失眠

3月21日是世界睡眠日，今年的主题为“健康睡眠，人人同享”。睡眠和机体免疫状态息息相关，因此睡眠与健康密切相关。当下睡眠障碍已成为影响全球人类健康的一个重要问题，我国大约有超过3亿人受到不同程度的睡眠

一位38岁男性，失眠9年的患者，尝试过很多治疗方法，效果就是不好。一般来说，是不对症！一般失眠与心关系最密切，心神安定了才能睡一个好觉。很多人，失眠初期只是偶尔的睡不着，睡不踏实，一直不重视，逐渐发展成一个慢性的入睡困难，这种慢性失眠，属于虚证的范畴。一般要补益心脾，巩固治疗为主，综合来讲就是要，调补心脾之血，宁心安神，除烦宣郁，这样才能达到治愈慢性失眠的目的。大多数情况下，一个月左右治疗失眠的疗程，就会有所好转。如果你还在为失眠问题困到，可以到我门诊就诊...

（一）患者问：失眠好多年了，我又怕吃安眠药又怕睡不好。除了吃药，有没有什么靠谱又安全的失眠治疗方法？医生答：以往除了用药，我们的确没有其他很好的治疗失眠的方法。但现在时代进步了，面对失眠，我们有了很多非药物治疗的高效“武器”，其中就包括失眠的认知行为治疗（CognitiveBehavioralTherapyforInsomnia,CBT-I）。CBT-I治疗的优点很多，它的疗效是受到普遍肯定的。无论是国内外的专家学者和临床医生，还是曾经做过这个治疗的患者，大部分都非常认可它，它的短期疗效与催眠药相当，但长期疗效往往优于药物治疗。但它的缺点在于起效较慢，一般需要1-2周起效，疗效较大程度上取决于患者的依从性，配合越好效果越好。许多患者没听说过CBT-I，质疑它的疗效，比较抗拒这种疗法，害怕达不到自己期望的疗效。这种担心是可以理解的。其实这个治疗方法在发达国家已经开展三四十年了，我们科室在国内较早正规开展此项治疗，目前已积累了十年的治疗经验，治疗手段非常成熟，疗效显著。只要患者积极配合治疗，有效率可以达到80%-90%左右。在治疗前，与医生详细的交流自己的病情，请医生先初步评估自己目前是否适合进行治疗，因为只有在适合的患者中，治疗才会起效果。（二）患者问：那CBT-I到底是什么呢？CBT-I具体怎么进行呢？医生答：CBT-I是一种心理和行为治疗。整个过程中会收集相关的睡眠数据，用数据指导治疗，用科学的方法改善睡眠。治疗师对于失眠这个疾病有比较深入的了解，对失眠患者在治疗过程中出现的问题，能够给予非常及时的帮助。在这个过程中，针对失眠的病因及持续因素进行治疗，通过专业的手段，纠正患者的不良睡眠习惯及与失眠相关的认知偏差，重塑患者的合理认知模式，缓解各种与失眠相关的负性情绪，消除患者对失眠的恐惧，减弱失眠的高觉醒状态，重建健康的心态和良好的睡眠模式。CBT-I具体治疗方法:1.认知重建治疗：患者对失眠的过分恐慌、担忧、焦虑等不良情绪往往使失眠进一步恶化，而失眠的加重又反过来影响患者的情绪，两者形成恶性循环。治疗师会帮助患者认识到自己对于失眠的错误认知及对于失眠的非理性态度，如“不吃药我就无法入睡、不能睡觉我的生活就毁了、睡不着明天我就没法正常生活了”等等，通过对正确睡眠知识的了解，使患者重新树立起对于睡眠的积极、合理的信念，从而达到改善失眠的目的。2.正念认知的建立：通过自我对话训练等手段不断强化正性思维减弱负性思维，建立初心、无为、放下、接纳、不评判、信心、耐心等正念睡眠心态，促进身心不断放松。3.反向思维法运用：不努力睡觉才会睡觉、不想睡觉才会睡觉、不关注睡觉才会睡觉、不强迫睡觉才会睡觉、不控制睡觉才会睡觉、不追求完美的睡觉才会睡觉，建立有利于睡眠的思维模式促进睡眠本能的恢复。4.刺激控制疗法：通过减少卧床时的觉醒时间来消除患者存在的床与失眠、沮丧、担忧等不良后果之间的消极联系，尽量使患者在卧床时大部分时间处于睡眠状态，从而重建一种睡眠与床之间的积极明确的联系，可使患者上床后迅速入睡。