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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 新冠病毒越来越倾向于来源于美国,这一次是美国人自己说的,今日大约有1000多名美国民众在推特上声称自己老早就已经患过新冠肺炎了,最早发生于2019年10月之前,其中100多位患者详细描述了自己类似于新冠肺炎的症状。其实,从发表于世界顶级医学期刊《新英格兰医学》杂志上的论文来看,美国的电子烟肺炎的胸部CT表现和新冠肺炎非常相似,患者的症状也和新冠肺炎不能说相似,简直是一模一样,这样的症状没有人从传染病的角度去解释,竟然将其病因归咎于患者吸入的电子烟,依据仅仅是这些患者有很多人吸电子烟!网上关于电子烟肺炎的争论很多,疑点也很多,首先电子烟肺炎发生于德特里克堡生物实验室关闭后不久,而且在德特里克堡生物实验室关闭之前距离其一公里左右的一家养老院发生养老院肺炎事件。其次,电子烟肺炎这个命名就很奇怪,电子烟发明不是一天两天,为什么从2019年才发生,到2020年年初就彻底消失了,大街小巷吸电子烟的人仍然很多,电子烟肺炎就这么完全治愈了。还有电子烟肺炎里面导致肺病的病因是电子烟里含有四氢大麻酚(THC),这个物质并不是只存在于电子烟中,吸了这个就发病了,其他的难道不会引起问题?所以,如果能够将电子烟肺炎患者的血液标本取出来做一下其中的新冠病毒抗体,对病毒溯源问题相信会有比较大的帮助。那么,电子烟肺炎的血样还会保存那么久吗?一般来说,如果不是突发事件,比如像新冠肺炎新发时的那几例患者标本可能会因为没有有意识的保存而被遗失,后来的标本大部分都是有保存的,而电子烟肺炎后来总结成文章并发表在杂志上,这样的患者血液几乎可以肯定被保存下来,也许美国已经对这些患者的血液进行过检测,甚至获得了惊人的结果,所以才会极力将病毒源头推给中国。2021年08月13日 604 0 2
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2021年05月12日 1169 0 2
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胡洋主任医师 上海市肺科医院 呼吸科 肺作为一个开放的器官,因为与外界环境相通,很容易受到各种病原微生物的侵犯。如何发现肺部是否受到感染,除了影像学检查CT和病原微生物检测之外,无创性的检查还包括一些抽血检查。我们常用的检验炎症的指标包括C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素6(IL-6)等,今天重点讲一下另一个炎症指标SAA,全称是血清淀粉样蛋白A。血清淀粉样蛋白A是人体肝脏产生的一种急性时相反应蛋白,在急性时相期,大量的细胞因子IL-1、IL-6和TNF-α刺激到肝脏细胞合成和释放SAA。当机体发生病原微生物感染时,血清淀粉样蛋白A可以在4~6小时内水平升高1000倍,当病原微生物被机体清除后,血清淀粉样蛋白A的浓度又可以快速的恢复到正常,所以,血清淀粉样蛋白A属于非常敏感的炎症指标。血清淀粉样蛋白A升高常见于哪些感染?1.病毒感染 如出现流感病毒、腺病毒、肠道病毒、EB病毒感染、巨细胞病毒、轮状病毒等感染时,刺激身体机处于应激状态,血清淀粉样蛋白A会显著升高。2.细菌感染 如葡萄球菌感染、大肠杆菌感染等等,都会出现血清淀粉样蛋白A异常增高的情况。3.支原体、衣原体等病原体感染时血清淀粉样蛋白A也会升高。除此之外,风湿类的疾病,例如风湿性关节炎、类风湿性关节炎的活动期,血清淀粉样蛋白也可增高;活动性结核也可能出现该指标上升;器官移植后的排斥反应以及外伤也是导致血清淀粉样蛋白高的诱因之一;晚期恶性肿瘤转移时,SAA有可能明显升高,有研究认为SAA是监测肾癌是否发生远处转移的指标和预测肾癌患者生存期的独立预后因子。血清淀粉样蛋白A与C反应蛋白有何区别?在细菌性感染或者混合感染时C反应蛋白指标有所升高,病毒感染时不升高或者轻微升高。与C反应蛋白相比,血清淀粉样蛋白A在细菌感染和病毒感染时都会升高,在病毒感染时上升更为显著,与病毒感染的相关性更高,而且其升高程度与感染的严重程度成正相关。此外,感染时,血清淀粉样蛋白A上升时间更早,下降更快,幅度更大。SAA广泛应用于感染性疾病辅助诊断、冠心病风险预测、肿瘤患者的疗效及预后动态观察、移植排斥反应观察、类风湿性关节炎病情改善观察方面。临床上一般SAA浓度<10mg/L为正常。CRP、SAA、PCT号称“感染诊断三剑客”,基于SAA的生物特性,它在临床上通常被用于提示炎症反应和鉴别感染类型,与CRP和WBC联合检测,被多位专家认可为现代医学检测的“新三大常规”。2021年03月22日 1723 1 3
