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董月青副主任医师 医生集团-天津 线上诊疗科 董月青主任的昏迷促醒康复中心面对长期昏迷的患者，怎样选择正确的昏迷促醒方法，需要根据每个病人的不同情况做出的选择。昏迷促醒分为三个阶段：急性期、亚急性期和慢性期，每个阶段都有不同的昏迷促醒治疗方法。好大夫工作室神经外科董月青首先，需要强调的是并非每一位昏迷的患者都需要进行昏迷促醒的手术治疗。在颅脑创伤的早期，主要治疗是抢救病人的生命，稳定大脑内环境的稳定，最终给大脑一个稳定的环境，使患者能够自主恢复意识。很多患者具有一定的自愈恢复功能，在此阶段，一般只给与患者一些非常简单的康复方式，像高压氧、针灸、或是肢体的功能锻炼，更多的患者随着保守的康复而逐渐恢复意识。但是仍有一些严重的脑损伤患者，在生命体征平稳，颅内结构稳定的情况下，依然没有恢复意识。这此阶段，我们促醒中心需要进行介入，对患者进行意识状态的评估。首先是评估患者的意识状态，最小意识状态患者好于植物状态，年轻的患者要好于年老的患者，脑外伤的因素要好于其他的因素，然后我们再根据患者受伤部位和神经环路的情况，进行详细的评估，最终决定应用正确的促醒治疗手段。下面我们就举例说明，上周我们手术的一位患者，48岁的女性，受到了颅脑创伤之后，曾开颅去骨瓣减压，病情平稳后用自身骨瓣修补。脑外伤后6个月，依然没有清醒，并不是一个植物状态，因为眼睛一直没有睁开，因该诊断为：慢性昏迷。为什么会慢性昏迷呢？因为弥漫性轴索损伤伤到了脑干上行激活系统，这是一个负责患者是否清醒的脑干结构。这是一个怎样的重要结构呢？我们又是基于什么大脑模型的机制，在众多促醒手术中选择脑深部电极植入手术对患者进行促醒呢？下面一步一步给您解析。先简单介绍一下脑深部电刺激这一神经调控的治疗手段。脑深部电刺激疗法（DBS），又称为脑起搏器植入术，原理是通过植入大脑中的电极发放电刺激到控制相关的神经核团，从而促醒患者。 DBS 手术属于神经外科微创手术，术中创面小、出血量低、术后康复快，而脑起搏器是一套精密的微电子器械，由脉冲发生器、电极和延长导线组成，这些部件均植入体内，不影响正常生活。所以，该手术的安全性已经逐渐得到了广泛的关注和认可。图1：脑深部电刺激植入术。图2：患者当时受伤的CT片子，患者有急性硬膜下出血，中线结构移位，但是脑干的损伤却更为重要和严重。图3：患者病情平稳后，MRI影像，显示患者6个月一直不能睁眼，处于昏迷的重要原因，即脑干网状结构损伤。下面我们来看看，脑干网状结构是怎样一个重要的结构呢？网状上行激活系统的正常活动可维持大脑皮质的觉醒状态，部位在延髓、脑桥和中脑网状结构的内侧区，其中中脑和间脑的尾侧区是上行激活系统的关键部位，损伤的患者可出现昏迷和昏睡。图4：脑干网状上行激活系统的损伤，导致慢性昏迷。患者入院后我们进行了详细的电生理评估了解大脑状态和神经环路的完整性。图5：入院后电生理评估。完善评估后我们是基于意识障碍的中央环路模型系统，对患者进行电刺激。这是一个怎样的模型呢？意识障碍的产生与脑干网状结构-丘脑和额-顶叶的功能障碍，以及丘脑-纹状体-苍白球环路的功能失调密切相关。目前针对央丘脑环路机制，应用脑深部电刺激（DBS）刺激丘脑的非特异投射核团，调节神经环路的功能。图6：针对患者的具体情况进行的脑深部电刺激促醒机制。下面就是我们应用Rosa神经外科机器人辅助进行电刺激植入手术，具有更高的精确度和灵活性更能满足包括DBS（脑深部电刺激）在内的神经外科技术需求。此患者存在颅骨修补和脑室的扩大的特点，因此在选择植入颅内电极时受到很多限制，而手术机器人为我们提供了更准确到达靶点，减少误差的可能。图7：手术的布置。图8：患者骨性mark，和颅骨缺损后修补的位置。图9：精准定位后，激光打靶，“红色”的激光点。图10：电极植入图11：电极植入后CT扫描后，与术前设定靶点融合显示靶点位置正确。患者后续的调控我们还会进行随访。综上所述，严重的脑损伤是一个弥漫性脑损伤的过程，会影响多个皮质和皮质下区域，以及连接这些区域的白质纤维束，有些白质束需要几个月甚至几年后才能重新建立起连接。DBS为我们提供了一种启动休眠网络，调节脑区间异常或不同步活动，以促进脑功能康复的方法。针对慢性意识障碍患者，刺激已经证实可以安全调节觉醒和认知功能的特定脑区，但需进行更大规模的双盲和前瞻性的试验。 登录www.hunmicuxing.com, 了解更多昏迷促醒的知识！2021年01月07日
