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施毅主任医师 东部战区总医院 呼吸与危重症医学科 肺部真菌感染的患者临床表现多样,影像学特征不典型,实验室病原学检查就成为诊断的重要依据,其中临床体液标本的涂片镜检和真菌培养应用最为广泛,该方法虽然在某些真菌感染的诊断中尚难以鉴别是定植还是感染,但其结果作为“微生物学证据”,无疑对于侵袭性真菌病的诊断和治疗都有重要的参考价值。目前,临床上对不同体液标本镜检和培养结果的判断价值仍存争议,现就这一问题进行探讨,以期为临床诊治提供参考。1.临床标本获取和处理1.1合格痰标本的获取和处理痰是呼吸道感染病原学诊断最重要最常用的临床标本,而痰标本采集方法的正确与否、痰标本是否合格同样是真菌培养能否检出病原菌的关键。与细菌培养一样,真菌痰标本也应在临床怀疑肺真菌病及使用抗真菌药物之前采集,必要时应多次收集,并在2小时内送检,如不能及时送检应置于4℃保存,并在24小时内处理。目前临床送检痰标本的合格率仅在40%~60%。正确的方法采集方法是,嘱患者先行漱口,深咳嗽,然后留取脓性痰或分泌物送检。无痰病人如需检查肺孢子菌,可用高渗盐水雾化吸入诱导痰液。痰标本处理应遵循先涂片检查后培养的下呼吸道标本病原学检测原则,但临床实际工作中人们通常只注重痰培养,而痰涂片镜检常常被忽视。必须强调的是痰涂片结果对临床有非常重要的间接和直接诊断价值。首先,涂片镜检能够筛选出合格痰标本。筛选时可挑取标本脓性部分涂片做革兰染色,当鳞状上皮细胞<10个/低倍视野、多核白细胞>25个/低倍视野,或两者比例<1:2.5为合格痰标本。其次,痰涂片可行苏木精-伊红(HE)或相关特殊染色直接镜检寻找病原体。HE染色法是非特异性的真菌染色方法,能一定程度上提高菌丝的识别率。真菌特异性染色,如六胺银染色(GMS)和高碘酸-希夫染色(PAS染色)可应用于曲霉、毛霉和念珠菌等真菌病原体染色,且两者联合染色,能够进一步提高真菌病原体检出率[1]。呼吸道标本如发现曲霉或毛霉菌丝,念珠菌假菌丝和出芽孢子等临床意义较大。1.2气道内吸引物的获取和标本处理气管插管和气管切开患者,经人工气道吸引气道分泌物行镜检和培养是呼吸道感染病原学诊断的重要依据,可靠性高于痰标本。文献显示其病原学检测有很高的敏感度和特异度[2]。气管吸引术多采用盲吸法。在操作前应尽可能改善患者全身状况,充分给氧,如为呼吸机支持患者,可短暂给予纯氧吸入,防止操作过程中造成低氧血症。全部操作需遵循无菌原则,使用无菌吸痰管和痰液收集器,吸引前将负压调整至150~200mmHg(成人),操作应轻柔、敏捷,间断抽吸。标本处理基本同痰标本。关于呼吸道分泌物的真菌半定量培养“12级法”和直接涂片检查“7级法”结果的准确性尚无大规模临床报道,但其分级报告结果能够为临床提供更多的参考价值。操作时选取呼吸道分泌物标本脓性部分分区划线接种血平板、巧克力平板和沙保平板各1个,同时直接涂片1张。巧克力平板于烛缸内放置,其它平板于普通孵箱内放置,35℃孵育48小时,观察菌落形态,分别挑取各种菌落、并于第一区混合涂片,革兰染色,油镜检查。按下述“12级法”记录和报告细菌(包括真菌)培养结果:三个平板均无该种细菌(包括真菌)生长为(—);仅在沙保或巧克力或血琼脂生长,或计数区内没有而非计数区内可见,或者于计数的各种菌落100个中某种细菌(包括真菌)菌落有1~4个,则判为少量(<0.1);5~14个,为0.1;15~24个,为0.2;25~34个,为0.3;余者类推;纯培养为1.0。直接涂片革兰染色油镜观察,首先判定标本质量,按下述“7级法”记录和报告涂片检验结果:真菌菌丝或孢子全片未见为(—);<3个/100个视野,为极少量;3~9个/100个视野,为少量;1~9个/10个视野,为(+);1~9个/每视野,为(++);10~99个/每视野,为(+++);≥100个/每视野,为(++++)[3]。1.3保护性毛刷采样和样本处理相对于痰培养检查,经支气管镜引导保护性毛刷(PSB)技术或盲取法保护性毛刷(BPSB)均可减少标本污染,有更好的准确性和可重复性[4,5]。经口或鼻插入者按支气管镜常规检查操作,在插入支气管镜过程中尽可能不作吸引分泌物操作。在经人工气道插入支气管镜采样前,需提前充分给氧,呼吸机支持患者亦可使用三通管,在采样过程之中维持呼吸机使用。