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刘继喜主任医师 医生集团-北京 线上诊疗科 10年前有一位老年男性患者出现黄疸和胰腺肿块来我门诊就诊,当问到他的病史的时候,老先生说以前曾经腮部长了一个肿块,手术后说是炎症。我当时第一印象就是自身免疫性胰腺炎。自身免疫性胰腺炎是一种少见病,在全球呈散在性分布。该病于1995年由Yoshida首先描述。据日本的调查研究,其发病率为0.9/10万。我国近年关于自身免疫性胰腺炎的报告逐渐增多。有经验的放射科医生看到典型的影像学表现不再写上“胰腺肿块”,而是直接写“自身免疫性胰腺炎可能性大”。自身免疫性胰腺炎好发于60岁以上的中老年人,男性多于女性(约3:1)。无痛性梗阻性黄疸为主要表现,其它表现包括急性胰腺炎反复发作、腹痛或上腹不适、新发糖尿病等,也有部分患者无临床症状、因体检发现胰腺增大而就诊。根据临床和病理学表现,自身免疫性胰腺炎分为两个亚型。1型的病理学表现为淋巴浆细胞硬化性胰腺炎,为IgG4相关疾病在胰腺的局部表现。血清IgG4水平是该型较为特异的血清学标志,以IgG4水平高于正常上限2倍作为诊断依据。常伴发硬化性胆管炎、干燥综合征、硬化性涎腺炎、肺门淋巴结肿大、间质性肺炎、腹膜后纤维化及间质性肾炎等。2型的病理学表现为特发性导管中心性胰腺炎,以胰管中性粒细胞浸润为特征性表现。常见于青年炎性肠病患者,表现为反复发作的急性胰腺炎。梅奥的数据为半数2型自身免疫性胰腺炎出现急性胰腺炎表现,半数为女性,平均年龄约31岁。影像学诊断是关键。CT典型征象为胰腺弥漫性增大伴有低密度的包膜样边缘,呈“腊肠样”,胰腺实质呈延迟强化;也可表现为胰腺局灶性肿块;胰管扩张、胰管结石和假性囊肿等少见。治疗上以口服激素治疗为主。诊断不明确或黄疸较重患者可考虑内镜介入治疗。初始治疗一般采取口服泼尼松40 mg/天,或按照0.6mg/kg/天选择剂量。起始剂量治疗4周后,应根据临床症状、实验室检查和影像学征象逐渐减量,以每1~2周减少5 mg为宜,再根据临床表现采用5 mg/天的剂量维持或停药。维持剂量意见不一。推荐长期维持的建议2~10mg/天,1-3年;欧洲和北美则建议足量4周治疗后维持剂量治疗8-10周后停药。1型自身免疫性胰腺炎复发率较高,约20%~40%的患者初次激素治疗停药后可能复发,复发后仍可给予激素或联用、换用免疫调节剂和利妥昔单抗。2型少有复发。其中,有部分患者病程可呈自限性。自身免疫性胰腺炎治疗过程中应注意的问题包括:1.激素治疗后患者的症状如腹痛或黄疸症状常常迅速或完全缓解;如足量治疗后症状持续,要考虑诊断的准确性,需要重新评估,是否是其它类型的慢性胰腺炎,特别是要排除恶性疾病。2.尽管症状缓解,但胰腺的功能和形态不是同步的,甚至没有改变,有时候在炎症治疗后,原有的纤维化病变在影像学上表现的更为突出。对于症状和影像学缓解的患者,一般不推荐通过组织学检查来证实治疗的效果。3.通过血清IgG4水平来作为疗效指标并不可靠,因为血清学的水平与临床或影像学改善缺乏良好的相关性。参考文献:1我国自身免疫性胰腺炎诊治指南(草案2012,上海).中华胰腺病杂志,2013,13(1):43-45.2Shounak Majumder,Naoki Takahashi,Suresh T.Chari.Autoimmune pancreatitis.Dig Dis Sci,DOI 10.1007/s10620-017-4541-y.2021年02月08日 1072 0 3
