-
王小红主治医师 国药东风总医院 心血管内科 冠状动脉造影作为检查急性心肌梗死患者心血管状况的金标准，已经被普遍接受。AMI的主要病因在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，不稳定斑块破裂诱发血栓堵塞血管所致，但还有10%~15%的AMI发生在冠状动脉造影无明显异常及一些非动脉粥样硬化性疾病的患者。 1、冠状动脉痉挛 冠状动脉持续性痉挛可以使冠状动脉急性闭塞，长时间的冠状动脉痉挛可造成血管内皮的损伤，从而继发血小板的聚集和原位血栓的形成；而在血栓形成的过程中释放缩血管的物质又进一步促进了冠脉的痉挛。 导致冠脉痉挛的因素有很多，吸烟、交感神经兴奋、某些药物作用（如甲状腺激素、麻醉药物、甲基麦角新碱、滥用可卡因等）均可导致冠脉痉挛，并有上述因素引发急性心肌梗死的报道。其中最主要的因素是长期大量的吸烟，有大量研究显示，吸烟成为冠状动脉造影正常、急性心肌梗死的重要危险因素。 2、冠状动脉心肌桥 冠状动脉心肌桥是一种先天性的冠状动脉发育异常。冠状动脉主干及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面。然而，在冠状动脉发育过程中，冠状动脉或其分支的某个节段可被浅层心肌覆盖，在心肌内走行，被心肌覆盖的冠状动脉段称壁冠状动脉，覆盖在冠状动脉上的心肌称为心肌桥（myocardialbridge，MB）。 心肌桥可能与冠心病的发病局部因素有关，近年发现，心肌桥对冠状动脉的收缩期压迫不仅导致收缩期心肌血流灌注减少，而且舒张早、中期心肌灌注也受到影响，导致心肌缺血。 有研究发现，心肌桥患者中部分患者的症状类似冠心病，主要表现为胸闷、胸痛等心肌缺血、心绞痛症状，有时伴有心律失常表现为心悸，严重而持久的心肌缺血可致心肌梗死，甚至猝死。部分患者心电图呈缺血性改变，且症状发作时有ST-T弓背样抬高及相应的动态改变，较正常人有特异性区别。 3、微血管病变导致心肌局灶性坏死 临床上有10%~30%的存在心绞痛症状的患者接受冠脉造影后提示冠脉正常，被认为是微血管性心绞痛（心脏X综合征），多见于围绝经期女性。 微血管病变的机制可能由于微血管内皮功能不良、微血管痉挛以及交感张力增强等因素。当这些因素发生时，会导致冠脉血流储备不足，从而引发心绞痛症状，严重者可能会造成局部心肌梗死。 有研究示，冠状动脉造影正常，临床上有缺血性ST-T改变者中有80%多的患者存在相应的冠脉血流储备（CFR）功能降低，提示存在冠脉微血管病变。 4、应激性心肌病 应激性心肌病（又称心尖球形综合征）的临床特征为应激诱发的剧烈胸痛，酷似急性心肌梗死样。 心电图表现为ST段抬高、T波倒置、QT间期延长；心肌酶学可以有轻到中度升高；心脏超声表现为短暂的左室心尖一中段气球样改变，运动减弱伴基底段收缩力增强。冠状动脉造影未见明显狭窄，心室造影提示收缩末期可见左室心尖一中段的心腔扩大、基底段缩窄。病因尚不清楚，大多数病人预后良好。 5、冠脉内急性血栓自溶或溶栓后血栓消失 有研究发现急性心肌梗死患者的动脉粥样硬化情况并不重，这部分患者冠脉造影正常，但可能心肌梗死之前血管存在一些微小斑块，在斑块的发展过程中，部分稳定斑块变得不稳定，发生破裂；由于管腔狭窄轻，没有形成充足的侧支循环，一旦破裂导致内膜损伤、内膜下胶原纤维暴露等，可促进血小板聚集，形成微血栓。 但在形成血栓的同时，纤溶系统也会启动，造成血栓的早期自溶，因此一部分急性心肌梗死患者尚存在血栓自溶的过程。加上积极抗凝溶栓治疗，冠脉造影也可能正常。 6、其他 栓子脱落、心肌氧的供需失衡、冠状动脉血管炎、先天性冠状动脉异常、主动脉夹层动脉瘤等。非动脉粥样硬化因素同样可引起严重的冠状动脉狭窄，并可引起不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或心脏性猝死。 冠脉造影正常的心肌梗死患者的远期预后可能要比冠心病所致的心梗好，但是绝不能因为冠脉造影正常就掉以轻心。部分冠脉造影正常的患者，也许是更高危人群，在临床上应引起我们的高度重视。2019年08月15日
