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张勇主任医师 广东省第二人民医院 神经外科 脑干损伤是指中脑、桥脑和延髓的损伤，是一种严重的致命性脑损伤，按致病原因可分为原发性脑干损伤和继发性脑干损伤两种。临床上单纯性脑干损伤较少见，常合并其他脑损伤。脑干结构复杂，是生命中枢所在部位，损伤后对机体的生命和功能影响较大，因此，脑干损伤应引起高度重视。脑干损伤科普01病因原发性脑干损伤外力直接作用于头部●当头部侧方着力时，脑干可被同侧小脑幕游离缘挫伤。●当前额部着力时，脑干可因撞击主干斜坡而导致挫伤。●出现坠落伤时头顶部先着地，会引起脑干的牵拉损伤。●出现后仰跌倒时枕部先着地，可直接引起脑干挫伤。●当头部处于旋转状态时，脑干会遭受牵拉和扭转，导致损伤。间接损伤●挥鞭样损伤所致脑干下部损伤，如背部突然受到外力撞击时，头部出现不自主的过度前屈后仰。●臂部或双足先着地时，椎管内的传导作用会导致脑干受到冲击性损伤。火器伤火器伤可直接损伤脑干，在临床上较为罕见。继发性脑干损伤继发性脑干损伤常发生在其他脑损伤之后，由于颅内占位性病变如脑肿瘤、颅内血肿、脑水肿等导致天幕裂孔疝，从而压迫脑干导致脑干血管受到牵拉，引起脑缺血和出血。02症状脑干损伤的临床表现中一个显著特点是受伤以后立即出现意识障碍与神经系统体征，且不伴颅内压增高的表现。由于脑干损伤常与其他常见脑损伤合并存在，因此临床症状常表现为意识障碍、瞳孔变化、眼球位置和运动异常、去大脑强直等。典型症状意识障碍受伤后立即出现意识障碍是脑干损伤的典型症状之一，表现为昏迷或深昏迷，意识障碍的程度随损伤部位和程度而异。昏迷时间长，可持续数日或数月。锥体束征锥体束征是脑干损伤的常见体征，与脑干损伤的范围有关。早期表现为软瘫、反射消失，后出现病理反射和健反射亢进、肌张力增高。晚期肌张力消失，深浅反射亦消失，甚至出现双侧锥体束征，常提示病情危急。瞳孔变化脑干损伤时瞳孔变化很常见，主要有以下几种：●伤后可立即出现双侧瞳孔大小不等，常只有轻微差别。●双侧或一侧瞳孔时大时小，或瞳孔形态不规则，呈卵圆形或三角形等，常提示中脑不完全性损伤。●双侧瞳孔缩小，形似针尖，表示脑桥损伤。眼球位置和运动异常●中脑损伤时可出现眼球分离；●两眼向一侧凝视，提示桥脑损伤；●中脑四叠体及丘脑底部损害时出现两眼向下方凝视；●出现水平性或垂直性眼球震颤时，提示脑干网状结构、前庭核及内侧纵束损伤。去脑干强直去大脑强直属脑干损伤严重的表现，典型表现为四肢过度伸直，颈部后仰呈角弓反张；亦可表现为反复单侧或双侧的强直性抽搐发作，呈阵发性或者持续性，为中脑损伤的常见表现。去大脑强直是病情危重、预后不良的征兆之一，持续时间越长预后越差。如去大脑强直突然转变为四肢肌张力减低或消失，常提示病情危重，并非病情好转。去大脑强直属脑干损伤严重的表现，典型表现为四肢过度伸直，颈部后仰呈角弓反张；亦可表现为反复单侧或双侧的强直性抽搐发作，呈阵发性或者持续性，为中脑损伤的常见表现。去大脑强直是病情危重、预后不良的征兆之一，持续时间越长预后越差。如去大脑强直突然转变为四肢肌张力减低或消失，常提示病情危重，并非病情好转。呼吸循环功能紊乱损伤后立即出现呼吸障碍，常为延髓损伤所致，表现为呼吸快，继之深、慢，最后出现病理呼吸至停止。当脑干损伤累及延髓心血管运动中枢时，则出现脉搏弱、快或慢、心律失常、血压低等症状。瘫痪●脑干一侧损伤可出现交叉性瘫痪，即损伤患侧脑神经，出现对侧上下肢瘫痪。●如中脑一侧损伤，可出现对侧上下肢瘫痪和患侧动眼神经麻痹。