急性心肌梗死

急性心肌梗死是指冠状动脉（给心脏供给血液的动脉）发生急性堵塞，引起部分心肌缺血性坏死的一种严重冠心病。常可导致心律失常、心力衰竭、休克等严重并发症，危及生命。

老年人是高发人群。我国急性心肌梗死发病率逐年上升。

基本病因

心肌梗死常见病因包括三方面因素：

自身因素

• 易感人群：经常暴饮暴食、抽烟喝酒、缺少运动、脾气暴躁是形成心肌梗死的基础。
• 易感血管：高血压、动脉硬化、动脉炎等导致血管内膜损伤，加速心梗进程。
• 易感血液：高血脂、高血糖、高尿酸使血液处于一种高粘状态，大大增加了血栓形成的风险，使心梗发生的概率成倍增加。

环境因素 ：工作压力大、长期处于高度紧张状态、剧烈运动、北方季节变化导致气温波动幅度大、空气污染等。

遗传因素 ：母中如果有一人曾得过心梗，或 40 岁左右即发现冠心病，那你就是心梗的高危人群。

危险因素

• 吸烟可能诱发冠脉严重痉挛。
• 早发心脏病家族史：男性家庭成员在 55 岁以前，女性家庭成员在 65 岁以前诊断为心脏病。
• 年龄：随着年龄的增长，发病风险也会增加。
• 性别：男性心肌梗死发病率要高于女性。
• 药物因素：大多数用于缓解疼痛和发热，以及减轻肿胀和炎症的非甾体抗炎药都可增加心肌梗死的危险。大剂量、长时间服用，更为危险。

急性心肌梗死一般表现为严重心绞痛的症状，如胸部疼痛不适、烦躁、心跳加快或不规则、上腹痛、头晕、出汗、呼吸困难、恶心或呕吐等，而且含服硝酸甘油也不能缓解。还有些患者来不及出现上述症状，直接休克或者猝死。

典型症状

心前区疼痛或憋闷感

• 疼痛或憋闷部位主要指胸骨后方，向左下方可延伸到左侧肋骨、上腹部，向上可到左侧肩、背甚至口腔、头部。部分患者也可表现在左上肢。
• 疼痛性质多为心前区的“压迫感、挤压感、沉重感”。部分患者胸部无明显感觉，仅胸部以外其他部位有钝痛或不适感。
• 疼痛持续时间较长，多为 30 分钟以上，无明显疼痛峰值，安静休息或应用硝酸甘油等药物并不能很快减轻症状。

其他症状

除了上述表现，本病还可能会出现下列症状：

• 胸闷：感觉像压了块石头，总想长出气。
• 胃部不适：自己怀疑是不是吃坏了东西，但和以往吃坏东西不一样，这种胃部不适持续加重且范围越来越大。
• 特别劳累：很多人饭后什么也没干但感觉累的不行，稍微一动就冒虚汗，也要警惕心梗。
• 其它表现：如不是龋齿引起的牙痛（尤其下牙），不典型的腹痛伴出汗，突然发生的手臂麻木，严重者甚至意识会丧失等。

并发症

约半数急性心肌梗死患者将会发生严重并发症。并发症类型取决于受损心肌的位置和梗死范围。最常见的并发症包括：

• 心律失常
• 心力衰竭
• 心脏瓣膜功能不全
• 室间隔穿孔和心脏破裂
• 心包炎

下列方式有助于急性心肌梗死的预防：

• 改善饮食，保证营养均衡；避免暴饮暴食，维持适宜体重。
• 经常运动，避免久坐。
• 戒烟，避免被动吸烟。避免酗酒。
• 积极治疗身体上的疾病，如冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症。
• 保持积极、平和心态，避免紧张、焦虑、愤怒等不良情绪。
• 定期体检，发现异常应及时就诊并进行治疗。

急诊检查

• 救护车上，急救人员会快速评估心率、血压和呼吸频率，并进行心电图检查。
• 部分患者自行到达医院后，急诊医生将会询问病史，并为患者查体。随后进行完整的心电图检查。医生会做血液指标（如肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白）水平检查。这些指标是急性心肌梗死的重要标记物，可帮助医生诊断。

心肌梗死后的检查

发病第 2 ~ 3 天起，可能会进行更多检查。急诊做过的检查，可能需要复查，帮助医生判断心肌梗死范围、心脏功能，查明未坏死区域供血是否充足。这些检查可能包括：

• 多次心电图检查：观察心电图的变化趋势。
• 超声心动图检查：可帮医生判断心肌是否受损。
• 24 小时动态心电图：了解有无心律失常。
• 心电图负荷试验（平板或踏车测试）：比较静息状态下和运动状态下的心电图。急性期一般不做。
• 运动超声心动图：可以显示心肌灌注是否减少。急性期一般不做。
• 心脏灌注扫描：可用于评估静息状态和运动状态下到达心肌的血液量。
• 心导管检查：医生会从腿或手臂处的血管插入导管，在冠脉注入造影剂，显示出冠脉和心脏的情况。
• 血液指标检查：可以检测心肌酶水平、血糖水平、血脂水平、肝肾功能变化等。

