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郭汉林主任医师 西安市中医医院 老年病科 目前已有数个关于慢性心衰的指南，而无急性心力衰竭（AHF)的指南，2005年欧洲心脏病学会（ESC)以及欧洲重症监护医学会发表了首个关于AHF的诊断及治疗指南。本文依据指南精神对AHF的分级与预后、不同类型心力衰竭的诊断方法与药物治疗的适应证进行了更明确、可操作的论证。一、急性心衰的临床表现 突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30-40次/分钟，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、皮肤湿冷、烦躁、同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰。极重者可因脑缺氧而神志模糊。开始一过性血压升高，后持续下降直至休克。满肺布湿鸣和哮鸣，第一心音减弱，频率快。临床上AHF综合征可分为前向性衰竭和后向性衰竭或两者同时存在。1、前向性衰竭亦称低排出量综合症，特点为左室射血分数减低，心室充盈受损，心率增快。症状可以仅表现为轻度至中度劳力性呼吸困难，严重者可表现为心源性休克，包括休息时组织灌注减低的表现如虚弱、谵妄、嗜睡、面色苍白、紫绀、皮肤湿冷、低血压、脉搏细数和少尿。心脏压塞时可见颈静脉扩张及奇脉，心肌收缩功能减低所致的心音低顿，瓣膜病变特有的杂音。2、后向性衰竭亦称静脉淤血综合征，包括：肺循环淤血即左心后向性衰竭；体循环淤血，即右心后向性衰竭。左心后向性衰竭的症状、表现与不同程度的左室功能不全有关。可以只有轻度的劳力性呼吸困难，也可有肺水肿，表现为气促（干咳，有时有泡沫痰）、面色苍白甚至紫绀，皮肤湿冷，血压正常或升高，心音低钝或第3心音奔马律，各瓣膜病理性杂音以及肺部听诊细小湿性啰音和呼气哮鸣音（心源性哮喘），肺部听诊可以估测左心室充盈压，肺野闻及湿性啰音通常表明充盈压升高。右心后向性衰竭典型的症状包括乏力、踝部凹陷性水肿、上腹部压痛（肝淤血）、气短（胸腔积液）和腹部膨隆（腹水）。全身综合征，表现为全身水肿，伴有肝功能不全和少尿。二、急性心衰的辅助检查1．心电图 AHF时正常心电图很少见。心电图可以明确是否存在心律失常，有助于明确AHF的病因，评价心脏的负荷情况。心电图还能提示急性心肌缺血、急性心肌劳损、心包炎和先前存在的心室肥大和扩张型心肌病。2．胸部X线及其他影像技术 对于所有的AHF患者应早期进行胸部X线及其他影像学检查，以评估先前的胸部基础疾病、心脏情况（心脏的形状和大小）及肺淤血。早期间质性水肿时，上肺静脉充盈、肺门血管模糊，肺水肿时为蝶形肺门。同时可以用于左心衰竭与炎症性或感染性肺疾病的鉴别。3．实验室检查 实验室必须检查项目：血细胞计数、血小板计数、C-反应蛋白(CRP)、D-二聚体、肾功能和电解质、血糖、心肌酶及心肌蛋白、尿常规。血浆B型脑钠肽（BNP）目前已经作为确定充血性心力衰竭的指标，或用于呼吸困难病人的鉴别诊断。在严重的心力衰竭或糖尿病患者都应行动脉血气分析，评价氧合情况（氧分压－PO2）、通气情况(PCO2）、酸碱平衡（pH值）和碱剩余。但不适宜用于低心输出量及血管收缩性休克状态。4．超声心动图 心衰诊断中最有价值的单项检查，可诊断心包、心肌或心瓣膜病；定量房室的内径、室壁的厚度、室壁的运动、心包和瓣膜的结构、瓣膜狭窄和关闭不全；诊断收缩功能不全（左室射血分数—LVEF正常值＞50%，＜40%收缩功能不全）和舒张功能不全（正常人心室充盈最大值为A峰，E/A值不应小于1.2，舒张功能不全時A峰增大，E峰降低，E/A比值降低）。 三、急性心衰的分级与预后AHF主要有3种不同分级方案：1、Killip分级（根据临床表现和胸片改变进行Killip分级，急性心衰内科第7版要求用此种分类方法）Ⅰ级：无明显心力损害的证据。Ⅱ级：轻、中度心力衰竭，肺部啰音（＜50％的肺野）、S3奔马律及X线胸片肺淤血的表现。Ⅲ级：重度心力衰竭（肺水肿）湿性啰音＞50%的肺野。Ⅳ级：心源性休克。