将支气管镜引导至影像学定位的病变部位后(宜选择浸润病灶最明显或有脓性分泌物的区域),依次推出套管及毛刷,刷取病变部位分泌物后,将毛刷退入套管后拔出套管。用75%医用乙醇擦拭消毒套管外壁和尖端后,将毛刷伸出,浸入含有1ml无菌生理盐水试管中,充分振荡后,无菌密封试管送培养。BPSB可用于已建立人工气道的患者,目前多应用在呼吸机相关性肺炎的病原学诊断,有文献提示气管镜引导下PSB和BPSB诊断效力无显著差异[4]。操作上经气管插管或套管缓慢插入,需掌握合适的插入深度(经鼻、口气管插管者约30~50cm,气管切开者约20~40cm),在遇到阻力无法深入时,伸出毛刷刷取分泌物,缩回毛刷后退出。其后操作及标本处理同前。1.4支气管肺泡灌洗液获取和处理支气管肺泡灌洗液(BALF)镜检和培养是诊断肺部感染性疾病最可靠的方法,文献显示在确诊和临床诊断侵袭性肺真菌病患者中BALF直接镜检阳性率30.9%,培养阳性率27.4%[6]。我国《支气管肺泡灌洗液细胞学检测技术规范(草案)》中要求:①灌洗部位:弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶(B1或B5)或左肺舌段,局限性肺病变则在相应支气管肺段进行灌洗。②操作步骤:在要灌洗肺段,经活检孔通过硅胶管注入2%利多卡因1~2ml局部麻醉,将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处,快速注入37℃灭菌生理盐水,每次25~50ml,总量100~250ml,立即用50~100mmHg负压吸引回收灌洗液,通常回收率在40%~60%。回收液体立即用双层无菌纱布过滤去除黏液,记录总量后装入无菌容器中,冰上低温送检。③合格标准:BALF中无大气道分泌物混入;回收率>40%,存活细胞占95%以上;红细胞<10%(除外创伤/出血因素),上皮细胞<3~5%,涂片细胞形态完整,无变形,分布均匀。在建立人工气道尤其是呼吸机支持治疗的重症患者,推荐采用低侵入性的盲法微量支气管灌洗术(blindedmini-bronchiallavage,BMBL)。操作时预先给予患者吸入纯氧1分钟,取无菌吸引管,经人工气道置管,缓慢送至支气管崁顿后,注入无菌生理盐水20~30ml,确保回收量在3ml以上[7]。标本经离心后取沉淀涂片观察或培养。1.5尿标本留取和处理尿液镜检和培养在侵袭性真菌感染中价值有限,但如发现念珠菌属或马内菲青霉具有一定诊断价值[8]。标本采集应力争在使用抗生素之前,清洁中段尿宜在早晨留取,使用惰性材料制成的广口无菌容器收集,加盖封闭保存。留置导尿管收集尿液,应先消毒导尿管外部,按无菌操作方法使用注射器穿刺导尿管吸取尿液,忌从尿液收集袋中采集尿液[9]。尿液标本室温下保存不超过2小时,4℃保存时间不超过8小时。尿沉渣涂片镜检时,可取5~10ml标本3000~4000r/min离心30分钟后,取沉渣涂片直接镜检或行相关染色后镜检。尿液培养可用接种环涂抹于相应培养基上,取离心后尿沉渣培养可以提高阳性率,培养18~24小时无菌生长时,应继续培养24小时后再观察。1.6血液血培养检测病原菌是侵袭性真菌病诊断中的重要依据之一。其操作与常规细菌培养血标本采集相同,要注意无菌原则,在应用抗真菌药物前采血更佳,应采取不同部位的双份血进行培养;如果有留置血管内导管,至少应包括经导管采集的血标本;同时拔除导管者,应将导管尖同步送培养。1.7胸水36%侵袭性真菌病患者可能出现胸腔积液[6],但胸水培养阳性患者并不多见,作为无菌腔液,其阳性有确诊价值。胸水标本需离心后取沉淀直接涂片镜检或接种培养。2.临床标本阳性解读2.1念珠菌念珠菌临床标本分离率高,20%~55%的正常人痰中可以分离出念珠菌,且气道内定植常见,痰念珠菌培养阳性难以区分定植抑或感染,故临床意义有限,其阳性结果解释须慎重,即使经支气管镜下保护性毛刷刷检标本的培养阳性也不能作为诊断侵袭性念珠菌感染的依据。临床研究显示患者痰和BALF念珠菌培养阳性,在未采取任何抗真菌治疗条件下,患者没有发生系统性感染,死亡率无增高[10,11]。尽管有观点认为,多次痰培养阳性可以帮助除外念珠菌污染和定植的可能,但当前国内外指南均没有将气道标本念珠菌培养阳性作为诊断的微生物学依据,也不推荐以此为依据的抗真菌治疗[12]。相对于培养,气道标本直接镜检的价值更大。念珠菌属于酵母样真菌,在定植状态时,生长缓慢,数量少且多为孢子形态存在。