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穆苍山主任医师 航空总医院 神经外科中心 意外在不经意间就发生了，很多人就是因为突发的意外导致颅骨缺损。要知道颅骨可是大脑组织的保护屏障，颅骨缺损后大脑组织随时都能受到威胁，影响是极其之大的。一旦发生颅骨缺损，患者一定要正确应对，及时做颅骨修补手术。 很多患者因为没有意识到颅骨缺损的严重性，甚至觉得颅骨是不可以修补的。那么，颅骨可以不修补吗风险大吗？当然大了，颅骨缺损后患者的颅内压极为不稳定，会影响大脑神经功能，诱发许多的后遗症。而且颅骨缺损直接影响外形美观，患者心理压极大，长期下来会有抑郁的可能。 其实在临床上，颅骨修补手术已经是一项很古老的手术了，技术上相对很成熟了，患者可以不用担心手术安全问题。不过，在颅骨修补手术之前，修补材料的选择可是直接关系到手术效果的，一定要谨慎选择。 目前一些地方医院多采用的是钛网材料，可是经过不断的验证得出，钛网材料可能发生一些术后并发症，比如说容易发生感染、产生排异反应、材料外露等等。这样一来，做颅骨修补手术需要的是一种更安全先进的材料。 如今比较理想的就是peek材料，这种材料的各项性能都很不错，弥补了传统各种材料的缺陷，术后效果很不错。我们团队就是采用peek材料开展手术的，而且我们不断进行技术改进升级和材料的优化设计，并融入了美容整形理念，术后恢复更为自然美观，效果比较理想。2021年12月30日1239
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陈祎阳主任医师 天津市环湖医院 神经外科 各位患者和患者家属大家上午好，我呢继续给大家讲解一些患者出院时常见的疑问。 第二呢，我要给大家讲解一下出院以后口服药物的问题。 在这里呢，首先我要强调一点一定要。 尊重医嘱，要遵医嘱。 出院的时候呢，要详细的找您的主治医生，把您以后吃药的情况要问清楚，这一点呢，是最最重要的，如果呢，年龄大了，怕记不住，可以呢，拿着笔和纸啊，在医生回答您的问题的时候呢。 把它记录下来，好。 记忆也不如烂笔头。 那么呢，我在这里呢，给大家简单的讲解一下普遍的情况，可以给大家呢作为参考。 首先呢，是基础疾病的药物，比如高血压和糖尿病的药物。 这部分药物在入院的时候就要和您的主治医生详细的介绍一下，你现在吃什么药？ 非常非常的重要，因为有一些药物在手术的时候是要事先停用的。 那么这部分药物呢，在手术出院以后，要尽早的恢复恢复。 和你平时的药量一样，甚至呢，需要根据病情的变化做出调整，可以咨询你的内科医生。 另外呢，一些药物呢，比如说。 抗血摇摆的药物，阿司匹林等等。 呃，手术前呢，为了手术，把这部分药物已经停掉了。 那么手术以后什么时间需要吃呢？2020年12月04日1066
