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孙普增主任医师 阳谷县人民医院 消化呼吸内科 降钙素原(procalcitonin, PCT)是临床常用的实验室指标,当机体被细菌、真菌、寄生虫感染时会明显增高,而在病毒性疾病时却不增高或仅轻度增高。因此在呼吸科,PCT 常作为细菌性肺炎和病毒性肺炎的重要鉴别诊断指标。 那么问题来了:PCT 正常的肺炎患者,是否需要抗菌治疗呢? 2019年10 月美国 ATS/IDSA 发布的《成人社区获得性肺炎(CAP)诊断与治疗指南》建议:「不论初始的 PCT 水平如何,临床怀疑并影像学确诊的 CAP 均推荐经验性的抗菌药物治疗(强推荐,中等质量证据)」 那么事实真的如此吗?我们来对比一下正反两方的意见! 一、正方:PCT 正常的肺炎患者,无需抗菌治疗 有很多研究发现 PCT 检测可鉴别 CAP 是病毒性还是细菌性:PCT ≤ 0.1 μg/L 高度提示病毒感染,而 PCT ≥ 0.25 μg /L 则提示细菌性肺炎可能,根据 PCT 水平决定是否启动或停止抗菌治疗。病毒性肺炎抗菌治疗是不必要的,在 PCT 指导下,可减少抗菌药物暴露,减少抗菌药物相关的不良反应,并减少医疗费用。 2006 年有一个临床试验纳入了 302 位疑诊 CAP,其中一半根据临床常规接受抗菌治疗,而另一半根据 PCT 水平决定是否启动抗菌药物使用,PCT 组与对照组相比,减少了总体抗菌药物暴露,减少了入院时抗菌药处方(85%vs.99%,P2021年10月06日 813 0 0
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 我们讲免疫性肺炎的个体化精准管理,首先要了解药物相关肺炎基本管理原则。第一是化疗药物肺毒性。化疗药物肺毒性发生率低(<10%),但死亡风险较高,重在早期诊断。临床表现为发热、咳嗽、气促,或缺氧(血氧饱和度<90% ),CT表现为肺部周双轨征和磨玻璃样改变。可引起肺毒性的化疗药物有抗生素类(博来霉素、丝裂霉素);烷化剂类(环磷酰胺);抗代谢类(甲氨蝶呤、吉西他滨);紫杉类(紫杉醇、多西他赛);伊立替康、奥沙利铂等。 第二是EGFR-TKI相关性ILD。美国FDA报告,全球吉非替尼治疗NSCLC并发ILD的总体发病率约为1.0%,美国人群为0.3%,韩国人群及中国台湾人群仅为0.17%,然而日本人群ILD的发生率却高达3.0%。日本人群研究显示,吉非替尼治疗NSCLC并发相关ILD在日本的发病率在2.4%-8.3%。国内一项样本量为1106的META分析显示,共有5例患者发生ILD,1例死亡,发病率为0.45%。在厄洛替尼中也观察到了相似的情况,美国FDA报道全球厄洛替尼治疗NSCLC并发ILD的发病率约为0.8%,美国人群约为1%,日本人群的发病率还是最高,达到了4.5%。 三代EGFR-TKI奥希替尼AURA ex和AURA2的日本人群的合并分析显示,ILD的发病率约为6.2%。另外一个三代EGFR-TKI阿美替尼,结构与奥希替尼非常相似,但由于只纳入中国大陆及中国台湾的患者,其ILD的发病率为0%,当然这可能与该研究样本量较小(244例)且中位随访时间较短(中位随访时间为4.7个月)有关。 I-O治疗与化疗、靶向治疗的所导致的肺毒性,管理办法大同小异……五步骤看irAEs常规处理流程和原则 免疫相关性肺炎(CIP),定义是指肿瘤免疫治疗后由于免疫不良反应所导致的肺实质或/和间质新出现的局部或弥漫性炎症反应,CT典型表现为不透明的磨玻璃影。它可发生于任何时间,但常晚于其他irAE,普遍开始于治疗后数月。发生率,PD1/PDL1抑制剂:所有级别为2-4%,≥3级为1-2%,致死性肺炎为0.2%,因肺炎中断治疗为0.2-4%;回顾性分析显示既往胸部放疗史患者更易出现治疗相关性肺炎;免疫抑制剂联合时ir肺炎发生率高于任意单药,且发生时间更早。如何临床处理呢?有证据或高度怀疑CIP时,应立即给予激素等免疫抑制药物治疗。再看临床结局,即使使用免疫抑制剂,但仍然有部分患者出现肺炎恶化,或者因感染、疾病进展而死亡的情况。这是目前PD1/PDL1免疫治疗的首位致死原因! 接下来讲的主要是免疫性相关性肺炎的诊疗现状。irAEs常规处理流程和原则是怎样的呢? 首先是预防。预防包括需要知悉免疫不良反应毒性谱;识别免疫相关危险因素;告知患者及其医护人员。第二步是评估。包括基线检查;治疗期间随访;治疗后随访。第三步是检测。检测要注意基线值、参照值,进展过程中的动态监测;包括各种系统免疫异常指标的检测。第四步是治疗。这里需要注意几个方面,一是对症治疗;二是患者基本情况;三是是否停止免疫治疗?四是针对特定器官个体化治疗,五是如何使用糖皮质激素?六是是否使用其他免疫抑制药物?第五步是监测。动态监测很重要,包括症状、检验结果等,绘制不良反应各种指标缓解曲线;特别是对于再次免疫治疗后复发、或免疫复燃很有价值。 临床实践关键步骤一是预防,提前告知最常见irAEs,早期检测和处理的必要性 临床实践关键步骤一就是预防,需要提前告知最常见irAEs,早期检测和处理的必要性。