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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 概念 胎膜早破（prelaborruptureofthemembranes，PR0M）指孕产妇临产前发生的胎膜破裂，是妊娠晚期较为严重的一种并发症，是导致早产、绒毛膜羊膜炎、新生儿感染、新生儿窒息等多种围产期并发症的重要因素。目前认为感染是导致胎膜早破的主要因素之一。胎膜早破发生率各家报道不同，占3%~16%。胎膜早破的相关病因及危害 <<<< 尽管胎膜早破的机制至今尚未完全明确，但普遍认为生殖道病原菌上行感染是胎膜早破发病的独立危险因素之一。解脲脲原体（Ureaplasmaurealyticum，Uu）、人型支原体（Mycoplasmahominis，Mh）是最为常见的两种生殖道支原体，是生殖道正常菌群的一部分，也是两种引起生殖道感染的常见病原体，与不良妊娠结局（如流产、胎膜早破）密切相关。但由于支原体又是生殖道正常菌群的一部分，支原体与不良妊娠结局的关系仍存在着争议。针对孕妇安全有效的药物治疗 <<<< 孕妇为特殊人群，任何时候用药的安全性都是不可忽视的重要要素，孕妇支原体感染的治疗存在用药安全性，有效性，耐药性等诸多因素。支原体由于缺乏肽聚糖，不能形成细胞壁，对β-内酰胺类药物如青霉素具有天然抗性，故对孕妇安全的β-内酰胺类药物却对支原体束手无策。引用福建省妇幼保健院产科2015年1月 -2019年12月病房选取诊断为胎膜早破的孕产妇32630例的分析研究，以解脲脲原体感染为常见。人型支原体感染的耐药率高于解脲脲原体；两种支原体的混合感染与单一支原体感染相比，耐药性上升。从总体看，支原体感染对大部分抗菌药物敏感性高，耐药性低，除红霉素和洛美沙星外。 近年来有研究发现，从孕妇中分离出来的菌株，解脲脲原体和人型支原体的抗生素敏感性不一样。解脲脲原体对大环内酯类药物更敏感，而人型支原体对喹诺酮类更敏感。由于四环素类和喹诺酮类药物在怀孕期间相对禁用，因此，对胎膜早破的孕妇，推荐使用大环内酯类药物。根据福建省5年期间妇幼保健院大量胎膜早破的病例支原体感染药敏试验的回顾性分析结果，解脲脲原体感染，推荐使用克拉霉素、交沙霉素、阿奇霉素作为一线治疗药物；人型支原体感染，推荐使用交沙霉素和阿奇霉素为一线治疗药物。对于混合感染，则交沙霉素为首选，其次为克拉霉素、阿奇霉素。 总结 生殖道感染与胎膜早破密切相关。胎膜早破的孕妇，支原体感染率较高，应引起临床医师的高度重视。及时诊断、入院并开始使用抗生素是减少PPROM不良反应的关键。建议对生殖道感染的孕妇，特别是胎膜早破者，及时进行生殖道病原体的检测筛查，并根据药敏结果合理选用抗生素，及时控制感染，改善不良妊娠结局。 两种支原体的混合感染，与单一支原体感染相比，对药物的敏感性下降，耐药性上升。胎膜早破孕妇支原体感染以解脲脲原体感染为常见；对胎膜早破的孕妇支原体感染，推荐使用大环内酯类药物，首选为交沙霉素、阿奇霉素。我院病例 患者孕10+3w阴道分泌物检查提示：解脲支原体≥10E4及人型支原体≥10E4，经口服交沙霉素0.4g，日两次，共治疗5天后，复查无脲解支原体及人型支原体。参考文献：程烽，邱华红，陈惠瑜，巫之韵，钟汇《中外医学研究》，2020,13：0085-04徐流立，张琳，祝参，等.孕妇生殖道感染对胎膜早破早产及妊娠影响的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2017，27（15）：3555-3558.HeM，XieY，ZhangR，etal.PrevalenceandantimicrobialresistanceofMycoplasmasandChlamydiaeinpatientswithgenitaltractinfectionsinShanghai，China[J].JInfectChemother，2016，22（8）：548-552.钱云英，蔡奚梅.胎膜早破孕妇生殖道感染的相关性研究[J].实用妇科内分泌杂志，2019，A6（4）：12-14.张赐敏，张龑.未足月胎膜早破发病机制研究进展[J].国际妇产科学杂志，2019，46（6）：641-644.2022年04月28日