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刘岩医师 馆陶县人民医院 肿瘤科 在肺部的疾病中,肺结核、肺炎、肺部肿瘤这三类疾病是最常见的,在我们日常接触的病人里,这三种疾病的名字经常听见。可是在肺部的数百种疾病中,如何来分辨肺结核、肺炎和肺肿瘤,严格地说是很难的,最后确定是哪种疾病,还必须通过有关的检查才能最后肯定。 肺结核与肺炎的分辨到最后还得通过病原体即细菌学的检查,肺部肿瘤,还有良性与恶性之分,恶性的要找到癌细胞,有时还要与良性肿瘤通过活组织或手术以后病理检查来鉴别,再说每一类疾病都有它们的特殊性。肺结核,有的病人在痰中找结核杆菌,查找了数十次始终未能找到;肺炎因细菌的类型不同,而可以有不同的肺炎,如葡萄球菌性肺炎、大肠杆菌性肺炎、绿脓杆菌性肺炎、链球菌性肺炎等等;肺癌又可因癌细胞的种类不同、组织细胞不同而有不同的肺部良性肿瘤,如:肺错构瘤、炎性假瘤、肺脂肪瘤、肺畸胎瘤等等。又如在同一个病人肺部可以既有肺结核,又有肺炎,还有肿瘤,甚至同一病人肺部可以存在两种癌症。这些都说明,对肺部疾病的诊断是有其复杂性的一面,有时显得非常困难。 我们在书本上发现,某种疾病有什么样的症状,检查时有什么样的体征,但是到了具体的某个病人身上,就不一定有那么具体的体现和给你一定的阳性体征。我们大家知道呼吸系统疾病在最初所表现的症状可以大同小异,有发热(有的低热)、咳嗽、咳痰、胸痛、盗汗,有的甚至咳血,这时很难确定是哪一种肺病,尤其在疾病的早期诊断是比较困难的,如肺结核病人在有其他细菌感染时,也可以同时有肺炎的存在,这时病人不是低热了,而可以有高热、咳痰不会是白色泡沫痰,而可以有脓痰了。又如肺结核病人如果有肺癌的存在,那么,病人会日趋消瘦,肺结核的治疗会无济于事,因为这时候病人的主要矛盾是肺癌了,再如:结核性胸膜炎的病人如果有肺癌的存在,那么,我们胸腔穿刺抽胸水,不是像单纯渗出性胸膜炎的胸水长得比较慢,而且经抗痨治疗及胸腔穿刺抽液以后即慢慢会消失。而癌细胞侵犯胸膜以后发生的癌性胸水,大部分病人是血性胸水,而且生长非常快,今天穿刺抽水以后,二、三天后又会生长出来。 痰中的结核菌检查、普通致病菌培养以及痰中脱落细胞的检查(即痰中癌细胞的检查)可帮助我们直接找到病原体。 胸部X光片:在胸片上我们可以发现病灶的形态、大小、范围、密度高低以及病变的部位与胸膜和纵隔、心脏的关系、病灶的内部结构等等。从而根据各种肺部疾病在胸片上表现的特征来判断它的性质,胸部的X线片可以有正位胸片、侧位胸片、斜位胸片、凸位胸片、断层胸片(现已很少拍摄,大部分以CT代替了,但此检查比较经济,有时可以达到同样的检查目的),还可以根据医生设计的体位进行拍摄胸片。 胸腔穿刺检查:胸腔穿刺分肺穿刺和胸膜腔穿刺。可以帮助我们进行活组织检查,胸腔穿刺和肺穿刺还可以达到治疗目的,如肺脓疡的穿刺抽脓并注入药物,渗出性胸膜炎的胸水抽吸,还可以注入药物等等。 纤维支气管镜检查,该项检查是纤维支气管镜直接由鼻腔插入深入气管支气管至肺段支气管进行直接观察发现病灶,也可以通过组织活检钳、夹取病灶部位的组织进行病理检查,也可以通过专用的刷子洗刷病灶部位,再将洗刷液进行检查,发现病原体或癌细胞,还能对某些肺病进行灌洗治疗,疏通小支气管和细支气管,通过支气管镜注入治疗药物,如有异物进入气管支气管,还可以通过支气管镜用钳子夹出。2020年11月16日 3504 0 0
