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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 患者男，49岁。10年前，由于患者母亲因“结节性甲状腺肿“手术，故患者特别关注自己的甲状腺情况。当时患者就发现自己的脖子比正常人稍粗一些，于是到医院去复查，彩超提示双侧甲状腺多发结节，因甲状腺功能正常，故患者没有太在意。后来，患者不定期到医院复查，结节没有明显变化且无明显不适症状，故继续观察。近三年来，患者感觉脖子逐渐变粗，并有肿胀感。到医院复查彩超提示双侧甲状腺弥漫性肿大、多结节互相融合。尤其近一段时间，患者感觉脖子发紧，偶尔有压迫感。经检查：患者脖子粗，双侧甲状腺可以触及大小不等结节。从患者的发病过程及检查结果来看，考虑为“结节性甲状腺肿”。由于患者的甲状腺结节多发且互相融合，并有脖子压迫症。而且还影响了患者的生活，故建议手术。近日患者在全麻下行双侧甲状腺切除，手术顺利。术中所见双侧甲状腺多发结节，大小不一，似葡萄样融合。术后当天患者感到脖子肿胀感消失，术后第三天顺利出院。2023年06月07日
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乐飞副主任医师 江西省肿瘤医院 头颈肿瘤外科 导读：现在长甲状腺结节的人有很多，在彩超检查当中，一部分人的甲状腺结节呈钙化状态。所谓甲状腺结节钙化，就是指在专业的超声波检查之下，人体内甲状腺结节的一种钙质沉积现象。很多人对于甲状腺结节钙化并不了解，有些患者认为钙化会自己消失。让江西省肿瘤医院头颈甲状腺外科乐飞主任围绕这个问题来展开回答，让我们一起来听听专家怎么说：1.沙粒样小体钙化在病理组织学上，甲状腺钙化被分成二种类型：沙粒样小体和营养不良性钙化，沙粒样小体钙往往是甲状腺乳头状癌的一种特征，有时在其他类型甲状腺癌和良性病变如滤泡性癌，结节性甲状腺肿、滤泡性腺瘤和桥本氏甲状腺炎等也可出现。2.营养不良性钙化营养不良性钙化主要是组织过度增生，钙盐沉积从而导致钙化，多见于良性病变，但也有约10%―20%可能性为癌，滤泡状腺癌所占比例较大。临床中如果甲状腺自身腺体或甲状腺结节出现钙化，一般不会消失。当甲状腺出现钙化时，建议及时就医，并在医生的指导下完善相关检查，积极进行对因治疗。甲状腺腺体或甲状腺结节钙化原因较多，可能由于组织细胞本身存在变性引起，如患者出现甲状腺癌时，自身肿瘤细胞会引起钙化，也可能是机体老化过程中，出现囊性变引起。钙化是细胞本身进化、变化的过程，一旦形成一般均不可逆，且临床中并不存在特效药物，使钙化消失。甲状腺结节钙化是比较常见的疾病，治疗取决于结节的性质。一般来说如果合并的是大块的、蛋壳样、环形的钙化，多提示是良性的病变，但是如果合并的是沙粒样钙化、点状钙化多与甲状腺癌相关。因此对于甲状腺结节钙化的治疗前提需要明确结节性质，条件允许的话建议做甲状腺穿刺。如果是良性的结节合并钙化，可以随访观察，如果是恶性的结节，建议手术治疗。2023年06月02日110
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朱敏主治医师 荆州市中心医院 甲状腺血管外科 甲状腺结节是一种临床常见疾病其中恶性结节占5%～15%对于甲状腺恶性结节应当早发现、早诊断、早治疗目前高频超声检查可以诊断出直径2mm以上的甲状腺结节，对结节良恶性的判断也有较高的参考价值。但是甲状腺结节良恶性的最终判断还是要看病理结果，穿刺活检病理学检查才是术前诊断结节良恶性的金标准。那么，让我们一起了解下甲状腺细针穿刺活检术超声引导下甲状腺细针穿刺活检术（US-FNA）是指在超声的实时引导与监视下，通过细针穿刺抽吸适量甲状腺组织标本，做细胞病理学检查的诊断方法，是目前区分甲状腺结节良恶性最有效的诊断方法。什么时候需要做？1、直径＞1cm的甲状腺结节，超声提示有恶性征象者；2、直径＜1cm的甲状腺结节，若存在以下情况，也建议行甲状腺穿刺活检：（1）超声提示甲状腺结节有恶性征象（如低回声、钙化、纵横比＞1、形态不规则等）（2）超声可见颈部淋巴结异常（3）童年时期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史（4）有甲状腺癌家族史（5）伴有血清降钙素异常升高穿刺怎么做？