2、Forrester分级（根据临床表现和血流动力学特点进行Forrester分级）Ⅰ类：无肺淤血和周围灌注不足；肺毛细血管压力（pcwp）和心排血指数（CI）正常。Ⅱ类：有肺淤血；PCW增高，CI正常。Ⅲ类：但有周围灌注不足；PCWP正常，CI降低。主要与血容量不足和心动过缓有关。Ⅳ类：合并有肺淤血和周围灌注不足；PCWP增高，CI降低。以上2种分级适用于新发的AHF。3、临床严重性分级据外周循环（灌注）情况及肺部听诊淤（血），将心衰分为四级。Ⅰ级：干、暖；Ⅱ级：湿、暖；Ⅲ级：干、冷；Ⅳ湿、冷。（更适用于慢性心力衰竭失代偿）。AHF患者四肢的温度对预后判断有积极意义：潮湿而冰冷与四肢干爽而温暖的患者相比，前者一年内死亡率要比后者高2.5倍。附美国纽约心脏病协会（NYHA）分级，多适用于慢性心衰。Ⅰ级：体力活动不受限制，日常活动不引起过度乏力、呼吸困难或心悸；Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。亦称Ⅰ度心衰。Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ度心衰。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。亦称Ⅲ度心衰。四、急诊处理1、吗啡 尽早建立静脉通道，对存在焦虑、气粗的重症患者立即给与吗啡3mg弹丸式注射。吗啡扩张静脉及轻度扩张动脉，降低心率，可以缓解呼吸困难和躯体及心理紧张、不安，改善血流动力学。必要是可重复应用一次。2、血管扩张剂 适用于大多数AHF，如果有低灌注表现但血压正常，及淤血且少尿时，血管扩张剂可以开放外周循环，降低前负荷，常作为一线用药。血管扩张剂的应用必须使平均动脉压下降10mmHg为宜，收缩压不宜低于90-100mmHg，每5分钟测一次血压，根据血压下降与否调节滴数。① 硝酸盐类 急性心衰时硝酸甘油（开始20μg/min），硝酸异山梨醇，在不减少每搏量和增加心肌耗氧的情况下能减少肺淤血，联用呋噻米更有效，特别适用于冠心病病人。异舒吉用法：以10-20mg加入100-200ml液体，以每分钟5-7滴开始，相当于30μg/min，即1.8mg/h。（医嘱：30-300μg/min或5-50滴/分钟） 硝酸盐类药物的一个缺点是迅速产生耐药性，尤其是大剂量静脉应用时，限制了其疗效只能持续16-24h。② 硝普纳 对于严重的心衰和后负荷增加的病人如高心或二尖瓣反流，以0.3-0.5μg/kg·min静滴。因为硝普钠可能引起“冠脉窃血综合症”，目前缺乏AHF使用硝普纳的对照研究，且在AMI时使用硝普纳的结果有争议。硝普钠含有氰化物，连续用药时间不宜超过48小时。硝普纳的用法：25-50mg加入250-500ml葡萄糖，以每分钟25μg开始（4-5滴/min），逐渐增加剂量。平均滴数血压高者186（25-300) μg/分，血压正常者71（25-150) μg/分，（医嘱：25-150-300μg/min，或4-25-48滴/分）。③ 酚妥拉明 为a受体阻断药，以扩张小动脉为主。静脉用药从0.1mg/min开始，每5-10分钟调整1次，最大可增至1.5-2.0mg/min，需监测血压调整剂量。3、利尿剂 呋噻米静脉注射，若需要可持续静脉滴注。联合使用多巴酚丁胺、多巴胺、硝酸盐比单独应用利尿剂更有效。中度AHF用呋噻米20-40mg口服或静脉，重度AHF用呋噻米40-100mg静脉用药，静滴呋噻米5-40mg/h，持续静点优于大剂量弹丸式注射。通过增加水钠和其他离子的排泄，使血浆量、细胞外液量、和全身水钠减少，左右心室充盈压降低，周围淤血和肺水肿减轻。静脉注射速尿具有扩张血管的作用，表现为早期5-30min减少右房压力和阻力，并能使容量恢复正常，短期内减少神经内分泌激活。因此严重AHF优先考虑使用。不恰当的利尿可造成低钾、低镁、低氯性酸中毒引发恶性心律失常；对肾脏的毒性而加重肾衰；过度利尿可降低脉压、肺毛细血管楔压，过度增加舒张期充盈而降低每搏出量和心排血量，特别是显著的舒张性心力衰竭以及缺血性右心衰竭患者。