首先是常见(> 10%)毒性。其中包含1、如CTLA4单抗Ipilimumab更容易出现腹泻,皮疹,瘙痒,乏力,恶心,呕吐,食欲不振和腹痛下降;2、而各种PD1/PDL1单抗更多表现为:乏力,皮疹,瘙痒,咳嗽、气促、腹泻和恶心等;3、同时要关注罕见但严重的毒性:主要是心血管毒性、血液毒性;肾脏毒性、神经毒性;眼毒性、骨骼肌肉毒性等。 临床实践关键步骤二是早诊早治,出现不良反应后与免疫药物相关性的归因判断 临床实践关键步骤二是早诊早治,出现不良反应后与免疫药物相关性的归因判断。根据中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南,2019版: 1、排除其它原因,如感染(新冠病毒)、合并疾病、既往抗癌治疗或伴随药物的毒性; 2、免疫治疗开始时间与发生AE之间的时序关系; 3、疾病进展或其他诊断; 4、对皮质类固醇治疗的临床反应; 5、患者对免疫药物撤药的反应; 6、在重新起始免疫治疗后不良事件的复发。 其中最重要的是第一点,排除其它原因,如感染(新冠病毒等)、合并疾病、既往抗癌治疗或伴随药物的毒性。除此以外还需考虑行影像学、实验室、病理学等检查以鉴别诊断并注意监测病情变化。 关于肺毒性管理(CSCO)提供下图为参考: 认清免疫相关性肺炎影像学分类,关键在于认识肺炎各种影像学表现,以及不同影像预后,发展速度不同 认清免疫相关性肺炎影像学分类,关键在于认识肺炎各种影像学表现,以及不同影像预后,发展速度不同 一、隐匿性肺炎(n = 5, 19%) 二、毛玻璃样肺炎(n = 10, 37%) 从上面文献的生存曲线可以发现:表现为GGO的预后差,可能与其发展迅速,如果治疗不及时,死亡率极高有一定相关性。 再来看看免疫相关性肺炎的HRCT表现,我们分别用几张图来进行说明: 以下是影像学科对免疫相关性肺炎影像分型: 理想状态——CIP与相关肺炎的鉴别;真实世界——CIP临床分型(根据病因和治疗策略分型) 下面讲讲理想状态——CIP与相关肺炎的鉴别: 首先是免疫相关性肺炎(单纯性)。我们要关注的是病史、病程、临床特征、合并症、实验室检查、影像学检查和感染原(病毒)和治疗。病史主要是用药史;病程以急性、亚急性为主;临床特征其常见症状为呼吸困难、咳嗽、可伴发热;可合并其他系统irAE;实验室检查白细胞正常或升高,淋巴细胞改变无明显特异性,CRP、血沉可升高;影像学检查无特异性,COP、NSIP为主,可有GGO、肺实变等改变;感染原(病毒)关注(-)合并感染时(+);治疗主要为激素及免疫抑制,对症支持。 放射性肺炎(单纯性)。病史主要关注放射或电离辐射接触史;病程一般为放射治疗2-3周至治疗结束3个月内;临床特征以咳嗽(刺激性干咳)、气短为主,部分可伴发热(多为低热);无合并症;实验室要注意急性期可能出现白细胞计数、C反应蛋白或血沉轻度升高;影像学检查注意与照射野或接受照射范围一致的斑片状淡薄密度增高影或条索样改变;感染原(病毒)关注(-)合并感染时(+);治疗主要为激素及免疫抑制,对症支持。 感染(病毒)如新冠肺炎。病史主要关注接触史;病程为急性、进行性,部分患者可无症状;临床特征关注发热、干咳、乏力为主,少数患者可有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹泻等;重症容易合并多器官功能损伤;实验室检查关注血白细胞正常或降低,淋巴细胞降低,CRP、血沉可升高;影像学检查关注GGO为主,小叶间隔增厚,实变,条索影,多为双侧,胸膜下分布;感染原(病毒)关注(+);治疗主要为抗病毒及对症支持(炎症因子风暴可考虑使用免疫抑制剂)。 真实世界——CIP临床分型(根据病因和治疗策略分型): 一、单纯型。病因:特发性(无明确病因)或有自身免疫性疾病基础。临床特点:常见于轻、中度,有自身免疫性疾病基础易发展为重症。治疗策略为停药或仅需要单纯激素或免疫抑制剂; 二、混合型。病因:并发感染或肿瘤进展(包括假性进展或HPD)等。临床特点:常逐渐发展为重症。治疗策略:需考虑抗感染、抗肿瘤等综合治疗措施; 三、诱导型。病因:有较为明确的诱因,如放疗、CMV、EBV感染、急性流感或COVID-19等。临床特点:如无及时针对病因治疗,易快速发展为重症。治疗策略:在激素或免疫抑制剂基础上必须联合针对相应的病因治疗。 放射性肺炎临床分期和免疫相关性肺炎分期……合理管理irAEs对最大限度提高NSCLC患者免疫治疗效果非常重要。 接下来谈谈放射性肺炎临床分期。首先是放射性肺炎分期设定方法总结,研究者对分期时间的划分是:治疗结束→肺炎改变→纤维化改变。分期对治疗的影响:参考2012年新英格兰上发表的含激素的三药治疗肺纤维化治疗结果,指出不建议在纤维化期仍使用激素,以减少不必要的副作用。 我们认为对于免疫相关性肺炎,也应该根据分期采取不同治疗策略。需要注意,CIP发生时间根据定义为:首次出现症状或影像学改变的时间;此事件根据临床经验及初步统计所得,仅供参考。初步建议分为急性期、亚急性期和慢性期。