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胡晓波副主任医师 济南市中心医院 重症医学科 什么是胰腺炎? 胰腺炎是一种会引起严重腹痛的疾病。 胰腺可产生激素和消化液,当其发炎、肿胀时称为胰腺炎。 多数胰腺炎会痊愈,无长期后遗症,但少数病情极为严重。 胰腺炎的病因是什么? 病因众多,最常见的为胆石症或酗酒: ●胆石症–即胆囊内形成坚硬的结石,可堵塞胰腺和胆囊共用的排泄管道,使两者内发生液体积聚,进而引起疼痛。 ●酗酒–长期大量饮酒的人有时会发生酒精相关性胰腺炎,通常在大量饮酒后或突然停止饮酒后1-3日开始感到疼痛,常还伴恶心和呕吐。 ●高甘油三酯血症–血浆甘油三酯水平升高的人有时会发生脂源性胰腺炎。 有针对胰腺炎的检查吗? 有相应的血液检查。腹部CT扫描也可帮助明确腹痛是否由胰腺炎引起。 如何治疗胰腺炎? 胰腺炎患者通常需住院接受补液和镇痛治疗,无法进食者还需管饲。 感染时可用抗生素治疗。胰腺炎可能引起胰腺周围液体积聚,通常可自行消退,但有时需要引流或手术治疗;若引发器官衰竭,通常由重症监护团队处理。 治疗胰腺炎还须消除病因。若病因为胆石症,可能需予以相应治疗;若为饮酒,则必须戒酒,以防复发。2021年01月28日 2357 2 3
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2021年01月08日 694 0 0
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2021年01月08日 798 0 0
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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 这个病例当时搞得心情挺沉重,跟大家交流一下,主要是聊一下疾病诊断思路。病历简介 今天接着说一个病例,是一个男性患者,41岁,间断腰痛、腹痛、发热一个月来诊。患者一个月前先是开始出现腰痛,到外院去看,做了个腰椎CT,考虑腰椎间盘突出,给予止痛治疗,但是效果不是很好。这种情况其实也不少见,对于中年男性,出现腰痛很常见的现象,也没多想,一般男人也没那么矫情,但是半个月前患者出现上腹痛,到外院去看,淀粉酶轻度升高,腹部CT提示为急性胰腺炎,那么诊断急性胰腺炎就没有问题,有症状——腹痛;实验室异常——淀粉酶升高;影像学异常——CT提示胰腺炎。这三个指标一般两个异常就可以初步诊断,三个异常可以确诊。 我们看病第一步是最关键的,就是正确诊断疾病,确诊了病因,治疗都有指南,大体治疗方向就可以定了,细节再调整。至于治疗效果取决于多方面,病情严重程度,病人基础状态,并发症等等,所以判断上都是概率,比如胰腺炎,轻症的一般饿两天,用几天药就能好转,复发也少见,但是重症的,死亡率可以高达30-50%。 这个病人开始外院考虑并不重,胰腺轻度渗出,没有明显坏死,但是治疗过程中腹痛缓解一直不理想,并且出现了发热,治疗半个月患者发热和腹痛终于好转,然后出院。出院后第二天再次出现腹痛发热,转来我院就诊。他是胰腺炎吗 患者来了以后CT还是提示胰腺炎,有上腹痛,淀粉酶正常,还是按胰腺炎留观治疗。这个时候我们就要多想一想,CT上表现并不重的胰腺炎,为什么病程这么反复,而且一般来说只有胆源性胰腺炎或者重症胰腺炎后期继发感染才会引起持续发热,否则的话一般的胰腺炎很少会持续发热,尤其是高热。