当镜检发现念珠菌形成假菌丝(芽生孢子),并在一定条件下转化为真菌丝,即可能成为感染的状态。所以在合格痰标本、诱导痰或BALF中,直接镜检发现大量出芽菌体和念珠菌菌丝,说明其繁殖迅速可能处于致病状态。念珠菌定植是发生侵袭性感染的先决条件,重症患者多部位念珠菌定植是发生侵袭性念珠菌感染的独立危险因素[13]。定植指数(colonizationindex,CI)和校正定植指数(correctedcolonizationindex,CCI)运用临床标本的定量培养技术,帮助判断患者念珠菌定植负荷,能够指导临床对高危人群的早期发现和抢先治疗。其判断标准如下,采集患者气道吸出物(痰)、咽拭子、胃液、尿和直肠拭子(粪便)5个部位的标本进行念珠菌半定量计数。咽/直肠拭子念珠菌计数≥1×102菌落形成单位(colonyformingunit,CFU)/ml,胃液、气道吸出物和尿念珠菌计数≥1×105CFU/ml定义为阳性。CCI=阳性部位总数/总标本数。目前认为在高危人群中,CCI≥0.4的脓毒症患者可早期给予抗念珠菌治疗[13]。研究发现定植指数达到阈值比念珠菌感染发生平均提早6天,具有较高临床预测价值,临床据此进行念珠菌抢先治疗,可以使侵袭性念珠菌感染的发生率明显下降却不增加耐药率[14]。因此,临床上不能仅仅根据痰培养结果进行抗念珠菌治疗,需要参考当时患者的临床高危因素(尤其是粘膜屏障的破坏、原有念珠菌定植、免疫功能抑制等)、相应的临床症状和影像学改变、痰或气道分泌物涂片检查结果(如有无假菌丝或菌丝,出芽孢子等)、定植指数(尤其是校正定植指数),再结合血清标志物(如G试验)检测结果等来判定其临床价值,再决定是否需要进行经验性治疗。如果血培养念珠菌阳性的患者,同时出现呼吸道感染的证据,胸部影像学出现新的病变又不能用细菌感染等其他原因解释,此时痰培养多次阳性并与血培养的结果相一致,可以作为继发性肺部念珠菌感染的微生物学依据。无菌腔液(血液和胸水)念珠菌培养阳性是确诊侵袭性念珠菌感染的微生物学重要依据。怀疑泌尿系统念珠菌感染时,可行尿沉渣涂片镜检。在没有置入导尿管的患者如果尿标本念珠菌培养两次以上阳性可作为诊断的微生物学依据;在置入导尿管的患者,尿标本培养阳性不能作为微生物学诊断依据。尿标本培养阳性的解读必须结合临床,如果无任何临床症状,则念珠菌尿症一般不推荐治疗,除非患者处于念珠菌播散的高风险环境;诱发因素去除后通常能解决念珠菌尿症。但对于有症状的念珠菌尿症,或念珠菌尿症患者怀疑发生播散性念珠菌病时,应进行治疗,方案等同于念珠菌血症。近年来,非白念感染的比例不断升高[15]。上世纪末法国CHROMagar公司开发出念珠菌显色培养基,实现了一步培养直接鉴定白色念珠菌(蓝绿色)、热带念珠菌(蓝色)、克柔念珠菌(粉红色)、光滑念珠菌(粉红色)和近平滑念珠菌(浅白色)等常见的念珠菌属病原体。这种方法为临床早期种属判断提供了条件,为早期治疗的药物选择提供了参考依据。2.2曲霉曲霉孢子直径2~5μm,易在空气中悬浮,吸人孢子后可引起曲霉病,多见于肺和鼻窦感染,在气道标本中常可以检出,由于存在污染和定植可能,其结果解读需慎重。临床标本涂片镜检时,标本可用10%氢氧化钾预处理,去除蛋白成分的同时保证菌丝的完整性,并更易观察。为了进一步提高镜检的敏感性,可选择多种染色方法,染色后在显微镜下观察到细长、锐角二分叉的分隔菌丝可证实为曲霉菌丝。HE染色时真菌孢子和菌丝的细胞壁着浅红色,能够提高曲霉菌丝的识别率,但由于与背景颜色一致,在菌量少、只存在菌丝碎片或者分布有大量坏死组织时,检出率将明显下降。特异性染色中,GMS染色是在染色剂与真菌细胞壁中的多糖结合后,通过真菌细胞壁内所含的醛基把六胺银还原为黑色的金属银,使菌丝显黑色。PAS染色菌丝着红色,同时细胞成分和结构做为背景也以紫红色显示出来,临床上可以联合GMS染色和PAS染色,提高曲霉菌丝检出率[1]。曲霉属适合在标准培养液中生长,多数实验室能够鉴别菌种。以菌落形态和分生孢子头的颜色进行群的划分,然后以分生孢子的形态和颜色、产孢结构的数目、顶囊的形态以及有性孢子的形态等进行种的鉴定。临床气道标本曲霉分离率不高,曲霉培养的敏感度和特异度有限[12],而在BALF中曲霉培养阳性率小于15%[16]。