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崔海银副主任医师 山东省立第三医院 胸外科 关于肺炎的评分,主要涉及到3个评分系统:CURB-65评分、CRB-65评分、PSI评分和CPIS评分。 (1)CURB-65评分和CRB-65评分 CURB-65评分是由2003年美国胸科协会提出,目前其应用较为广泛,其总分由0分到5分不等。 表1 CURB-65评分 该评分的临床意义一般为: ①总分0-1分,为低危,仅需院外治疗; ②总分2分,为中危,需短期住院或密切观察下院外治疗; ③总分≥3分,为高危,需住院或ICU治疗。 CURB-65评分系统应用简洁方面,便于掌握,临床可操作性强,且其敏感度颇高,有利于临床操作。 CRB-65评分和CURB-65评分相比差距就在于去掉了“尿素氮(U)>7mmol/L”这一指标,其评分的临床意义基本与CURB-65评分相同(分值≥2分视为高危,应住院治疗),其优点就在于适合不方便进行生化检测的医疗场所。 (2)PSI评分 PSI评分系统则较为复杂,其评分内容更加细致,对病情的判断更加准确,其评分标准大致如下: 表2 PSI评分 PSI评分可用于评估死亡风险,其一般临床意义有: ①低危:I级(130分) (3)CPIS评分 CPIS评分即临床肺部感染评分,其评分指标项目较多,涉及生命体征、实验室检查、影像学表现等多个方面,其内容比较复查。 表3 CPIS评分 CPIS评分的分值越高,说明患者的临床病情越严重,越需要及时处理,当CPIS评分≤6分时可以考虑停用抗菌药物。 二慢性阻塞性肺疾病 1. GOLD肺功能分级 其中GOLD全称是慢性阻塞性肺疾病全球倡议(global initiative forchronic obstructive lung disease),其共分GOLD1-GOLD4共4级,其COPD气流不可逆受限的严重程度分级是基于舒张后的FEV1数值。 表4 GOLD评分 我们知道得是,肺功能检查是诊断COPD的一个必备条件,经典地当FEV1/FVC2020年11月02日 14891 0 0
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 常见CT表现 1、 两肺有多发斑片状磨玻璃阴影、实变影,多沿支气管血管束和胸膜下分布为主,其间可见增粗的血管影,表现为细网格状影,呈"铺路石征" 2、 也可以表现为极为淡薄的磨玻璃阴影,小血管周围有局限性磨玻璃阴影。 3、病变进展期肺内则表现为磨玻璃阴影、实变、结节等多种性质病变共存,以肺中外带和胸膜下、肺底分布为主,可有纤维化病灶存在。 4、实变阴影内常见空气支气管征细支气管管壁有增厚,纤维化病H则表现为局部肺纹理增粗、扭曲,其内支气管管壁呈柱状,邻近胸膜或叶间胸膜增厚,有少量胸腔积液,无明显淋巴结肿大。 分期 推荐将新型冠状病毒感染的肺炎CT表现分为3个阶段:早期、进展期和重症期 早期 1、单发或多发的局限性磨玻璃阴影、结节,非常淡薄的小班片磨玻璃阴影或者大片磨玻璃阴影,多数边缘不清,部分边缘清晰。 2、病变多分布于中、下叶,多位于胸膜下或叶间裂下,或者沿支气管血管束分布。 3、 磨玻璃阴影内的细支气管管壁有增厚,可见细支气管的充气支气管征,血管影增粗,边缘欠光整,邻近的叶间胸膜有轻度增部分病变呈亚段性分布的大片磨玻璃阴影,病变内小血管增多类似于细网格状阴影或"铺路石征" .部分磨玻璃阴影有"反晕征" ?可见支气管充气征;??铺路石征 进展期 1、 原有病变多数病灶范围扩大,病灶内出现大小、程度不等的实变,结节和晕征、实变病灶内可见空气支气管征。 2、 原有磨玻璃阴影或实变影也可融合或部分吸收,融合后病变范围和形态常发生变化,不完全沿支气管血管束分布。 重症期 1、 双肺弥漫性实变,密度不均,其内空气支气管征与支气管扩张,非实变区可呈斑片状磨玻璃阴影表现,双肺大部分受累时呈"白肺"表现; 2、叶间胸膜和双侧胸膜常见增厚,并少量胸腔积液,呈游离积液或局部包裹表现。.2020年07月11日 3786 0 3
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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 肺炎的诊断,除了查体和 CT,还非常依赖实验室检查。 然而,血常规、ESR、PCT、内毒素、IL-6、SAA,这几种炎症指标,你都会解读吗? 1、血常规 与炎症相关的血常规指标,重点看中性粒细胞和淋巴细胞。 ①中性粒细胞轻度降低或者升高,都能提示感染。 ②中性粒细胞显著增高,提示细菌感染,有比较强的诊断意义。 ③中性粒细胞显著降低,要警惕严重感染,要引起重视。 ④中性粒细胞核左移提示感染,可用来鉴别感染与非感染。 ⑤淋巴细胞升高,提示病毒感染。 2、C 反应蛋白(CRP) CRP 在细菌感染时会显著增高,而对病毒感染时无显著增高,对细菌感染有很强的诊断价值。