3331
0
0
-
龚畅主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 乳腺肿瘤中心 壹万名核医学工作者关注的微信公共平台场景：某三甲医院PET/CT中心预约前台周大伯（焦急匆忙状）：小姑娘，我预约了明天早上八点半的PET/CT，刚才病房护士给我预约单时，我看到一些注意事项不太明白，所以赶紧来问问。 （温柔）：您请说。小李周大伯我知道PET/CT是现在检查肿瘤方面最好的设备之一，不过，上面为什么写着需要检测空腹血糖，呶就是这里，还要空腹，我老人家可经不起饿哦！这里想要说下我们常用的显像剂就是一种葡萄糖，这种葡萄糖上增加了一个标识氟-18，显像剂静脉注入人体后，派特CT检查仪器通过探测氟-18这种标识物质从而可以了解葡萄糖在人体内的生理、生化代谢和异常病理分布，可以根据仪器得到的葡萄糖分布及聚集图像诊断疾病、观察治疗疗效及判断预后。所以做这个检查要控制人体内的血糖，检查前要禁食6小时以上，白开水是可以喝的。小李周大伯这里怎么还写着要带三瓶水？PET/CT检查前至少禁食6小时，因此检查前病人胃肠道的壁贴着壁，胃肠道显像会不够清楚。检查前大量喝水目的，一方面充盈胃肠道图像更清晰，另一方面水化促进显像剂代谢及排出。常规需要喝三瓶水（每瓶约500毫升）。第一瓶水到医院后就可以喝（最好注射显像剂前半小时），主要起水化作用。第二瓶水注射显像剂后即刻就喝（检查前30~45分钟），以充盈远端肠道。第三瓶水进入检查机房前喝（约检查前5分钟），以充盈近段小肠和胃。检查结束后鼓励多喝水以促进显像剂排泄。小李周大伯检查一共要多少时间？报告多久才能拿啊？大伯，PET/CT检查首先需要打显像剂针，打好针后需要等待约50分钟，然后去机房仪器检查需要15-20分钟，如果医生没有特殊要求整个检查就结束了。这时候医生就开始书写报告，您整个检查包含了700-900张图片，我们医生会一张张的仔细查看，反复对比分析，认真写下每一个部位的印象，再给一个完整的诊断结论。最终还会有我们高级主诊医生审核签字。因此检查报告需要下一个工作日的下午才能拿到，这可是我们医生最高效最细致才能做到的哦！小李周大伯嗯，我明白了，明天我会准时到哦！好的，明天见！小李THEEND2019年08月13日3285
0
0
-
王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 昨天晚上抢救的急性心肌梗死患者，有家属就质问:医生，你就凭心电图就能诊断心梗，都不用等心肌酶吗？王医生说:我不能百分百，但能99%肯定。要是等心肌酶就会耽误时间，因为化验血一般需要30分钟，等血的结果，无疑是促进心肌坏死。心电图显示心梗，这在我们临床很常见。第一、彩超和心梗我们先说简单的，心脏彩超对于诊断急性心肌梗死没有太大意义，发生急性心肌梗死初期，彩超是看不出来心脏变化的。因为心梗后，心肌坏死以后，才能通过彩超看到心脏室壁活动不协调。第二、心梗三项和心梗所谓的心梗三项就是化验血:肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、肌酸肌酶。