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 创伤性颅脑损伤创伤性脑损伤已经成为了人类死、残的主要原因。预防缺氧和低血压是此类患者治疗中的重中之重。在急诊室就可以接受气管插管。评估包括：频繁的临床神经功能和头部CT扫描。瞳孔非常重要，仅次于意识。明显的瞳孔不对称、单侧或双侧瞳孔固定和扩大、高血压、心动过缓和呼吸不规则的“库欣三联征”患者，应当怀疑患者可能即将发生脑疝。即将发生疝时，经验性干预包括：气管插管、床头抬高、过度通气，以及在CT和颅内压测量结果出来之前，追加一剂23.4%氯化钠或甘露醇(Grade 1C)。23.4%氯化钠？国内还没有制备。需要10分钟内注射30～60毫升。特别是在持续失血、血液动力学不稳定或肾衰竭的创伤患者中。氨甲环酸既可以止血，还可以美白肌肤。建议在第一个10分钟输注1克，随后的8小时内静脉输注1克，最新证据发现，与中度创伤性脑损伤患者降低的死亡率相关。在最初的24～48小时内，应避免过度换气，且不应使二氧化碳分压<30毫米汞柱，除非作为即将发生脑疝患者的临时措施。外伤性的颅内血肿的治疗应该积极！毕竟这是脑外伤，是神经轴外面的伤，不是脑溢血！应该左倾一点，因为这种患者的预后要明显好于脑溢血患者。记住：体积大于30毫升的硬膜外血肿、厚度>10mm的急性硬膜下血肿均应该立即手术清除！当后颅窝的外伤性血肿，存在着明显的占位效应时，立即手术清除血肿。幕上的脑内血肿，如果出血量超过50 cm3，或者，患者的额部或颞部出血量超过20 cm3，且中线移位至少5 mm，则建议进行开颅手术清除。阵发性交感神经过度活跃(PSH)，可能发生在创伤性脑损伤之后，并与损伤的严重程度相关。严重弥漫性轴索损伤患者通常表现为持续深度昏迷，患者没有颅内压升高，但预后较差。这种损伤通常涉及大脑半球的灰白质连接，胼胝体和/或中脑处的损伤更严重。依然有专业版Management of acute moderate and severe traumatic brain injury创伤性脑损伤，是人类死亡和残疾的主要原因。2013年全美约有250万次的急诊、28.2万人次的住院，以及5.6万例的死亡，都和创伤性脑损伤相关。许多幸存者遗留严重残疾，给社会造成了重大的经济负担。2010年，创伤性脑损伤给美国造成的经济损失约为765亿美元。具体推荐：GCS评分< 9的重型创伤性脑损伤患者，最好在专门的神经监护病房，接受基于指南的标准化方案治疗。●预防缺氧(血氧饱和度< 60毫米汞柱)和低血压(收缩压< 100毫米汞柱)，从院前急救时就要开始，这是此类患者治疗中的重中之重。●重型的、GCS评分< 9的创伤性脑损伤患者，应在急诊室就接受气管插管。对疑似颅内压升高的患者，更需要进行气管插管。●急诊间的评估，应包括：频繁的临床神经功能评估和头部CT扫描。那些有着：明显的瞳孔不对称、单侧或双侧瞳孔固定和扩大、去皮层或去脑强直姿势、呼吸抑制以及高血压、心动过缓和呼吸不规则的“库欣三联征”患者，应当怀疑患者可能即将发生脑疝。当重型创伤性脑损伤患者，怀疑有颅内压升高导致即将发生疝时，我们建议进行经验性干预，包括：气管插管、床头抬高、过度通气，以及在CT和颅内压测量结果出来之前，追加一剂23.4%氯化钠或甘露醇(Grade 1C)。23.4%氯化钠：10分钟内注射30～60毫升。由于甘露醇可能导致容量丢失，医师们越来越倾向于使用23.4%的氯化钠，特别是在持续失血、血液动力学不稳定或肾衰竭的创伤患者中。●对于中度创伤性脑损伤(GCS大于8且小于13)患者，我们建议立即给予氨甲环酸(Grade 1B)。氨甲环酸(第一个10分钟输注1克，随后的8小时内静脉输注1克)，据说与中度创伤性脑损伤患者降低的死亡率相关。●在最初的24～48小时内，应避免过度换气，且不应使二氧化碳分压<30毫米汞柱，除非作为即将发生脑疝患者的临时措施。保持呼气末正压15～20厘米水柱，可用于在监测颅内压的同时控制创伤性脑损伤后的急性呼吸窘迫综合征。●硬膜外、硬膜下和脑内血肿的手术清除，应根据血肿体积和相关的占位效应以及患者的神经系统状况来决定。严重颅脑损伤后急诊手术的适应症，是基于患者的神经系统功能状态，通常由GCS，以及头颅CT的发现而定义，例如，大的血肿体积或厚度、以及包括中线结构移位在内的占位效应:①硬膜外血肿指南建议，必须清除体积大于30毫升的硬膜外血肿，而无论患者的GCS评分大小。已经出现昏迷(GCS评分≤8)的、且有瞳孔异常的（瞳孔不等大）的急性硬膜外血肿患者，建议紧急手术清除血肿。