病人还有一个特点,反复腰痛,外院CT虽然提示有腰椎间盘突出,不过这个突出多数是引起臀部和下肢放射性疼痛,单纯腰痛这么明显,持续这么长时间也不多见。 血常规CRP提示炎症表现 生化基本正常 CT考虑胰腺炎,肾上腺腺瘤 综合上面的原因,虽然这是一个年轻的胰腺炎病人,CT胰腺炎也不重,但是还是引起了我们的重视。目前的化验和CT都没有查出大的问题,下一步我们安排了核磁检查,自身免疫性胰腺炎指标检查。 IgG4自身免疫指标正常 经常有朋友问,我做了CT还需要做核磁吗、或者做了CT还需要做胃肠镜吗等等,某些情况下这些检查确实可以互相替代,但是另一些情况下却需要多个检查对比,比如这个病人,CT没有发现特别的异常,但是临床过程和目前的诊断不是很符合,就需要进一步检查排查。所以安排了腰椎核磁和肝胆胰脾增强核磁检查,下面是核磁的结果,考虑肾上腺、腰椎转移瘤,说实话虽然我们是有预期会查出一些问题,还是稍微有点意外。 腰椎核磁转移瘤不除外 增强核磁肾上腺考虑是转移癌petct 目前考虑肿瘤,但是原发部位不明确,抽血查肿瘤标记物,安排了petct检查,petct可能好多人都听说过,全称为正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography PET),是利用正电子核素标记葡萄糖等人体代谢物作为显像剂,通过病灶对显像剂的摄取来反映其代谢变化。它以其能显示脏器或组织的代谢活性及受体的功能与分布而受到临床广泛的重视,也称之为"活体生化显像"。对实体肿瘤转移,淋巴瘤,感染病灶鉴别等等都有很大帮助。Petct结果出来以后,又让我们有点意外,考虑结肠癌全身广泛转移,肿瘤标记物也都明显升高。 petct提示结肠癌伴有全身转移 多项肿瘤标记物升高 这里顺带提一下肿瘤标记物,因为经常有人问起,体检的时候发现肿瘤标记物有没有问题,多数情况下我都会告诉他们,没有多大意义,继续观察即可。那么肿瘤标记物检查是骗人的吗,高了没有意义还查它干什么?实际上肿瘤标记物只是一个很笼统的检查,仅仅是初筛的目的,结合B超、CT、胃肠镜等检查做到提示作用,不能单看肿瘤标记物,不升高就认为没问题,升高一点就紧张,都不可取。如果体检其中一项轻度升高多数没有什么临床意义,但是像这个几项都数倍升高就很能说明问题。 通过petct结果考虑原发病灶在结肠,就给做了结肠镜,诊断为结肠肝曲癌,病理结果为中分化腺癌,一般来说低分化癌恶性度比较高,容易早期转移和复发,但是这个患者中分化癌也出现了多发转移。经过肿瘤科和外科会诊后,没有好的治疗措施,只能对症治疗。这个患者真是走着进来的,所有的检查我们在一周之内都给完善了,迅速明确诊断,治疗期间患者的病情进展很快,从留观到去世总共18天,实际上后面的一周状态就很差了,如果在来的第一周没有重视,积极完善检查,后面估计就没有机会能明确诊断了。对于一个41岁男性,两个孩子的爸爸,如果没有明确诊断就去世了,这个意味着什么,相信所有的医疗从业者都心有戚戚。 肠镜提示升结肠癌 病理为中分化腺癌一定要重视体检 生老病死是人之常情,在医院里也司空见惯,但是每每有这种中青年患者去世,还是会让大家情绪很低落,正是年富力强的大好年华,过早凋谢,对家庭对社会都是很大的损失。这个病例我们有很多值得总结的地方。首先是病情方面,作为医生要时刻保持警惕,真不能有打盹的时候,这个病人发热、腰痛、病程,都不太符合常规的胰腺炎进程,但是开始用胰腺炎也不是不能解释,这个就需要见微知著,这么多检查费用不低,如何取得家属的配合,检查结果都没问题的话怎么解释等等,都是需要考虑的问题。其次是怎么避免这样的问题发生,这么年轻发现就是终末期肿瘤,根本没有治疗机会。