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薛松主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 心血管外科 人体的心脏如同一个动力血泵，推动全身血液反复循环，维持各器官组织新阵陈代谢。心脏有四个瓣膜：主动脉瓣，二尖瓣，肮动脉瓣，三尖瓣。这些瓣膜如同一个个“单向活门”，保证血液循环向一定方向和通过一定流量。假如瓣膜因先天性畸形或后天性风湿，细菌感染发生病变，就会失去正常的解剖结构和生理功能，发生狭窄或关闭不全，导致通过血液受阻或返流，从而影响心脏“血泵”功能，久之，心脏肥大“泵衰竭”，威胁生命。心脏瓣膜病早期临床症状是悸，气促，易患呼吸道感染，心力衰竭时出现浮肿，阵发性呼吸困难，肝大，尿少，心律不齐等。轻度的先天性瓣膜病可观察，随访，早期的风湿瓣膜病也可药物治疗，一旦临床症状明显，心功能减退，就应考虑手术。瓣膜手术包括瓣膜交界分离术，瓣膜修补术和瓣膜置换术。对于先生性的瓣膜裂，瓣叶脱垂，才先人后己性退行性病变或轻度风湿性瓣膜关闭不全，修补手术常可成功地重建瓣膜功能，对于瓣膜畸形严重，或有增厚钙化，僵硬变，或细菌性赘生物，需要切除瓣膜，换置人工瓣。目前临床上应用的人工瓣膜种类很多，主要分为两大类：一类是用人工材料（如硅胶，高分子聚合物等）制成的人工机械瓣，另一类是用同种或异种生物组织制成的生物组织瓣膜。机械瓣膜耐久性好，不易失效，但有血栓栓塞危险，需要长期服药抗凝，生物瓣膜不需抗凝治疗，血栓发生率低，但易退行性变，钙化，失效，故再次手术率较高。总之，到目前为止，国内外许多专家还在继续研究，努力寻找出一种既无血栓形成又不易损伤的完美人工心脏瓣膜。2011年11月07日
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胡振雷副主任医师 上海第九人民医院 心脏外科 老太太近来一直感觉活动后胸闷气促，有越来越重的趋势。于是来医院就诊。听诊发现主动脉瓣区有明显的收缩期杂音，考虑主动脉瓣狭窄。心脏彩超的检查证实了这一点，主动脉瓣重度狭窄，钙化严重。考虑到老太太人比较胖，年龄也偏大，要排除冠心病的可能，因此又做了冠状动脉造影。结果发现其冠状动脉左主干和前降支有狭窄，并且右冠和回旋之都由侧枝供应血流。因此手术方案为：主动脉瓣置换+冠状动脉搭桥。 手术中，我们发现患者的主动脉瓣是先天性二叶式畸形，钙化很严重，右冠状动脉开口异常，在左冠状动脉开口旁，且非常小。这种情况并不常见。我们为患者搭了三根桥，置换了主动脉瓣。手术后患者恢复很顺利，第三天就转出了监护病房。 老年性主动脉瓣病变是一种比较常见的老年心脏病，随着国人寿命延长、经济条件好转，这种病发病率逐年增高。主动脉瓣二叶畸形到了后期往往会发生钙化狭窄，需要手术。此类患者因年事已高，须考虑到合并冠心病的可能性，如同时有冠脉狭窄，必须同期手术。才能保证患者的安全。2011年11月01日3129
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周新明主任医师 深圳市龙华区人民医院 心胸血管外科 摘要 目的:总结重症心脏瓣膜病的外科治疗结果,探讨提高早期生存率的措施。方法:自2000年6月至2005年7月,对78例重症心脏瓣膜病患者施行瓣膜替换术。其中单纯二尖瓣置换12例, 二尖瓣置换+三尖瓣成形22例，单纯主动脉瓣置换8例，二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形35例,二尖瓣置换+冠状动脉旁路移植术1例。结果:早期死亡3例,术后并发低心排血量2例,心室颤动治疗无效死亡1例。死亡率7.69%。随访53例,平均随访2.5年,死亡5例。结论:对重症心脏瓣膜病患者,注重改善术前心功能,掌握手术时机,尽量保留瓣下组织，选择合适瓣膜，重视围手术期处理,可提高手术成功率。Surgical Treatment of Valular Heart DiseaseAbstract Objective:In order to improve the results of valve replacement for the patients with severe valvular been disease.Methods A retrospective study was carried out review experience.Between June 2000 and July 2005,78 patients with severe valvular disease been underwent surgical treatment of valvular replacement.In all of them, Mitral valve replacement was performed in 12 cases ； Mitral valve replacement additional tricuspid annuloplasty was performed in 22 cases ; Aorticvalve replacement was performed in 8 cases ；Both mitral and aortic valve replacement additional tricuspid annuloplasty was performed in 35 cases. Mitral valve replacement additional coron aryartery bypass grafting was performed in one case;Results In all 78 cases,72 cases cured,3 cases failed post-operativce early,2 cases failed because pump failure,one case failed because ventriclure fibrillation..Conclusion：Mitral valve replacement with preservation of valve and the subvalvular structures,correct selection of artificialvalves in both mitral and aortic valve replacement, and enhancing post-operativce treatment can significantly improve the results of valve replacement for the patients with severe valvular heart disease.keywords: surgery severe valvular disease valvular replacement.