可参照下表: NCCN指南对CIP的分级及其处理原则进行了细分,让我们了解到分级管理原则。如下图所示: 因此,合理管理irAEs对于最大限度提高NSCLC患者免疫治疗效果非常重要。态度上既不能轻视也不能恐惧,治疗上既不能不足也不能过度。irAEs是平衡的艺术,只有态度上正视,治疗上精准,才能使生存获益。 中国临床肿瘤学会(CSCO)免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南2019版指出,CIP——3级及以上要高度重视。 免疫检查点药物治疗可能发生的免疫相关不良事件。越轻者越类似自身免疫性疾病,越重症越具有突发性、可逆性。 另外还要注意致死性irAE。 临床实践关键步骤三是标本兼治……irAEs处理原则为对症支持治疗+免疫抑制剂 临床实践关键步骤三是标本兼治。irAEs处理原则为对症支持治疗+免疫抑制剂。根据irAE严重程度分级,1级我们一般建议:在一般情况下,可以在密切监测下继续治疗,对症处理;神经病学、血液学、心脏的irAES除外。2级一般建议:停止治疗,直至恢复到1级毒性反应或更低水平后考虑再治疗。可给予低剂量皮质类固醇激素:初始泼尼松剂量≥0.5-1.0mg/ (kg·d)或相当量;皮质类固醇激素应至少持续4-6周逐渐减量。3级一般建议:通常应停止治疗,开始使用高剂量皮质类固醇激素:泼尼松1-2mg/ (kg·d)或甲强龙静脉输注1-2mg/ (kg·d) ,逐渐减量,至少持续4~6周。以上处理后仍未改善的,可能需要使用英夫利昔单抗或其他免疫抑制剂治疗。4级一般建议:永久停止治疗,已用激素替代疗法控制的内分泌不良反应事件除外。 步骤三还要关注irAEs处理之药物使用:激素相关问题。 以及irAEs处理之药物使用:激素、免疫抑制剂等问题。 临床实践关键步骤四、五分别是专科会诊和重症支持,还要注意放疗是否增加免疫治疗AE风险的问题……真实世界肺炎发生率更高 临床实践关键步骤四:专科会诊原则。专科会诊:不良反应大相径庭,专科会诊雪中送炭!(所有指南都强调相关专科会诊,协助处理专科问题。) 临床实践关键步骤五:重症支持原则。相应器官生命支持治疗:致死性毒性,重症监护很重要!(特别对于严重的心、肺、肝、肾功能不全及神经系统毒性等) 这两个原则把它放在一起比较好理解。这里需要注意,重症患者——支持治疗同等重要。其中包括:氧疗、呼吸机(无创、有创)、体外膜肺ECMO的应用?针对各种微生物的治疗、水电解质平衡、痰液引流、营养支持、各种并发症的处理、重症护理等。 那么,放疗是否增加免疫治疗AE风险的问题? 2020 ASCO回顾了截至2019年12月在初始或补充BLA或NDA中提交给FDA的ICI前瞻性试验的汇总数据(N=66)。根据患者在癌症治疗过程中的任何时间是否给予放疗对其进行细分。确定ICI治疗和RT常见的AE集中于以下反应:中性粒细胞减少、血小板减少、结肠炎、肝炎、肺炎和心肌炎。 纳入30809例患者,其中7835例(25%)接受了放疗,22974例(75%)未接受放疗。放疗与总体AE发生率相关,血液学毒性和肺炎在数值上更高,结肠炎、肝炎和心肌炎在数值上更低。与未接受放疗的患者相比,接受放疗的患者更有可能发生3-5级血液学毒性。因此,是否联合放疗,除血液学毒性和肺炎相对较高,其他AE发生率相似。 值得一提的是:Impact of radiotherapy on risk of adverse events in patients receiving immunotherapy:AU.S.Food and Drug Administration pooled analysis.Abstract:3018/Poster:82这是与使用放疗和ICI相关的AE风险的最大报告。 2020 ASCO还列举了真实世界中肺炎发生率更高的证据: PACIFIC研究中,接受durvalumab治疗的患者肺炎发生率为33.9%(任何等级)和3.4%(3/4 级),而安慰剂组为24.8%和2.6%。截至2019年3月31日,共有123名退伍军人接受了durvalumab(随访至2019年11月15日)。49例(39.8%)患者出现无症状的影像学浸润。有26例发生临床意义的肺炎,其中2级:9例(7.3%)、3级:14例(11.4%)、4级:2例(1.6%)和5级:1例(0.08%)。5例(4.1%)患者发生急性超敏反应。年龄、从放疗结束至开始durvalumab治疗的时间、放疗剂量、吸烟史、化疗药物或发生肺炎时疾病分期之间无相关性。结论:与既往临床试验人群相比,该真实世界队列中具有临床意义的肺炎更常见。 另一项证实真实世界中肺炎发生率更高的日本多中心的真实世界研究也列出了相关证据。 CIP再挑战问题:CCRT治疗的患者中84%(225/275)发生了肺炎/放射性肺炎;其中25%患者接受类固醇治疗,在当中有21例患者进行Durva重启,15例(86%,15/21)可持续Durva治疗;有6例患者(28%)因肺炎复发,但其中一半患者不需要中断治疗,也没有致命的复发或慢性呼吸衰竭。2021年06月10日 908 0 0
