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储慧民主任医师 宁波大学附属第一医院 心血管内科 “医生，我之前一直在服用华法林，最近刷牙的时候牙齿有点出血，我有点害怕。” “医生，我在吃华法林，今天发现小便变红色，怎么办，要停药吗？” “医生，我皮肤无缘无故出现瘀斑，有点多，我吓死了，会不会有生命危险？我在吃华法林……” “医生，我服用华法林一段时间了，隔三差五就要抽血，凝血功能不是超了，就是低了，老是不达标，我实在是受不了了！” …… 华法林华法林作为最老牌的抗凝药，于服用的过程中，患者朋友们也总会提出形形色色的问题，上述几个问题是最常碰到的，那么今天我们就来为大家答疑解惑。 抗凝药，顾名思义它是抑制血液的凝固而发挥作用的。用药目的是为了预防心脏内或血管内长血栓。用药过量确实又会增加出血的风险。 华法林的治疗范围在一个比较局限的区域内：凝血功能中的国际标准化比值（INR）需控制在2.0-3.0这个范围内才能达到有效抗凝。INR低于2.0抗凝效果达不到，高于3.0又会增加出血风险。这就需要经常定期抽血化验以确保INR稳定在安全有效的范围。 同时华法林容易受到食物、药物的影响，造成凝血功能的波动，这听上去是不是让人很抓狂？！简直就是在走钢丝啊！！而且受种族的影响（对，确实存在“种族歧视”），中国人群服用华法林本就不容易达标。所以从华法林问世到现在50多年的时间里，中国的患者能坚持服用华法林又能按时监测INR的真是少之又少。而临床上也会经常碰到上述出血的情况。 华法林最常见的不良反应就是出血，所以当服用华法林过程中出现出血情况的时候，这几位患者的表现是对的，需要引起警觉，这个时候需要赶紧来医院抽个血，看看凝血功能是否超标了。 如果超标了，就要听医生的话，暂停华法林或者减量。有很多情况是因为身体里本身有创面，在华法林抗凝的“加持作用”下，创口面迟迟不能凝固造成的，比如牙龈炎出血、鼻粘膜破损等，尿路存在结石都会造成这种情况，如果把根本原因解决了，INR还能控制在稳定范围内，那华法林还是可以继续服用。 如果患者出现过严重出血（脑出血、胃肠道出血、大片的瘀斑等），马上急诊就医。而华法林再次使用对于医生和患者其实都会让人有点心有余悸，需要慎重评估利弊再决定。 对于INR波动大的患者和实在不想抽血的大部分患者，目前有新型口服抗凝药，可以选择替代华法林。但是对于真的存在过大出血的房颤患者，新型口服抗凝药也不是最佳选择，可以选择左心耳封堵术来替代抗凝药物。 但华法林在某些地方却是无可代替的，比如换过瓣膜的患者、肾功能很差但需要抗凝的房颤患者，华法林是唯一的选择。 对于有些只能服用华法林的患者，不得不终身服用华法林的患者，要严格遵医嘱按时服药，最好每天固定同一时间服用，注意饮食结构的相对平衡，关注相关药物对华法林的影响，尽量保持华法林血药浓度的稳定，而且更要增加检测凝血功能频率持续监测INR，由医生指导调整华法林用量，千万不能随意自行调整药物用量，以防出血发生。2021年02月14日
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徐亚威主治医师 郑大一附院 心血管内科 阿司匹林是心脑血管疾病二级预防的一个重要药物，好多患者需要长期服用。这个药到底该什么时候吃，经常会有病人问。我们下边简单讲讲。 我们最常用的拜阿司匹林肠溶片，之所以名称中包含肠溶两个字，意思是这个剂量主要在肠中溶解，因为肠溶片溶解需要在相对高一点的ph值中容易溶解，而胃中的ph值较低，而肠中的较高，所以肠溶片在主要在肠中溶解，这样减少对胃的刺激，减少服用阿司匹林引起的胃部不适，但是这需要一个前提，就是空腹时服用。为什么需要空腹时服用呢就有两种可能：①第一因为胃里充满了食物，排空比较慢，阿司匹林在胃中的时间比较长，有可能在胃中溶解并且的对胃产生刺激。②第二，阿司匹林的溶解依赖pH的，饱餐后由于食物中和了胃酸，胃中的pH值升高，酸度降低，这样的可能就会提前在胃中溶解。所以拜阿司匹林肠溶片需要在空腹时服用，可以减少胃部的刺激。 第二个问题，至于是晚上还是早上，这个没有明确的结论，所以早上或者晚上都可以。不过从方便的角度，好多需要同时服用降压药，这些需要晨起空腹时服用，所以可以把拜阿司匹林肠溶片和这些药物一起，晨起空腹时服用。 所以，我们的结论，拜阿司匹林肠溶片需要空腹时服用，可以和降压药物等一起晨起空腹服用，减少服药次数。2021年02月02日3896