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 作者：冉雨鑫、漆洪波 单位：重庆医科大学附属第一医院产科 妊娠中期胎膜早破（Mid-trimester preterm prematurerupture of membranes），被定义为妊娠28周之前的胎膜破裂，约占所有妊娠的0.4%-0.7%。其新生儿死亡率以及近、远期严重并发症发病率均较高。 一、分类 1、典型PPROM（Classic PPROM）：最常见，胎膜破口位于宫颈内口正上方区域。 2、高位PPROM（High PPROM）：胎膜破口位于宫颈内口正上方以外的区域，羊水量可能维持正常。可为医源性。 3、前驱PPROM（Pre-PPROM）：羊膜及绒毛膜其中之一发生破裂。预后较好。 二、母胎结局 1、胎儿：羊水减少影响胎儿正常发育，尤其是肺。新生儿存活率较低，胎膜破裂孕周越小，预后越差。 2、孕妇：羊膜腔感染、子宫内膜炎、败血症、大出血等。 三、病因 复杂多样，遗传、环境、心理应激、机械拉伸、感染、医源性操作等，均可能导致妊娠中期胎膜早破。尤其是前次妊娠发生PPROM或早产的孕妇，本次妊娠再发PPROM的风险较高。 四、诊断 妊娠中期胎膜早破的诊断方法基本与妊娠晚期胎膜早破一致。 1、无菌窥器检查，见羊水经阴道流出或在阴道内积聚。 2、阴道液PH试纸。阴道分泌物正常pH值为 3.8～4.5，而羊水pH值为 7.1～7.3。3、显微镜下观察阴道液可见羊齿状结晶。注意：妊娠14~22周，阴道内羊水检测羊齿状结晶的敏感性仅为69.5%，因此，即使在没有羊齿状结晶的情况下，也不应排除妊娠中期胎膜早破。 4、生物标志物检测试剂盒（PAMG-1、IGFBP-1等），仅用于辅助诊断。 5、超声检测发现羊水量减少，可用于辅助诊断。 五、临床评估 在预估胎儿具备成活能力后，需入院观察，严密密切监测体温、胎心率、母体心率、宫底压痛、羊水量等等指标，及时发现感染，以及母胎异常情况。 六、标准的干预措施 1、抗生素治疗以延长妊娠时间，并改善新生儿结局。用药优先考虑内酰胺类和大环内酯类。 2、妊娠＜34周有临产风险的孕妇，应使用糖皮质激素促胎肺成熟。最早可在妊娠23周开始治疗。 3、硫酸镁神经保护治疗（妊娠24~32周）。 七、有争议的干预措施 1、宫缩抑制剂。可延长妊娠至少48小时，以保证糖皮质激素治疗的完成。但可能会增加绒毛膜羊膜炎的风险，需谨慎评估使用。 2、使用羊膜补片等方式修复胎膜，使羊水重新积聚，并阻隔上行性感染。尚需可靠临床研究验证。 3、向羊膜腔持续、缓慢输注羊水样低渗溶液，起到补充羊水及冲洗污染物的作用。尚需可靠临床研究验证。2021年04月23日1911
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付锦华主任医师 江油市第二人民医院 妇科 怀孕对每一位孕妈们来说都是一个特别辛苦的的过程，孕期可能会出现很多状况，如恶心、呕吐、头晕、便秘、腹痛、阴道流血等。大多数症状比较明显，很容易发现并且能及时就诊避免不良后果发生，但有一种状况很多孕妈容易忽视，甚至已经发生了还不知道，那就是胎膜早破。今天给各位孕妈简单的聊一聊。 什么是胎膜早破临产前胎膜自然破裂称为胎膜早破（PROM），妊娠达到及超过37周发生者称为足月胎膜早破，未达到37周发生者称为未足月胎膜早破（PPROM），足月单胎PROM发生率为8%，单胎妊娠PPROM发生率2%-4%，双胎妊娠PPROM发生率为7%-20%。未足月胎膜早破是早产的主要原因之一，胎膜早破孕周越小，围产儿预后越差。 胎膜早破的原因1、生殖道感染：是胎膜早破的主要原因，常见的病原体如厌氧菌，衣原体，B族链球菌,滴虫感染等上行侵袭宫颈内口局部破裂，使胎膜局部张力下降导致破膜。 