还是要做到早发现、早预防才行,这里就涉及到体检的重要性,30岁以上每年一次体检很有必要,这个体检差不多包括常规抽血、肝胆胰脾肾、甲状腺、乳腺等B超,胸部低剂量CT平扫等,45岁以上就应该加上胃肠镜,当然不用每年都做,根据情况2-5年复查一次。如果有家族史还需要提前5-10年筛查。最后就是要说医保和商业保险的重要性,医保自不用说,商业保险重要性也得到国家的重视,作为家庭的支柱突然倒下,对家庭的打击不言而喻,能够得到一定的补偿,使家庭不至于因此而毁灭,这就是保险的重要意义。 写这几篇病历的目的,是和大家分享一下医学方面的心得,普及一下医疗知识,希望能和大家一起共勉。2020年真是坎坷,突如其来的新冠肺炎,极大的改变了大家的生活轨迹。现在又面临着国际上的打压,需要我们每个人团结一致,做好分内的事情,共克时艰。2020年12月13日 2757 0 2
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钱祝银主任医师 六合区人民医院 普外科 急性胰腺炎是一种比较常见的消化系统疾病,病变程度轻重不等,轻者以胰腺水肿为主,少数重者的胰腺出血坏死称为重症急性胰腺炎。而癌中之王胰腺癌与胰腺炎却有着千丝万缕的联系!急性胰腺炎发生的原因简单的说,胰腺是一个含有丰富管道系统的器官。管道中流淌着可以消化食物的各种活性酶。正常情况下这些酶处于无活性的酶原状态,以保证不会消化损伤自身胰腺组织。但是各种原因导致的这些酶在胰管内流通不畅、过多蓄积,加上异常活化后,就会启动自身消化过程,导致胰腺水肿、出血、或坏死。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和淀粉酶增高等为特点。特发性胰腺炎,警惕胰腺早期肿瘤急性胰腺炎常见的病因包括胆石症、酒精性、高脂血症、和肿瘤等。据统计,大约20%患者通过各种检查手段无法找到明确的病因,临床上称之为特发性胰腺炎。然而,近年来随着全数字化超声内镜及其技术的不断发展,对胰腺精细个体化扫查得以实现。越来越多早期胰腺肿瘤(癌前病变)相关性的急性胰腺炎被发现和得到认识,比如胰腺导管上皮内瘤变(PanIN,显微镜下直径小于0.5cm),导管内乳头状瘤(IPMN,显微镜下直径大于1cm),导管内管状乳头状瘤(ITPN)等。其中PanIN多数在胰腺手术标本中偶然发现,目前影像学手段尚无法对其进行诊断。这些早期肿瘤形成后可以直接堵塞胰管,或分泌粘液等造成胰管的引流不畅,最终的结果必然是胰酶的过多蓄积和胰腺自身消化,这就是导致急性胰腺炎的重要原因。实时动态的全数字化超声内镜可以精准显示胰腺的纹理特征,发现管腔内微细结构,捕捉导管内病变的蛛丝马迹。同时超声内镜具有的高清放大功能,相当一部显微镜,可以在放大检查区域同时,而不失去图像细节特征。而超声内镜最大的特色是由资深的内镜医师根据实际情况采用多种扫查技术,实时动态的观察胰腺,使任何可疑的病灶无处躲藏,真正的做到个性化检查。反复发生的胰腺炎一般来说急性胰腺炎经对症处理和去除病因等积极有效治疗后可以康复。可临床中也常遇到一些患者抱怨平时饮食习惯已经非常讲究,也没有胆道结石等问题,但总是在不经意间“突发”急性胰腺炎,非常影响日常生活质量。这多数是由于没有找到真正的“幕后黑手”,所以导致急性胰腺炎经常复发。临床上把至少有两次或以上急性胰腺炎发作病史,称之为急性复发性胰腺炎。而在慢性胰腺炎基础上有反复急性发作的,称之为慢性复发性胰腺炎,此时多数存在胰腺功能和结构上的变化,如胰腺钙化、胰管结石、和胰管扭曲不规则等。2020年11月27日 1409 0 0