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 免疫治疗是一把抗癌利刃,但其引起的免疫相关性副作用机制特殊,与其他治疗方式有明显不同,引起临床医生的关免疫相关性不良事件(irAE)今带来了一例左肺鳞癌IIIB期,伴锁区、纵膈、肺门淋巴结转移病例,该病例的免疫相关性肺炎(CIP),有明确的诊断和精准的治疗,为后续抗肿瘤保驾。CIP诊断是否需要进行病理检测?irAE诊断和鉴别诊断是否对治疗?案制定起到积极作?? 基本信息:确诊为III期不可手术切除 男性,62岁,2018年8月出现咳嗽,并逐渐加重。KPS评分为90分。既往高血压病史2年,窦性心动过缓11月,吸烟饮酒史40年。 胸部CT提示: 1.左肺上叶支气管狭窄伴周围软组织肿物,考虑中心型肺癌; 2.左颈深、颈后三角、双侧锁区、纵隔内气管周围、右头臂静脉周围、腔静脉后、主动脉弓旁、主肺窗、隆突下、中段食管左旁、双肺门多发结节,考虑淋巴结转移。 经气管镜病理检测,提示为鳞状细胞癌,初步诊断结果为左肺鳞癌cT4N3M0 IIIB期(锁区、纵膈、肺?淋巴结转移)。 治疗经过:同步放化疗后进展,使用免疫治疗 2018年5月9日至2018年8月,患者在一线使用紫杉醇240醇240mg d1+卡铂500mg d1治疗四个周期,疗效评价为部分缓解(PR),出现脱发、乏力、纳差、骨髓抑制等不良反应。 2018年9月,对患者采用胸部放疗胸部放疗,剂量为2.1Gy*28f/58.8Gy;PTV 1.8Gy*28f/50.4Gy;疗效评价为PR,无严重不良反应。 2018年9月至2019年3月对患者进行了为期6个月的随访观察,CT显示患者左肺门肿块逐渐增大,同时存在少量胸腔积液,在患者腹壁上发现长2cm左右的肿块,病理显示为转移性鳞癌,疗效评价为出现疾病进展(PD),无进展生存期(PFS)为10个月。 此时,患者经过同步放化疗后进展,为了制定后续治疗方案,对患者进行基因检测,发现PD-L1表达为50%-60%,肿瘤突变负荷(TMB)为15.8muts/mb,提示患者可能是免疫治疗获益人群。考虑保留后线治疗策略,故没有选择联合治疗方案,为患者确定治疗方案为:帕博利珠单抗单药治疗。 2019年3月至10月的CT显示患者使用帕博利珠单抗单药治疗的效果为持续PR,但2020年1月的CT提示肺部逐渐出现磨玻璃样影的改变,左肺下叶出现实性肿块。 如何鉴别诊断肿瘤是否进展? 1 影像科苏大同主任:从影像学中磨玻璃样影和实性肿块的分析结果 单纯依靠影像学鉴别比较困难,影像学的作用除了发现病变之外,最主要的是尽量缩小鉴别诊断范围,辅助临床更好地进行排他性的诊断。 具体到这个病例,1月8日复查胸部CT的时候,发现两肺新出现多发的小片实变,磨玻璃密度影及带晕征的结节(带晕结节),左下肺的软组织肿块在薄层上可以看到当中有穿行的细支血管,这种情况下一般定义为实性病变,这种病变在感染性病变中、肿瘤病变中都可存在。考虑到该患者正处于免疫治疗期间,免疫力有一定程度的受损,两肺又可见多发带晕结节,所以优先考虑感染性病变。 1月8日患者的胸部CT显示膈角后和腹主动脉旁的淋巴结较前明显增大,考虑肿瘤发生转移。但在肺部的转移性病变同时表现为既有实变又有磨玻璃密度及带晕结节的情况相对少见,所以将之作为次要诊断。除此之外,CIP的可能性也应该考虑到。 由于考虑也可能为感染性病变,故对患者进行血常规检测,但发现患者白细胞并不高,中性粒细胞百分比呈稍微偏高的趋势,C-反应蛋白偏高但并不明显,细菌感染证据降钙素原正常,病毒及非典型病原体感染的抗体几乎全部呈现阴性,真菌感染检测也呈阴性结果,故考虑其他病变因素。 再者,考虑肿瘤可能出现进展,也对肿瘤标志物进行了检测。由于该患者是肺鳞癌患者,故对SCC和Cyfer21-1两种肿瘤标志物进行趋势分析,可见患者一开始肿瘤标志物偏高,但在治疗过程中呈下降趋势,而在2020年1月,两个肿瘤标志物又呈现增高趋势,最终对该肿块进行了病理性穿刺。 病理性穿刺的病理报告示:(肺活检)检材为末梢肺组织,间质急慢性炎症性浸润,肺泡II型上皮细胞增生,部分肺泡腔内见纤维素渗出物伴机化,纤维母细胞栓形成。 2 病理科杨晶主任:从活检结果判断 从图1可以看到患者主要出现炎症性的改变,从穿刺的标本而言并不是特别严重的炎症,但是包括了间质性肺炎和机化性肺炎(COP),从图1的左图可以看出肺泡腔依然存在,肺泡间隔稍微宽一些,有一些肺泡腔可以看到有点实变,右边图中红色部分是渗出的纤维蛋白和纤维素的成分,左边的图已经显示机化,存在纤维母细胞栓。 倍数较高的图2中可以看到左边图中肺泡间隔稍宽,存在较多淋巴细胞,也有部分浆细胞浸润,显示典型的间质性肺炎的改变。右边可以看到红染的纤维蛋白的渗出,纤维蛋白周围已有纤维母细胞开始机化,这个病例主要表现为间质性肺炎伴机化性肺炎的特点。 后续治疗:先用激素稳住病情,再启动免疫治疗显奇效 结合病理科主任和影像科主任的评述以及这位患者的用药史,考虑这位患者目前肺部出现的散在磨玻璃样影以及左下肺的实性病变是免疫治疗引起的肺炎,因此停用免疫治疗,运用激素治疗(强的松30mg qd)。