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赵军飞主任医师 丽水市人民医院 呼吸内科 咳嗽是临床最常见的症状之一。咳嗽是一种反射性防御动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道内异物。但是咳嗽也有不利的一面，例如咳嗽可以使呼吸道内感染扩散，剧烈的咳嗽咳导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸等。因此如果频繁的咳嗽影响工作与休息，则为病理状态。按其病程分为急性咳嗽时间<3周、亚急性咳嗽3~8周、慢性咳嗽（8周，胸片无明显病变）。急性咳嗽病因诊断相对容易，常见病因为普通感冒和急性支气管炎，以止咳化痰对症治疗、抗感染为主。 慢性咳嗽的常见病因包括：CVA、UACS[又称鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome,PNDS）]、EB和GERC,这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%~95%.其他病因较少见，但涉及面广，不仅与呼吸系统疾病有关，还与其他系统的疾病有关。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。咳嗽原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素。（一）鼻后滴流综合征 UACS 1、定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS.由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，200 6年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS. UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。 2、临床表现：（1）症状：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现为鼻痒、打喷嚏、流水样涕、眼痒等。鼻-鼻窦炎表现为黏液脓性或脓性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征，非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。（2）体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有黏脓性分泌物。（3）辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现为鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面等。咳嗽具有季节性或提示与接触特异性的变应原（如花粉、尘螨）有关时，变应原检查有助于诊断。 3、诊断：UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大 ，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断，针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽时方能明确诊断，并注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。 4、治疗：依据导致UACS/PNDS的基础疾病而定。 对于下列病因，治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂：（1）非变应性鼻炎；（2）普通感冒。大多数患者在初始治疗后数天至两周内产生疗效。变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。细菌性鼻窦炎多为混合性感染，抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。内科治疗效果不佳时，建议咨询专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗 .（二）咳嗽变异型哮喘 CVA 1、定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。 2、临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。 3、诊断：诊断的原则是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状。 诊断标准：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率>20%,或支气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。 4、治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合 支 气管舒张剂（β2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特 罗、氟替卡松/沙美持罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少。（三）慢性嗜酸粒细胞性支气管炎 EB 1、定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。 2、临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液 痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常无气道高反应性的证据。 3、诊断：EB临床表现缺乏特征性，部分表现类似CVA,体格检查无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查（附件2）。具体标准如下：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰 流速日间变异率正常。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。