穿刺，感觉听起来很吓人，但其实是非常安全、精准、方便的！首先，整个操作都是在超声引导下进行！超声就像是拥有“透视功能”的眼睛一样，可以看到细针进入的位置方向是否准确，实时引导细针到肿块表面。然后就是，会痛吗？穿刺使用的穿刺针特别细，比平时打针的针头还要细得多，所以穿刺过程的痛感甚至不如平日肌注药物强，一般情况下无需麻醉（毕竟局部麻醉也要打一针！）最后，整个过程大概耗时5至10分钟，穿刺结束后，皮肤表面也只是留下一个小小的、不容易被看见的“针眼”。 穿刺注意事项（1）穿刺前，根据医生建议完善凝血功能、甲状腺功能等相关检查；（2）穿刺时，请勿过度紧张，过程中配合医生，不要吞咽口水、咳嗽、讲话；（3）穿刺后，按压穿刺部位30分钟，无不适即可离开等待结果（1-2天），注意保持穿刺部位干洁。2023年05月27日393
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张正军副主任医师 临夏州人民医院 耳鼻喉头颈外科 1、结节钙化：❶微钙化：描述后方带或不带声影的点状强回声，40%-60%的甲状腺癌有此表现。❷粗钙化：描述单个粗大钙化灶，钙化区域超声未显示甲状腺结节，多为良性病变，多出现在甲状腺肿、甲亢等甲状腺弥漫性病变中。❸边缘钙化：位于甲状腺结节边缘部位的钙化，光滑的边缘钙化出现在甲状腺肿、良性结节中；不光滑的边缘钙化则多为恶性结节。2、结节边界：❶清晰：多良性。❷模糊：多恶性。3、结节纵横比：❶纵径：是指结节与皮肤垂直的最大前后径；横径：是指结节与皮肤平行的最大径。❷纵横比<1：多为良性。反之多为恶性；4、结节边缘：❶光整：多良性。❷不光整：多恶性。5、结节回声：❶极低：绝大多数为恶性，还有可能有亚急性甲状腺炎icon。❷低回声：大多为恶性。❸等回声：大多为良性。❹高回声：几乎为良性。6、结节内部结构（囊实性）：❶良性结节：囊性、以囊性为主混合性结节、海绵状结节，以及大部分实性结节。❷恶性结节：实性结节、以实性为主的混合结节，还有13-26%的恶性结节也是含有囊性成分的，切记不可大意。7、回声均匀性：❶回声均匀：一旦B超显示回声均匀，几乎100%为良性，注：有2/3的良性结节的回声不均。❷回声不均匀：>90%的恶性回声都不均匀。8、结节包膜：❶良性：包膜完整。表现为膨胀性生长．包膜可局部隆起，连续性好。❷恶性：包膜不完整。表现为靠近包膜浸润性生长者，包膜受到侵犯，连续性有中断。9、结节内血流表现（彩色多普勒血流信号）：❶良性：结节性甲状腺肿可见血流在结节间穿行、绕行；而腺瘤的内部血流信号呈点状或条束状分布；腺瘤周边血流信号较丰富时，一般为囊腺瘤。结节无血流多为良性（出血囊变、胶质储留）。❷恶性：结节内血流丰富且紊乱，中央存在血流信号，但边缘无或少许血流信号。#教你如何来看病##忆果缘1971##医学科普#2023年05月27日2051
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廖烈强主治医师 佛山市第一人民医院 咽喉头颈外科 甲状腺结节 什么是甲状腺结节？甲状腺位于喉结下方，外形似蝴蝶，分左右两个侧叶，中间以峡部相连，是人体最大的内分泌腺体，它所分泌的甲状腺激素，对调节身体生长发育、促进机体新陈代谢、维持全身各个脏器的功能具有重要作用。 甲状腺结节是对甲状腺内肿块的一个统称，可以单发或多发，临床分为囊性结节、增生性结节、炎症性结节以及肿瘤性结节，而肿瘤性结节又分为良性腺瘤及恶性肿瘤（即甲状腺癌，包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等）。临床上绝大多数甲状腺结节都是良性的，恶性结节只占很小一部分（5%），并且大多数属于恶性程度较低的分化型甲状腺癌（DTC），其侵袭性大多比其它恶性肿瘤小得多，患者存活率很高，总体预后良好。所以，对于甲状腺结节我们固然要重视，但也不必草木皆兵、谈「结」色变。 欢迎在好大夫网上就医问诊程序与本人进行医学交流^_^ 为什么会长甲状腺结节？ 