不过需要注意的是，这类急性胆囊炎通常伴有严重的局部炎症，手术难度可能因炎症粘连程度不同而区别很大，如果选择手术，建议拥有技术熟练的腹腔镜医师主持。重度急性胆囊炎，除了抗生素和一般支持外，还需要适当的器官支持。如果患者可以耐受手术，可考虑早期行LC治疗。如果患者一般情况差，无法耐受手术，则应早期或紧急性胆囊引流，待患者一般情况好转后再行LC。LC术腹腔镜下胆囊切除术是个安全、快捷、低风险手术。一般选用全身麻醉，手术医生先在肚脐眼处切1公分左右刀口，插入气腹针，充入二氧化碳建立气腹，目的是将肚皮与腹腔内脏器分开，空间增大后，可以增加视野。当腹腔内压力达12-15mmHg时，拔掉气腹针，插入第一个trocar，然后置入腹腔镜，这时候就可以在显示器上看到肚子里的器官了，之后在腹腔镜直视下，先在剑突下做一1公分的切口，置入trocar；再在右侧肋缘下做一0.5公分的切口，置入trocar。Trocar的作用就是建立腹部的通道，可以插入腹腔镜和操作器械。之后就可以在右上腹寻找胆囊，做胆囊切除了，然后把胆囊装入一个透明的取物袋中，从剑突下的切口取出了。2020年10月27日1521
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