2020年1月至3月两个月治疗时间内激素用量递减。CT提示右肺上叶及右肺下叶磨玻璃样影逐渐缩小,左肺下叶实性结节逐渐缓解。 经过两个月CIP的治疗后,患者的肿瘤依然存在,考虑到之前使用免疫治疗患者获益较显著,故在2020年3月决定对患者进行免疫治疗的再挑战。治疗方案为:帕博利珠单抗200mg d1治疗。 在2020年3月至5月两个周期的治疗内可见CIP持续好转,而肿瘤进展也处于相对稳定的状态。因此该治疗方案又持续了两个周期,CT提示胸水增多,左侧肺部出现磨玻璃样影, 考虑再次出现CIP,同时发现全身多处淋巴结增大,包括颈部及腹股沟,考虑出现未确认的疾病进展(iuPD)。 通过病理分析提示,患者为确认的疾病进展(icPD)。 综上,该患者属于III期不可手术切除肺癌,经过放化疗标准治疗后出现疾病进展,并尝试免疫治疗。首次免疫治疗时因CIP停药,经过MDT讨论后制定后续治疗方案,再挑战免疫治疗,达到超过2年的生存。 专家讨论 ▌ 陈碧教授(徐州医科大学呼吸与危重症医学科): 这位患者CIP的诊断比较确切,首先这位患者有比较明确的PD-1抑制剂应用史,其次从临床症状上看缺乏典型的感染症状,例如发热。从CT层面上看,患者是散在多发的气腔实变,左下肺实变显示部分支气管充气征,经皮肺穿刺活检结果显示,肺泡腔内有纤维素渗出及纤维母细胞的浸润,从病理上看符合纤维素机化性肺炎(AFOP)的病理表现。同时,第一次出现CIP之后,对于患者肺功能的损害程度如何或许对第二次免疫治疗再挑战的效果产生影响,希望对于肺功能的评估能够引起重视。 ▌ 韩正祥教授(徐州医科大学肿瘤科): 针对该患者的应用帕博利珠单抗后的PFS达到26个月的时间,疗效还是很不错的,患者经过治疗后出现了腹股沟淋巴结转移,并且在活检之后明确是icPD,针对患者的下一步诊疗问题,应该再做一个二代测序(NGS),寻找一些靶点进行治疗。 ▌ 沈勤教授(南京大学医学院附属金陵医院病理科): 如何在病理上鉴别CIP和其他因为放疗带来的炎症反应或者其他非感染性的肺部炎症?是否有标准?沈教授提到,病理上很难鉴别这些炎症,因为这些炎症大多为非特异性的炎症,做病理性检测的目的主要还是为了排除特异性的感染,例如结核、真菌,有无肿瘤存在,这类验证的表现多样,很难鉴别及区分。 ▌ 宋勇教授(南京大学医学院附属金陵医院呼吸与危重症医学科): 这个病例从资料的整理和诊断治疗过程上看是相当完美的,我们从中可以学习到,首先是MDT团队的治疗模式从制度上保证了科学处理这类症状,第二,我建议如果出现严重的并发症或免疫相关性临床问题,可能转到ICU救治成功率会更高。 对于CIP的治疗原则,在初始治疗阶段剂量要适当大一些,有时候我们用激素太过于小心,从一开始40mg到80mg再到160mg,我认为思维应该倒过来,一开始就应该使用相对较大的剂量,控制病情会更快,疗程有可能会缩短。同时减量不要太快,早期有不少话患者因此复发。2021年03月11日 1101 1 0
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贾新华主任医师 山东中医药大学附属医院 肺病科 坠积性肺炎好发于长期卧床的患者,由于患者长期卧床,肺底始终处于充血、水肿状态,再加上卧床患者排痰能力减弱,痰液随重力积聚于肺底部难以咳出,更加重了肺内菌落的繁殖。如果患者合并其他慢性疾病,机体免疫功能降低、咽反射或吞咽功能减弱,从而导致患者更加容易误吸,而异物的反复刺激,更容易增加坠积性肺炎的严重程度。临床上可表现为发热、咳嗽、呼吸困难等,老年患者的坠积性肺炎表现可能并不典型,因此,在临床中不易早期发现与治疗。一旦有坠积性肺炎的发生,临床上应予以积极治疗。选用合理的抗菌药物减少肺内炎症,其次还需消灭可能导致患者误吸的因素,如吞咽功能障碍的患者可行胃管流质饮食,以杜绝水或食物被误吸入肺中,加重肺部炎症;痰液难以排出者,除了使用药物化痰以外,还可以通过翻身、拍背、交替卧位以帮助患者将痰液咳出。病情严重无法自己咳痰的患者,需配合使用医疗手段吸氧、吸痰。总而言之,坠积性肺炎的治疗总体为积极治疗原发病,改善患者的活动能力,进而从根源上提升患者排痰的能力。此外,对症治疗也至关重要,部分患者原发病症难以治愈或改善,则应积极改善患者肺脏的炎症,采用中西医结合对症治疗,最终目的在于抗炎、稀释痰液、促进痰液排出,改善肺炎情况。2021年02月28日 2042 0 0