甲状腺结节的病因尚不十分清楚，一般认为与以下多种因素有关：（1）接触放射线（尤其是儿童期头颈部接受过辐射）；（2）碘摄入不足或过量；（3）自身免疫功能紊乱（如桥本甲状腺炎等）；（4）家族遗传（如甲状腺髓样癌等）；（5）病毒或细菌感染引起的炎性病变（如亚急性甲状腺炎等）；（6）焦虑、抑郁或精神压力过大。以上这些因素均可能影响甲状腺结节的发生与发展。 彩超检查的甲状腺结节分级是什么？ 甲状腺结节TI-RADS分级，是甲状腺影像报告和数据系统分级的简称，是指在彩超检查中，通过甲状腺结节声像图不同特点评分总和进行分级，根据恶性程度分为1-5类，并对不同分级的处置建议进一步细化，为避免过度诊断和治疗提供了依据。 甲状腺良性结节治疗建议ACRTI-RADS分类（1-3类）： 首先，不是所有的甲状腺结节均需要进行治疗。医生需要结合超声检查来明确甲状腺结节的性质，超声检查分辨甲状腺结节的良恶性的准确率达到80%以上。医生会对甲状腺结节进行ACRTI-RADS分类（1-5类）。1-3类的甲状腺结节，一般考虑为良性结节，治疗建议有：如结节最大直径小于2cm：建议每6-12月行B超检查，如增大或可疑癌变，再治疗。如果结节最大直径2cm-3cm：大部分病人仍建议每6-12月行B超检查，如增大或可疑癌变，再治疗。如果是囊性结节或囊实性结节，也可考虑行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，明确良恶性。如为良性，B超引导下甲状腺射频消融治疗，利用射频针产生局部高温（约60°）造成病变组织不可逆性坏死，需3~6月时间逐渐吸收缩小，且仅处理大结节，小结节不处理。颈部无明显切口，需门诊定期行B超检查。如果是单一实性结节，建议行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，明确结节良恶性。如为良性，建议继续观察；如可疑恶性，建议手术。亦可观察，不穿刺。如果结节最大直径3-5cm，有3种选择：（1）手术治疗，甲状腺次全切除，将结节送病理，明确良恶性。一般住院4天，术前必要时行CT检查。根据情况可考虑行腹腔镜下甲状腺美容手术。优点：彻底清除甲状腺结节。缺点：复发、术后出血、瘢痕增生、长期服用甲状腺素可能。（2）先行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，明确结节良恶性。如为良性，行B超引导下甲状腺射频消融治疗。优点：创伤、风险较手术小。缺点：消融的结节可能无法完全缩小大结节，需行多次射频消融，且不能处理其他小结节。（3）每6-12月行B超检查，如增大或可疑癌变，再治疗。优点：避免手术风险。缺点：结节可能进一步增大，压迫气管、喉返神经，且届时手术难度增大。如果结节最大直径大于5cm，有2种选择：（1）手术治疗，甲状腺次全切除，将结节送病理，明确良恶性。一般考虑颈部开刀甲状腺手术，术前建议行CT检查。（2）每6-12月行B超检查，如增大或可疑癌变，再治疗。优点：避免手术风险。缺点：结节可能进一步增大，压迫气管、喉返神经，且届时手术难度增大。 甲状腺可疑恶性结节治疗建议ACRTI-RADS分类（4-5类）：首先，不是所有的甲状腺结节均需要进行治疗。医生需要结合超声检查来明确甲状腺结节的性质，超声检查分辨甲状腺结节的良恶性的准确率达到80%以上。医生会对甲状腺结节进行ACRTI-RADS分类（1-5类）。4-5类的甲状腺结节，考虑有甲状腺癌可能，治疗建议有：如果结节最大直径小于5mm：因结节过小，可能无法成功穿刺活检。建议每3-6月行B超检查，如增大或可疑癌变，再行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，如为恶性，行手术切除。可选择直接手术切除该结节所在甲状腺腺叶，根据术中所见及病理协助明确诊断，但不建议。如果结节最大直径5mm-1cm：4类结节建议行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，明确结节良恶性。如为恶性，行手术切除。亦可继续观察，建议每3-6月行B超检查，如增大或可疑癌变，再行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，明确结节良恶性。