2008年美国感染病学会曲霉病诊治临床实践指南提出:气道内标本如合格痰标本、气管内吸引物、BALF或刷检标本镜检发现菌丝,痰标本培养连续2次分离到同种曲霉及BALF的单次培养阳性,可作为诊断肺曲霉病的微生物学依据[17]。但临床医师依然应注意须将结果与宿主因素和临床特征相结合来判定其临床意义。曲霉病患者血培养阳性少见,即使发生全身性感染,曲霉血培养阳性率仍较低,所以血培养曲霉阳性必须排除是否为外源性污染所致,结果解读应慎重。胸水培养获得阳性结果可作为确诊依据,但在临床并不多见。值得注意的是,如在标本采集前患者曾接受全身抗真菌治疗,微生物学检查阴性不能排除侵袭性曲霉感染的可能性。2.3隐球菌隐球菌感染以新生隐球菌最常见,检测的常用染色方法包括HE染色法、墨汁染色法、PAS染色法、阿尔辛蓝染色法和GMS染色法等。HE和GMS染色易发现隐球菌,但可能会与念珠菌或组织胞浆菌混淆。墨汁染色通常用于检查脑脊液或分泌物涂片中的隐球菌,阳性率大约为60%,具有方便、快速、节约成本等优点,是涂片中检查隐球菌感染的首选方法,该方法不适合在粘稠的呼吸道分泌物中应用。阿尔辛蓝法常用于鉴别新生隐球菌,由于新生隐球菌夹膜属于黏液物质,可被阿尔辛蓝和胭脂红着色,而其他真菌和荚膜无着色,因此阿尔辛蓝染色法对新生隐球菌相对特异,能将新生隐球菌和与其形态、大小相似的酵母鉴别开来。染色后见有圆形或椭圆形的菌体,其外有宽厚的荚膜即可做出诊断。隐球菌脑脊液培养应采集3~5ml以上标本送检[18]。隐球菌分离培养用沙保培养基于30℃左右培养最为适宜,2到5天即可形成典型的隐球菌菌落,取菌镜检,可见到圆形或椭圆形菌体,无假菌丝形成。在隐球菌病患者临床气道标本中,痰培养和涂片阳性率一般低于25%。由于新生隐球菌可以寄居于正常人群,因此痰液甚至气管吸引物培养出现新生隐球菌,应根据临床具体情况进行判断是否有肺隐球菌感染。通常健康人气道内无隐球菌存在,而慢性结构性肺疾病患者有可能存在定植[19]。值得关注的是,免疫功能异常的肺隐球菌感染者易出现全身播散,尤以中枢神经系统多见,若此类患者以手术病理明确诊断或经手术治疗,肺外播散的可能性更大。因此,对怀疑脑膜炎者应尽早进行脑脊液检查,脑膜炎早期脑脊液涂片阳性率可达85%以上,而且培养的阳性率也较高。目前对确诊为肺隐球菌病的患者是否需要常规行脑脊液检查尚无定论,但对免疫功能异常患者建议行脑脊液检查[20]。2.4肺孢子菌肺孢子菌肺炎(PCP)是机会致病性病原体伊氏肺孢子菌所致的肺部感染。肺孢子菌有两种致病形态,即包囊与滋养体,是艾滋病患者的主要致死原因之一。虽然PCP病死率较高,但早期诊断并及时治疗70%的患者可治愈。与其他真菌不同,肺孢子菌无法通过可靠的培养方法检出,所以其感染主要确诊方式是通过多种染色技术直接观察病原体,具有很高的特异性。目前常用于肺孢子菌包囊和滋养体检测的染色方法有GMS染色法,瑞氏-吉姆萨染色法,巴氏染色法(Pap),荧光增白剂染料(CW)染色法。研究显示GMS选择性染色肺孢子菌囊壁,诊断的敏感性为76.9%,但特异性高达99.2%[21];瑞氏-吉姆萨染色可染病原体的各阶段,适用于涂片镜检;巴氏染色(Pap)可染病原体周围被称作“泡沫体”的嗜酸性物质,是一种敏感性和精确度均可靠的诊断方法[19]。部分无痰患者可经盐水雾化吸入诱导排痰,此法无侵入性亦有很高的敏感性。PCP诊断最可靠的依据是在BALF或诱导痰中直接镜检发现病原体[22]。3小结在侵袭性真菌病诊治过程中,一方面存在对临床标本尤其是气道标本的镜检和培养的忽视和解读不充分,如忽视痰培养阳性结果的意义,片面认定污染和定植等情况,延误了治疗的最佳时机。另一方面也存在高估结果临床价值的倾向,以气道标本培养阳性作为侵袭性真菌病临床诊断的“微生物证据”,从而导致过度治疗。临床上应避免过分依赖新的微生物抗原检测或分子生物学检测方法,而忽视临床标本镜检和培养。很多时候镜检可能是更为快捷、经济和可信的检测方法。同时,标本真菌镜检和培养,应建立在合格的标本留取方法,规范的标本处理程序上,这样的结果才可能成为临床医生诊断中的有力证据。而在临床解读中,需结合地区性微生物学特征,高危因素,临床表现及其他实验室检测结果做出综合判断。参考文献[1] 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黄继勇主任医师 浙江中医药大学附属第二医院 风湿免疫科 “大道至简”,我常告诉我带的医生,要学会用最简单的方法,最简单的药物解决最复杂的问题。 