发生心肌梗死后，时间就是生命。药物溶栓治疗和急诊介入手术治疗是治疗急性心梗的两大方案。

• 如果 3 小时内能赶到有条件做介入手术的医院最好，如果预计 3 小时内赶不到要尽快就近溶栓治疗 。
• 如发病 3 个小时以后，但不超过 12 个小时 ，只要医院有进行介入手术的条件，且患者非高龄（小于 75 岁），非昏迷状态，经济条件允许则尽量倾向选择介入治疗 。
• 但具体情况具体分析，需要根据经诊医生的分析结果进行最终选择。

无论选择哪种方案均需要后续同时配合预防血栓形成的药物、服用减慢心率等能够减轻心脏负担的药物，及那些能够增加心肌供血量从而改善心脏血供的药物。

药物治疗

• 溶栓药物：可以溶解冠脉血栓，疏通血管，改善心肌供血。包括链激酶、尿激酶、阿替普酶等。据统计发病 3 个小时内溶栓治疗与介入支架治疗的效果相当。

• 镇痛：用于疼痛严重时缓解症状，降低因疼痛引起的严重情况发生的风险。常用的药物有吗啡、哌替啶等。

• 扩张冠状动脉：用于扩张冠状动脉，改善心脏供血，缓解症状，维持心肌细胞正常的功能。如硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油等。

• 减少心肌耗氧药物：通过控制心率、降低血压，降低心脏的负担，减少心肌对氧气的消耗。常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。

• 抗血栓药物：抑制血栓形成，避免血栓进一步加大。常用阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药，以及肝素、低分子量肝素等抗凝药。

• 调节血脂药物：通过降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等调节血脂，延缓病情进展。常用的药物包括他汀类（如辛伐他汀、阿托伐他汀）、贝特类（如非诺贝特）、依折麦布、PCSK9 抑制剂（如依洛尤单抗）等。

• 其他药物
  地尔硫卓、维拉帕米等钙通道阻滞药，可防止心肌梗死范围扩大，改善预后。

  卡托普利、依那普利等血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），有助于恢复期心肌重构，降低心力衰竭发生率，从而降低死亡率。

介入治疗

主要的治疗方法为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

• 适用于发生 12 小时以内并有明确心电图特异性征象的情况。
• 通过手腕或大腿根部的血管将治疗的球囊、支架输送到病变血管，扩张血管，维持血管的血流，保证组织供血。
• 具体的治疗方法包括球囊成形术、支架植入术等。

手术治疗

病情严重且不能通过其他治疗手段改善血管的通畅性和心肌供血时，需要进行外科手术治疗。

• 手术治疗主要为冠状动脉旁路移植术（又称搭桥术）。
• 冠状动脉旁路移植术是从身体健康部位提取一段血管，从大血管直接接到病变部位远段的正常血管，绕开病变部位，保证组织供血，维持器官正常的功能。

• 规范用药：应根据医生开具的处方，每日按时服药，听从医生意见调整用药方案。
• 适当运动：每日适当运动，循序渐进。由床上平卧渐渐过渡到能够坐在床上，再到能够站立于床旁，之后再于他人辅助下缓慢行走，直至长距离行走。
• 规律作息：避免熬夜。关注天气变化，适时添减衣物，避免受寒。
• 饮食：清淡易消化、低脂饮食，控制血脂，延缓冠状动脉粥样硬化的进一步发生。若患有高血压、糖尿病，还应控制血糖，低盐饮食。
• 日常病情监测：建议患者日常监测自身血压、心率。高血压、心律失常既是急性心肌梗死发生的危险因素，也是急性心肌梗死发生后的并发症。自测血压、心率能够尽早了解心脏功能情况，一旦出现异常，及时就诊。
• 特殊注意事项：急性心肌梗死发生的极早期即可能出现心源性猝死，及时就诊是挽救生命的重要手段。若等候救护车期间出现心跳骤停，及时行心肺复苏，可有效挽救生命。

急性心肌梗死的预后通常与心肌梗死范围、梗死部位是否建立其他供血途径、治疗是否及时有效有关。

溶栓治疗的病死率约 8%，介入治疗病死率约 4%。单纯心肌梗死的患者，若治疗及时有效，可恢复正常生活。

若急性心肌梗死期间出现并发症，病情好转后并发症可能持续存在时间较长。如既往存在其他疾病，尤其是心脑血管疾病的患者，死亡风险相应增加，预后较差。