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李强主治医师 天津医科大学朱宪彝纪念医院 普通外科 急性胰腺炎是临床常见的急腹症之一,大多起病急,病情进展快,重症者病死率高。以前我国急性胰腺炎常见病因主要有胆道疾病和酗酒。近年来随着生活水平提高以及饮食结构的变化,高脂血症性急性胰腺炎的发病率日益上升。高脂血症性急性胰腺炎成为目前代谢性疾病的常见腹部急症。 从上面第一张图就是高脂血症性胰腺炎的病人抽出的静脉血,里面有一半是脂肪,可以想象胰腺的循环应该有多差;第二张图可以看出胰腺大部分坏死,即使急性胰腺炎控制住了,后期慢性并发症及胰腺的分泌功能肯定是收到很大损伤;第三张图可见腹腔里胰腺的炎症引起的肺不张和胸腔积液,严重的病人会出现ARDS和呼吸功能衰竭;第四张图可见腹腔了胰源性腹水。高脂血症性急性胰腺炎与其他病因所致的急性胰腺炎相比较,腹痛症状不如胆源性胰腺炎那么明显,腹痛往往不是特别剧烈,有一部分病人病情已经很重了,但是仅有轻度的腹痛,有的病人仅有腹胀的症状,所以早期发现高脂血症性急性胰腺炎是很重要的。另外高脂血症性急性胰腺炎以中青年居多,常伴有酗酒、 肥胖、糖尿病史,部分患者有高三酰甘油家族史;甘油三酯较高时可引起乳糜微粒血症综合征,表现为四肢、躯干、臀部的发疹性黄瘤,视网膜脂 血症,掌纹黄瘤,肝脾肿大,神经精神症状。最后高脂血症性急性胰腺炎并发症多、预后差、易反复发作,控制不佳更容易转化成慢性胰腺炎。高脂血症性急性胰腺炎的治疗方面降脂是其核心治疗。早期给与降脂药或血液净化都是快速降低血脂的方法,其中血液净化是目前床上用于治疗重症高脂血症性胰腺炎最常用且有效的治疗方法。血液净化主包含血浆置换、血液滤过和血液灌流,但是不是所有的医院都有血浆置换等技术和设备。另外就是胰腺炎的常规治疗,包括:禁食、胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、营养支持、抑酸抑酶、抗感染、解痉止痛、改善循环等治疗。 高脂血症性胰腺炎重在预防,平时大家一定要关注一下自己的代谢状况,中青年的胖友们尤其要注意,疫情期间希望大家注意饮食,增大运动量,另外每半年至少要检查一下血脂及其他代谢情况,有问题及时就诊。2020年04月13日 2940 0 0
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张磊副主任医师 上海中山医院 普外科 说起胰腺疾病,有一些人就立刻为之色变,无来由的产生恐慌。的确,胰腺是一个重要的消化器官兼有重要的内分泌功能,解剖位置深在,周围解剖结构复杂,手术并发症发生率相对较高,术后生活质量也受影响;急性重症胰腺炎、胰腺癌等疾病在临床上也确实威胁着病人的生命。事实上,恐慌往往源于未知,本着“战略上藐视敌人 战术上重视敌人”、“知己知彼,百战不殆”的战略指导方针,我将针对胰腺写一个系列的科普文章,希望能给病友有所帮助。今天让我们一起来了解一下胰腺在哪里、长什么样、又有什么用?胰腺位于上腹部,位置很深,深到什么程度呢?通常在第1、2腰椎的前方,在胰腺的前方是通常是胃。形状为扁平长条状,质地柔软,淡黄色。长约12-20cm,重约75-100g,兼具内、外分泌功能。胰腺可分头、颈、体、尾四部分,胰头为胰腺右侧端的膨大部分。周围解剖结构复杂,与许多大血管比邻,自身血供丰富。见图1、2,所以胰腺手术与一些胃肠手术相比,相对较为复杂。