关键词 外科手术 重症心脏瓣膜病 瓣膜置换重症心脏瓣膜病多伴有心功能严重衰退,手术难度大,危险性高,术后症状改善少,死亡率高。但随着近年研究的广泛开展和深入,人们对其病理生理变化有了较充分的了解,心肌保护、手术技巧和围手术期处理技术进步,此类病人的手术疗效和远期效果有了明显提高。我院心外科自2000年6月～2005年7月共收治重症心脏瓣膜病78例,占同期手术病例的13.1%。现报道如下：1 临床资料与方法1.1 一般资料 本组男34例,女44例。年龄为16～62岁,平均43±14岁。病程1～26年(平均8.1年)。均为风湿性心脏瓣膜病,主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜病变者41例;二尖瓣病变者29例,主动脉病变者8例。其中二尖瓣闭式扩张术后再换瓣者14例;合并三尖瓣关闭不全者55例。按NYHA分级心功能Ⅲ级22例,Ⅳ级56例,。伴脑梗塞后遗症4例,中度以上肺功能损害19例,不同程度肝功能损害12例。心胸比率0.67～0.91(平均0.71)。心电图示:心房纤颤59例,频发室性早搏10例,右心室肥大劳损13例,左心室肥大劳损22例,双心室肥大劳损31例。左心室舒张末径60～95mm,平均74.5mm。1.2 手术方法 手术方法全组于中度或深度低温体外循环下手术,心肌保护由主动脉根部或冠状动脉口灌注高钾停搏液加局部冰盐水降温。部分病例自冠状静脉窦作逆行灌注。阻断主动脉后，灌注高钾4:1温血停搏液以心肌保护,首次剂量为20～30ml/kg,主动脉阻断间隔30分钟,复灌高钾冷血停搏液一次,剂量为首次剂量的1/2,估计在开放主动脉前10分钟，再次灌注含钾温血停搏液一次，剂量为首剂的1/3。术式：二尖瓣置换(MVR)12例, 主动脉瓣(MIR)置换8例，二尖瓣置换+三尖瓣成形(MVR+TVP)22例，二尖瓣+主动脉瓣置换+三尖瓣成形(BVR+TVP)35例,二尖瓣置换+冠状动脉旁路移植术(MVR+CABG)1例。均使用机械瓣膜。二尖瓣替换术全部采用经右心房-房间隔切口的连续缝合或间断缝合,主动脉瓣替换均褥式间断缝合12～15针;55例合并三尖瓣关闭不全者均采用De’Vega法环缩术。所有病例体外循环时间85～280min,平均118min;主动脉阻断时间52～280min,平均82min;心脏自动复跳59例,电击复跳19例。复温开始超滤,根据病人的血容量、胶体渗透压、红细胞压积,选择超滤的速度和滤出的量,停机后选择改良超滤。本组病人的滤液为1500～5000ml,平均2500ml。2 结 果本组共死亡6例，术中脱机困难，勉强脱机后术后早期死亡3例,2例死于术后低心排综合征,1例于术后第8天突发室颤治疗无效死亡,死亡率7.69%,其余72例顺利出院。术后随访53例，时间为4个月～3年,平均2.5年，死亡5例。心功能恢复至Ⅰ级10例、Ⅱ级24例、Ⅲ级14例。术后心胸比例有不同程度缩小。3 讨 论3.1 重症心脏瓣膜病的诊断标准 重症心脏瓣膜病判断标准:重症心脏瓣膜病判断标准各家不一,均从不同角度反映重症的程度。我们参照龙国粹等[1]制定的标准:(1)心脏功能Ⅳ级;(2)心胸比率大于0.70;(3)超声心动图示左心室舒张末期内径大于60mm;(4)中度以上肺功能损害;(5)心电图示左心室肥厚伴劳损或双心室肥厚;(6)急症换瓣;(7)二次手术;(8)双瓣膜替换术;(9)肝、肾、脑等脏器功能损害。凡符合其中二种者为重症心脏瓣膜病。3.2 重视术前准备,把握手术时机 风湿性心脏瓣膜病患者,心功能损害的程度是影响预后的主要因素已为大家共识[2]。术前应注重改善心功能,除应用强心利尿、扩张血管药物外,本组强调心功能Ⅳ级者术前1周给予静脉滴注极化液(GIK),每天1000ml,可增加心肌糖原储备,提高心肌对缺氧的耐受性。术前加强呼吸功能锻炼和改善全身营养状况,积极纠正贫血和低蛋白血症,从而减少心原性恶液质患者术后并发症、降低死亡率。心功能术前准备以较治疗前提高Ⅰ级为最佳。部分心功能极差的重症患者,经过积极的术前准备仍无改善,应及时手术,不要长期等待,以至丧失手术时机。可给予高压氧治疗,以增加血氧含量,改善全身的缺氧状态,提高血氧分压和血氧弥散能力,使有氧代谢旺盛,糖、蛋白质及脂肪代谢顺利,ATP产生增加。3.3 心肌保护在重症瓣膜病中尤为重要,早年我院使用高钾冷晶停跳液保护心肌,但术后低心排发生率高;近年我们采用高钾冷血停跳液保护心肌, 含血高钾停跳液温冷温顺序灌注,可使心肌细胞内充分合成高能磷酸盐用以贮备,并使心肌高能磷酸盐储备超过心脏复跳后的能量消耗,减少再灌注损伤。术后低心排发生率明显降低,高钾冷血停跳液保护心肌比高钾冷晶停跳液保护心肌效果好,可采用。术前巨大心脏,心功能较差的患者,全身组织尤其是心肌组织明显水肿;体外循环往往引起毛细血管通透性增加和全身水蓄积,导致多器官功能障碍。所以有计划有目的地应用超滤,排除体内多余水分,浓缩血液,增加血液携氧量,减轻脏器组织水肿,有利于术后心肾功能的恢复[2]。3.4 瓣膜的选择和手术操作3.4.1瓣膜的选择与匹配 通过长期的临床应用观察,作者认为,中国人体重轻,不宜选用过大型号瓣膜。体重在65kg左右者,选择25～27号二尖瓣即可,以关闭不全为主,左室明显扩大者,选用27号。主动脉与二尖瓣应相差1～2个型号,一般选择21～23号。不宜选择过大型号的人工主动脉瓣,以免影响传导系统,导致严重心律紊乱,或冠状动脉开口受压致血流障碍,造成心肌缺血、心力衰竭,甚至心搏骤停等严重并发症。3.4.2 保留瓣下结构(PMVR)的二尖瓣置换术 此手术最早由Lillehei所提出[4],直到上世纪80年代才被众多实践证实其价值,因瓣下结构在调节舒张期左室壁的扩张和收缩期左室壁的张力方面相当重要,而且在束缚二尖瓣瓣环和乳头肌方面附着于前瓣的腱索发挥的作用更大。Okita[5、6]等发现完全保留瓣下结构的二尖瓣置换术后,早期左室前基底部、前外侧和左室长轴等部位显示良好的室壁收缩运动。此术式尤其对于巨大心脏患者,能降低术后低心排综合征的发生率及其病死率。本组病人中我们选择瓣环增大、瓣叶腱索、乳头肌改变尚可无明显钙化、融合、挛缩的大左室瓣膜病人行保留后瓣或保留全瓣的二尖瓣置换术,均收到良好的效果。我们体会, MVR二尖瓣装置保留与否,保留多少,应根据心脏彩超检查左室腔的大小,二尖瓣病变类型,程度轻重等情况综合判断,主要视术中具体情况而定。