比如说这肺部感染和肺间质变的问题。在影像学上有时候满难区别的,一般的医生会去翻书,看看书上是怎么说的,但临床千变万化,许多事情要学会自己分析。今天我看到一个CT片,我的住院医师问我是狼疮肺还是狼疮继发的肺部感染,我毫不犹豫的就回答是肺部感染。因为这个片子上显示的是零星的病灶,病灶有好几处。他问我为什么,我说你见过食物发霉变质吗,都是一点一点的发出来,然后成片。肺部感染也就是肺里长毛了,外部的微生物会在肺里灶性生长,这里一出,那里一处的,取象比类很容易理解。肺间质变就不是点状的了,是网状的,在平片上就是“面”状的改变。(有人会说肺泡出血也是灶性、絮状,象感染。是的,但出血会有血色素改变,一旦肺泡打开,气道通畅就会咯血,任何现象都不是孤立的)还有就是很重要的一点,感染是可以确诊的,而狼疮是病因不明的,很有可能也与感染有关,所以我们治疗疾病要先治疗明确的。 自身免疫病,当感染与原发病活动不能区分时,首先考虑感染,感染是很重要的诱因,抗生素及时用。自身免疫病,当感染与原发病活动不能区分时,维持生命体征首选激素,不管是不是感染。现在的手段多了,比如降钙素原(PCT)升高,首先考虑感染,但如果太高,比如30以上,感染就不是主要的了,关键的是炎症反应,激烈的炎症反应,激素及时用,足量用,不管是不是感染。激素不用,你连用抗生素的机会都没有。抗生素要用的,但只有感染,没有激烈的变态反应,不会要命的,不急,慢慢找病原,总会找到的。(肺里长毛发霉,也就是肺部真菌感染,怎么办?晒晒太阳,通通风,一晒、一吹,没了。不要只用抗真菌的药,菌没杀死,人没了。好在现在已经有医生注意到支持治疗,如呼吸机吹吹风,胸腺肽给点阳光。事物是普遍联系的,学点哲学或是学点中医,中医讲“补土生金”,健脾胃就能益肺,老百姓都知道,只要能吃能喝就没事。不要以为你不明白其中的机理,他就是错的,也不要以为讲不清楚,就不能拿来用了。西医也有营养学,预防医学,做的都很好。西医不好,中医不会,就只杀菌,我好着急。) 肺间质变容易伴发肺部感染,这时千万不能固执,我经常听到有人在争论“这到底是肺间质变,还是肺部感染;这到底是左心衰导致的肺水肿,还是肺部感染。”好多都毫无意义,就像是在争论“先有鸡还是先有蛋”,如果没有条件限制,这个问题没有答案。如果有条件限制,这个问题就很好回答,因为任何问题都是“具体的,历史的”。如果具体到一个时间点来看,比如你是买回蛋后孵出的小鸡,那么你就是先有蛋,后有鸡。如果把这个问题放到一个更大的时间段,那么我只能回答,自从有了鸡也就有了蛋,同时进化出来的。这个问题之所以难回答,就是提问者故意把具体的时间隐去了,所以你才无从回答。事实上好多左心衰,肺部淤血又长期卧床的患者很容易出现肺部感染。一旦出现了肺部感染,可能又加重了心衰。等到你去会诊的时候,也许肺水肿,肺部感染都有了。这时如果你不能“具体的、历史的”分析,只是看着片子来鉴别诊断,多少有些难。 其实处理这个看似矛盾的问题并不难,间质肺合并感染搞不清楚,激素加抗生素。感染与肺水肿分不清楚,补液、抗感染,抗心衰可以同时进行。对于心衰,液体量不一定少,但一定要“慢”。临床就是临床,对这些重的患者,你就是搞清楚了,其结果可能还是激素加抗生素。没有不伴有炎症反应的感染,也没有不伴有感染的炎症(这是我跟人的观点)。临床医生的水平高低,一方面看你知道多少,用了什么,另一方面还要看你怎么去用,怎么用才是最重要的。同样的药可以有不同的方案,同样的药可以有不同的效果,用法不同而已。2011年04月06日 13074 0 0
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魏慎海主任医师 北京华信医院 胸外科 在日常临床工作中经常可以见到有许多肺癌的病人在确诊为肺癌之前曾经有过 “肺炎”的病史,有的病人可能有过多次类似的病史发生才进一步检查并明确为肺癌。这些病人开始的症状均为发热、咳嗽、咳痰,拍胸片发现肺部有“炎性浸润”影,应用“消炎药”后,症状体征减轻直至消失,病人及医生未再进一步检查炎症产生的原因。直至以后病人在同一部位反复出现肺炎的表现,并久治不愈才进一步检查,结果延误了病情,为进一步治疗带来困难。那么,肺癌所导致的肺炎是怎样的一种情况呢?起源于较大支气管内的肺癌,由于肿瘤的生长,阻塞支气管,远端分泌物聚集、无法有效排出而感染,导致远端的肺组织出现炎症,称为阻塞性肺炎。