当发生急性心肌梗死初期，这些酶也不会升高，只有随着心肌不断坏死，随着时间推移，心肌酶才会逐渐升高，持续几天后，再逐渐恢复正常。第三、心电图与心肌梗死对于急性心肌梗死，心电图是非常重要的武器，只要有症状＋心电图ST段抬高，就能诊断急性心肌梗死，就能溶栓或造影。当然还有一种急性心肌梗死是心电图看不出来，只能等心肌酶的结果。第四、心电图也有假象个别心电图像心肌梗死，但也许是早复极现象，见于天生的心电图表现；还有应激性心肌病，也和心肌梗死心电图一样，这个也必须通过心肌酶来验证。总之，在临床尤其对于急性心肌梗死，我们只要有症状＋心电图，就足够，就马上抢救！因为时间就是心肌，时间就是生命！（心血管王医生正式授权原创保护，如有窃取者一定追究法律责任。）2019年06月28日6386
0
0
-
王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 先讲个故事:有天晚上，被值班医生叫起来说有急性心肌梗死的，我去看完患者，说怎么诊断的心肌梗死。值班医生说心电图T波高尖呀！王医生说:不能单纯从T波就诊断心肌梗死。其实如此专业的问题，竟然在头条也有人提问，还竟然有那么多人阅读！这本身太专业，别说老百姓，就算心内科年轻医生也搞不明白，何况其他医生。王医生简单介绍一下，大家权当随便看看，就当看故事！第一、改变首先说的是T波改变，意思就是和原来不一样，或者说，和我们想象中的大部分正常心电图不一样。我们一般看心电图，更喜欢看动态演变，因为只有动态演变才有意义。比如现在难受做一个心电图，发现T波和不难受的时候的T波不一样，这就说明这种难受是有意义的，我们结合难受的症状，可以做出心脏病的诊断。第二、典型的T波很多时候比如急性心肌梗死或血钾异常的时候，我们看一眼心电图的改变就能发现问题，这时候也包括T波的改变，结合症状就能给出诊断。第三、别太相信T波T波有时候很敏感，我们不能简单的根据T波改变就算有心脏病，比一部分人在紧张、激动、吃饱饭、心态快等等正常情况下，T波也会出现所谓的改变。但这种改变是没有意义的。所以，T波有用，但T波很滑头，您要参考它，但不能全信它。心电图只是为医生诊断服务的，我们要控制心电图而不能被心电图控制，更不能被T波改变诱导！（心血管王医生正式授权原创保护，如有窃取者一定追究法律责任。）2019年06月20日6455
0
0
-
黄舒洁主治医师 福建省立医院 心血管内科 冠脉造影的优点:1.准确 是目前诊断冠心病的金标准，2.造影完成时就能确定最佳的治疗方案。冠脉CTA的特点:1.便宜，经济实惠，多数医院门诊就能做，2.对于病变不严重的血管轻度狭窄的准确率高，3.对中重度狭窄，严重动脉硬化，严重钙化货已经放过支架的患者准确率低于冠脉造影，病重干扰因素多的更适合冠脉造影，4.如果发现严重狭窄，需要支架，CTA只作参考，还必须再做冠脉造影确认。 那到底该如何选择？1.对于病情较重，疼痛典型，反复发作，症状不稳定，高度怀疑是冠心病和曾经放过支架的患者最佳选择是冠脉造影。2.急性心梗必须选择冠脉造影，及时确诊与治疗，开通堵塞血管，最大程度挽救心肌细胞。3.病情不严重，发作次数少，持续时间短，冠心病可能性小的推荐做冠脉C T A。冠脉CTA的主要价值，近似于体检筛查，排除冠心病，冠脉造影的价值在于确诊，明确严重程度，判断是否需要支架植入，反复多次门急诊住院，大量无创检查未能确诊，长期用药及心理调节效果不佳，且怀疑有冠心病的患者，可以行冠脉造影明确。2019年06月12日5891
1
1
-