3.4.3 积极处理三尖瓣病变 对于中度以上三尖瓣关闭不全须同时处理三尖瓣,以改善右心室功能。据报道[7],多数功能性三尖瓣关闭不全在左心瓣膜病纠正后并不能自行改善,仍有53%的患者存在功能性返流,42%患者持续存在右心衰竭。采用De’Vega环缩术作三尖瓣成形,围术期恢复较好,远期效果满意。本组1例二尖瓣、主动脉瓣联合病变合并中度三尖瓣关闭不全,因忽视行De’Vega环缩术而致术后早期出现右心功能不全,应引以为戒。3.5 术后处理 巨大左室由于术前肺、肾等主要器官有不同程度的功能减退和损伤,故术后应密切监护,有针对性地积极处理。持续应用正性肌力药物及硝普钠提高心肌收缩力,减轻心脏负荷,保证重要组织器官的血供。术后宜适当延长多巴胺和多巴酚丁胺使用时间,因为严重二尖瓣关闭不全的病人左室收缩时血返流进入左房,使左室后负荷降低,故术前超声检查EF可在较高的水平,但由于左室肥厚和心肌的退行性变,使左室收缩功能降低。行MVR后,左室后负荷突然增高,大多数病人EF降低,并可持续2周左右,故须延长多巴胺和多巴酚丁胺的使用时间,停药后,继续用地高辛。根据血压、左房压、中心静脉压及尿量来调节补液量。主要补充胶体液,同时加强利尿脱水治疗,消除组织间质水肿。术后呼吸机辅助通气期间,要加强呼吸道管理,定期吸痰以保证呼吸道通畅。如果术前充分呼吸功能锻炼及肺呼吸功能改善,术后12～24ｈ即可早期拔除气管插管。如果术后呼吸功能较差,应辅助呼吸支持24～72ｈ。沈家宜等[8]报道对肺间质水肿引起的低氧血症,如将吸入氧浓度(FiO2)提高到0.6,PaO2仍未达到10.7KPa(80mmHg),除加强强心利尿外,使用呼气末正压通气(PEEP)效果良好。小左室术后应防止前负荷过度而致左心衰,左心室萎缩者应用正性肌力药至少1周,出院后强心药治疗至少半年。如因左室萎缩而致心脏破裂者,应予体外循环下用长条状涤纶或自身心包补片修补,同时加用组织生物胶救治,已证明左心辅助循环或主动脉囊内反搏是治疗术后低心排有效而可靠的方法。2011年10月20日4902
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郑奇军主任医师 深圳市人民医院 心脏大血管外科 有关细小主动脉瓣环的认可标准尚有不同观点，有人认为瓣口面积指数（VAI，valve area Index）<1.31 cm2/m2 或者瓣膜口径<19 mm是瓣膜/病人体表面积不匹配；Ghosh 等[2]认为瓣号指数（VSI，Valve size indices） <12 mm/m2是瓣膜/病人体表面积不匹配。我们以瓣号指数<12 mm/m2作为细小主动脉瓣环的判别标准。对于小主动脉瓣环患者来说，瓣口面积和患者体表面积匹配是手术后获得良好的血流动力学结果的关键[3]。主动脉瓣置换过小的瓣膜，将导致术后病人仍残留主动脉瓣狭窄的临床症状，易发生心律失常、左心功能损害等，甚至引起猝死；同时，对于青少年患者，过小的人工瓣膜将影响其生长发育，增加再次手术的危险。针对小瓣环的主动脉瓣置换，外科对策主要有：选择无支架生物瓣、主动脉瓣环上瓣膜置换和加宽主动脉瓣环后瓣膜置换，主动脉瓣环加宽后瓣膜置换是目前较为有效、实用的手术方法。Kitamura等[4]比较了45例小主动脉瓣环瓣膜置换手术后的疗效，发现在长期死亡率和发病率上主动脉瓣环加宽手术要明显优于标准的主动脉瓣置换手术。目前，小主动脉瓣环加宽技术主要有Nicks法、Manouguian法和Konno手术[5-7]。采用Konno和Manougnian 术式，可以将主动脉瓣环直径增加到原来的180%到200%，而采用Nicks术式可以增加到110%。我们采用改良Manouguian's手术进行主动脉瓣环加宽，与Manouguian's手术相比较我们的主动脉切口向下不切开左心房和二尖瓣瓣叶，手术操作明显简化，虽然不如Manouguian's手术加宽的程度大，但是已经可以允许植入合适口径的瓣膜，取得了良好的效果。Takakura等[7]采用改良Nicks方法，采用一个宽阔的泪滴形的补片加宽主动脉瓣环，并将瓣膜轻微倾斜，可以在19mm测试球不能通过的主动脉瓣环处，植入21＃双叶瓣。本组采用改良Nicks方法将小主动脉瓣环加宽与Takakura等的方法类似，共进行此种手术11例，成功取得了类似的手术效果。Konno’s手术操作复杂，手术时间长，并发症多，主要并发症包括冠状动脉室间隔穿支损伤、传导系统损伤引起房室传导阻滞和室间隔补片缝线撕裂造成左右心室交通形成室间隔缺损。本组行Konno’s手术1例治疗左室流出道狭窄，置换19号机械瓣膜，手术后无冠状动脉损伤、无房室传导阻滞、无室间隔交通，取得了良好的手术效果。 总之，主动脉根部加宽术常用Manouguian、Nicks和Konno等方法，能够将小主动脉瓣环加宽到够大，使得主动脉瓣置换后有良好的血流动力学。Manouguian方法可同时加宽二尖瓣环、主动脉瓣环和升主动脉，主动脉根部加宽的宽度可达20～30 mm，临床上最为常用；Nicks方法主要加宽主动脉瓣环，手术操作简单，应用范围有限；Konno方法手术操作复杂，有损伤心脏传导系统和冠状动脉及其重要分支的危险，临床使用较少，但它特别适用于同时合并有左室流出道或瓣下狭窄病例。因此，临床实践中要根据病例实际情况，选用合适的主动脉根部加宽方法。2011年09月28日4262
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郑奇军主任医师 深圳市人民医院 心脏大血管外科 目的 总结二尖瓣既往有闭式扩张术、瓣膜成形术、瓣周漏及生物瓣失功等病人的二尖瓣再次手术的经验。 方法 自1998年1月至2005年8月，实施心脏二尖瓣再次手术159例(其中急症手术3例)。其中二尖瓣闭式扩张后再狭窄105例，二尖瓣成形术后复发性瓣膜病变26例，瓣周漏11例，生物瓣衰败8例，人工瓣膜机械功能障碍6例，人工瓣膜心内膜炎3例。再次手术方式包括二尖瓣置换，二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换，二尖瓣和三尖瓣双瓣置换等。两次手术间隔时间1~21年。 结果 全组术后死亡12例，占7.5%，早期死亡主要原因为术后低心排综合征、恶性心律失常、多脏器功能衰竭与肾功能衰竭，术前心功能Ⅳ级者手术死亡7例，死亡率为15.6％（7/45例）；全组术后较严重并发症发生率为14.5％（23/159例）。与前期（1998.01－2001.12）相比，2002年以来，手术例数明显增加，手术并发症降低（P< 0.05），同时死亡率降低（P< 0.05）。