阻塞性肺炎的病人可表现出发热、咳嗽、咳痰等肺部感染的症状,但它与普通肺炎有所不同。首先,阻塞性肺炎的症状与一般肺炎相比,起病较缓慢,一般都是低热,37-38℃,病人感染中毒症状较轻;其次,阻塞性肺炎的病人对抗生素治疗反应差,即应用“消炎药”后见效慢,并且很难使胸片上的“炎症”完全消散;第三,阻塞性肺炎容易复发,在上次炎症控制后一段时间,同一部位可再次出现感染表现。因此,对于中老年病人,尤其是长期、大量吸烟者,出现症状不典型的肺部局部感染,应警惕肺癌的可能性,不能仅仅满足于肺炎的诊断,而感染在同一部位反复出现更提示肺癌或其它原因的支气管阻塞的可能性,应及时进行胸部CT和纤维支气管镜等检查,及早明确诊断,以免延误治疗。2010年11月23日 26935 1 0
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寇辉主任医师 辽宁省中医院 呼吸科 支原体肺炎是由支原体感染而造成的呼吸道疾病,支原体既不是细菌也不是病毒,它是一种特殊的病原体。支原体肺炎主要症状是咳嗽,少有咳痰,多在夜间咳嗽较重,或有发烧、胸痛。理化检查除了呼吸科常用的一些检查如胸片、血常规等,还要做特殊的肺炎支原体检测,这种检查并不是病原体检测,而是感染支原体后人体内的一种抗体反应,所以这项检查指标的判断需要医生的帮助。正常在1:40以下;1:80为阳性;阳性只能说明感染过支原体,多长时间不能判断,判断是否近期感染了支原体,要看临床症状,有些患者还需要在十天左右再做一次检查,看它是否有变化,有变化特别是比值增大可以说明近期有支原体感染。感染支原体后,治疗并不复杂,根据病情选择大环内酯类药物静脉或口服用药,一般会很快恢复。需要提醒大家的是,我们说过肺炎支原体检测是体内抗体反应,所以反应比较慢。它被检测出来大约需要患者感染支原体一周以后,而治愈临床症状以后,这种检测结果也要一段时间才能恢复正常。所以医生一般不把它作为支原体感染治愈的指标。是否需要反复检查,医生会根据患者病情的轻重,患者体质的强弱,治疗过程等因素来决定。2010年08月14日 20400 1 1
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张杰主任医师 北京天坛医院 呼吸内科 什么是肺炎?如何分类?肺为“娇脏”,与大气相通,全身血液流经肺脏,易遭受病原微生物的侵袭导致肺部炎症,通常称为肺炎。大多肺炎是由病原微生物感染所致,但其它一些致病因素也可引起肺炎,例如:过敏性肺炎、放射性肺炎等。肺炎的特征为:在肺间质和肺泡内有渗出性炎症,使肺组织呈或多或少的实变。肺炎是常见病,在人的一生中,很可能会患一种或多种肺炎。数十年前,肺炎主要以肺部X线改变分为大叶性肺炎、小叶性肺炎和间质性肺炎。以往的分类已不适用于现在,目前将肺炎分为医院获得性肺炎和社区获得性肺炎。从治疗判断预后等角度,主要采用病原学(病因)分类。肺炎是怎样发生的?病原体进入体内,不一定引起发病,这是因为人体有一整套防御机制。呼吸道的防御机制有:鼻咽过滤、会厌反射、咳嗽反射、呼吸道黏液纤毛清除功能、体液免疫及细胞免疫。当机体的抵抗力受到损害,足够数量的病原菌到达下呼吸道,破坏防御机制或有强毒力的致病菌侵袭可导致发病。其发生有两种方式:⑴病原体由周围环境经上呼吸道吸入肺内。吸入是常有的现象,5%的正常人及70%神志受损的人在睡眠时有吸入,吸入几乎是不可避免的。⑵病原体由其它途径进入血液,进而侵入肺内。肺内血管象树一样分支广泛,毛细血管与肺泡内皮细胞距离很近,所以病原体易滞留于肺泡或肺间质内,病原体在肺泡或肺间质内繁殖,发生毛细血管扩张、充血,大量白细胞和红细胞浸润,浆液渗出,浆液含有多种营养成份,是良好的培养基,有利于细菌的生长,并使感染借助液体流动或通过肺泡间孔和细支气管向邻近肺组织蔓延,病原体可以被包围在白细胞之间,最后通过白细胞表面的吞噬作用而被消灭,通过有效的抗菌药物治疗及自身白细胞的吞噬作用,病原体可逐步被消灭,使肺部炎症得以控制。肺炎的诱因有哪些?正常情况下,由于人体呼吸道防御机制,病原体进入体内不一定引起发病,有些因素可使其防御功能下降,病原体乘虚而入,导致机体发病。这些诱因包括:⑴上呼吸道病毒感染:病毒感染能破坏支气管粘膜的完整性,影响粘液—纤毛活动,从而导致细菌的感染。⑵突然消瘦、饥饿、疲劳、醉酒等,消弱全身抵抗力,使细胞吞噬作用减退,免疫功能减弱,导致发病。