5睡眠限制疗法：根据患者的实际睡眠情况，限制患者的卧床时间，以此来提高睡眠的持续性和加强睡眠的驱动力，能有效的改善失眠的症状。重要提示：此项治疗需要在治疗师的正确指导下进行，切勿随意自行限制睡眠时间。治疗师在治疗过程中，会根据患者的病情变化，逐步的调整睡眠时间。6.睡眠卫生教育：通过对睡眠习惯和睡眠卫生知识的指导，减少和排除干扰睡眠的各种情况，帮助患者养成良好的睡眠习惯。7放松疗法：通过一系列不同的放松模式，降低失眠患者睡前紧张与过度亢奋状态，来帮助患者入睡，减少夜间觉醒，提高睡眠质量。8.减药策略：根据患者的睡眠变化，逐步减少患者对安眠药的使用及依赖。（三）患者问：我明明没有心理问题呀，为什么要来参加心理治疗呢？医生答：很多人并不了解心理治疗，以为是心理有问题的人才需要做的，自己只是睡不好，并没有心理问题，所以不需要做。其实这是个很大的误区，因为CBT-I包括行为治疗和认知治疗（两种都归类为心理治疗），并不是针对普通大众所认为的“心理问题或心理疾病”，恰恰就是针对睡眠问题量身定制的一种治疗方法。失眠要“除根”，就要针对病因进行治疗，就要改变患者不良的睡眠习惯和错误的认知。（四）患者问：你说的这些道理我都懂，我觉得自己的睡眠习惯和心态都挺好的，那还需要做这个治疗吗？治疗师在治疗中起着什么作用？为什么一定要找受过专业训练的CBT-I治疗师？医生答：很多患者因为长期失眠，非常关注自己的睡眠，也尝试了很多改善睡眠的方法，以为自己都懂，但实际上这些方法并不一定适合自己，或者在尝试这些方法的过程中，没有正确的运用到位。治疗师具有相当丰富的睡眠理论知识和治疗经验，相当于专业的“睡眠教练”，可以针对你的病情，在治疗的过程中给予患者必要的指导，还能通过科学的方法帮助你跨越“知道”和“做到”的鸿沟。假如治疗失眠就像学习跑步，一定要请专业的跑步教练指导。这个教练本身是懂得跑步的，也教过很多人跑步，很清楚其中的关键问题所在，因此对于整个训练是拿捏得很到位的，一方面可以有效的提高训练成绩，一方面还可以避免受伤。类似的，没有一定的睡眠医学背景和没有受过专门的CBT-I训练的治疗师，治疗失眠可能不一定那么有效果。就像你请了一个瑜伽教练来教你跑步一样，差别还是很大的。（五）患者问：失眠好多年了，一直靠吃安眠药才能睡觉，不吃药就不会睡，最近感觉吃药也睡不好了。安眠药我为什么停不下来啊？有什么办法帮我把安眠药停下来，还能让我睡得好吗？医生答：停药成败的关键是如何改变患者不良的认知和行为，帮助患者正确认识停药过程中可能遇到的困难，减轻患者心理和行为上的药物依赖，重新建立良好的睡眠模式。停药前，治疗师会先让患者掌握一些应对停药症状和反跳性失眠的有效方法，才开始逐步减药，多数患者在停药的同时睡眠不会变得很差，只要继续坚持治疗，睡眠会逐渐改善。经过CBT-I治疗的患者，再次服药的概率低。因为患者已经学会了应对病情的波动，能掌控自己的睡眠，即使再次出现失眠，患者会首先想到运用治疗中学到的方法去应对，而不是首先考虑药物。（六）哪些患者适合进行CBT-I治疗？1.入睡困难，睡眠维持困难，易醒难入睡，睡眠质量差；2.存在不良的睡眠习惯和睡眠信念，生物钟不稳定，睡眠心态不好；3.焦虑抑郁等情绪问题主要与睡眠相关，睡好心情好；4.晚上紧张，担心睡不着，躺在床上胡思乱想无法控制；5.条件性觉醒，虽然很疲劳但躺上床又感觉很有精神，没有睡意；6.失眠的药物治疗无效，身体条件不适合长期服药，不想服药，不能耐受药物的副作用等；7.慢性失眠，反反复复的“失眠问题”；8.进行药物治疗后病情稳定，希望减少药量或进一步改善睡眠。以下是部分患者CBT-I治疗后的反馈