②硬膜下血肿厚度>10mm的急性硬膜下血肿，或/和头颅CT上中线结构移位> 5mm相关的硬膜下血肿，也应通过手术清除，而无论患者的GCS评分如何。此外，如果患者的GCS评分≤8分，或如果从受伤到住院期间GCS评分下降≥2分，和/或如果患者出现不对称、或固定、和扩大的瞳孔，或者颅内压持续监测均大于20毫米水柱，建议手术。③脑内出血当后颅窝的外伤性血肿，存在着明显的占位效应(脑干受压、第四脑室闭塞、基底池消失或梗阻性脑积水)时，建议手术清除血肿对于涉及大脑半球的创伤性脑内出血，手术的指征没有被明确定义。一致的外科指南建议，如果出血量超过50 cm3，或者，患者的额部或颞部出血量超过20 cm3，且中线移位至少5 mm，和/或头颅CT扫描显示脑池受压，且患者的GCS评分为6～8，则建议进行开颅手术清除。④穿通性损伤建议进行清创，和硬脑膜缝合，以防止脑脊液渗漏。小伤口可以通过简单的缝合来治疗。积极的清创和清除深部异物，如骨头或子弹碎片，并没有显示出能有效防止延迟感染。在这种情况下，广谱抗生素的预防性使用是常规的，并被认为有助于降低感染的发生率。⑤凹陷性颅骨骨折对于凹陷程度超过颅骨厚度的开放性颅骨骨折，或者，如果同时存在硬脑膜穿透、明显颅内血肿、额窦受累、面部畸形、伤口感染或污染，或气颅，建议进行颅骨复位和清创。⑥难治性颅内高压去骨瓣减压术，对于难治性颅内压增高的患者可能是救命性的。●对于患有严重创伤性脑损伤，和CT扫描异常显示来自于血肿、挫伤或肿胀等病变有占位效应的患者，我们还建议进行脑室造瘘术和颅内压监测，同时治疗颅内压升高，使之目标的颅内压力低于22毫米水柱(Grade 2C)。适当的初步措施包括：通过脑室造瘘术外引流脑脊液、床头升高、适当的镇痛和镇静，然后用高渗盐水或甘露醇进行脱水治疗。对于初始治疗无效的颅内压升高患者，治疗方案包括：去骨瓣减压、巴比妥酸盐昏迷和诱导低温。难治性颅内压升高患者的预后通常较差，进一步的干预应基于与家属的风险-收益讨论后而定。●我们建议使用生理盐水，而不是胶体溶液来维持血容量(Grade 2B)。●我们建议短期(一周)使用抗癫痫药物，以预防早期癫痫发作(Grade 1B)。已经发作癫痫的患者应该接受继续治疗以防止复发。我们建议使用广谱可静脉使用的抗癫痫药物，预防和治疗癫痫发作(Grade 2C)。●应避免发热和高血糖，因为它们可能会加剧继发性神经损伤。对热量目标的营养支持，应在受伤后第5天，通过使用肠内营养而实现。凝血障碍应得到纠正，以保持INR≤1.4，血小板计数大于7.5万/mm3。●阵发性交感神经过度活跃(PSH)，可能发生在创伤性脑损伤之后，并与损伤的严重程度相关。●建议采用间歇性气动加压进行机械性血栓预防，以预防静脉血栓栓塞(VTE)(Grade 1A)。抗血栓药物的使用和时机是基于对静脉血栓形成和颅内出血扩张的竞争性风险的评估而个性化的。●弥漫性轴索损伤剪切机制能导致弥漫性轴索损伤，后者在病理学可见，在神经影像学研究中表现为白质纤维束内的多个小病灶。严重弥漫性轴索损伤患者通常表现为持续深度昏迷，患者没有颅内压升高，但预后较差。这种损伤通常涉及大脑半球的灰白质连接，胼胝体和/或中脑处的损伤更严重。索引阵发性交感神经过度活跃：Paroxysmal sympathetic hyperactivity穿通性损伤：Penetrating injury清创debridement脑内出血Intracerebral hemorrhage2020年10月23日2653