图1图2胰腺的外分泌功能主要是消化功能,胰液经主胰管排入十二指肠中,胰液的主要成分是胰淀粉酶,胰脂肪酶,胰蛋白酶,参与三大营养物质的消化和吸收,有着重要的功能,其分泌受进食以及多种激素调节。所以有些胰腺术后的病人或者慢性胰腺炎的病人,由于各种原因导致胰腺外分泌出现了障碍,就会产生消化不良的症状,严重时候会出现脂肪泻。胰腺的内分泌功能由胰腺的内分泌细胞完成,胰岛是胰腺内分泌结构的基本单位,数量约有170-200万个,胰岛内主要的内分泌细胞有:A细胞(20%),分泌胰高血糖素;B细胞(75%),分泌的就是大名鼎鼎的胰岛素;D细胞(5%),分泌生长抑素;PP细胞,量少,分泌胰多肽。胰岛中,B细胞位于中央,其他细胞位于周围。所以有些胰腺疾病或胰腺术后,有时候会出现胰腺内分泌功能不全,就会出现血糖升高,或者发生糖尿病。讲到这里,大家可能会有疑问,既然胰腺如此重要,解剖又如此复杂,那怎么还能切除呢?在这里,我先简单说几点,第一,医生判断有手术指证,那是根据病情,并权衡利弊,考虑手术带来的益处大于手术的危害才做出选择;第二,目前术后已有相应的药物来替代胰腺的功能;第三,在有胰腺中心的医院,胰腺手术并发症发生率、死亡率可控,需要上心、但不必过分担心。2020年04月05日 8441 1 7
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杨秀疆主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 内窥镜中心 急性胰腺炎是一种比较常见的消化系统疾病,病变程度轻重不等,轻者以胰腺水肿为主,少数重者的胰腺出血坏死,称为重症急性胰腺炎。而癌中之王胰腺癌与胰腺炎却有着千丝万缕的联系!一、急性胰腺炎发生的原因简单的说,胰腺是一个含有丰富管道系统的器官。管道中流淌着可以消化食物的各种活性酶。正常情况下这些酶处于无活性的酶原状态,以保证不会消化损伤自身胰腺组织。但是各种原因导致的这些酶在胰管内流通不畅、过多蓄积,加上异常活化后,就会启动自身消化过程,导致胰腺水肿、出血、或坏死。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和淀粉酶增高等为特点。二、特发性胰腺炎,警惕胰腺早期肿瘤急性胰腺炎常见的病因包括胆石症、酒精性、高脂血症、和肿瘤等。据统计,大约20%患者通过各种检查手段无法找到明确的病因,临床上称之为特发性胰腺炎。然而,近年来随着全数字化超声内镜及其技术的不断发展,对胰腺精细个体化扫查得以实现。越来越多早期胰腺肿瘤(癌前病变)相关性的急性胰腺炎被发现和得到认识,比如胰腺导管上皮内瘤变(PanIN,显微镜下直径小于0.5cm),导管内乳头状瘤(IPMN,显微镜下直径大于1cm),导管内管状乳头状瘤(ITPN)等。其中PanIN多数在胰腺手术标本中偶然发现,目前影像学手段尚无法对其进行诊断。这些早期肿瘤形成后可以直接堵塞胰管,或分泌粘液等造成胰管的引流不畅,最终的结果必然是胰酶的过多蓄积和胰腺自身消化,这就是导致急性胰腺炎的重要原因。实时动态的全数字化超声内镜可以精准显示胰腺的纹理特征,发现管腔内微细结构,捕捉导管内病变的蛛丝马迹。同时超声内镜具有的高清放大功能,相当一部显微镜,可以在放大检查区域同时,而不失去图像细节特征。而超声内镜最大的特色是由资深的内镜医师根据实际情况采用多种扫查技术,实时动态的观察胰腺,使任何可疑的病灶无处躲藏,真正的做到个性化检查。少量饮酒也能导致胰腺炎?我们曾经接诊过一位中年男性患者,因为突发上腹部疼痛,外院就诊查淀粉酶和CT均提示急性胰腺炎。