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 心肌梗死后为什么会发生心衰？对于心肌梗死患者，需要一项很重要的治疗，叫做抗心肌重构。心肌重构是一种病态的修复。而很多疾病都是由于机体过激的反应、不适当地修复造成的，比如全身炎性反应综合征、自身免疫性疾病（风湿、类风湿、红斑狼疮之类的）、甚至于恶性肿瘤如瘢痕癌。所以，对于心肌梗死后心肌重构这种病态的修复，也要阻止。而且研究已经证实，抗心肌重构治疗是可以保护患者心功能、减少远期死亡率的。 既然心肌重构是心肌梗死后身体里的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活促发的，那么抗重塑治疗的关键也就在这两个方面：阻断交感神经系统；抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统。 一、阻断交感神经作用的“洛尔”类β受体阻滞剂 在心肌梗死后，交感神经兴奋，会增快心率、增强心肌收缩力，这本是身体为了加强心功能的反应。但对于受伤的心肌，无疑是“鞭打病马”，使受损的心功能雪上加霜。所以，心肌梗死后，只要没有禁忌证，都要选用β受体阻滞剂阻断交感神经系统的过度活化（“洛尔”类降压药（受体阻滞剂），既降血压又减心率的降压药！）。 β受体阻滞剂，就是降血压中经常用到的“洛尔”类药物（“洛尔”类降压药（受体阻滞剂），既降血压又减心率的降压药！）。但是，不是所有的“洛尔”类药物都有同样作用的。经过临床循证医学研究，证实对心脏有保护作用的药物是美托洛尔（倍他乐克，平片、缓释片）、比索洛尔、卡维地洛（这个抗心绞痛药，得过诺贝尔奖（1））。 临床应用的这类β受体阻滞剂，是特定地阻断心脏上的β1受体的，这是心脏上最主要的β受体。这样，就可以减慢心率，抑制心肌收缩力，减少心肌的兴奋性，从而减少心肌耗氧，改善心肌供血，还可以减少心律失常。 而心功能本身就不好，抑制了心肌收缩力，心功能不就更差了吗？是的，确实会有这个问题的，尤其在用药的早期。 由于β受体阻滞剂可以抑制心肌收缩力，所以最早是禁忌用于心衰患者的。就是现在，也不适合用于急性左心衰竭的患者。 可是，有些事情是相反相成的。研究发现，抑制心肌收缩力后，可以让心肌适当地休养生息。而且在阻断了β受体之后，还可以使心肌里的β1受体比例增加。这样的好处是，心肌会对自家交感神经分泌产生的介质比如去甲肾上腺素、儿茶酚胺更加敏感，身体只需要产生少量的的交感神经介质，心脏就会好好工作了，“给点阳光就灿烂”。这样一来，机体也就不用大量分泌这些物质了。在心梗后、心衰时，机体都是大量产生这些物质的。而这些物质，都是有直接的心肌毒性的，可以直接损伤心肌。所以，心衰时，机体为了强心，就越是产生这些物质，就越损害心肌、越加重心衰。用了β受体阻滞剂，就阻断了这种恶性循环。 于是β受体阻滞剂就从开始禁忌用于心衰，变成可以用于心衰，并且成为治疗心衰的关键药物。可是，正因为β受体阻滞剂有抑制心肌收缩力的作用，所以开始用药时要小剂量起始，逐渐增加剂量（一般要间隔两周时间甚至更长），切不可操之过急。那样，会加重心衰的。 β受体阻滞剂还会减慢心率。那心率控制在多少为好？一般白天安静状态下60次/分左右。 二、阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统的“普利”或“沙坦”类药物 “普利”类（血管紧张素转换酶抑制剂）和“沙坦”类（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）药物，是临床常用的降压药。