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陈利锋副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 神经外科 尽管现代神经外科已经有很大发展进步，但多数颅脑疾病仍需要开颅进行手术治疗。病友经常会问我是否需要开颅？是否是微创？担心开颅的后遗症，我非常理解病友的心情，自己毕竟不是医学专业的需要开颅手术治疗颅脑疾病有所担心是很正常的。 1. 开颅手术的过程 颅内有大脑、小脑、脑干、脑室脑脊液和血管神经。这些内容物发生了疾病比如肿瘤、血管病变等就需要外科方法进行干预治疗。 颅骨是一个相对封闭的空腔，颅骨对内容物有保护作用。外科治疗必须突破颅骨这个屏障才能对疾病进行治疗。切开头皮暴露颅骨后需要在颅骨上钻几个直径约1cm的骨孔，将几个骨孔之间用电刀锯开就可以取下骨瓣。骨瓣取下后还有一层膜性结构硬脑膜包在脑表面，打开这层硬脑膜后才能接触到脑部进行显微手术了。病变切除后，将硬脑膜严密缝合，骨瓣放回去固定好，再把头皮缝合好，患者的头部外观就恢复原来的模样了。 2. 开颅可怕吗？会留下后遗症吗？ 其实头皮、颅骨、硬膜没有重要神经结构，一般打开不会对患者有影响，只要不发生脑脊液漏、感染等，患者开颅恢复后可完全康复到术前的状况，不会有开颅相关的后遗症。后遗症的发生主要是对脑子、神经、血管有了副损伤导致，因此开颅并不可怕，最重要的是不要对脑子、神经、血管副损伤就不会有后遗症。 3. 开颅就不是微创吗？ 微创的概念是用最小的创伤取得最好的治疗效果。开颅并不是区分微创的唯一标准，做一个小的开颅，显微镜下微创手术切除病变，对脑子、神经、血管微创更是微创的主要内容。微创更应该体现在对重要神经血管的微创，对颅骨、头皮微创仅仅是外观可见的微创，并不是微创的最主要内容。 总之，开颅对头皮、颅骨的创伤是可修复的并不可怕，最重要的是不要对脑子、神经、血管不可恢复的副损伤就不会有后遗症。开颅并不是区分微创的标准，做一个小的开颅，显微微创手术切除病变，对脑子、神经、血管微创更是微创的主要内容。为了追求对头皮颅骨的微创不开颅而增大了对重要神经血管损伤的风险与微创的理念是背道而驰、舍本逐末的。2020年10月02日7067
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初明主任医师 深圳市第三人民医院 神经外科 近年来，越来越多的人使用机动车作为代步工具，每个人都渴望交通带来的便利，但越来越多的交通事故频繁的发生在我们身边。而引发交通事故的主要原因无非是无证驾驶、酒后驾驶、超速、超载、行人横过马路不走人行横道等。对于这样不文明甚至危险的交通行为，恰如一个个危险的定时炸弹，潜伏在滚滚的车流、人流之中。深圳市第三人民医院神经外科初明深圳市第三人民医院神经外科初明 由于越来越多的事故频繁发生，使我们对于”脑损伤“这样的诊断不在陌生。那么什么是脑损伤呢？接下来，初明医生将为大家讲解一下有关”脑损伤“方面的科普知识。 什么叫做脑损伤，又有哪些分类？脑损伤是一种常见外伤疾病，是指脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经在受到外力作用后所发生的损伤。一般来说，脑损伤的临床表现有脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤及脑干损伤等。其中，脑震荡的临床症状是最常见的轻度原发性脑损伤，预后较好，对人体几乎没有影响。而脑干损伤则为最严重、最凶险的脑损伤，由于脑干有控制呼吸、循环的中枢系统，其死亡率和致残率均居首位。 根据受伤后脑组织是否与外界相通，将脑损伤分为开放性和闭合性两种。开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成，伴头皮裂伤、颅骨骨折和硬脑膜破裂；闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致。根据脑损伤病理改变的先后，又可分为原发性和继发性两种。原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤等；继发性脑损伤指受伤一段时间后出现的脑组织损害，包括脑水肿、脑血肿、颅内感染等。 