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沈玉芹主任医师 上海市同济医院 心脏康复科 呼吸方式的不准确会导致哪些身体不适呢? 1.肺通气功能障碍,肺活量下降。 2.氧气传输障碍,心功能下降。 3.腰痛+肩颈酸痛+驼背等姿势不良。 4.脾胃功能障碍。 所以让我们做好正确的呼吸可以有效地降低这些不适,那么正确呼吸现在开始! 一、小科普:①正确呼吸(即腹式呼吸),我们一定要知道一块神奇的肌肉:膈肌(横膈膜) 膈肌是主要的呼吸肌,将胸腔和腹腔分割开来。腹式呼吸是让横膈膜上下移动。由于吸气时横膈膜会下降,把脏器挤到下方,因此肚子会膨胀,而非胸部膨胀。因此,呼气时横膈膜将上升,因而呼出较多易停滞在肺底部的二氧化碳,从而进行有效地换气。 ②常见呼吸方式:胸式呼吸和腹式呼吸 简单来说。呼吸功能正常人群熟睡时,或者婴儿时期的呼吸模式就是腹式呼吸啦!所以腹式呼吸应是人类的本能。而胸式呼吸,本不提倡,我们今天就不多赘述了。 ③如何检验自己是胸式呼吸和腹式呼吸呢? 一手放在胸口,一手放在腹部,做缓慢而有深度的呼吸..... 胸式:首先吸气时,肩膀上台,胸部扩张,呼气时胸部向内陷。腹部在呼吸全称没有变化。很遗憾,此时您就需要加强腹式呼吸训练咯。 腹式:吸气时,腹部鼓起,呼气时,腹部向内凹,胸部在呼吸全称没有变化。恭喜您,继续保持正确的呼吸模式即可。 二、如何完成腹式呼吸的练习呢?通常在走路、运动、冥想时,腹式呼吸都可配合起来效果更佳。 第一步:吸气采取仰卧或舒适的坐姿,可以把一只手放在腹部肚脐处,放松全身,先自然呼吸,然后吸气,最大限度地向外扩张腹部,使腹部鼓起,胸部保持不动。 第二步:呼气腹部自然凹进,向内朝脊柱方向收,胸部保持不动。最大限度地向内收缩腹部,把所有废气从肺部呼出去。 第三步:循环做呼气和吸气,保持每一次呼吸的平稳和自然,感受腹部自然起伏。 注意要点: 1、呼吸要深长、自然缓慢。 2、用鼻吸气,再用口呼气。 3、一呼一吸保持在15秒钟左右。即深吸气(鼓起肚子)3-5秒,屏息1秒,然后慢呼气(回缩肚子)3-5秒,屏息1秒。年迈体弱者酌情减少呼吸的时长和次数。 4、每次5-15分钟,之后递增至30分钟。 三、腹式呼吸好处多多减少肺部感染,尤其是降低患长期卧床患者肺炎的可能。 可以通过膈肌有节奏地缓慢起伏压迫脏器。有利胆汁分泌,更好完成消化。 腹式呼吸可以通过膈肌起伏而降低腹压而降血压,对高血压病人很有好处。 腹式呼吸法可以减少腹部多余的脂肪堆积,减少小肚子的形成。 通过腹式呼吸可以减少颈肩部辅助呼吸肌的运用,从而改善颈肩部酸痛,改善整个人的形体。 随着膈肌活动范围的增大,吸气量增加,使得胸廓得到最大限度的扩张,肺的通气量大大增加。同时,肺下部的肺泡得以伸缩,让更多的氧气进入肺部和心脏血管,最终改善心肺功能。 作者简介姚宇华 上海同济医院心脏康复中心治疗师,美国杜肯大学物理治疗学硕士,擅长老年性合并心肺疾病、慢性病患者运动处方的制定和运动训练 上海市同济医院心脏康复科,全上海唯一一家可以住院进行心脏康复的科室,面向心血管常见病及危重症康复患者,包括冠脉支架术后、冠脉搭桥术后或换瓣术后、冠脉严重病变既不能搭桥又不能支架植入、心力衰竭、心律失常、高血压病、高脂血症、2型糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、肿瘤康复患者、其他心肺术后等疾病患者康复。同时面向健身及户外运动爱好者开展心肺运动试验(CPET)评估运动能力及运动风险(例如:马拉松、戈壁越野等运动前风险评估)。我们是全国心脏康复培训示范基地、CDQI国家标准化心脏康复中心,是国内业界享誉盛名的心脏康复中心。 联系方式:021-66111030 地址:新村路389号 门诊时间: 同济医院门诊四楼。 心脏康复沈玉芹专家门诊:周一,周四上午。 心脏康复门诊:周一到周五,全天。 心脏康复中心治疗部现已开通夜间及周六门诊治疗(需工作日打电话提前预约)。 夜间及周六门诊治疗可预约治疗时间段为:周二、周四 17:00-20:00;周六:8:00-17:00 预约电话:021-66111030 微信扫码不迷路,不关注一下吗?2021年01月07日 2933 0 0
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谢军主治医师 安康市中心医院 呼吸与危重症医学科一病区 随着目前全球空气质量不断地下降,越来越多的朋友出现了肺部感染的情况,肺部感染很容易和一些疾病所混淆,所以这就让很多朋友出现了错误治疗的情况,所以朋友们应该了解肺部感染的患者会出现哪些主要症状,当这些症状出现后大家就能及时的发现肺部感染这种疾病了,能够做到早发现早治疗。 肺部感染的患者会出呼吸困难,体温变化、咳嗽、痰量增多与痰液性状。厌氧菌合并其他病原体感染可有厌氧菌感染的临床特征如咳脓臭痰。其他类型的多重感染缺少特征性症状。一般而言,多重感染患者症状更严重。 肺部感染的患者会出现的主要症状如下: 1、肺部感染会出现咳嗽:支气管粘膜充血、水肿或分泌物积聚于支气管腔内都能够造成咳嗽。咳嗽严重程度视病情而定,通常晨间咳嗽较重,白天从较轻,晚间睡前有阵咳或排痰。 2、肺部感染会出现咳痰:因为夜间睡眠后管腔内蓄积痰液,起床后或者是体位变动造成刺激排痰,常以清晨排痰较多,痰液通常都是白色粘液或浆液泡沫性,偶然会出现带血的情况。 3、肺部感染会出现喘息或气急:喘息性慢支有支气管痉挛,能造成喘息,常伴有哮鸣音。早期没有气急的现象。反复发作多年,并发阻塞性肺气肿的时候,能够伴有轻重程度不等的气急,先有劳动或者是活动后气喘,严重的时候动则喘甚,生活不能自理。 肺部感染患者的日常护理方法如下: 1、肺部感染患者保持呼吸道通畅,以伸展肺的不活动部分能最好地预防呼吸道感染。对于有意识障碍、长 期卧床患者,要多侧卧位,每2小时翻身、叩背1次,叩背同时鼓励患者咳嗽。叩背就是空握掌心,拍打患者背部,从肺底处逐渐向上,使小气管受到震动,淤积的痰液脱离管壁,汇集到大气管,便于气道蓄积的分泌物排出。 2、肺部感染患者要保证充足的摄水量,一般2000ml/天,以降低分泌物的粘稠度。 3、每日开窗通风2次,每次15~20分钟,并调节室温20~ 22°C,湿度50%~60%。2021年12月29日 2902 0 0