5类结节建议行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，如为恶性，行手术切除。不太建议继续观察，如要保守观察则每1-3月行B超检查，如增大或可疑癌变，再行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，明确结节良恶性。如果结节最大直径大于1cm：建议行超声引导下甲状腺结节细针穿刺活检，如为恶性，行手术切除。如彩超检查过程中同时发现颈淋巴结异常，同时行穿刺活检。 欢迎在好大夫网上就医问诊程序与本人进行医学交流2023年05月13日259
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俞一飞主治医师 复旦大学附属华山医院 内分泌科 近日，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（第二版）》于《中华内分泌代谢杂志》发布，下面汇总了甲状腺结节相关诊治建议，以飨各位患者。甲状腺结节的评估与筛查➤推荐1：评估甲状腺结节的最主要目的是鉴别其良恶性。（强推荐，中等质量证据）➤推荐2：不建议在非高危的普通人群中进行超声筛查甲状腺结节。推荐在下述情况需要筛查甲状腺癌：童年时期头颈部放射线暴露、全身放射治疗史、一级亲属甲状腺癌家族史以及有甲状腺癌相关的遗传综合征家族史或个人史。（弱推荐，低质量证据）甲状腺结节的实验室检查➤推荐3：甲状腺结节患者应检测血清促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）和游离甲状腺素（FT4）。（强推荐，中等质量证据）➤推荐4：术前血清甲状腺球蛋白（Tg）水平不能鉴别甲状腺结节良恶性。（强推荐，中等质量证据）➤推荐5：怀疑甲状腺髓样癌（MTC）时测定血清降钙素。（弱推荐，低质量证据）甲状腺结节的超声检查➤推荐6：对所有已知或怀疑的甲状腺结节患者均首选超声检查。（强推荐，高质量证据）➤推荐7：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，并预测其恶性风险。（强推荐，高质量证据）➤推荐8：甲状腺恶性或可疑恶性肿瘤患者均应行颈部淋巴结超声检查。（强推荐，中等质量证据）➤推荐9：弹性超声和超声造影可作为传统超声鉴别甲状腺结节良恶性的补充手段。（弱推荐，中等质量证据）➤推荐10：超声造影可用于甲状腺结节消融治疗前后的评估。（强推荐，中等质量证据）超声引导下的FNAB和粗针活检（CNB）➤推荐11：细针抽吸活检（FNAB）是甲状腺结节术前首选的病理诊断方法。（强推荐，高质量证据）➤推荐12：采用甲状腺细胞病理学Bethesda报告系统（TBSRTC）作为甲状腺FNAB细胞病理学诊断分类依据。（强推荐，中等质量证据）➤推荐13：超声影像可疑淋巴结，在进行FNAB细胞学检查时，可同时行FNAB针芯洗脱液Tg测定（FNAB-Tg）。（弱推荐，中等质量证据）➤推荐14：细胞学TBSRTCⅢ或Ⅳ类结节，若患者血清降钙素水平升高，有MTC家族史或胚系RET基因激活突变阳性者，可检测穿刺洗脱液的降钙素。（强推荐，中等质量证据）➤推荐15：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，或需要危险分层的恶性甲状腺结节，可以对穿刺标本进行分子标志物检测。（强推荐，中等质量证据）其他影像学检查➤推荐16：甲状腺结节伴有血清TSH降低时，应行甲状腺131I或99mTc核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。核素显像"热结节"，提示为甲状腺自主功能结节，恶性风险低。（强推荐，低质量证据）➤推荐17：必要时将电子计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）和18氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDGPET）作为评估甲状腺结节的辅助手段。