经过追问病史和相关检查,胆石症、高脂血症、和明确的胰腺肿瘤等常见原因均不能充分解释胰腺炎的病因,唯一可疑的就是发病前喝了一杯啤酒。可是少量饮酒就能导致胰腺炎吗?我们心里自然是产生了怀疑。为此,我们进行超声内镜精查发现,在胰腺头部有一个长柱型结节充满整个胰管,所以导致胰液引流不畅和胰腺炎的发生。最后外科手术病理证实是一个直径小于2cm的胰腺癌。据统计资料显示,直径小于2cm的胰腺癌,即小胰腺癌的5年生存期可高达50-80%,显著优于进展期胰腺癌。而全数字化超声内镜目前是唯一可以进行胰腺癌早期肿瘤筛查的有利工具。小胰腺癌在超声内镜声像图上多呈低或等回声改变,内部回声可不均匀,边界不规则或呈“蟹爪样”改变。三、反复发生的胰腺炎一般来说急性胰腺炎经对症处理和去除病因等积极有效治疗后可以康复。可临床中也常遇到一些患者抱怨平时饮食习惯已经非常讲究,也没有胆道结石等问题,但总是在不经意间“突发”急性胰腺炎,非常影响日常生活质量。这多数是由于没有找到真正“幕后黑手”,所以导致急性胰腺炎经常复发。临床上把至少有两次或以上急性胰腺炎发作病史,称之为急性复发性胰腺炎。而在慢性胰腺炎基础上有反复急性发作的,称之为慢性复发性胰腺炎,此时多数存在胰腺功能和结构上的变化,如胰腺钙化、胰管结石、和胰管扭曲不规则等。复发性胰腺炎,找到发病原因是关键对于复发性胰腺炎的患者绝大部分已经接受过一轮甚至数轮的影像学检查,期望能找到胰腺炎的病因,但结果多数是阴性的。而我们中心实践经验表明,多数病人往往是由于胰胆微细结构中存在某一变异或异常改变,正所谓是'“一夫当关万夫莫开”。这些细微改变,往往只有通过超声内镜动态的个性化扫查才能真正显示出来。一些影像检查技术常规的扫查流程,往往难以发现这些病变。我们曾经遇到一位患者,半年内反复发生上腹部剧痛,外院考虑是复发性急性胰腺炎。但是每次都没有找到明确的病因和诱因。这位患者在我们科接受了超声内镜的检查。通过对胰胆管的追踪和反复排查,最后在主胰管内发现了一个长条形肿瘤。这种病变表现特征与常见的导管内乳头状瘤(IPMN)不同。最后手术病理证实是一种少见的胰腺导管内管状乳头状瘤(ITPN)伴原位癌。超声内镜在胃或十二指肠内以最近距离对胰腺进行个体化、实时扫查,可提供胰腺实质的高分辨率声像图,甚至检出直径小至3 mm的胰腺异常回声,被认为是目前诊断胰腺肿瘤最敏感方法。由于每个被检查个体体型、疾病特征、病灶位置等多样化,由资深的内镜医师根据实际情况采用多种扫查技术,实时动态的观察胰腺,使任何可疑的病灶无处躲藏,真正的做到个性化检查。四、扑朔迷离的胰腺肿块国外研究报道,急性胰腺炎后两个月内检出胰腺癌的风险是正常人群的160倍,急性胰腺炎后两年内检出胰腺癌的风险是正常人群的19倍。胰腺癌能够直接浸润主胰管或分支胰管或间接压迫胰腺导管系统,最终导致胰管阻塞,诱发胰腺组织的自我消化过程和急性胰腺炎的发生。因此急性胰腺炎后发现的胰腺实性占位,需要高度警惕,仔细排除是局部肿块型胰腺炎还是胰腺恶性肿瘤。局部肿块型胰腺炎影像学同样表现为胰腺实性占位,它和胰腺癌的临床表现存在相互交叉,影像学征象极为相似。而此时,全数字化超声内镜的实时动态检测可以大展拳脚,充分挖掘病变的特征信息,对肿块型胰腺炎和胰腺癌的鉴别诊断提供充分的证据。急性胰腺炎之后警惕胰腺肿瘤!许老太太因突发上腹疼痛,在外院检查发现淀粉酶高达700多,CT提示急性胰腺炎。当地医院保守治疗后好转。一个月后老太太再次复查CT却发现胰腺头部占位,考虑肿块型胰腺炎。所以进一步接受了超声内镜检查。扫查发现胰腺整体呈“腊肠”样肿胀,是自身免疫性胰腺炎的典型表现。