另外,CRP 在抗生素治疗有效时,会显著降低,能有效反映抗菌治疗的效果。 3、红细胞沉降率(ESR) 影响血沉的因素有很多,并非某种疾病的特异性指标。所以在无症状时,不建议筛查血沉。只有在血沉不明原因增快时,要引起警惕,多次检测,确定原因。 4、降钙素原(PCT) 细菌感染和手术创伤都会引起 PCT 升高。动态的 PCT 更有价值,如果 PCT 逐渐降低,考虑手术等非感染因;如果 PCT 逐渐升高,考虑细菌感染。 5、内毒素 内毒素提示革兰氏阴性菌感染,但高内毒素血症时,可能是其他细菌感染或真菌感染影响到肠道菌群引起的。重症患者内毒素等显著波动要引起重视,可能提示预后不良。 6、白细胞介素-6(IL-6) IL-6 升高可以辅助急性感染的早期诊断,它的增高幅度能够反映病情的严重程度。如果 IL-6 超过 1000 μg/mL,往往预示预后不良。 7、血清淀粉样蛋白 A(SAA) ①在 12~24 小时内,SAA 持续在 10~100 mg/L 水平,提示病毒感染。 ②在 100~500 mg/L,提示细菌感染急性期。 ③大于 500 mg/L 提示重症病毒感染。 ④抗生素治疗 24 小时 SAA 水平下降 30%,提示疗效良好。2020年06月06日 4795 0 1
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2020年05月12日 2516 0 0
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 近日,一项描述性和预测性研究显示淋巴细胞减少可预测冠状病毒疾病严重程度。 在新冠病毒肺炎的各项检查中,全血细胞计数是最有效、最经济的检查方法。本研究旨在回顾和分析治愈和死亡患者全血细胞计数的时间历程,以获得病情进展和转归的关键指标,为后续的临床实践提供指导。 1、低LYM%是冠状病毒患者预后的预测因子 首先随机选择了5例死亡病例,监测了每个患者从发病到死亡的血液检测的动态变化。虽然每个患者的病程不同,但在所有五名患者中,所研究的大多数参数的日间变化都相当恒定。在所有参数中,血淋巴细胞百分比(LYM%)表现出最显著和一致的趋势,提示该指标可能反映了疾病的进展。为了进一步证实血液LYM%与患者病情的关系,我们将样本量增加到12例死亡病例(平均年龄:76岁;平均治疗时间:20天)。大多数病例显示,LYM%在发病后2周内降至5%以下。我们还随机选择了7例(平均年龄:35岁,平均治疗时间:35天)有严重症状和治疗结果的患者和11例(平均年龄:49岁,平均治疗时间:26天)症状和治疗结果中等的患者。重症患者的LYM%最初下降,然后增加到10%以上,直到出院。相比之下,中度患者的LYM%在发病后波动很小,出院时高于20%。这些结果表明,淋巴细胞减少是冠状病毒患者预后的预测因子。 2、LYM%指示冠状病毒患者的疾病严重程度 冠状病毒疾病严重程度的分级对于患者的分级治疗非常重要。特别是在疫情发生、医疗资源相对匮乏的情况下,要分级救治,优化救治资源配置。防止过度治疗或治疗不足的发生。根据新冠病毒治疗指南,冠状病毒可以分为四种类型,肺部影像是分型的主要依据,其他辅助检查用于区分严重程度。验血简单、快速、性价比高。然而,血液测试中的所有指标都没有包括在分类标准中。本研究表明,LYM%可以作为一个可靠的指标来区分中度、重度和危重疾病类型,而不依赖于任何其他辅助指标。 3、推测四种可能导致淋巴细胞缺乏的机制: (1) 病毒可直接感染淋巴细胞,导致淋巴细胞死亡。淋巴细胞表达冠状病毒受体ACE2,可能是病毒的直接靶点。 (2) 病毒可能直接破坏淋巴器官。急性淋巴细胞下降可能与淋巴细胞功能障碍有关,不排除新型冠状病毒对胸腺、脾脏等器官的直接损害。这一假说还需要未来的病理解剖来证实。 (3) 炎性细胞因子持续紊乱,可能导致淋巴细胞凋亡。基础研究证实肿瘤坏死因子α、白细胞介素6等促炎细胞因子可诱导淋巴细胞缺陷。 (4) 高乳酸等代谢紊乱产生的代谢分子对淋巴细胞的抑制作用。重症冠状病毒患者血乳酸水平升高,可能抑制淋巴细胞增殖。 上述或多种机制共同作用可能导致淋巴细胞减少,有待进一步研究。2020年05月04日 4004 0 2
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