好了，讲到这里大家是不是都对脑损伤有了一定的认识。那么关于脑损伤患者该如何进行治疗，又有哪些好的治疗方法，是很多人都想要了解的问题。接下来，初明医生就和大家一起来聊一聊~治疗脑损伤有哪些方法？脑损伤是临床常见的疾病以及疾病的并发症，因其死亡率高、后遗症会影响患者的生活质量而受到人们的关注。对于脑损伤的治疗发放有很多种，比如降低颅内压治疗、吸氧治疗脑血管药物治疗、低温治疗、手术治疗、康复治疗等治疗方法。因为脑损伤治疗最怕错过最佳时机，所以出现脑损伤，首先要确定导致脑损伤的病因，早期判断病情发展、评估脑损伤预后、寻找最佳的治疗方法、实时调整治疗方案等。如今，脑损伤可以通过检测血液来判断患者是否出现脑损伤，及脑损伤的严重程度，帮助医生评估患者预后并作出合理的治疗决策。对于已经治疗的患者，通过这种检测方式能及早发现可能的继发性脑损伤。 ( 神经丝轻链作为血液生物标志物可以检测脑损伤并预测多个组的恢复)好了，说的这里初明医生给大家讲一下有关脑损伤的治疗要点。脑损伤根据伤情程度可分为轻、中、重、特重四个等级，针对轻度的脑损伤患者，最好的治疗方法就是卧床静养，结合一般治疗来帮助患者缓解病情，在静养和治疗过程中，伤后24~72小时严密观察患者病情变化，警惕硬脑膜外血肿的形成。如果是轻度脑损伤，一般卧床休息1~2周，患者可以恢复正常的生活及工作，而且一般情况下不会留后遗症。针对重度脑损伤患者，首先应保持患者呼吸道通畅，必要时行气管切开术，通过治疗来降低颅内压，防止脑疝的发生。同时，结合患者的病情及症状，加强营养疗法和应用抗生素，当病情恶化出现脑疝征象时，需要紧急手术帮助改善病情。 最后初明医生在这里提醒大家，生活中我们不能够忽视健康的重要性，脑部外伤所导致的疾病是非常严重的，如果在急救过程中没有采取有效的治疗手段，很有可能会危及到患者的生命。预防脑损伤发生的最好办法就是保护好我们自己，避免发生意外。如不酒驾、过马路不玩手机、不在人多的地方嬉闹等。2020年09月23日2236
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苏忠周主任医师 湖州市中心医院 神经外科 颅脑创伤患者肠内营养管理流程中国专家共识(2019)执笔人:高国一, 上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科, 上海市颅脑创伤研究所 200127通信作者:高国一, Email:gao3@ sina. com, 电话:021 -68383740DOI:10. 3760/ cma. j. issn. 1001 -8050. 2019. 03. 001本文来源：中华创伤杂志2019 年3 月第35 卷第3 期 Chin J Trauma, March 2019, Vol. 35, No. 3创伤性脑损伤(traumatic brain injury,TBI)患者普遍存在进食不佳或障碍,高能量消耗的特点,如营养管理不善,则会增加不良临床结局的风险。故加强TBI患者的专病化、个体化、流程化的营养管理是TBI临床管理方案的重要组成部分。根据不同的伤情,营养需求及管理方案均不相同:轻、中型TBI患者存在进食量少导致短期营养缺乏以及因病情加重导致呕吐误吸的风险,而重型TBI患者因存在吞咽功能障碍、急性应激反应、高能量消耗,故营养管理难度增加。重型TBI患者主要代谢特点包括[1-2]:(1)进食障碍:多存在吞咽功能障碍,甚至意识障碍需气管切开,无法自主进食;(2)长期高能量需求:创伤早期应激高代谢,且部分患者伴有脑损伤引起的中枢性高热、肌张力升高、强直等交感神经兴奋性增高的表现,致基础代谢增加,对热量和水分的需求都显着增加,高代谢状态可达1年或更长;(3)能量需求变化大:与其他重症患者不同,TBI患者病程中能量需求变化较大,受众多因素影响,报道的代谢率范围可从132%~300%;(4)高蛋白需求:创伤早期因高代谢,肝糖原迅速消耗,糖异生供能,致大量蛋白消耗,且开放性伤口可致蛋白丢失;(5)高误吸风险:多伴颅压升高,易呕吐和呛咳;(6)糖脂代谢紊乱:创伤所致应激性代谢紊乱,可增加感染风险,影响临床结局;(7)胃肠耐受性较差:颅脑损伤致脑肠轴调节异常,消化道受损,吸收功能减弱;(8)肠道菌群失调。