结论 二尖瓣再次手术危险因素包括术前心功能差、合并其它重要脏器功能不全、体外循环时间和主动脉阻断时间长等。针对这些因素积极防治，可以进一步降低这类病人手术死亡率和并发症发生率。二尖瓣再次手术多见的原因为闭式扩张术后再狭窄、成形术后再发病变、生物瓣衰败、瓣周漏，少见原因为人工机械瓣功能障碍和感染性心内膜炎[1,2]。其中复发性心脏瓣膜病患者瓣膜多已钙化、卷缩与畸形，再次分离或术中成形的风险较大，因此多数选择行瓣膜置换术[3]。本组159例中瓣膜置换术为156例，占98％，另有瓣周漏3例，由于瓣膜功能状况良好，漏口较小，直接行瓣周漏修补术。二尖瓣再次手术并发症和死亡率均较首次手术为高，其主要风险包括以下几个方面[4-6]。首先，这类患者多数年龄较大、病史较长、心功能差，部分病人合并严重的其它脏器疾病，同时由于部分病人到症状较为严重时才就诊，错过了最佳手术时机，使得临床诊治难度增大。其次，原胸部正中劈开切口，因胸骨后组织与心包及心肌发生广泛致密的粘连，再次手术切开与分离时，可导致大血管、心室壁损伤，引起难以控制的大出血；广泛粘连导致心脏在心包内呈固定状态，瓣膜显露困难（尤其是二尖瓣），手术难度增加，延长了手术时间，使得术后各种并发症明显增加。另外，对于瓣膜急性功能障碍引起的血流动力学障碍患者，由于必须限期或急症手术，不能进行充分的术前准备。本组共计死亡12例，总死亡率占7.5%，其中急诊手术死亡率为33.3%（1/3例），术前心功能Ⅳ级者手术死亡率为15.6％（7/45例）。术后早期死亡10例，主要原因为术后低心排、恶性心律失常、多脏器功能衰竭与肾功能衰竭等；术后发生较严重并发症23例，占总数14.5％，主要为心、肺、肾等重要脏器功能障碍。综合以上分析，作者认为二尖瓣再次手术危险因素主要为术前心功能差、合并其它重要脏器功能不全、体外循环时间和主动脉阻断时间长等[7,8]。近年来，针对主要风险，我们采取了一些措施，使得手术死亡率及并发症发生率明显减少（P< 0.05，见表1）。首先，重视术前充患者心功能和全身状况，正确掌握手术指征和时机，合理设计手术方案；其次，术中锯开胸骨及分离粘连时注意大出血的发生，以免损伤心肌及冠状动脉，一旦心肌撕裂出血，裂口较小者用Prolene线带垫片褥式缝合，裂口较大者迅速建立体外循环，在心内手术完毕后，再缝合裂口，对估计粘连较重者，解剖股动静脉备用，如升主动脉插管困难，可经股动脉插管供血；此外，复跳后适当延长辅助时间至心率血压满意，心脏收缩有力后停机，对高龄，心脏大，心律不稳者安置临时起搏导线备用；另外，术后严密监测，注意心肺肾功能的状况，必要时尽早应用主动脉内球囊反搏（IABP）或肾替代治疗（CRRT）。2011年09月28日4884
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2011年09月17日2256
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李小兵副主任医师 上海市儿童医院 心胸外科 二尖瓣与主动脉瓣联合瓣膜病变因各个瓣膜狭窄或关闭不全的不同联合方式，对左心室病理形态学的改变及血流动力学的影响特点不同，其病程进展也不一样。瓣膜置换术前，多数病人一种瓣膜病变的征象常可掩盖或减轻合并的另一瓣膜病变的征象；一种病变可能减轻或消除另一病变瓣膜产生的血流动力学的改变。少数病人两个瓣膜病变可以互相加重血流动力学的改变。因而有的联合瓣膜病者，有较长时间的代偿期间，没有或仅有轻微的临床症状，但心肌的病理改变、心功能的损害却逐渐加重，甚至发生不可逆的损害，此时即使施行了心脏瓣膜置换手术，纠正了瓣膜的病变，但预后也不良。如二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄者，左室低容量负荷(二尖瓣狭窄造成)以及高压力负荷(主动脉辨狭窄造成)，使得左室心肌向心性肥厚，左心腔逐渐变小，心肌间质纤维化增加，心肌内小动脉腔狭窄或阻塞，心肌萎缩与顺应性降低，左室功能出现不可逆损害。二尖瓣、主动脉瓣置换术后，尽管左室负荷得到了改善，但不可逆的心功能的损害严重影响着手术疗效，使预后不良。有的联合瓣膜病中，因一种瓣膜病变可减轻另一种瓣膜病变的损害，手术预后较好。再如二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全者，因二尖瓣狭窄使左室舒张期充盈血量减少，左室每搏血量减少，因此主动脉瓣关闭不全的反流量也相应降低，左室的心肌扩大、肥厚的进展变慢，代偿阶段延长，手术时机的选择也较宽，瓣膜置换术的预后良好。二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全，则为左心室容量负荷过重，心室发生代偿性扩大与心肌离心性肥厚，当心腔扩大与心肌肥厚相适应时，心脏代偿可使病人在较长时间内无或仅有轻微的症状。但是，一旦心脏进入失代偿期，则症状迅速加重，病情恶化。此类病人应尽早手术，否则心肌损害发展至不可逆的程度时，预后则较差。二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣狭窄，因左室前向性射血受阻，而反流入低压的左心房，使左房扩大与压力增高，继之引起肺血管与有心功能的损害；同时左室舒张期接受过多的左房内血流容量负荷，左室也扩大。此类病人在发生左心衰或严重肺动脉高压之前手术，效果较理想。2011年09月16日2775
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戴仕林主治医师 武汉市中心医院 心脏大血管外科 药物治疗：为治疗瓣膜病引起的轻度症状，采用药物治疗可能改善心脏的泵血功能。瓣膜修复手术：外科医生可能采用成形手术修复自身的瓣膜，如腱索移植或短缩、瓣叶成形和采用弹性成形环做瓣环环缩等。瓣膜置换手术：对病变严重的瓣膜病人，外科医师将选择瓣膜置换手术。四、人工瓣膜的种类机械瓣以金属和热解炭为原料通过机械加工制成的人工瓣膜，统称为机械瓣。纵观机械瓣膜的发展历史，人们大概可将其划分为四代。第一代，以Star－Edwards为代表的球笼式瓣问世。第二代，以笼碟瓣为代表，使用后因跨瓣压差大，血流动力学性能不良而导致被淘汰。第三代以Bjork－Shiley瓣为代表的侧倾式蝶瓣为代表，因设计和构思合理，无论是血液动力学性能或人造瓣的较少并发症均达到了临床可以接受的效果。第四代，1980年以St．－JudeMedic为代表的双叶机械瓣问世使机械瓣的研制进入了新阶段。其性能已获得全世界心外科医生的认可。目前临床上大量被使用。但机械瓣的唯一缺点是血栓栓塞率较高，因此需病人终生服用抗凝剂。有支架生物瓣凡以同种人体瓣膜为材料或选用异体主动脉瓣和牛心包等生物材料人工制成的瓣膜可称为生物瓣膜。我国于20世纪70年代开始研制生物瓣膜并投入临床使用。它的优点是血栓栓塞率低无需抗凝治疗。临床使用中有良好的血液动力学性能至今仍无法用机械瓣所替代。但它的缺点是瓣膜的寿命和钙化问题至今仍未能获得满意解决，多数病人要面临二次手术重新换瓣的风险。无支架瓣膜为生物瓣膜的一种，主要特征是在缝制生物瓣膜时无支架的支撑作用，因此不仅使瓣膜的承受压力小，并可部分恢复瓣环和瓣下结构的功能其仿生性更合乎生理要求。目前无支架生物瓣由于其跨瓣压差小，具有良好的血液动力学性能及耐久性又较有支架生物瓣为长，因此已被国外广泛应用。该瓣膜的植入技术有一定的难度对术者的技术水平要求亦高，国内近几年方开始引入，手术数量有限2011年09月15日2256