但是随着进一步精细扫查,在胰腺头部发现一个不规则的肿块,高度怀疑是一个恶性肿瘤,并建议行穿刺或手术治疗。最后老太太接受了手术治疗,病理也证实是一个导管腺癌。然而,我们也不需要太过于紧张。并非所有急性胰腺炎病史之后的肿块都是癌。正确认识对待,合理选择检查手段,避免过度医疗,才是最为关键的。不是所有的肿块都是癌!50岁的金先生在一次急性胰腺炎病情好转后复查CT检查发现胰头肿大伴异常信号,MRCP提示胆管受压狭窄,PET-CT检查发现胰腺头部及尾部FDG高代谢,恶性待排。但是CA199始终在正常范围内。因此,我们进行了超声内镜检查,胰腺整体呈均匀低回声改变,肿胀显著。结合病史和超声探查结果,高度怀疑是自身免疫性胰腺炎。所以建议完善血清IgG4指标检查,发现明显升高。因此,最后金先生接受了口服激素治疗。三个月后随访发现胰腺肿块明显缩小,腹部疼痛症状也获得显著改善。五、超声内镜引导下穿刺当已发现胰腺占位性病变时,进一步活检组织送病理检查是诊断疾病良恶性的关键环节。但由于胰腺位置深,经皮穿刺很多情况下无法获取胰腺肿瘤的标本,此时,我们的超声内镜引导下细针穿刺活检技术就帮上了大忙。该技术属于微创获取活检标本技术,使用像输液针头粗细的细针穿过胃壁或十二指肠壁进入胰腺头、颈、体、尾部的病灶,可以说是“360度无死角,面面俱到”,具有风险低、方便快捷、并发症极少的优势,仅仅20分钟左右的时间就可完成整个穿刺过程。对就诊于复旦大学附属肿瘤医院内镜科行超声内镜穿刺活检的病例资料进行回顾性分析发现,我科超声内镜穿刺活检对于胰腺癌诊断准确性达95%以上,居国际先进水平。早期胰腺病变往往比较小,直径不到1cm。而我科行超声内镜穿刺最小病变横截面直径可达3mm。因此,个性化扫查结合微小病变的精准穿刺,才可以充分实现胰腺肿瘤的早期诊断,才可以给患者一个安安心心的交代。结语:胰腺炎和胰腺癌就如同真假美猴王一般,可单独出现,也可同时存在。然而两种疾病给患者带来的影响却是截然不同。而作为胰腺肿瘤检查的重要工具,全数字化超声内镜可以通过它的“三只眼”为临床医生的判断提供充分的依据。临床鉴别诊断之路多迷云,唯有神兵利器在手,才能披荆斩棘,拨开云雾见太阳。2019年12月21日 6546 4 13
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李百强主任医师 东部战区总医院 普通外科 一、胰腺炎和胰腺癌有相关性:1.部分胰腺癌患者首发症状表现为急性胰腺炎:我们团队每年会收治600-800例急性胰腺炎患者,每年会筛查出1-5个胰腺癌。2.部分慢性胰腺炎患者有转变为胰腺癌风险:急性胰腺炎反复发作不容易引起癌变,但饮酒、胆石症引起的胰腺炎反复发作后会引起慢性胰腺炎,慢性胰腺炎反复的急性是有可能会癌变的。二、胰腺炎患者如何筛查胰腺癌:1.重点筛查人群:年龄>40岁、近期原因不明的消瘦、持续上腹部隐痛(与急性胰腺炎不同,急性胰腺炎多为急性剧烈疼痛),新发糖尿病和原因不明的急性胰腺炎,以及消化系统肿瘤家族史等。2.如何筛查:①全腹部“增强CT”或“MRI联合MRCP”检查;②EUS:筛查恶性肿瘤、壶腹部肿块、胰管扩张、慢性胰腺炎和微结石等特征,如果上述影像学检查发现异常,则建议进行ERCP检查;③抽血化验:CEA、CA199。确诊胰腺癌较为困难,上述检查和化验结果需请专科医生对结果进行解读和判断,以便得出具有倾向性的结论。2019年08月27日 3265 2 7
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