4、必要氧疗和通气支持 首先应该保证维持Sa02在正常范围(95%-98%)对血氧充分弥散到组织及组织氧合具有重要意义。维持最佳Sa02，首先必须保证气道通畅，然后给予高流量吸氧。五、选择应用或谨慎使用的治疗措施1．ACEI 不适用于早期AHF，若应用ACEI治疗时间至少持续6周。2．β受体阻滞剂 目前认为AHF患者β受体阻滞剂的应用是禁忌症。由于心衰加重而住院的病人，若正在用β受体阻滞剂可继续应用，但症状明显需使用正性肌力药者或出现心动过缓或低血压时则应减量。但对于慢性心衰，在急性发作病情稳定后（通常4天）开始应用。对于症状明显，且肺部啰音已超过基底部的AHF患者不推荐使用β受体阻滞剂，除非病人出现进行性心肌缺血和心动过速，此时可考虑在监护下谨慎静脉应用β受体阻滞剂。3．正性肌力药A、外周低灌注（低血压、肾功能）伴或不伴肺充血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿剂和血管扩张剂无效时，应使用正性肌力药多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min），多巴胺可以作为正性肌力药（>2μg/kg·min）用于AHF伴有低血压的患者。静脉滴注低剂量（小于或等于2-3μg/kg·min）时，它可以使失代偿性心衰伴有低血压和尿量减少者增加肾血流量，增加尿量。但如无反应，应停止使用。严重的AHF不伴有外周低灌注时使用正性肌力药存在很大争议，甚至增加患者的死亡率。B、洋地黄类药物 近一周未用过地高辛，或两周内未用过洋地黄毒苷，可予西地兰0.4mg静脉注射，必要时2-4小时重复用药。如近一周用过地高辛或洋地黄毒苷，可在严密观察下西地兰0.2mg静脉注射，若无中毒反应可酌情24小时后重复原剂量（见8年制内科）。另外有人建议急性左心衰竭宜选用速效洋地黄制剂，特别是快速室上型心律失常，如快速房颤房扑等诱发，首剂给予0.4-0.6mg，2小时后可酌情再给0.2-0.4mg(见急性左心衰的急诊处理新医学05年10期)。对AMI在急性期24小时内不宜用洋地黄类，重度瓣膜狭窄所致的急性肺水肿，洋地黄类药物也无效。但这两种情况伴有快速房颤则可考虑用洋地黄，以减慢心率，有利于缓解病情。应用洋地黄的反指征包括心动过缓、Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、颈动脉窦综合征、WPW综合征、肥厚性梗阻性心肌病、低钾和高钙血症。C、氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定的扩张外周血管、利尿和正性肌力作用，可改善呼吸困难，起到辅助治疗作用。但氨茶碱有引起低血压、诱发心律失常等不良反应，故在AMI、急性心肌缺血时不宜应用。一般0.25g以10％葡萄糖100ml较快静滴(原文：氨茶碱0.25g加入10％葡萄糖40ml缓慢静脉注射)。六、心钠肽 心钠肽是一种利尿、利钠类激素，在体内与相应的受体结合后发挥生物学效应，还有扩血管作用。有研究证实，给予a-人心钠肽85ug/kg·min滴注可以使82％的急性心衰病人的临床状况得到改善。七、针对诱因和病因的治疗待急性症状缓解以后，应着手对诱因和病因进行治疗。1．消除诱因 大多数AHF可找到诱发因素，如快速心律失常、输液过多、感染、身体疲劳、情绪激动、血压急剧升高或AMI等，并给以相应处理。2．治疗病因 在治疗的同时或经初步急诊处理之后，应积极找出基础心脏病，并针对病因进行治疗，如控制高血压、缩小梗死面积等。参考文献1.急性心力衰竭诊断及治疗指南解读 心血管病学进展 2006 2期139-144。2.急性心力衰竭的临床处理原则 新医学 2007 3期194-196。3.急性左心衰竭的急诊处理 新医学 2005 10期595-597。4.ESC及美国HFSA急性心力衰竭治疗指南评价 付研，王大为。中国实用内科杂志，2007.6月第12期。5.内科学（8年制）人民卫生出版社2006年。2011年03月09日
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