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刘晓君主任医师 青岛阜外医院 心外科 心瓣膜疾病是一组重要的心血管疾病。近年来，心瓣膜疾病的诊断与治疗取得了重大进步。ACC和AHA于2006年8月发表《心瓣膜疾病治疗指南（2006年修订版）》，该指南涵盖了心瓣膜疾病的诊断与治疗的各个方面，反映了该领域的最新进展，是指导瓣膜疾病临床实践的一个纲领性文件。一、一般原则 （一）超声心动图检查的强适应证 1. 舒张期心脏杂音、连续性心脏杂音、全收缩期心脏杂音、收缩晚期心脏杂音、与喷射性喀喇音有关的心脏杂音或心脏杂音放射到颈或背部的无症状患者。 2. 有心力衰竭、心肌缺血和（或）梗死、晕厥、血栓栓塞、感染性心内膜炎症状或体征或器质性心脏病临床表现的心脏杂音患者。 3. ≥3级收缩中期心脏杂音的无症状患者。 （二）心内膜炎预防治疗的强适应证 1. 人工心脏瓣膜患者和有感染性心内膜炎病史的患者。 2. 复杂性发绀型先天性心脏病患者（即，单心室、大动脉转位和Fallot四联症）。 3. 外科手术建立体循环-肺特环分流的患者。 4. 先天性心脏瓣膜畸形尤其是那些主动脉瓣二瓣畸形患者，后天瓣膜功能不全的患者（即，风湿性心脏病）。 5. 做过瓣膜修复术的患者。 6. 肥厚型心肌病有隐匿性或静息性梗阻的患者。 7. 二尖瓣脱垂患者并且听诊有瓣膜反流和（或）超声心动图检查显示瓣叶增厚。 （三）风湿热二级预防的强适应证 风湿热伴或不伴风湿性心肌炎的患者（包括二尖瓣狭窄患者），应当接受预防治疗，防止风湿热复发。 二、特殊心瓣膜损害 （一）主动脉瓣狭窄 1. 超声心动图检查（成像、频谱和彩色多普勒）的强适应证 （1）诊断和评估主动脉瓣狭窄的严重程度。 （2）评估主动脉瓣狭窄患者左心室室壁厚度、大小和功能。 （3）再次评估主动脉瓣狭窄诊断明确并且症状或体征发生变化的患者。 （4）评估主动脉瓣狭窄患者妊娠期间血流动力学异常的严重程度和左心室功能。 （5）应用经胸超声心动图检查再次评估无症状患者：严重主动脉瓣狭窄每年一次。中度主动脉瓣狭窄每1～2年一次。轻度主动脉瓣狭窄每3～5年一次。 2. 心导管检查的强适应证 （1）有冠状动脉疾病危险的主动脉瓣狭窄患者，主动脉瓣置换术前行冠状动脉造影术。 （2）有症状患者无创性检查结果不肯定或无创性检查与临床结果判断主动脉瓣狭窄严重程度不符时，采用心导管检查测量血流动力学，评估主动脉瓣狭窄的严重程度。 （3）主动脉瓣狭窄患者考虑做肺动脉自体移植（Ross手术）并且无创性检查不能发现冠状动脉起源时，主动脉瓣置换术前做冠状动脉造影术。 3. 评估低血流/低压差主动脉瓣狭窄的相对适应证 （1）多巴酚丁胺负荷超声心动图检查可以评估低血流/低压差主动脉瓣狭窄和左心室功能不全患者。 （2）心导管检查采用滴注多巴酚丁胺方法测量血流动力学，有助于评估低血流/低压差主动脉瓣狭窄和左心室功能不全患者。 4. 主动脉瓣置换术的强适应证 （1）有症状严重主动脉瓣狭窄患者。 （2）严重主动脉瓣狭窄患者行外科冠状动脉搭桥术时。 （3）严重主动脉瓣狭窄患者行主动脉瓣等瓣叶外科手术时。 （4）严重主动脉瓣狭窄患者并且左心室收缩功能不全（射血分数＜0.50）时。 5. 主动脉瓣球囊瓣膜成形术的相对适应证 （1）血流动力学不稳定的主动脉瓣狭窄成人患者主动脉瓣置换术高危时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术，作为后继施行外科手术的桥梁。 （2）主动脉瓣狭窄成人患者由于严重疾病不能施行主动脉瓣置换术时，可以施行主动脉球囊瓣膜成形术作姑息治疗。 （二）主动脉瓣反流 1. 诊断与最初评估的强适应证 （1）超声心动图检查应当用于证实有否急性或慢性主动脉瓣反流及其严重程度。 （2）超声心动图检查应当用于证实诊断与评估慢性主动脉瓣反流（包括瓣膜形态和主动脉根部大小及形态）的原因，应当用于评估左心室肥厚、大小（即容积）和收缩功能。 （3）超声心动图检查应当用于主动脉根部扩大的患者，评估反流和主动脉扩大的严重程度。 （4）超声心动图检查应当用于无症状严重主动脉瓣反流患者定期再次评估左心室大小和功能。 （5）核素心血管显像或磁共振成像应当用于主动脉瓣反流患者初次和序列评估静息状态下左心室容积和功能以及超声心动图检查异常者。 （6）超声心动图检查应当用于新发症状或症状变化患者再次评估轻度、中度或重度主动脉瓣反流。 2. 药物治疗的强适应证 严重主动脉瓣反流患者伴有症状或左心室功能不全，由于心脏或非心脏因素不主张施行外科手术治疗时，有指征长期应用血管扩张剂治疗。 3．心导管检查的强适应证 （1）主动脉瓣反流患者，在无创性检查不能做出结论或与临床表现不吻合时，有指征行主动脉根部血管造影和测量左心室压力等心导管检查，评估反流严重程度、左心室功能或主动脉根部大小。 （2）有冠状动脉疾病危险的患者，在主动脉瓣置换术前有冠状动脉造影术指征。 4．主动脉瓣置换术或主动脉修复的强适应证 （1）无论左心室收缩功能状况如何，有症状严重主动脉瓣反流患者。 （2）慢性严重主动脉瓣反流和静息左心室收缩功能不全（射血分数≤0．50）的无症状患者。 （3）慢件严重主动脉瓣反流患者做外科冠状动脉搭桥术或主动脉等心脏瓣膜手术时。 （三）升主动脉扩张伴主动脉瓣二瓣畸形的强适应证 1．已知主动脉瓣二瓣畸形患者应当做最初的经胸超声心动图检查，确定主动脉根部和升主动脉的直径。 2．超声心动图检查不能确定主动脉根部或升主动脉形态的主动脉瓣二瓣畸形患者，有指征施行心脏磁共振成像或心脏计算机体层摄影。 3．主动脉瓣二瓣畸形患者并且主动脉根部或升主动脉扩大（直径＞4．0cm），应当采用超声心动图俭查，心脏磁共振或计算机体层摄影，序列评估主动脉根部和（或）升主动脉的大小和形态，每年一次。 4．