●桥脑一侧损伤，出现对侧上下肢瘫痪和同侧眼外展和面神经麻痹。02相关检查腰椎穿刺穿刺脑脊液多呈血性，压力正常或轻度增高，当压力明显增高时，应考虑颅内血肿或其他脑损伤，有诱发脑疝风险。X线检查X线可根据骨折部位推测脑干损伤情况。CT、MRI检查CT是诊断脑干损伤首选的检查方法，可大致反映病理改变，尤其对脑干弥漫性的轴索损伤有诊断意义，MRI可以帮助进一步诊断。脑电图和诱发电位可以帮助确定是否有脑干损伤以及损伤部位。●中脑损伤时，听觉诱发电位完整，皮层体感电位消失；●桥脑损伤时，听觉诱发电位波峰不完整，皮层体感电位消失。04鉴别诊断脑干损伤与脑挫裂伤、颅内出血脑干损伤昏迷的时间更长，可达数日或数月，腰椎穿刺时压力大多正常。而脑挫裂伤、颅内出血昏迷时间较短，腰椎穿刺时压力明显增高。脑干损伤与原发性动眼神经损伤脑干损伤有意识障碍、交叉性瘫痪等症状。而原发性动眼神经损伤往往神志清楚，无交叉性瘫痪，生命体征平稳。05治疗脑干损伤危及生命，在救治时要积极处治合并伤及并发症，救治措施具有综合性，包括急救药物、急诊手术及其他抢救治疗。针对不同类型患者有所侧重，对危及生命的损伤优先处理，迅速阻断恶性循环，争取在脑干损伤不可逆之前使患者有所好转。药物治疗人工冬眠合剂由异丙嗪、氯丙嗪、呱替啶组成，可以镇痛，镇静，降低体温，降低机体代谢速率，使机体平稳度过缺氧、缺乏能量的时期，争取更多治疗时间。利尿剂和激素类药物如甘露醇、糖皮质激素等，可以增加尿量、减轻水肿、降低颅压，维持神经细胞膜稳定。促醒药物或神经营养药物如醒脑静、奥拉西坦、神经营养因子，神经苷脂，以及中药等，可促进受损神经生长，有利于功能恢复。抗生素为防止并发症，可预防性使用一些抗生素及抗应激反应药物。手术治疗气管切开术脑干损伤患者容易出现呼吸紊乱甚至呼吸衰竭，应及时行气管插管或气管切开术，能保持气道通畅，有效减轻或预防呼吸紊乱对机体造成的影响。大骨瓣颅内减压术脑干损伤出血后患者容易出现脑积水，导致颅内压升高，可通过引流来降低颅内压，改善脑干受压情况，有利于脑干功能恢复。颅骨修补术适用于颅骨骨折导致脑干损伤的患者，可通过修补颅骨解决脑供血、脑脊液循环不足或障碍等反常性问题，以保护脑干，避免二次损伤。开颅血肿清除术适用于颅内血肿引起中线结构移位和初期脑疝、压迫脑干的患者，可以开颅手术进行直视下的血肿清除，阻断继续出血并解除压迫。肿瘤切除术继发性脑干损伤由颅内肿瘤压迫所致的患者，可切除压迫脑干或导致脑移位、脑疝的肿瘤，目的在于缩短脑干受压时间，增强脑干功能恢复。2023年03月14日66
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曲鑫主任医师 宣武医院 神经外科 脑外伤、脑出血、脑梗恢复效果取决于下列五个方面：1.脑损伤部位：我们脑组织分为多个不同的区域和部位，各司其职。如果梗死或出血发生在脑的重要功能部位，如脑干，即使梗死或出血很小，造成的损伤也可能会很严重。这样恢复起来就可能不太理想。2.脑损伤范围：梗死体积大小和出血量的多少直接影响恢复的结果，损伤越小，一般就会恢复的越快越好，3.积极有效的诊断与治疗：脑外伤、脑出血患者有较大量的颅内血肿，积极行手术治疗清除血肿，减轻压迫，减轻继发性脑损伤；部分脑梗死患者通过超早期的静脉溶栓或机械取栓治疗，可以使闭塞的脑血管快速再通，这就可以减轻脑损伤，显著促进恢复；大面积脑梗死患者可能需行去骨瓣减压术。因此，如果不幸罹患脑外伤、脑梗死或脑出血，应该尽快就诊，早期诊断和治疗至关重要。急性期过后的康复治疗也是非常关键的一环。4.年龄：越年轻的患者，机体的代偿能力一般也越好，因此就越容易恢复。5.合并疾病：如果在脑外伤、脑梗死和脑出血前合并有其他疾病，如心脏病、糖尿病等，就可能会影响治疗过程及预后。2022年06月27日1509