但是，在这里，对于心肌梗死后患者、心衰患者，用这两类药物的目的不是为了降压，而是为了阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统刺激心肌重构的作用。 这个肾素-血管紧张素-醛固酮系统，不仅肾脏有（产生的物质进入血液循环），心脏、血管里都有。尤其在心脏，心肌细胞自己就会产生血管紧张素这些物质，会对自身的心肌细胞起作用，而且心肌梗死、心衰后就产生得更多。所以心肌梗死、心力衰竭的患者都需要用“普利”或“沙坦”类药物来抗心肌重构治疗。这样来减少细胞间基质的增生、抑制心肌细胞的肥大，控制心脏的扩大，保护心脏的正常功能，延缓心力衰竭的进展（心肌梗死后会修复“重构”，可医生却说要抗“心肌重构”治疗）。 这两类药物， “普利”类药物（像卡托普利、 依那普利、 贝那普利、福辛普利 、雷米普利、 培哚普利、 西拉普利、赖诺普利，等等，等等）的作用，被认为是这类药物所共有的（类效应），也就是说，选哪一种都行；而“沙坦”类药物中，缬沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等药物做过有关心脏病人（心肌梗死、心衰、冠心病）的临床研究，证实对患者有益，因此选这几种更佳。 同样，由于这两大类药物都有降低血压的作用，而心肌梗死后心功能的减低，也会使血压有不同程度的降低。所以，起始用药的时候要根据血压水平，小剂量起始，逐渐增加剂量，最终达到患者可以耐受的剂量。 以前，医学界关于这两大类药物在用药的顺序上谁先谁后还有过争议。其实谁先谁后都没关系。只是由于β受体阻滞剂、“普利”或“沙坦”类药物都具有降压作用，而心肌梗死患者又常常伴有低血压，导致临床用药困难。在这种情况下，可以根据病情需要先选择一种药物，小剂量起始，待患者适应了再加用另一种药物，以后交替增加剂量。 由于药物对血压、心率、心功能的影响，用药过程中要注意监测病人的血压、心率，观察病情变化。 此外，随着中西医结合研究的深入，许多益气助阳，活血化瘀的药物都具有抗心肌重构，改善心衰的作用，如振源胶囊，心宝丸，冠心丹参滴丸，复方丹参滴丸，麝香保心丸，芪苈强心胶囊，芪参滴丸，活血胶囊等等。2021年01月03日2464
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潘俊杰副主任医师 复旦大学附属华山医院 心内科 心脏支架，想必大家都已经非常熟悉，上世纪80年代在欧美上市，国内在90年代早期引进了这一技术，而且随着医学家们的不断钻研，最新一代的药物支架设计和工艺非常成熟，严重狭窄的心脏血管在心脏支架手术之后可以重新获得血管通畅，挽救了许许多多人的生命。但心脏支架对于人体来说毕竟是一个异物，于是本世纪初德国医生发明了药物球囊。药物球囊，就是携带着与药物支架相似药物的球囊。心脏微创介入手术时，与药物支架相似的是，医生都要先对狭窄和堵塞的血管进行预处理，也就是大家说的疏通血管，不同的是——药物支架最后留在人体血管内起支撑作用，而药物球囊在与病变血管贴合作用大约60秒钟时间、在所携带药物与血管充分作用之后就撤出人体外，不在人体内存留异物。目前大量研究显示，在支架内再狭窄、小血管病变（血管直径≤2.75mm）、分叉病变等情况时，药物球囊较药物支架更具优势。药物球囊示意图那药物球囊有哪些优势呢？从国内外这些年的研究数据和笔者的使用经验来看，主要的优势有以下几点：一、不存留异物，心脏微创介入手术后需要服用双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）的时间大大缩短，使用药物只需联合使用1～3个月；而药物支架植入之后则一般需要12个月。