⑶昏迷、麻醉、镇静剂过量,易发生异物吸入,引起细菌感染。⑷患有一些基础疾病,如免疫缺陷、糖尿病、肾功能衰竭等,也是易感因素。什么人最易患肺炎?在人的一生中,很可能患过一种或多种肺炎,但某些人更易患肺炎,当一些疾病损害了机体的防御功能而使其易发生肺炎。这些疾病包括严重的急慢性疾病、昏迷、晚期癌症病人、糖尿病、肾功能衰竭、呼吸衰竭等,还有像白血病、艾滋病患者、也易患肺炎,长期应用呼吸器治疗者,也可通过医务人员传播,例如医务人员接触不同病人后不洗手或未更换手套,再者气管插管可以损害气道和下呼吸道的清除功能。还有长期使用镇静剂的患者,可减弱中枢神经系统的功能造成误吸机会增加。有些患者长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物,这些药物可以使机体免疫功能低下,也使患者易发生肺炎。有些人长期使用和滥用抗生素,也可增加耐药细菌的繁殖,从而增加患肺炎的机会。那些病原体可引起肺炎引起肺炎的病原体很多,主要有细菌、病毒、真菌、支原体、立克次体、寄生虫等,近年来发现衣原体也可引起肺炎。病原体中最常见的为细菌,主要有需氧革兰氏染色阳性球菌,如肺炎双球菌、葡萄球菌、化脓性链球菌;需氧革兰氏染色阴性杆菌,如大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团杆菌、变形杆菌等。除需氧细菌外,还有厌氧菌。哪些肺炎最常见?肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体等为社会获得性肺炎的主要病原微生物,多为致病菌。大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌等革兰氏阴性杆菌常为医院获得性肺炎的病原菌,多为条件致病菌,免疫功能低下及应用广谱抗生素者易患真菌性肺炎,白色念珠菌、球星酵母菌、隐球菌、肺曲球菌、组织胞浆菌、放线菌、奴卡式菌为主要病原;免疫功能低下及艾滋病者易患卡氏肺囊虫肺炎及弓形虫病。老年人最易患哪些肺炎?老年人肺炎多为支气管肺炎,也称为小叶性肺炎,多继发于某些原发疾病,其中最常见的是急性脑血管疾病,其次是心脏病、慢性阻塞性肺疾病。肿瘤和其他感染性疾病,病原体主要是细菌,除肺炎双球菌外,更多见的是革兰氏阴性杆菌,如流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等。目前在老年人中,嗜肺军团菌引起的肺炎也比较常见,长期应用广谱抗生素或老年肿瘤患者应用抗肿瘤药物,也易发生真菌性肺炎。青壮年人最易患哪些肺炎?青壮年人最易患细菌性肺炎、支原体肺炎,也常患病毒性肺炎。细菌性肺炎的病原体主要为肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等,而以肺炎双球菌引起的肺炎最常见。肺炎一般有哪些症状?肺炎的主要症状是咳嗽、咳痰、发热、胸痛的,这些症状的表现强度有很大差异。由于抗生素的广泛使用,很多肺炎的临床表现已很不典型,较为多见的症状为发热,老年人或衰弱者可完全不发热。细菌性大叶性肺炎,常见于完全健康的人,突然寒战与高热起病,如不治疗则可发展为持续高热,并出现剧烈咳嗽和咳痰,痰为红色或铁锈色,常有胸痛。重症肺炎病人不一定有高热和显著白细胞增高。由假单胞菌(如:绿脓杆菌)和克雷伯杆菌引起的肺炎,虽然病情凶险,但常仅有中度发热,白细胞甚至不升高,严重肺炎影响呼吸面积及发生循环衰竭时,可出现紫绀、面色苍白、四肢湿冷等表现。肺炎病人应做那些检查?一旦怀疑自己患了肺炎,应及时去医院做进一步检查以明确诊断并及时治疗,避免贻误病情。首先应向医生讲清自己的发病情况及症状,对患有肺炎的病人一般应作如下检查:⑴血常规检查这是最常用的检查手段,其中包括血白细胞总数,各种白细胞在白细胞总体中所占的百分比。正常人白细胞总数在4-10×109个/L,中性白细胞百分比小于70%,如果白细胞总数超过10×109个/L,中性白细胞百分比超过70%,我们就说这个病人的血象高,这是细菌性肺炎常见的血象改变。⑵X线胸片检查:通过给病人进行X线胸片检查,可以直接了解肺部的变化,这是诊断肺炎的重要手段,虽然通过血象和X线胸片可以诊断肺炎,但肺炎是由什么病原体引起的,是由细菌、还是由病毒、支原体、真菌等引起的,细菌的种类是什么,上述两项检查就不能告诉我们了,只有合理的取得患者的痰、血样品做培养才有可能找出真正的致病菌,这样医生们就可以有针对性的采用对病原体敏感的药物进行治疗了。