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丁宛海主任医师 上海市第六人民医院 神经外科 很多人头部受到轻微撞击后，来急诊进行头颅CT检查，并没有发现颅内有出血或骨折，自身感觉也没有不适，是不是这个患者以后就不会出现问题了。答案是否定的。大部分轻微脑外伤患者不会有什么问题，但少数患者，尤其是老年人，或者有心脑血管疾病而服用华法林、阿司匹林等抗凝药物者，在受伤以后1～2个月左右会出现头痛、意识模糊、肢体活动不利等表现，这时再做CT就可能发现新问题，即慢性硬膜下血肿。慢性硬膜下血肿需及时采取措施进行干预，否则血肿愈来愈多，风险也就愈来愈大。特别提醒：如果出现头痛、反应迟钝、肢体活动不灵，一定要及时就诊，以防造成更严重后果，轻微头部外伤的患者，尤其长期服用阿司匹林等抗凝药物的老年人，千万不能大意，需按时进行门诊随访。2022年04月22日540
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陈琳副主任医师 东直门医院 神经外科 “神经损害病”（Lesioned neuropathy，LN）：脑出血术后、脑梗死手术后、脑外伤手术后、脊髓损伤术后、脊髓肿瘤术后、脑瘤术后、脑脊髓手术后，不是“后遗症”！与原来的病不是一个病！ 刚查房看一位脊髓肿瘤（脊膜瘤）切除术后2个月的女性患者，经过5次神经修复治疗，令人高兴的是，左腿运动已经改善。她来住院前，肌力是0级，一点都不能活动。 我们的临床经验： 1. 疾病的不同时期，不能按照同样的观点治疗。 2. 脑出血术后、脑梗死手术后、脑外伤手术后、脊髓损伤术后、脊髓肿瘤术后、脑瘤术后、脑脊髓手术后等，应该认为已经不是原来的一个病了。 3. 我们新提出“神经损害病”（Lesioned neuropathy，LN），就是手术前的这些原来的疾病，应该被认为是“神经损害病”的病因。手术后出现的这些偏瘫、截瘫等，不应该认为是原来疾病的所谓的“后遗症”，是与原来的病不是一个病了！ 4. 定义和分类：“神经损害病”（Lesioned neuropathy，LN）是一类因为各种原因（包括外伤、血管病、肿瘤、手术、炎症等）导致的神经系统损害性疾病，临床症状主要包括肢体瘫痪、感觉障碍、大小便功能障碍等。 表 神经损害病（Lesioned neuropathy，LN）分类 5. 治疗应该积极按照“神经损害病”这个疾病的治疗规范来治疗，目前神经修复学治疗方案不断进步中。 上面的例子说明：对于“神经损害病”，越早治疗，越规范治疗，治愈的希望越大！就如一粒种子，没有好的治疗环境，也就会逐渐失去了发芽的能力，最后沉寂下来，消亡。2022年12月29日1922
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赵海康主任医师 西安医学院第二附属医院 神经外科 祸从天降！“头顶上的危险”几时休？ 谁都不知道明天和意外哪个先来！48岁的黄叔（化名）怎么也想不到意外来得这么突然，自己和死神就这么擦肩而过。01祸从天降！回家路上的悲剧！ 近日，黄叔像往常一样结束工作后回家，谁知道步入小区走至自己所居住的高层楼房下时，被一块砖石砸中头部，当即晕倒在地，意识不清。路过的熟人马上跟黄叔家里人联系，下楼查看。 