主动脉瓣二瓣畸形患者如果主动脉根部或升主动脉直径＞5．0cm或直径增加速度≥0．5cm／年，有指征施行外科修复主动脉根部或置换升主动脉。 5．主动脉瓣二瓣畸形患者由于严重主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全导致反流，如果主动脉根部或升主动脉直径＞4．5cm，则有指征修复主动脉根部或置换升主动脉。 （四）二尖瓣狭窄 1．二尖瓣狭窄超声心动图检查的强适应证 （1）诊断为二尖瓣狭窄的患者，评估其血流动力学异常的严重程度（评估压力阶差，二尖瓣面积和肺动脉压力），评估伴发的瓣膜损害，评估瓣膜形态（以决定是否适合行经皮二尖瓣球囊成形术）。 （2）已知二尖瓣狭窄，有症状和体征患者的再评估。 （3）二尖瓣狭窄患者，当静息多普勒超声心动证据、临床证据、症状和体征不一致时，应行运动负荷超声心动图检查，评估平均压力阶差和肺动脉压力。 （4）二尖瓣狭窄患者，应行经食管超声心动图检查，评估是否存在左心房血栓，对考虑进行经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者，进一步评估二尖瓣反流的严重程度。 （5）当经胸超声心动图检查不能够提供二尖瓣狭窄患者充分的临床数据时，应行经食管超声心动图检查，评估二尖瓣形态和血流动力学情况。 2．抗凝治疗 （1）二尖瓣狭窄和心房颤动（阵发性、持续性或永久性）患者。 （2）二尖瓣狭窄患者，以前有过栓塞事件，即便是窦性心律。 （3）二尖瓣狭窄患者伴有左心房血栓。 3．有创血流动力学评估的适应证 （1）无创检查结果未得出结论或无创检查结果与临床检查对评估二尖瓣狭窄程度有分歧时，应当做心导管检查评估血流动力学，从而评估二尖瓣狭窄的严重程度。 （2）多普勒平均压力阶差和瓣膜面积测定结果不一致的二尖瓣狭窄患者，有指征做心导管血流动力学评估，包括左心室造影术（评估二尖瓣反流的严重程度）。 4．经皮二尖瓣球囊瓣膜成形术的强适应证 （1）有症状（心功能NYHA分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级）的中、重度二尖瓣狭窄和瓣膜形态适合经皮二尖瓣球囊成形术、没有左心房血栓或中、重度二尖瓣反流的患者。 （2）无症状的中、重度二尖瓣狭窄、二尖瓣形态适合经皮二尖瓣球囊成形术、肺动脉高压（静息肺动脉收缩压＞50mmHg或运动时＞60mmHg）、没有左心房血栓或中、重度二尖瓣反流的患者。 5．二尖瓣狭窄外科手术的强适应证 （1）有症状（NYHA功能分级Ⅲ～Ⅳ级）的中度、重度二尖瓣狭窄患者，下述情况有指征施行二尖瓣外科手术（尽可能施行修复术）：①没有施行经皮二尖瓣球囊成形术的能力；②尽管抗凝但是仍有左心房血栓，或伴随中、重度二尖瓣反流，禁忌施行经皮二尖瓣球囊成形术；③有一定手术风险的患者，瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊成形术时。 （2）中、重度二尖瓣反流的有症状中、重度二尖瓣狭窄的患者，应当施行二尖瓣置换手术，除非进行外科手术时可以施行瓣膜修复术。 （五）二尖瓣脱垂 1．无症状患者的评估与处理 对没有症状而有二尖瓣脱垂体征的患者，有指征做超声心动图检查，诊断二尖瓣脱垂，评估二尖瓣反流、瓣叶形态和左心室代偿。 2．有症状患者的评估与处理 （1）有过短暂脑缺血发作的二尖瓣脱垂有症状患者，建议阿司匹林治疗（75～325mg／d）。 （2）二尖瓣脱垂伴心房颤动的患者，建议华法林治疗用于年龄＞65岁的患者或高血压、二尖瓣反流杂音或有心力衰竭病史的患者。 （3）二尖瓣脱垂伴心房颤动、年龄＜65岁、没有二尖瓣反流或心力衰竭病史的患者，建议阿司匹林治疗（75～325mg／d）。 （4）二尖瓣脱垂伴有卒中病史的患者，建议华法林治疗用于二尖瓣反流、心房颤动或左心房血栓的患者。 （六）二尖瓣反流 1．经胸超声心动图检查的适应证 （1）怀疑二尖瓣反流的患者，评估左心室大小和功能、右心室和左心房面积、肺动脉压和二尖瓣反流的严重程度。 （2）为了解二尖瓣反流的具体状况。 （3）没有症状的中、重度二尖瓣反流患者，有指征每半年1次或每年1次做经胸超声心动图检查，监测左心室功能（通过射血分数和舒张末期内径）的情况。 （4）二尖瓣反流患者症状或体征改变时，评估二尖瓣瓣环情况和左心室功能。 （5）二尖瓣置换术后或二尖瓣修复术后，评估左心室大小和功能、二尖瓣血流动力学。 2．经食管超声心动图检查的适应证 （1）评估瓣膜修复术可行性和指导修复术的患者，建立一个评估严重二尖瓣狭窄的解剖基础。 （2）经胸超声心动图检查不能提供二尖瓣反流严重程度、二尖瓣反流的基本情况和（或）左心室功能状态诊断性信息的患者。 3．心导管检查的适应证 （1）无创检查不能确定二尖瓣反流严重程度、左心室功能或判断是否需要外科治疗时，有指征做左心室造影和血流动力学测定。 （2）无创评估显示肺动脉高压与严重二尖瓣反流程度不成比例时，有指征行血流动力学检查。 （3）对于判定严重二尖瓣反流程度，临床表现与无创结果不符时，有指征行左心室造影和血流动力学测定。 （4）冠状动脉疾病高危患者，施行二尖瓣修复术或二尖瓣替换术前，有指征行冠状动脉造影术。 4．二尖瓣手术的强适应证 （1）有症状的急性严重二尖瓣反流患者。 （2）慢性严重二尖瓣反流和心功能NYHA分级Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ级，没有严重的左心室功能不全的患者（严重左心室功能不全定义为射血分数＜0．30）和（或）收缩期末期内径＞55mm的患者。 （3）没有症状的慢性严重二尖瓣反流，轻、中度左心室功能不全，射血分数0．30～0．60和（或）收缩期末期内径≥40mm的患者。 （4）需要外科手术的大多数严重慢性二尖瓣反流患者，建议进行二尖瓣修复术而不是二尖瓣置换术，患者应当到有二尖瓣修复经验的外科中心手术。 （七）三尖瓣疾病 三尖瓣瓣膜修复术有益于需要二尖瓣外科手术同时合并严重三尖瓣反流的二尖瓣疾病患者。 三、感染性心内膜炎的评估与处理 有感染性心内膜炎危险的患者，有无法解释的发热超过48小时，应当至少从不同部位进行2次血培养。 （一）心内膜炎经胸超声心动图检查的强适应证 1．发现伴或不伴阳性血培养的瓣膜赘生物，诊断感染性心内膜炎。 2．在已知感染性心内膜炎患者，确定瓣膜损害造成的血流动力学改变的严重程度。 F_Hg(@YG-S 3．评估感染性心内膜炎的并发症（例如：脓肿、穿孔和分流）。 4．再次评估高危患者（例如，强毒性致病菌、临床恶化、持续性或复发性发热、新出现的杂音、或持续性菌血症）。 s L[H` （二）心内膜炎经食管超声心动图检查的强适应证 1．