（5）排除其他嗜酸粒 细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。 4、治疗：EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250~500g）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10~20mg，持续 3~5天。（四）胃食管反流病 GERC 1、定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。发病机制涉及微量误吸、食管 -支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。 2 临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。 3、诊断标准：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（2）24h食管pH值监测Demeester积分 ≥12.70,和（或）SAP≥75%.（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断 . 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，具有以下指征者可考虑 进行诊断性治疗。（1）患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。（2）患者伴有典型的烧心、反酸等反流症状。（3）排除CVA、UACS及EB等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg,每天2次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显着缓解，可以临床诊断GERC。 4、治疗：（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。内科治疗时间要求3个月以上，一般需 2~4周方显疗效。对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。必要时咨询相关专科医师共同研究治疗方案，少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗可能有效，因术后并发症及复发等问题，应严格把握手术指征。2020年02月11日2164
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莫靓主任医师 南华大学附属第一医院 心胸外科 问题1 ：我出院都2个月了，仍有间断咳嗽，爬楼和晚上多些，找了个诊所看，说我是慢性咳嗽，开了些药，感觉没啥用？我这该吃点啥药，啥时会好呢？原则上肺术后的咳嗽，若不是太严重的哈，用止咳药效果都不太好！若您术前完全没有咳嗽或咳嗽症状不明显，则术后用药效果就不好！我的经验是，这些咳嗽可能与手术过程有关，不建议用药!时间是最好的药物！ 划重点正常情况下，非手术患者咳嗽分类，按时间长短可分为： 急性咳嗽，时间小于3周，常见原因为普通感冒或支气管炎等。 亚急性咳嗽，时间3-8周，常见原因为呼吸道感染等！ 慢性咳嗽，时间大于8周，原因较多，如慢性支气管炎，肺癌等。 问题2:我是这样的，一闻到烟味（做饭时或有人抽烟），就会咳嗽，其它时间不觉得，需要吃药不？确实这样，尤其是女性多见！这部分可能与气道高反应性有关，遇到刺激性味道或烟味，就会咳几声！ 处理建议： 能避开烟味，最好！ 有时出门戴上口罩，也有用 若比较严重，可用点抗过敏的药物（如，扑尔敏之类） 若确实影响生活了，必要时考虑用点激素类药物（最好征求医生的意见） 划重点 有时可能与术中应用的缝线或切割缝合器，异物所致，目前尚没有直接证据！ 问题3:我术后也咳嗽，也没吃药，1个月后胸片提示，胸腔少量积液，胸膜增厚，是不是和咳嗽有关呀？答案：应该无关！ 术后咳嗽不严重，也不需要吃药，对你来说应该是术后正常现象！胸片提示少量积液和胸膜增厚，与手术有关！这种情况多数病人都会发生，胸膜增厚就像皮肤刀口瘢痕，是胸壁恢复后的现象。少量胸腔积液，也会慢慢吸收，部分病人，若肺复张不好，可能会持续存在，但影响不大，也不需要处理哈！ 划重点肺术后咳嗽，有助于肺复张，也可以避免胸腔积液的发生！ 术后复查胸片，经常会胸膜增厚，肺上有斑片影，考虑肺部感染！若没有发烧等症状，这是术后正常现象，不需要用抗生素！ 问题4我肺手术后一说话就咳嗽，有时咳嗽得喘不过气来，吃止咳药也没用，咋办？肺术后确实有部分患者出院后咳嗽严重，需要处理！首先拍胸片，看有无肺不张、气胸及胸腔中到大量积液，若有以上现象，需到医院或社区医院要胸腔穿刺或置管引流！其次若胸片正常或无明显异常，可考虑应用止咳药或抗过敏药！ 划重点胸腔积气或积液超过30%，可能会导致咳嗽，多数情况下伴有气喘，需到医院处理！ 肺术后大于2周，咳嗽严重时，需照胸片哈，然后再决定是否药物治疗！ 问题5我手术后2个月，复查胸部CT，医生说恢复的可以，就是咳嗽，吃了点中药也没有用，吃点啥子西药呀？这种肺术后严重咳嗽发生率约1%！分析可能原因有： 1、支气管残端过长，导致残端形成慢性感染！2、支气管残端缝线或钉子，愈合后的瘢痕刺激！ 3、术前存在气道高反应性，缝线或钉子刺激！四是有便秘习惯，胃肠功能不好！ 治疗建议： 若确实存在胃肠功能不好的患者，可应用促进胃肠动力的药物，如吗叮啉，加斯清等；当然中医药也是不错的选择！ 若胃肠功能正常，则需要应用可待因之类止咳药（如奥停），多数情况下可解决问题！ 若奥停应用后效果不满意，可加用抗过敏药物； 若奥停加用抗过敏药物，效果仍不好，必要时可将抗过敏药物换为糖皮质激素类药物！ 划重点这是严重咳嗽 ，最好到医院看看，排除胸腔内或肺上因素，请找医生看！ 找胸外科医生看or呼吸科医生看，都行！ 有时可到社区医院进行雾化吸入或肺康复训练，也是不错的选择！ 多数情况下，6个月后，很多病人就不咳嗽了，原因我们也清楚呀！ 问题6我术后咳嗽，吃了点中药就好了，中药能否多吃一段时间呢？中药确实可以治疗部分患者的咳嗽，效果还很好！建议咳嗽好了，就不吃了吧！ 我们观察发现：若术后胸片提示胃或结肠积气的患者，术后咳嗽发生率高；若术后小肠也积气，发生严重咳嗽的概率也会增加。事实上，这两类患者用可待因（如奥停）治疗，效果不好，而服用中药或胃肠动力药物，效果好！ 划重点中医药也要合理应用！ 肺术后咳嗽 ，多数情况下与手术有关，时间是最好的药物2019年09月25日2665
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