2、羊膜腔压力升高：宫腔压力过高如多胎、羊水过多等。 3、胎膜受力不均：胎位异常，头盆不称、宫颈机能不全等。 4、创伤：羊膜腔穿刺不当，性生活刺激，撞击腹部等。 5、营养因素：孕期铜锌及维生素等缺乏，影响胎膜的胶原纤维，弹力纤维合成，胎膜抗张能力下降，容易引起胎膜早破。 6、免疫因素：细胞因子IL-6、IL-8、TNF-a升高，可激活溶酶体，破坏羊膜组织，导致胎膜早破。 胎膜早破的诊断1、临床症状及体征：孕妇主诉突然出现阴道流液或无法控制的流尿感，内裤湿润，排液的量可多可少，通常为持续性，排液通常与孕妇体位变动、活动与否有关，在咳嗽、打喷嚏、负重等腹压增加时流出量较多，窥阴器检查见液体自宫颈内口流出或后穹窿有液池形成，阴道检查是触不到前羊膜囊，上推胎儿先露是阴道流液量增多，可见胎脂和胎粪。 2、辅助检查 (1) 阴道液PH检查：正常阴道PH值为4.5-6.0，羊水PH值为:7.1-7.3，胎膜破裂后阴道液体PH≥6.5（PH试纸变蓝），可明确诊断，但血液，尿液，宫颈粘液，精液及细菌污染可能出现假阳性。 (2) 阴道涂片检查：取少量阴道液体涂抹玻片上，干燥后显微镜下可见羊齿植物状结晶。但精液和宫颈粘液也可造成假阳性。 (3) 阴道液生化检查：如果通过上面的方法仍不能确定，可采用生化指标检查，胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测（IGFBP-1），可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1），胎盘a微球蛋白-1(PAMG-1)。以上生化指标诊断PROM具有较高的敏感性及特异性，且不受精液，尿液，血液或阴道感染的影响。 (4) 超声检查：对可疑胎膜早破的孕妇，超声检测有一定帮助，可动态检测提示羊水量减少，可协助诊断。 3、绒毛膜羊膜炎的检测 绒毛膜羊膜炎是 PPROM 发生后的主要并发症。其诊断主要依靠临床的表现包括: 母体心动过速≥ 100 次/min、胎儿心动过速≥160 次/min、母体发热 ≥38℃、子宫激惹、羊水恶臭、母体白细胞计数≥15 × 109 /L、中性粒细胞≥90%，出现这些表现应考虑临床绒毛膜羊膜炎。但是多数绒毛膜羊膜炎症状不典型，给早期诊断带来困难。B超引导下羊膜腔穿刺抽取羊水检查是产前辅助诊断绒毛膜羊膜炎的方法，可行羊水细胞革兰氏染色、培养、白细胞计数、羊水血糖和 LDH 水平测定。羊水培养是诊断绒毛膜羊膜炎的金标准，但培养时间较长，胎盘病理学检查需要终止妊娠后方可进行，不能用于产前诊断。 胎膜早破的影响一、对母体影响 1、感染 ：宫内感染风险随着破膜时间延长及羊水减少程度而增加。 2、胎盘早剥：胎膜早破后宫腔压力改变，容易发生胎盘早剥。 3、剖宫产率增加：羊水减少使脐带受压，宫缩不协调和胎儿窘迫需要终止妊娠时引产不容易成功，导致剖宫产率增加。 二、对围产儿的影响 1、 早产：PPROM是早产的重要因素，早产的预后与胎膜早破的发生及分娩孕周密切相关。 2、感染：并发绒毛膜羊膜炎时，容易引起新生儿吸入性肺炎、颅内感染及败血症等。 3、脐带脱垂和受压 4、胎肺发育不良及胎儿受压。 胎膜早破的处理1、足月胎膜早破：医生会先评估母胎的情况，包括有无胎儿窘迫，绒毛膜羊膜炎，胎盘早剥，脐带脱垂。随着破膜时间的延长，宫内感染风险增加，破膜超过12小时会预防应用抗生素。同时避免频繁地阴道检查，若无明确的剖宫产指征，宜在破膜后2-12小时内积极引产。 2、未足月胎膜早破：根据孕周大小将 PPROM 分为无生机的 PPROM(＜ 23 孕周) ，远离足月的 PPROM(23～31+ 6 孕周)，接近足月的 PPROM(32～36+6孕周) ，接近足月的 PPROM 分为 32～33+6 和 34～36+6 周。 胎膜早破的预防1、定期产检，及时了解自身及胎儿的情况。 2、积极预防和治疗生殖道感染。 3、如有宫颈松弛情况，择期孕前或孕期行宫颈环扎。 4、孕期适当活动，避免过度劳累及重体力劳动，尤其孕中晚期，不易跑跳，长途奔波，提重物。 