经胸超声心动图检查不具诊断意义时做经食管超声心动图检查，评估有症状的感染性心内膜炎患者瓣膜损害的严重程度。 2．如果经胸超声心动图检查不具诊断意义，做经食管超声心动图检查，诊断心瓣膜病和阳性血培养的感染性心内膜炎患者。 3．诊断感染性心膜炎并发症对预后和治疗的潜在影响（例如：脓肿、穿孔和分流）。 4．作为诊断人工瓣膜性心内膜炎的一线诊断检查并评估并发症。 5．对已知感染性心内膜炎的患者进行术前评估，除非经胸超声心动图检查显示需要行外科手术，除非术前影像检查可能延误急诊病例的外科治疗。 6．感染性心内膜炎患者外科瓣膜手术中。 （三）自体瓣膜心内膜炎的外科手术的强适应证 1．急性感染性心内膜炎伴有狭窄或反流导致心力衰竭患者。 2．急性感染性心内膜炎伴主动脉瓣或有左心室舒张末压或左心房压升高血流动力学证据的患者。即，主动脉瓣反流时二尖瓣期前关闭、连续多普勒波谱快速下降的二尖瓣反流信号（υ波截断）、中、重度肺动脉高压的患者。 3．真菌或其他顽固微生物引起的感染心内膜炎的患者。 4．合并有心脏传导阻滞、瓣环或主动脉瓣脓肿或破坏性穿透性损伤（如：主动脉窦到右心房、右心室或左心房瘘、主动脉瓣心内膜炎的二尖瓣叶穿孔或瓣环纤维化性感染）的患者。 （四）人工瓣膜心内膜炎的外科手术的强适应证 1．人工瓣膜性感染性心内膜炎的患者，应请心外科医师会诊。 2．心力衰竭的人工瓣膜性心内膜炎患者。 3．电影透视或超声心动图检查证明存在裂开的人工瓣膜性感染性心内膜炎患者。 4．伴有阻塞加重或反流加重的感染性心内膜炎患者。 5．伴有并发症如脓肿形成人工瓣膜性感染性心内膜炎患者。 四、妊娠期间瓣膜疾病的处理 （一）机械人工瓣患者妊娠期间抗凝方案的选择 1．必须接受持续抗凝治疗并且经常监测。 2．需要长期华法林抗凝的妇女准备妊娠时，一定要监测妊娠试验以决定随后的抗凝治疗，妊娠后可以不中断抗凝。 3．妊娠6～12周期间要停用华法林，接受持续静脉肝素，调整肝素剂量或低分子肝素剂量。 4．妊娠36周时均应充分讨论选择持续静脉肝素或调整经皮肝素剂量、调整低分子肝素剂量或华法林。如果持续应用肝素，致命性危险性较低，但是母体人工瓣血栓危险性、体循环栓塞、感染、骨质疏松和肝素诱导的血小板减少相对较高。 5．接受剂量调整的低分子肝素时，低分子肝素应当2次／日皮下注射，维持注射后4小时抗Ⅹa水平在0．7～1．2U／ml。 6．接受剂量调整的肝素，APTT至少应为对照组的2倍。 7．接受华法林治疗，INR值应为3．0（范围2．5～3．5）。 8．计划分娩前2～3周时，应终止华法林，改为持续静脉肝素治疗。五、青少年和年轻成人先天性心瓣膜疾病的处理 （一）青少年和年轻成人无症状主动脉瓣狭窄评估的强适应证 1．多普勒平均压力阶差＞30mmHg，或流速峰值＞3．5m／s（压力峰值＞50mmHg），每年检查超声心动图。如果超声心动图检查多普勒平均压力阶差≤30mmHg，或流速峰值≤3．5m/s（压力峰值≤50mmHg），则每2年检查1次。 2．多普勒平均压力阶差＞30mmHg，或流速峰值＞3．5m／s（压力峰值＞50mmHg），每年检查多普勒超声心动图检查。如果超声心动图检查多普勒平均压力阶差≤30mmHg，或流速峰值≤3．5m／s（压力峰值≤50mmHg），则每2年检查1次。 3．多普勒超声心动图检查的结果不能明确主动脉瓣狭窄程度，或临床表现与无创检查结果不一致时，心导管检查是评估主动脉瓣狭窄的一项有效诊断手段。 4．有心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难症状，如果多普勒平均压力阶差＞30mmHg，或流速峰值＞3．5m／s（压力峰值＞50mmHg），有指征施行心导管检查。 5．休息时出现左胸导联T波倒置，如果多普勒平均压力阶差＞30mmHm，或流速峰值＞3．5m／s（压力峰值＞50mmHg），有指征施行心导管检查。 （二）青少年和年轻成人主动脉瓣球囊瓣膜成形术的强适应证 1．动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人，有心绞痛、晕厥、劳力性呼吸困难，并且导管检查显示左心室／主动脉压力峰值梯度≥50mmHg，没有严重的瓣膜钙化。 2．无症状主动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人，导管检查显示左心室／主动脉压力峰值梯度＞60mmHg。 3．无症状主动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人，休息或运动时出现左胸导联ST-T波倒置，导管检查显示左心室／主动脉压力峰值梯度＞50mmHg。 （三）主动脉瓣反流主动脉瓣修复术或置换术的强适应证 1．慢性严重主动脉瓣反流的青少年或年轻成人，有心绞痛、晕厥或劳力性呼吸困难症状。 2．慢性严重主动脉瓣反流无症状的青少年或年轻成人，间隔1～3个月的多次检查显示左心室收缩功能异常（射血分数＜0．5）。 3．慢性严重主动脉瓣反流无症状的青少年或年轻成人，左心室进行性扩大（左心室舒张期末容积大于正常4个标准差）。 4．青少年或年轻成人主动脉瓣反流患者，拟行肺动脉瓣自体移植术（Ross手术），通过无创手段未发现冠状动脉起始者，主动脉瓣置换术前建议行冠状动脉造影。 （四）二尖瓣反流二尖瓣手术的强适应证。 1．NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级，有症状的严重先天性二尖瓣反流的青少年和年轻成人患者。 2．在严重先天性二尖瓣反流，左心室收缩功能异常（射血分数≤0．60）的无症状青少年和年轻成人患者。 （五）二尖瓣狭窄二尖瓣手术的强适应证 先天性二尖瓣狭窄的青少年和年轻成人患者，有症状（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级），或多普勒超声心动图检查显示二尖瓣平均压力阶差＞10mmHg。 （六）青少年和年轻成人三尖瓣疾病的评估； 1．三尖瓣反流的青少年和年轻成人患者的初次评估，有指征做心电图检查，根据严重程度每1～3年复查1次。 2．三尖瓣反流的青少年和年轻成人患者的初次评估，有指征做胸部Ⅹ线检查，根据严重程度每1～3年复查1次。 3．三尖瓣反流的青少年和年轻成人患者的初次评估，有指征做多普勒超声心动图检查，根据严重程度每1～3年复查1次。 4．三尖瓣反流的青少年和年轻成人患者的初次评估，有指征进行休息和（或）运动时脉搏血氧测定，并且每1～3年复查1次。 . （七）三尖瓣反流手术治疗的强适应证 1．体力活动耐力恶化（NYHA Ⅲ或Ⅳ级）的青少年和年轻成人患者。 2．进行性发绀和休息或运动时动脉血氧饱和度＜80％的青少年和年轻成人患者。 