调研显示,目前临床对于TBI患者的营养状况不乐观,主要表现在:(1)能量、蛋白达标率均低:重型TBI患者[格拉斯哥昏迷评分(GCS)3~8分]伤后7 d能量达标率仅为16%~17%,14 d可达27%~28%,30 d也仅为29.1%。蛋白达标率在30 d内均为12.4%~24.3%;(2)全肠外营养(TPN)营养比例仍超过50%[3]。为进一步规范临床肠内营养管理,达到辅助治疗和改善预后的目的,中华医学会创伤学分会神经创伤专业学组特制定本共识。1需营养干预人群TBI患者无论可否经口进食,均适合接受营养干预评估。目前国际广泛应用的营养评估方案有营养筛查2002(NRS 2002)评分[4]和重症患者营养风险(NUTRIC)评分[5],其中NUTRIC评分在神经外科应用更加广泛(表1)NUTRIC评分≥5分的患者,即评定为存在营养风险,应接受营养支持;评分<5分的患者,应在住院期间随病情变化定期评估。2营养治疗时机根据美国肠内肠外营养协会(ASPEN)指南[6],TBI手术患者应尽可能在术后或入院后48 h内开始营养支持。如开始营养支持,患者需血流动力学稳定,即平均动脉压不持续低于70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),且升压药物的品种及用量均稳定或已在减量中[7-8]。血流动力学尚不稳定的患者应每日评估,直到稳定。非手术治疗患者应至少观察24 h,神经系统症状、体征及复查的CT均无明显恶化(非即刻性急诊手术患者平均恶化时间为21 h[9]),即可启动营养需求计算及营养支持。3营养需求量TBI患者的能量需求变化较大,即病程不同时期的差异显着高于其他重症患者[1]。创伤的前30 d,其能量需求趋势并不统一。影响代谢的最重要因素是患者的疾病和治疗状态,如肌张力、体温、镇静状态、机械通气情况、药物应用。TBI较单纯颅外损伤代谢增加44%,喂养状态较禁食状态代谢率高9%,感染状态代谢较基础增加约9%;行亚低温治疗患者代谢率仅为非低温治疗的60%~70%,肌松状态、巴比妥类、心得安、吗啡均会降低代谢率,镇静患者的代谢率明显低于非镇静患者。多数TBI患者因具有高代谢高消耗特点,使得早期营养支持及能量达标程度成为影响患者临床预后的独立危险因素[10],建议早期肠内营养无法达标的患者加用支持性肠外营养。因TBI患者能量需求变化较大,量出为入来设定目标能量最为准确,尤其对于肥胖患者,等热量高蛋白的摄入符合患者需求[11]。具备监测条件的单位应对重型TBI患者进行间接能量测定,通过单体或整合在呼吸机或监护仪上的小型化模块,通过床旁、实时、连续、无创监测方式,判定总能量供给量和蛋白供给量,达到个体化营养管理的目标。对于不具备监测条件的单位,患者可按照ASPEN指南[6]推荐,以公式估算[理想体重=身高(cm)-105]:体重指数(BMI)≤30 kg/m2,104.6~125.6 kJ(25~30 kcal)·kg(真实体重)-1·d-1;30 kg/m250 kg/m2患者);BMI>50 kg/m2,92.1~104.6 kJ(22~25 kcal)·kg(理想体重)-1·d-1。TBI患者因创伤早期迅速消耗糖原后即开始大量消耗蛋白异生功能,故营养支持时需大量补充蛋白质。可按照以下公式估算[6]:BMI≤30 kg/m2,1.5~2.5 g蛋白·kg(真实体重)-1·d-1;30 kg/m22020年09月19日4193
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