二、出血风险低，由于所需要联合服用阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）的时间很短，出血风险大大降低，适用于那些高出血风险的人群。三、心脏血管严重狭窄合并外科疾病需要手术，冠心病血管严重狭窄需要介入手术，支架手术后至少需要12周才能外科手术，而药物球囊手术后最短只要1个月即可接受外科手术（注：外科紧急手术除外）。四、血管弹性保留更好。血管狭窄后植入支架，血管狭窄得到解决，危险得以解除，但存留支架的血管弹性有所下降，特别是长支架和多个支架植入的情况，而支架内再狭窄在原位置再次植入支架的更是弹性明显下降。药物球囊由于不存留异物，血管弹性保留更优，这也是支架内再狭窄首选药物球囊治疗的重要原因。药物球囊这么多优势，是不是任何什么情况的血管严重狭窄都选用它呢？答案是否定的。在严重狭窄的血管微创介入时，医生会对病变进行预处理，如果血管残余狭窄＞30%，或是血管形成严重夹层影响血管血流，这时药物球囊就得靠边站了，需要用药物支架来解决上述问题。2020年12月19日7768
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邵文明主治医师 暨南大学附属第一医院 急诊科 大家好，今天给大家讲的是心肌梗死后怎么办，肝病专业的指南建议，急性心肌梗死最关键的治疗就是尽早打通堵塞的血管，目前有三种方法，第一种首选急诊介入治疗。 这种治疗的方案呢，具有成功率高，创伤小，恢复快的等特点。 第二种赤水溶栓，如果经济经经济条件不支持的患者可以选择这个。 只有当条件限制，无法选择介介入治疗时，或者是经济有压力的时候。 才考虑溶栓打通血管的几率低于急诊介入的治疗。 并且有出血的风险，比如我们所说的脑出血，脏器出血的，第三个就是我们很早以前治疗的外科搭桥手术，如果是患者不适合介入治疗，建议外科搭桥手术，以上几种就是治疗确诊心肌梗死后的。 的治疗方案。2020年12月08日1646
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齐海梅主任医师 北京医院 心内科 大家好，我是北京医院老年医学部主任医师齐海梅呃，今天谈谈阿司匹林，有些人啊，他因为疾病或者因为其他各种原因吗，需要吃阿司匹林，那么在这里呢，我提醒大家呢，注意几个方面的问题，第一个呢，就是阿司匹林最常见的就是出血啊，那么有出血，历史的人，假如说有痔疮出血，口腔黏膜的出血鼻粘膜的出血，还有脑出血，消化道出血，有这样的人呢，如果吃药吃阿司匹林的话呢，一定不能随意的就去开药，吃药，一定跟医生说，请医生给你做评估和判断能不能吃阿司匹林二，如果你已经出现了出血，那么你还在吃阿司匹林，请把阿司匹林暂时停一下，到医院去就诊医生根据你出血的情况，决定你还能不能继续吃阿司匹林还是需不需要减量，第三就是阿司匹林的另一个副作用就是消化道反应，阿司匹林，吃了以后，有的人胃痛啊，食道呢，有。 这个烧灼感有返流现象，那么如果出现这些问题呢，也应该呢，到医院消化科的医生指导下你吃阿司匹林啊，或者是说呢，你本身就有胃炎，胃溃疡，胃糜烂，那么现在要需要吃阿司匹林呢，也一定不要太随意在吃阿司匹林的同时呢，要做胃黏膜的补和治疗也需要到医生到医院要医生根据你的情况给你做阿司匹林吃的同时药物补第四个呢，就是要阿司匹林过敏，2020年11月13日974
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 阿司匹林是一种百年老药。从一百多年前开始，阿司匹林就一直作为解热镇痛药用于临床，但随着科技的发展，比阿司匹林更有效、副作用更小的其他非甾体抗炎药不断被研发出来，阿司匹林在解热镇痛方面的应用逐渐被取代。 一、阿司匹林为什么能预防冠心病? 近几十年来发现，小剂量阿司匹林(75～100毫克/天)即可明显抑制血栓素A2介导的血小板聚集，而血小板聚集在各种类型的冠心病(如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛)的病理生理过程中起主要作用。