（弱推荐，低质量证据）甲状腺结节的随访➤推荐18：超声表现不符合FNAB标准的甲状腺结节，每隔6~12个月随访；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。（强推荐，低质量证据）➤推荐19：细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度怀疑恶性，建议在12个月内再次行FNAB。（强推荐，中等质量证据）➤推荐20：随访期间出现新的可疑恶性超声征象或体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应证。（弱推荐，低质量证据）良性甲状腺结节的治疗方法➤推荐21：多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无须特殊治疗。（强推荐，低质量证据）➤推荐22：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。（强推荐，中等质量证据）➤推荐23：依据良性结节的病种及分布部位，手术方式可选择患侧腺叶切除术或峡部切除术、甲状腺双侧腺叶次全切除术、一侧腺叶切除+对侧次全切除术、双侧甲状腺近全/全切除术。（弱推荐，中等质量证据）➤推荐24：良性甲状腺结节术中需注意保护甲状旁腺、喉返神经和喉上神经。（强推荐，高质量证据）➤推荐25：内镜甲状腺手术因其良好的术后外观效果，可作为良性甲状腺结节的治疗手段之一。（弱推荐，低质量证据）➤推荐26：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲状腺功能减退（甲减），应及时给予左甲状腺素（LT4）替代治疗。（强推荐，高质量证据）➤推荐27：不推荐对甲状腺功能正常的良性甲状腺结节患者行TSH抑制治疗。（强推荐，高质量证据）➤推荐28：甲状腺结节患者应保证适量碘摄入。（强推荐，中等质量证据）➤推荐29：具有自主摄取功能的良性甲状腺结节可行131I治疗，特别是伴有甲状腺功能亢进（甲亢）的结节。（强推荐，高质量证据）➤推荐30：如131I治疗4~6个月后甲亢仍未缓解、结节无明显缩小，可考虑再次给予131I治疗或采取其他治疗方法。（强推荐，中等质量证据）➤推荐31：131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予LT4替代治疗。（强推荐，高质量证据）➤推荐32：对于进行性增大、有压迫症状、影响外观或思想顾虑过重影响正常生活，且不愿意接受手术的甲状腺良性结节患者，消融治疗是一种可选择的治疗方法。（强推荐，中等质量证据）➤推荐33：消融治疗前必须进行FNAB或粗针活检（CNB），且明确结节为良性。（强推荐，高质量证据）性质未确定结节的处理➤推荐34：细胞学性质未确定的结节，重复FNAB、CNB或分子检测进一步评估结节的恶性风险，根据临床危险因素、超声特征以及患者意愿进行随访或诊断性外科手术切除。（弱推荐，中等质量证据）妊娠妇女甲状腺结节的处理➤推荐35：妊娠期对甲状腺结节患者要详细询问病史、完善体格检查、测定血清TSH和进行颈部超声。（强推荐，高质量证据）➤推荐36：妊娠期间可以进行FNAB，应根据结节的超声特征决定是否进行FNAB。（强推荐，中等质量证据）➤推荐37：对于细胞学性质未确定的结节，建议妊娠期进行监测，产后再评估。（强推荐，中等质量证据）参考资料：中华医学会内分泌学分会,中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组,中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会,等.甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)[J].中华内分泌代谢杂志,2023,39(3):181-226.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20221023-00589.2023年05月02日799
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