王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 对于心血管医生来说，及时发现心肌梗死就好比吃饭要先拿筷子一样，这是基本功！王医生简单说说发现心肌梗死的流程:1、症状绝大部分心肌梗死的患者都是先有不舒服才去看病，典型患者会表现为持续胸痛不缓解，伴大汗、胸闷、憋气、濒死感等等。不很典型的症状包括:持续的咽部紧缩感，持续的牙疼，持续后背疼痛，持续腹痛等等；或恶心、呕吐；或晕厥、抽搐。最大特点就是持续不缓解！2、心电图当患者有上述症状后，就诊第一时间或120赶到后第一时间行心电图检查。对于ST段抬高型心肌梗死，大部分心电图都会很容易发现，基本上可以确诊！对于非ST段心肌梗死，心电图只表现为心肌缺血，还有有心肌标志物验证。3、心肌酶ST段抬高型心肌梗死无需等待心肌酶来诊断，心肌酶作为最后的验证或评估心肌坏死的面积。非ST段抬高型心肌梗死只有肌钙蛋白或心肌酶有意义的升高才能结合症状及心电图确诊心肌梗死。一般来说，确诊心肌梗死要症状＋心电图＋心肌酶，综合判断。但最重要的还是症状和心电图，因为我们依靠症状和心电图的依据，要给出尽快诊断及治疗方案，要么溶栓要么造影，尽快开通血管。这样才能更大限度的挽救心肌，挽救生命！所以，及时发现心肌梗死就是症状，加上心电图就基本能确诊！当然我们不能依靠及时发现心肌梗死心存侥幸来面对冠心病。对于冠心病要积极通过健康的生活方式来予以，要通过严格控制三高来预防和治疗，要通过阿司匹林＋他汀来预防冠心病加重，来预防心肌梗死！2019年06月05日1472
0
0
-
2019年05月30日1815
0
33
-
王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 对于心血管医生来说，诊断冠心病、心肌梗死、心肌缺血就如同吃饭要用双手，要用碗筷一样，轻车熟路；但又不同于吃饭，因为我们要慎之又慎，不能漏掉一个真冠心病，也别冤枉一个假冠心病。漏诊一例，可能就误伤一条人命；冤枉一例，就会害得患者长期担心长期服药，甚至出现药物副作用。所以，诊断冠心病、心肌梗死一定要认真、仔细！详细说起来比较复杂，我们需要结合症状、病史、高危因素、以及检查化验来综合分析。我们今天只简单介绍一下通过什么辅助检查来诊断。第一、急性心肌梗死冠心病中最为严重的一种，血管完全堵塞或接近完全堵死。1、ST段抬高型心肌梗死:一般我们通过症状＋心电图基本可以确诊，下一步就尽快决定是否溶栓或支架。典型的心电图变化，利于急性心肌梗死的诊断。如果发病时间较长，心肌酶及肌钙蛋白也会升高。造影可进一步验证诊断。2、非ST段抬高型心肌梗死我们需要结合症状及心肌酶的结果，因为心电图没有明显抬高，而是压低的表现，所以需要心肌酶支持。根据危险分层，决定造影时间。第二、冠心病其实冠心病本身就包括心肌梗死，上面我们独立说了心肌梗死，这里不再重复。冠心病的诊断:1、心电图，敏感性很高，只要发病，就能抓到心电图缺血表现，证据就很充分。但难度在于我们常常做心电图的时候已经不难受了。但如果发现心电图的动态变化，那么对于冠心病的诊断非常有价值。2、动态心电图及运动试验，可以抓到24小时心电图的变化，如果正好发病，心电图就有记录。运动试验，可以通过运动耐量及运动后心电图的变化来判断是否有心肌缺血。3、冠脉CTA，当无法从心电图及临床表现证明或排除冠心病，可以通过冠脉CTA，更加直观的观察是否有冠脉狭窄。4、冠脉造影，怀疑严重的冠心病或不能确诊的冠心病，需要冠脉造影进一步检查。5、微血管病变，冠脉造影正常，但患者有典型心绞痛，因为冠脉造影只能观察到相对比较大的血管，对于微小血管是看不到的，只能根据临床症状及特殊的药物检查试验综合判断。其实这里面讲了主要是检查手段，临床上症状对于冠心病、心肌梗死的诊断是非常有价值的。我们不能单纯看症状，也不能单纯看检查，要把这两种方法完美的结合起来，才能不放过一个冠心病，不冤枉一个冠心病！2019年05月19日2403