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黄德波副主任医师 泰安市肿瘤防治院 放疗科 放射回忆性肺炎(RRP)是指有胸部放疗史的病人在应用全身药物治疗后出现局限于照射区域的肺炎。我们知道某些化疗药以及某些生物制品可能会诱发放射回忆性肺炎。近些年随着免疫疗法的发展,并且其有引发免疫相关肺炎的风险,因此探索放射性回忆性肺炎是非常重要的,特别是以前接受过胸部放疗的患者。泰安市肿瘤防治院肿瘤内科黄德波放射回忆效应是不可预测,我们对其了解甚少。应用全身药物治疗后出现局限于先前照射区域的急性炎性反应。文献中报道的大多数放射回忆病例大都是皮肤性的。但今天我们重点讨论放射回忆性肺炎(RRP),它是一种与放射相关的肺损伤,为局限于照射野内的急性炎症表现,可在放疗结束后数周、数月甚至数年内出现。已有许多药物被报道可诱发RRP,但关于检查点抑制剂诱导RRP的文献很少。RRP的发病机制:RRP的具体机制尚不清晰,可能与以下几方面有关,其中最重要的是辐照组织中的干细胞受到亚致死性损伤,导致功能异常,包括它们的增殖能力。同一照射组织中的后续几代细胞会变得更加敏感,并在全身药物作用下产生炎症反应。放射治疗可能会引起对某些细胞毒性药物的超敏反应。最后,全身药物的药代动力学可能会因辐射而改变,导致这些药物在先前照射部位浓度升高。有趣的是,几乎所有已报道的诱发RRP的全身性药物都被证明会导致肺毒性,表现为间质性肺炎和肺纤维化,而不受辐射的影响。因此,某些特定的全身药物和辐射对II型肺泡细胞的协同损伤可能是导致RRP的最主要原因。与RRP相关的系统性药物:文献曾报道诱发RRP的几种经典化疗药物,如紫杉醇和吉西他滨的联合应用。随着使用生物制剂和免疫疗法的发展,这些疗法本身具有肺部毒性,对RRP重新引起关注。有关于小分子酪氨酸激酶抑制剂(如靶向药物依维莫司和舒尼替尼)治疗引发RRP的报道。最近也有文献报道了由免疫检查点抑制剂治疗引起的RRP的病例。免疫药物相关不良反应与传统的细胞毒性药物有很大不同,前者涉及的范围更广。化疗药物:可引起RRP的化疗药物:紫杉类药物,蒽环类药物及吉西他滨较常见,其他化疗药物包括异环磷酰胺、依托泊苷、培美曲塞和铂类。生物制剂和其他制剂:可引起RRP的药物包括厄洛替尼、吉非替尼、阿法替尼、舒尼替尼和依维莫司等。据报道,有胸部放疗史的患者接受表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂治疗的RRP发生率为4.4%。也有关于内分泌药物如他莫昔芬引起放射回忆反应的报道,但与肺部相比更常见的是皮肤反应。甚至也有报道某些非肿瘤性药物,如抗结核药物、他汀类药物、抗生素和抗真菌药物也会引起RRP。重点讨论以下免疫检查点抑制剂:免疫治疗使多种癌症的治疗发生了革命性的变化,但它们也常引起免疫相关的不良事件。有人认为,肿瘤新抗原和正常组织抗原会发生交叉反应,因此胃肠道的正常组织、肝脏、皮肤和内分泌器官会连同肿瘤细胞一起受损伤。肺毒性或肺炎是免疫检查点抑制剂相关的潜在致命反应之,估计发病率高达10%(任何级别),其中1-2%为4级或5级事件。与单一疗法相比,联合治疗的发生率更高。最近一项涉及12个II期和III期临床试验(总共6240名患者)的荟萃分析评估了肿瘤患者PD-1抑制剂与肺炎风险和肺炎相关死亡之间的关系,显示与接受化疗的患者相比,接受检查点抑制剂治疗的患者发生肺部并发症的相对风险略有增加(RR2.65;p=0.06)。所有级别(1~4级)肺炎的发生率从1.3%~5.8%,而高风险(3~4级)肺炎的发生率为0~2.6%,肺炎相关死亡的发生率极低(0-0.6%)。在临床实践中,有许多胸部放疗史的患者,正在接受检查点抑制剂治疗。此外,还有许多接受免疫检查点抑制剂治疗的患者正接受姑息性胸部放疗。因此,了解这两种方式在疗效和毒性方面的协同作用是至关重要的。放射本身有免疫调节作用。它可以诱导肿瘤细胞死亡,并导致损伤相关分子标记物的释放,从而使肿瘤抗原更容易被抗原呈递细胞呈递给细胞毒性T细胞。放射可以引起肿瘤细胞和肿瘤环境的改变,增强肿瘤细胞对免疫介导的细胞死亡的敏感性。有趣的是,免疫介导的肿瘤消退不仅是照射后的肿瘤,还有照射野外远处肿瘤的消退(远隔效应)。放疗联合免疫检查点抑制剂治疗的策略正是基于这样的前提,即辐射导致细胞直接死亡,释放肿瘤抗原,并引发免疫反应,免疫检查点抑制剂治疗进一步增强了这种免疫效应。虽然有强有力的理论基础和数据支持联合免疫治疗和放射治疗,但肺部毒性的叠加也引起了关注。