3．有三尖瓣反流的青少年和年轻成人患者，休息时低氧，运动时低氧血症加重导致运动不耐受，如果手术修复三尖瓣似乎困难，采用介入导管手术封堵心房间交通。 （八）青少年和年轻成人肺动脉瓣狭窄的评估 1．初次评估肺动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人患者时，建议做心电图检查，每5～10年复查1次 2．初次评估肺动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人患者时，建议做经胸多普勒超声心动图检查，每5～10年复查1次。 3．肺动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人患者，如果多普勒峰值射流速率＞3m／s（估计峰值梯度＞36mmHg），初次评估时建议心导管检查，如果适合，可以施行球囊扩张术。 （九）肺动脉瓣狭窄球囊瓣膜成形术的强适应证 1．肺动脉瓣狭窄的青少年和年轻成人患者，有劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥前状态，心导管检查显示右心室-肺动脉峰值压力阶差＞30mmHg。 2．无症状肺动脉瓣狭窄青少年和年轻成人患者，导管检查示右心室-肺动脉峰值压力阶差＞40mmHg。 六、外科手术 （一）主动脉瓣选择的主要标准 1．二尖瓣或三尖瓣位置有机械瓣的患者，建议应用机械瓣。 2．对任何年龄不愿意口服华法林或对华法林治疗有禁忌证的患者，建议使用生物合成瓣。 （二）黏液瘤性二尖瓣 / 1．严重退行性二尖瓣反流患者，满足临床指征，解剖条件允许，建议施行二尖瓣修复术。患者应当到瓣膜修复术经验丰富的外科医师处就诊。 2．已经成功修复二尖瓣的患者，应持续接受抗生素治疗，作为预防心内膜炎的适应证。 3．已经成功修复二尖瓣并有慢性或阵发性心房颤动的患者，应持续口服华法林长期抗凝。 4．已经成功修复二尖瓣的患者，出院前或术后第一次门诊复查时，应检查二维和多普勒超声心动图检查。 5．需要二尖瓣手术的二尖瓣疾病患者如有严重三尖瓣反流，施行三尖瓣修复术有益。 （三）风湿性心脏病 治疗严重二尖瓣狭窄的解剖情况允许并且有临床指征时，应当施行经皮或手术二尖瓣分离术。 （四）二尖瓣人工瓣膜的选择 不愿或不能口服华法林的患者，或对华法林治疗有禁忌证的患者，有指征采用生物合成瓣施行二尖瓣置换术。 （五）三尖瓣外科手术 多瓣膜疾病手术中，应纠正严重三尖瓣反流。七、术中评估 1. 瓣膜修复术中，建议使用经食管超声心动图检查。 2. 非支架式异体移植、同体移植或自体移植的瓣膜置换术中，建议使用经食管超声心动图检查。 3. 感染性心内膜炎的外科瓣膜手术中，建议使用经食管超声心动图检查。八、人工心脏瓣膜患者的处理 （一）抗血栓治疗 1. 凡主动脉瓣以机械瓣和美敦力Hall瓣置换的患者，如无危险因素，应口服华法林，使INR达2.0～3.0，若有危险因素，应口服华法林，使INR达2.5～3.5。 2. 凡主动脉瓣以Starr-Edwards瓣或其他机械瓣（除美敦力Hall瓣外）置换的患者，若无危险因素，应口服华法林，使INR达2.5～3.5。 3. 二尖瓣以任何机械瓣置换后，均应口服华法林，使INR达2.5～3.5。 4. 主动脉瓣和二尖瓣以生物瓣置换后，无危险因素者，应每日口服阿司匹林75～100mg。 5. 有危险因素的主动脉瓣生物瓣置换术患者，应口服华法林，使INR达2.0～3.0。$ 6. 有危险因素的二尖瓣生物瓣置换术患者，应口服华法林，使INR达2.5～3.5。 ` 7. 二尖瓣或主动脉瓣置换术后不能耐受华法林治疗的患者，应口服阿司匹林75～325mg/d。 8. 另外所有置换心脏机械瓣和生物瓣的有危险因素患者，建议除治疗量华法林外，口服阿司匹林75～100mg/d。 （二）因非心脏外科手术、有创操作或牙科手术需要中断法华林治疗的机械瓣患者的过渡治疗 1. 血栓风险低的患者指无危险因素的主雭反机械瓣置换术者。建议术前48～72小时停用华法林（使INR＜1.5），术后24小时内从新开始使用。通常不需使用肝素。 2. 有血栓高危因素的患者指有危险因素的二尖瓣或主动脉瓣机械瓣置换术的患者，应当在INR＜2.0后开始静脉使用普通肝素（典型的是在术前48小时），在术前4～6小时停用，术后出血情况稳定后尽早恢复使用，直至INR恢复到华法林治疗水平。 （三）人工心脏瓣膜的血栓形成 1. 拟诊人工瓣膜血栓形成的患者，建议使用经胸超声心动图检查和多普勒超声心动图检查，评估血流动力学严重程度。 2. 拟诊瓣膜血栓形成的患者，建议使用经食管超声心动图检查和（或）Ⅹ线透视检查，评估瓣膜活动度和血栓负荷。 （四）随访 1. 人工心脏瓣膜患者出院后2～4周首次术后门诊评估中，应建立完整的病史、进行体格检查及适当的器械检查。如果出院前没做超声心动图检查作为以后比较基础者，需要做经胸的多普勒超声心动图检查。 2. 人工心脏瓣膜患者，应常规每年随访一次，如果临床状况变化，应尽早重新评估（用超声心动图检查）。 - （五）有并发症患者的随访 瓣膜手术后左心室收缩功能不全的患者，应当接受收缩性心力衰竭正规的内科治疗。即使左心室功能有所改善，也应当继续内科治疗。九、心脏瓣膜病患者冠状动脉疾病评估与治疗 （一）冠状动脉疾病的诊断 1. 有胸痛发作的其他缺血的客观证据，左心室收缩功能降低，冠状动脉疾病病史或冠状动脉疾病危险因素（包括年龄）的患者，接受瓣膜手术（包括感染性心内膜炎）或二尖瓣球囊成形术之前，有指征行冠状动脉造影术检查。二尖瓣球囊瓣膜成形术的患者，根据冠状动脉疾病危险因素不需要单纯进行冠状动脉造影术检查。 2. 轻、中度心脏瓣膜病患者合并进行性加重的心绞痛（CCS≥Ⅱ级）、有缺血客观证据、左心室收缩功能降低或有明显的充血性心力衰竭的患者，有指征行冠状动脉造影术检查。 3. ≥35岁男性患者、≥35岁并且存在冠状动脉疾病危险因素的绝经前女性患者和绝经后女性患者，在瓣膜手术前应当进行冠状动脉造影术检查。 （二）主动脉瓣置换术时冠状动脉疾病的治疗 接受主动脉瓣置换术的患者，如果大的冠状动脉有严重狭窄（管腔直径丢失≥70%），应当行外科冠状动脉搭桥术。 （三）外科冠状动脉搭桥术患者的主动脉瓣置换术 有重度主动脉瓣狭窄的患者，符合瓣膜置换术条件，在接受外科冠状动脉搭桥术时有指征行主动脉瓣置换术2011年09月04日3806
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2011年08月24日2007
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