苯二氮䓬类药物（安定类药物）是临床上最常用的镇静催眠药，有着不错的疗效。苯二氮䓬类药物包括阿普唑仑（佳静安定）、艾司唑仑（舒乐安定）、氯硝西泮（氯硝安定）、地西泮（烦宁）、劳拉西泮（罗拉安定）、奥沙西泮（舒宁）等。苯二氮䓬类药物是第二代镇静催眠药，现在是临床上最常用的一种镇静、催眠和抗焦虑药，可以快速进入睡眠，延长睡眠时间，提高睡眠质量。但这类药物会延长浅睡眠时间。使用药物时应注意，过敏者禁止使用，孕妇不宜使用。对于有使用安眠类药物的患者，在使用药物前，建议咨询医生，选用适合自己的药物。

在门诊你可曾遇到过这样的患者：医生，我睡眠不好，之前吃过艾司唑仑，可吃完睡醒转天白天还犯困，怎么回事？我应该什么时候吃，每次吃几片？有其他医生给我开佐匹克隆，这两个药有什么区别，哪个效果更好？在我们的门诊通常以老年人居多，睡眠问题也是老年人占很高的比例，在他们心目中，安定（即舒乐安定）—艾司唑仑，是神药，一是出于经济角度考虑，价钱便宜；一是传统认知的睡觉药，服用艾司唑仑就能睡好觉。带着这些问题，让我们一起来看看失眠症的相关治疗吧。失眠症是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。失眠症的治疗其实是非常综合的，包括心理治疗、药物治疗、物理治疗和综合治疗等。药物治疗原则失眠药物的治疗需要遵循一定原则：（1）酌情给予催眠药物。（2）个体化：小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。（3）给药原则：按需、间断、足量。每周服药3～5天，而不是连续每晚用药。需长期药物治疗的患者宜按需服药，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前5～10min服用。上床30min后仍不能入睡时服用；比通常起床时间提前≥5h醒来，且无法再次入睡时服用。（4）疗程：应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时间。短于4周的药物干预可选择连续治疗；超过4周的药物干预需要每个月定期评估，每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案。药物治疗次序失眠药物治疗需按照一定的次序：（1）短、中效的苯二氮卓受体激动剂（BzRAs）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）。（2）其他BzRAs或褪黑素受体激动剂。（3）具有镇静作用的抗抑郁剂（如曲唑酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者。（4）联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑郁剂。（5）处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群。（6）巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被FDA批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用。如何选择苯二氮卓受体激动剂失眠症患者一般首选苯二氮卓受体激动剂（BzRAs），其起效快，疗效确实，短期使用耐受性好及相对安全。BzRAs分为短效、中效以及长效三类。短、中效类药物多用于治疗失眠，而长效类药物更多地用于焦虑障碍和酒依赖的戒断。BzRAs包括苯二氮卓类药物(BZDs)和非苯二氮卓类药物(NBZDs)。两者都结合γ-氨基丁酸（GABA）A受体，通过作用于ɑ亚基协同增加GABA介导的氯离子通道开放频率，促进氯离子内流。这可增强GABA的抑制作用，通过抑制兴奋中枢而产生镇静催眠作用。下面这个表汇总了这两类药，比较了其特点、半衰期、口服剂量及适应证。表1非苯二氮卓类药物和苯二氮卓类药物的比较现在，我们来回答文章开头患者提出的问题：（1）由于艾司唑仑半衰期相对较长，会增加总睡眠时间，但睡后恢复感下降，所以患者吃完可能会出现转天白天还犯困。因此建议减量服用，每次0.5mg，一天一次，睡前半小时服用。（2）如果减量后效果不好，可考虑换用佐匹克隆，其半衰期短，对正常睡眠破坏较少，日间镇静和其他不良反应较少。综上所述，以及结合临床经验，对于睡眠障碍的患者，笔者推荐最好选用非苯二氮卓类的药物，如思诺思、佐匹克隆、右左匹克隆、扎来普隆等，具有镇静作用的抗抑郁剂，如曲唑酮、米氮平、阿戈美拉汀等，副作用小且无宿醉感，不影响第二天的精神状态和工作效率！另外，我们应该养成一个良好的睡眠习惯和生活规律。