阿司匹林可以通过抑制血小板聚集预防血栓形成，从而预防心肌梗死。 阿司匹林在减少冠心病患者发生心血管事件(心肌梗死)上卓有成效，因而尽管它有一定的副作用(主要是出血风险和胃部刺激，有些患者甚至发生胃溃疡)，国内外冠心病和心肌梗死指南都毫无争议地推荐，将它作为冠心病患者减少心肌梗死事件的预防药物之一，这就是冠心病或心肌梗死的二级预防。 二、阿司匹林能进行一级预防吗？ 既然阿司匹林在冠心病二级预防中非常有效，那么对那些虽然已经有冠心病的危险因素(如高血压、糖尿病、肥胖等)， 但是还没有发生冠心病的患者，能否也用阿司匹林来预防心肌梗死事件呢？ 也就是说，阿司匹林能否用于冠心病的一级预防？这方面由于缺少大规模随机双盲临床研究，大家意见不一。 有一段时期有些人甚至认为，40 岁以上的人应当普遍应用阿司匹林来进行冠心病的一级预防。这显然是不对的。阿司匹林作为一种药物，和其他药物一样，都有疗效和不良反应两面。所以，能否用阿司匹林进行冠心病的一级预防，应当在疗效和不良反应两方面进行利弊权衡后再决定。 为了解决阿司匹林在冠心病预防方面的困惑，《中华心血管病杂志》组织相关专家，复习了国内外众多文献，发表了 《2019 阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》，明确了可用阿司匹林进行一级预防的精准适用人群，以及3类不适宜人群。《共识》指出， 阿司匹林在动脉粥样硬化性心血管病(英文缩写：ASCVD)一级预防中仍有重要价值，但是使用时应该十分谨慎，只有在获益明显超过风险时，阿司匹林进行一级预防才有意义。这就需要进行仔细评估，找出获益-风险比相对合理的个体。 三、哪些人群需要服用阿司匹林 《共识》提出，符合以下条件的动脉粥样硬化性心血管病高危人群可以考虑服用小剂量(75～100 毫克/天)阿司匹林进行一级预防。 1、40～70 岁。 2、缺血风险增高：初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变(如早发心血管病家族史)。同时还应该评估出血风险，并考虑患者的意愿。 四、动脉粥样硬化性心血管病的危险因素有哪些? ASCVD危险因素主要包括以下几项。 ●高血压。 ●糖尿病。 ●血脂异常：总胆固醇≥6.2 毫摩尔/升，或LDL-C≥4.1 毫摩尔/升，或HDL-C＜1.0 毫摩尔/升。 ●吸烟。 ●早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄＜50岁)。 ●肥胖，体重指数(BMI)≥28 公斤/米?［体重(公斤)／身高(米)?］。 ●冠状动脉钙化评分≥100或非阻塞性冠状动脉狭窄(＜50%)。 《共识》对符合上述情况患者使用阿司匹林的推荐级别是IIb级，证据级别是A级。也就是说， 符合上述情况的人群，可以考虑使用阿司匹林进行心脑血管病的一级预防，但是不积极推荐。A级证据级别表示，已经有许多循证证据资料支持。 五、哪些人群不建议服用阿司匹林？ 《共识》建议以下3类人群不宜服用阿司匹林进行ASCVD一级预防。 1、年龄＞70岁或＜40岁的人群：目前证据尚不足以做出推荐，需个体化评估。 2、高出血风险人群：包括正在使用其他抗血小板、抗凝、糖皮质激素、非甾体抗炎等增加出血风险的药物，有胃肠道出血、消化道溃疡或其他部位出血病史；血小板减少，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4～5期，未根除的幽门螺杆菌感染，未控制的高血压等。 03、经评估出血风险大于血栓风险的患者。 该《共识》对规范阿司匹林在心脑血管病一级预防中的应用、减少出血并发症等方面，有积极意义。滥用阿司匹林的现象应该告一段落了。2020年10月29日2473
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