5、孕期注意控制体重，注意监测血糖，防止巨大儿。 6、孕期性生活要适度，孕晚期避免性生活，以免引起宫缩造成胎膜早破。 7、孕期注意补充充足维生素及钙，锌等营养素。 参考文献： 1.谢幸，孔北华，段涛 妇产科学，第9版，154 2.王长红.浅析胎膜早破的预防和护理［J］中外女性健康研究杂志 2016-03-25 3.漆洪波，吴味辛．重视胎膜早破的诊断［J］．中华妇产科医学杂志: 2006-1-25 4.Caughey AB，Robinson JN，Norwitz ER．Contemporary diagnosis and management of preterm premature rupture of membranes［J］．Rev Obstet Gynecol，2008，1( 1) : 11-22 5.漆洪波，吴味辛．重视未足月胎膜早破的研究［J］．中华妇产科杂志，2006，41( 1) : 3-6 6.李玮，漆洪波．未足月胎膜早破的研究进展［J］．中华围产医学杂志，2005，8( 1) : 57-59 7.刘芳，漆洪波．早产胎膜早破的治疗［J］．中国实用妇科与产科杂志，2008，24( 5) : 343-345 8.漆洪波．未足月胎膜早破［J］．现代妇产科进展杂志，2011-03-312021年04月04日3554
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 “破水”又称“羊水破裂”，规范的医学术语称为“胎膜早破”，是孕晚期常见的并发症，发生率约占分娩总数的6~12%。胎膜早破如果不及时处理，常导致早产，围产儿死亡，而且宫内及产后感染率明显升高，故需引起孕妇及家属的足够重视。进入9月份以来，我们先后转运了5例胎膜早破的患者，在此给予总结并介绍一点经验，希望能对患者及家属有所帮助。胎膜俗称“胎衣”，犹如胎儿外层覆盖了一层薄膜，顾名思义具有保护胎儿的作用，胎膜在临产前破裂称为“胎膜早破”，老百姓俗称“破水”。破水后常常导致早产，甚至围产儿死亡。所谓“围产儿”是指怀孕28周至产后1周的胎儿。为了能够及时处理，患者及家属首先要了解胎膜早破的症状。破膜后，孕妇会突然感觉阴道内有液体流出，有的会同时伴有腹痛或腹部坠胀感，开始为大量，然后是间歇性少量排出，孕妇仰卧时可以看到阴道口不断有液体流出，有时可能感觉会有液体向外溢出但仰卧时自己检查又没发现，一旦起床直立时会感觉不断有液体流出，此时孕妇常常恐慌而手足无措。这种流出的液体就是“羊水”，羊水是怀孕时子宫羊膜腔内产生的液体，是维持胎儿新陈代谢必不可少的成分。羊水含有98%的水分，另有少量的无机盐类和脱落的胎儿细胞。羊水具有以下作用：1.在妊娠期，羊水能缓解腹部外来压力和冲击，使胎儿不会受到直接的损伤 2.羊水能够稳定子宫内的温度，利于胎儿的生长发育 3.在分娩时，羊水会形成水囊，来缓和子宫颈的扩张，降低子宫颈撕裂的风险 4.破水后，羊水对产道有一定的润滑作用，利于胎儿的娩出。引起胎膜早破的原因常见有：1.胎位不正，例如骨盆狭窄者胎头入盆困难，导致羊膜囊张力过大而出现羊膜腔破裂2.羊水过多或双胞胎挤压了羊膜腔空间 3.胎膜发育不良或子宫颈炎症导致胎膜脆弱易破另外，妊娠晚期性交也是促使胎膜早破的1个原因。家属应该如何处理：由于羊水具有保护胎儿的作用，当“破水”量大时，您的第一步绝不是立即呼叫120等待急救人员的到来。1.要求孕妇平卧或抬高臀部，不建议下床活动 2.家属要给予心理安慰，消除患者的紧张情绪 3.需要绝对卧床休息，可以考虑左侧卧位，抬高臀部,如果羊水流出较多,需要头低足高位, 必要时可在腰臀部垫上枕头,使腰臀部明显的抬高,这样做的目的是尽量避免羊水的溢出,家属在边做好准备工作的同时可呼叫120。友情提醒：希望家属能够耐心听取救护车医务人员的专业电话指导意见，而不是像“傻瓜”一样什么都不做而干等救护车的到来。2019年09月29日3456
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