Keynote-001试验的一个亚组分析表明,与没有胸部放疗史的患者相比,接受过胸部放疗的局部晚期肺癌患者使用K药的无进展和总生存期更长。与此同时,数据表明与那些没有胸部放疗史的患者相比,有胸部放疗史的患者肺炎的几率更高(6 vs 2.6%)。但值得注意的是,这篇论文的作者没有具体说明肺损伤是局限于照射内还是广泛性的。一般来说,与免疫检查点抑制剂相关的肺炎多具有广泛分布的特点。已有文献报道先前胸部放疗后接受PD-1或CTLA-4免疫治疗的患者出现RRP的现象。这些患者中的大多数都是在很长时间之前接受的放射治疗,有些患者在接受检查点抑制剂治疗之前几年接受了放射治疗。山东省肿瘤医院于金明院士团队曾报道1例2年前接受胸部放疗的患者应用卡瑞利珠单抗后出现RRP。RRP患者症状差异很大,从完全无症状到有严重症状的咳嗽、呼吸困难和发热,但影像学都表现出局限于先前照射野的磨玻璃样、弥漫性模糊影、局部浸润或实变。影像学上的表现与其他药物所引起的RRP相似。这些病变的组织病理学表现为炎性改变,如粘膜充血伴白细胞浸润,渗出性肺泡炎,2型肺泡细胞增生和纤维化。有回顾性分析胸部放疗后出现免疫相关肺炎的患者,没有发现确切相关的放疗参数(如放疗技术、时间间隔,疗程及先前的胸部放疗剂量学参数)。然而,发现接受胸部放射治疗的治疗意图是根治性还是姑息性有差异(89%vs.11%),接近统计学有意义。他们还发现,出现免疫相关肺炎的患者,磨玻璃影的主要出现在中、低剂量放疗的肺体积内,而不是以纤维化为主的高剂量放疗区域。因此有胸部放疗史的患者在接受各种全身用药时,RRP是一个潜在的风险。免疫检查点抑制剂本身与免疫介导性肺炎相关,这一点尤其值得关注。RRP可能被误诊为肿瘤进展或普通肺炎。虽然对于免疫治疗引起的肺炎有明确的指南,但没有关于RRP的指南。对有胸部放疗史的患者开始免疫治疗时,应考虑RRP的风险,当影像学表现仅局限于以前受过照射的区域时,应考虑活检。如果证实为RRP可给予激素治疗,RRP对激素敏感,及时使用可能症状会完全缓解。检查点抑制剂是相对较新的治疗方法。单纯抗PD-1/PD-L1治疗后免疫相关肺炎的发病率从1%到10%不等。随着数据的收集,还将有与这些药物相关的潜在不良事件的数据记录。早期的数据已经表明在一定程度上增加了RRP风险,重要的是要对这些患者进行更长时间的随访,观察比例是否会增加。准确量化RRP的发生率和死亡率可能会影响患者未来的治疗方式。在未来的临床试验中,应该将RRP作为专门的毒性指标进行评价,并且应该制定专门的相关指南。因此,有胸部放疗史的患者,应用免疫检查点抑制剂有RRP的风险,而之前发生过放射性肺炎的患者应用免疫检查点抑制剂理论上发生RRP的风险更高,因此治疗之前需跟患者充分沟通。如果确实需要应用的话,务必密切观察患者病情变化并及时复查患者胸部影像。一旦出现异常,应考虑到RRP的可能,并及时进行诊治。主要参考文献:1:McGovern Kerri,Ghaly Maged,Esposito Michael et al. Radiation recall pneumonitis in the setting of immunotherapy and radiation: a focused review.[J] .Future Sci OA, 2019, 5: FSO378.2:Khinh Ranh Voonget al.Relationship Between Prior Radiotherapy and Checkpoint-Inhibitor Pneumonitis in Patients With Advanced NoneSmall-Cell Lung Cancer Clinical Lung Cancer, Vol. 20, No. 4, e470-92020年07月08日 4214 0 2
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2020年03月01日 2913 0 4
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李逢将副主任医师 战略支援部队特色医学中心 呼吸内科 呃,呼吸道的感染的话啊护理要注意以下几点。 第一个的话就是,呃,呼吸道感染大部分他是一个呃字解,也就是说自己能好的,所以咱们呃呃,能做的呢,就是说主要是一个对症的这个治疗呃,比如说呃,发烧是最常见的那咱们呃体,如果是体温大于38度五以上的话,咱们考虑用药物降温。 啊,特别是在39度以上的,甚至40度的这个时候一定要啊,尽快把体温给降下来,那么这个时候呢,可以用药物降温啊,温水的擦浴啊,甚至必要的时候洗澡。 嗨,小孩儿的可以贴头贴。 那么另外呢就是饮食这一块饮食呢,就是清淡饮食,不要吃辛辣刺激的,特别是不要这个喝酒。 另外呢,要注意些这个卫生啊,比如说进啊,要勤洗手啊,然后咳嗽的时候要注意这个啊,不要对着人咳嗽。2020年01月15日 20539 0 8
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