数分钟后，黄叔清醒过来，头顶部有出血，说自己脖子难受，家人问他怎么回事，他也回忆不起来。这一砸可不轻，家人连忙拨打120，把黄叔送去西安医学院第二附属医院急诊科。 到急诊科时，已经距黄叔被砸有半小时，为黄叔紧急做了头颅CT显示：右额顶颞骨粉碎性骨折及颌面部多发骨折，右额颞部硬膜外合并硬膜下血肿。情况严重，需要尽快手术处理，于是以“开放性颅脑损伤”转入神经外科。02惊心动魄！与死神擦肩而过！ 转入我科后，黄叔出现恶心呕吐情况，给予鼻饲管置管，持续胃肠减压。而且黄叔的意识障碍逐渐加深，由浅昏迷到中昏迷状态，情形危急，我科紧急为其安排各项检查和手术。 黄叔的情况不容乐观，赵海康副院长、王凤鹿主任立即组织科室团队进行讨论，最终决定紧急实施“开放性颅脑损伤开颅清创术和颅骨整形复位术”。 完善相关检查及检验后，手术立刻开始实施。争分夺秒，从患者入院到转科，再到手术，一共用了40多分钟时间，为患者赢得了抢救时机，并为术后恢复提前做好了保障。术前影像学资料： 手术由袁致海副主任医师带组实施，开颅中发现患者情况比想象严重，颅骨粉碎骨折严重，颅骨板障出血凶猛，手术难度增大，风险系数很高。但我科治疗颅脑外伤技术都已经非常成熟，应对这种复杂病例可以做到胸有成竹。袁医生临危不乱，精细操作，小心翼翼地将粉碎的颅骨块一块块拼接在一起，成功完成开颅清创、血肿清除和颅骨整形复位术。 术后，黄叔恢复得不错，没有出现不良后遗症。经过我科医护人员的共同努力，黄叔已经平安闯过鬼门关，目前正在康复中。术后影像学资料：03不可大意！高空坠物所致的开放性颅脑损伤越来越多！ 提到那天的意外，黄叔家人至今还是心惊肉跳。“都快到家门口了，被砸了……”黄叔被高空坠物砸中，这让一家人不仅又惊又怕，更加难以接受！1、高空坠物与颅脑损伤 可能许多人认为这只是个意外，但近几年，高空坠物所致的开放性颅脑损伤的发病率呈逐年递增的趋势！这次黄叔的事情，其实也是为大家再一次敲响警钟！ 开放性颅脑损伤是颅内各层组织（头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织）均开放的损伤，脑组织直接与外界相通，是十分严重的损伤。它多是由于外界暴力因素所致，主要有高空坠物、交通事故、打架斗殴等。 开放性颅脑损伤会造成患者的头部出现明显的创口，使患者出现意识模糊、感觉障碍、癫痫和持续发热等症状，还会引起颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿、颅内感染等等，严重威胁患者的生命安全。2、高空坠物真有这么危险？ 看到这里，可能还是有人不认同，“是不是因为砸黄叔的砖石比较重，才导致这么严重的伤？”。其实，高空坠物的危害远比你想象得大！ 以30克的鸡蛋从高空坠下的能量为例，从4楼高度抛下来，会让人头皮起肿包；从8楼抛下来，就可以让人头皮破损；从18楼抛下来，就可以砸破头骨；从25楼抛下可使人当场死亡……这还只是一枚小小鸡蛋的力量，更何况其他更重的物品。3、那我们如何在日常生活中防范高空坠物呢？ ①平时养成良好的习惯，严格要求自己和劝诫身边人不要高空抛物。 ②及时清理开放性阳台或者窗台上容易被风吹掉的物品，并定期检查窗户、空调支架等是否牢固，如有松动应及时加固。 ③看到高层有摇摇欲坠的物体时，及时向物业或消防部门反映。 ④大风天气出门，不要贴墙走，不要在有高空坠物风险的大楼下面玩耍、逗留。2021年09月22日521
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