血常规、胸部X线检查及痰的检查是患有肺炎病人进行的最基本检查,除此之外还有胸部CT检查(医学上称为电子计算机断层扫描)。但是如果病人在同一部位反复发生肺炎或X线胸片上有其它可疑的病变,而一般检查又难以明确诊断时,就需要进行胸部CT检查或其他更进一步的检查了。肺炎病人如何留取痰液标本?患者在留取痰液标本前,应先用盐水或其他漱口水充分漱口,少痰者可先行热蒸汽吸入或高张盐水雾化导痰,鼓励病人咳嗽,从下呼吸道咳出痰标本。为检测是否为痰,而不是口腔口水,可在低倍显微镜下观察痰涂片,如果鳞状上皮<10个,而白细胞>25个,或者两者比例<1:2.5,才算合格标本,否则应让患者重新留取痰液。目前留取痰液标本的方法有以下几种:⑴咳痰法:通过病人的咳嗽将痰排出。⑵经气管穿刺吸痰法:用针从环甲膜处穿刺,将痰液吸出。⑶经纤维支气管镜吸引法:将气管镜插入气道,吸引出深部的痰液。后两种方法病人难以接受,但准确性高。咳痰法简便易行,采用咳痰法留取痰液的方法如下:晨起第一口痰吐掉,漱口后留第二口痰。咳痰前用清水或淡盐水漱口,目的是减少咽部的细菌混入痰液中,咳出的痰液放在预先准备好的无菌标本盒或瓶内,尽快送去检查。肺炎病人如何进行治疗?肺炎病人的治疗应包括:⑴抗病原菌治疗,又称“治本”,这是最重要的,特别要注意的是正确合理使用抗生素。⑵全身支持疗法:包括充足的热量、营养、蛋白的摄入,维持体内水电解质的平衡。⑶治疗原发疾病及提高免疫力:如糖尿病、肿瘤所致的阻塞性肺炎,均应积极控制原发病。⑷如果肺炎是由病原体从原发灶经血流循环入侵至肺引起的,应及时消除和治疗原发病灶。⑸如肺炎有合并症(如休克、脓胸)时,应预以积极治疗。⑹对症治疗:充分休息、吸氧、排痰、退热等。肺炎病人如何正确选用抗菌药物?正确选用抗菌药物是肺炎治疗的关键,肺炎确诊后,在用药前应及时尽早采集痰标本,经过痰培养后,进行细菌鉴定及细菌敏感试验,明确病原学诊断,以便针对性使用敏感的抗菌药物治疗。大多数细菌所致肺炎在细菌病原学未分离出来前,为不延误病情,多采取经验性治疗。如果考虑到为社区获得性肺炎,则可考虑先使用针对球菌及流感嗜血杆菌的药物,如青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类抗生素等。对病原不明、病情较重的肺炎,则可选用第二代头孢菌素,如希克劳、西力欣等,这类药物对球菌、杆菌均起作用,覆盖面较广。肺炎患者应用抗菌药物时应注意哪些问题?对于轻症肺炎,可选用口服抗菌药,如大环内酯类及喹诺酮类抗菌素等。对于中、重症肺炎可采用肌肉注射或静脉点滴,应用某种抗生素至少要观察3-5天,无效后才考虑更换其它抗菌药物。选用抗菌药物时要注意药物的相互作用,如大环内酯类和喹诺酮类药物可影响茶碱代谢,引起血中茶碱浓度升高,而产生中毒反应。所以当这两种抗菌药与茶碱类药物并用时,应适当调整剂量。重症肺炎时,常两种抗菌素联合应用,在注意其正效应的同时,也应注意药物副作用的叠加。肺炎患者应用抗菌药物的疗程,应视病情轻重程度而定,一般应用1-2周。在应用抗菌素的同时,可配合其它药物,如祛痰止咳药、退热剂等。肺炎患者在什么情况下联合应用抗生素?肺炎患者联合应用抗生素有以下几种情况⑴重症肺炎患者急需处理,病原菌结果培养结果尚未得出,可联合应用,如青霉素与庆大霉素或其他抗生素联合应用。⑵肺炎是由两种病原体引起,如细菌性肺炎并发霉菌感染,再给抗生素的同时,应加上抗霉菌药物。⑶在重症肺炎时,应用两种具有协同作用的抗生素,用以加强抗菌效果。例如头孢菌素类与氨基糖甙类抗生素联合应用,常起协同作用。肺炎患者联合应用两个或两个以上抗生素是不是比单用一抗生素效果好?事实不尽如此。不合理的联合应用不但不能增加效果,反而出现相反效应。盲目联合应用用多种抗生素除可能造成拮抗效果外,还可以造成更多的耐药菌株、药物过敏、菌群失调以及经济上的浪费。对于大多数细菌性肺炎只需一种抗菌药物治疗并根据致病菌的药敏来选择药物。抗菌药物联合应用时,应用有协同或累加作用的药物,同时根据药敏试验进行调整,这样才能取得较好的效果。北京天坛医院呼吸内科张杰2010年05月28日 30390 1 0
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