0
0
-
吕从改副主任医师 石家庄市妇幼保健院 内科 心梗形成主要原因是冠状动脉血管狭窄基础上发生血管闭塞，没有冠脉血管狭窄，一般是不会形成心梗的。 年轻人如果心电图出现St-T改变，没有血压、血糖、血脂问题，是不需要担心出现心梗的。 心脏血管最后会形成微血管网，供应到每一个心肌细胞 不是说一根血管堵塞就必然出现其供应的心肌细胞坏死，因为还有其他血管的相应供血，所以也不是有血管狭窄，就一定出现心梗。只要发生心梗，一般会有心电图及心肌酶的动态改变，心脏彩超会有相应梗塞部位的心肌节段性运动障碍，所以不能靠一次心电图异常就判断有无心梗。所以年轻人出现心电图ST-T的改变，是不需要担心的，也没有必要每天担心、害怕，怀疑自己有冠心病，担心什么时间出现心梗。 所以年轻人出现心电图S-T改变，不能诊断冠心病，更不能诊断有无心梗。年轻人没有必要去纠结心电图为什么会有这种表现。医学上好多东西是解释不清楚的。我们应该知道的就是应该怎样预防疾病和治疗疾病， 而不是去纠结心电图的改变。2019年05月13日2428
0
0
-
王星副主任医师 医生集团-陕西 心血管内科 作为心血管医生，判断心血管是否堵塞就是基本功。当然我们也不敢夸下海口说百分百能够判断准确，但几乎所有的心血管堵塞都能够检查出来，除了症状不典型，检查不敏感，不愿意进一步检查的。第一，王医生简单和大家分享一下我是怎么判断心血管堵塞的:1、患者有持续不缓解的心绞痛症状，胸痛、心前区疼痛、后背疼痛、咽部紧缩感、腹痛等等，持续不缓解，或伴大汗、频死感等等。2、心电图提示ST段弓背样抬高，这个时候，我们基本可以确诊血管堵塞了，并且需要当机立断，是否溶栓或支架等再灌注治疗。3、如果溶栓治疗，根据心电图变化、心肌酶变化、症状情况来判断血管是否打通；如果造影相对比较直观。4、如心电图不典型，只是缺血或症状不典型，我们还需要心肌酶的支持，心肌酶成倍数的升高，有利于我们判断血管是否堵塞。5、临床上还有部分慢性比闭塞血管，只能通过造影发现。所以对于心血管是否堵塞的判断是根据症状、心电图、心肌酶、造影等来判断的。第二、我们有必要说一说脑血管堵塞，也就是脑梗死。1、症状，头晕、头痛、半身不遂、偏瘫、失语、走路偏斜、四肢无力等等情况。2、需要行脑CT来判断，但对于24小时内的部分脑梗死，CT不容易发现，我们需要结合症状和CT排除出血，就积极的溶栓、抗凝、手术等治疗。3、排除出血后，还需要行头颅核磁进一步确诊。4、部分轻度的脑梗死患者也可以没有症状，大都通过CT或核磁发现。第三，我们再说说肺血管堵塞，也就是肺栓塞1、症状，突发胸闷、或胸痛，呼吸困难，低血压，心率快，血氧偏低。2、我们需要感觉心电图右心负荷增重表现，还有就是典型心电S1Q3T3表现。抽血D2 聚体表现。3、肺部增强CT有助于确诊肺血管堵塞。4、治疗以抗凝，或溶栓为主。总之，所有的血管理论上都会堵塞，需要根据不同的症状及线索，采取不同的诊断措施，为治疗正争取时间，因为血管堵塞后供血区域可能坏死，一定要早诊断，早治疗。2019年05月08日2104
0
0
心肌梗死相关科普号
徐莹莹医生的科普号
徐莹莹 副主任医师
南昌大学第二附属医院
心内科
8粉丝1276阅读
范粉灵医生的科普号
范粉灵 副主任医师
西安交通大学第一附属医院
心血管内科
4343粉丝42.9万阅读
赵全明医生的科普号
赵全明 主任医师
首都医科大学附属北京安贞医院
心脏内科中心
6139粉丝24.8万阅读