闭经

患者李女士，48岁，最近1年多她的月经完全不按套路出牌了，有时候来了不走，出血时间甚至长达一个多月，有时候又长达3到6个月不来月经。近3年月经周期有时候稍微会有点不太规律，有时1-2个月来一次月经，但从来没有像现在这么乱，要么来了不走，要么这么久不来月经。在月经不来的这段时间里，李女士伴有精神萎靡、浑身乏力。这一系列不舒服的感觉，打乱了原本的工作和生活的正常节奏。

 戈那瑞林，GnRH脉冲治疗使用的GnRH药物;静脉注射2分钟，血药浓度即达峰值，半衰期为20分钟，非常适合模拟GnRH脉冲。由于其他类型的GnRH类似物（包括GnRH激动剂和GnRH拮抗剂）生物活性为内源性GnRH的数十至数百倍，短期给药虽然可以刺激ＬＨ和FSH 升高反跳使促性腺激素短暂升高，但持续给药会占据和消耗GnRH受体，对垂体释放促性腺激素起抑制作用，故不推荐应用于GnRH脉冲泵治疗。  一.戈那瑞林药液配置与安装：注射用戈那瑞林，以200μg/ml（６支100μｇ规格的戈那瑞林溶于３mL生理盐水）的浓度抽吸入一次性泵用储药器，并置于GnRH脉冲泵中，连接一次性泵用输液器，将皮下输注装置植入皮下并固定。 二.初始剂量、频率设定正常下丘脑以脉冲模式分泌GnRH12～16次／ｄ，研究显示，使用GnRH脉冲泵治疗CHH／IHH男性，９０min输注一次脉冲对男性的促性腺激素及生殖激素升高、青春期启动及第二性征发育是较其他频率有效的，初始剂量设置为皮下注射剂量１０μｇ／脉冲。根据研究及临床应用建议，初始设置GnRH脉冲泵输注方式为：设置脉冲泵每90分钟1次脉冲，每次10μg皮下输注，24小时共16次脉冲。三.试戴期(3～7天)：◆根据2002年AACE诊断标准，初次诊断为lHH患者◆戈那瑞林兴奋试验后LH大于基础值3倍以上，且>1mIU/ml；FSH大于基础值2倍，且>1mlU/ml◆已诊断为IHH的患者，停用HCG、HMG、雄激素或雌、孕激素人工周期等药物治疗至少1个月GnRH脉冲泵疗效:◆治疗3天后，LH和FSH水平迅速提高，并随脉冲注射出现相应的脉冲波动。◆治疗12周后，青春期开始启动(即LH／FSH>0.7)，垂体规律释放LH/FSH脉冲，性腺发育，性激素水平升高，性征变化。◆治疗24周后，男性睾丸增大、阴茎增长增粗，晨勃次数、勃起频率均明显增加，性欲明显改善有精液和精子产生；女性出现规律月经来潮，有排卵和黄体生成。四.GnRH脉冲输注剂量调整：对于剂量的调整，有研究指出，若GnRH脉冲治疗后复查LH和（或）FSH值≤５IU／Ｌ，剂量递增５μｇ，最高为２５μｇ。剂量调整的原则是根据自我性体验(阴茎晨勃、勃起频率；手淫、遗精频率、性欲、性生活质量，生活质量评分)、体格检查(阴毛分布、睾丸、外生殖器发育、乳房发育Tanner评分)、性激素检查(FSH、LH、E2、T、P、PRL)和性腺超声的结果进行动态调整，每1～3个月应随访一次，男性患者治疗6个月以上者还应参考精液常规检查。必须在专业医师指导下进行剂量调节，不轻易改变。五.GnRH脉冲输入频率调整对于男性患者，一般GnRH脉冲频率为９０min可以有理想的治疗效果，不需要调整。对于效果不佳的患者是否采用变频模式，仍有待于进一步临床研究。六.GnRH脉冲治疗前药物洗脱期(1)GnRH脉冲治疗前，应停用HCG、HMG、雄激素或雌孕激素替代治疗至少1个月。(2)GnRH脉冲治疗期间，尽量避免使用干扰下丘脑-垂体-性腺轴的性激素相关药物。　七.终止治疗①部分患者对GnRH脉冲泵治疗反应较差，如部分携带ＫＡＬ１基因突变的ＣＨＨ／ＩＨＨ患者，可能由于该基因突变导致的GnRH缺乏相对更严重，或基因突变破坏了GnRH信号的转导通路，对GnRH治疗敏感性下降；②对于GnRH脉冲泵治疗敏感的患者，理论上应长期坚持治疗；③成功生育且无继续生育意愿，主动要求替换为其他治疗的患者，可考虑ｈＣＧ治疗或雄激素替代治疗；④射出精液内存在精子，成功地冷冻保存后，暂时无生育需求，可考虑替换为其他治疗；⑤长期治疗不敏感或疗效不佳（无性腺发育和／或精子生成），可能存在GnRH 抗体，建议更换为其他治疗；⑥严重GnRH药物相关不良反应（如皮疹），建议更换为其他治疗或暂时中止，不良反应经治疗逆转恢复后，方可继续使用GnRH脉冲泵。 八. 正确用法垂体激素泵的泵友们对于戈那瑞林这款药物并不陌生，最近网上有一些所谓的“用药、用泵经验”在泵友中流传，为了给大家提供规范、安全、正确的用泵建议，针对以下传说中的“经验”咨询了药企的专业人员，结合垂体激素泵的使用方法，为大家分享正确用法！ (一)经验一：用3ml生理盐水兑9瓶100μg规格的戈那瑞林，将泵的药物浓度设置成1:300，可以用5天多，这样能相应节省耗材。解答：这是错误的！ 1、作为业内资深的垂体激素泵及泵用一次性耗材生产厂家，我们一直从安全的角度为用户考虑，建议3-4天更换一次耗材及注射部位。长时间不更换耗材并且不更换注射部位，会导致皮下结节、皮肤过敏、管路堵塞等问题，影响正常的治疗。 2、国内目前大家购买的戈那瑞林是(类)白色粉剂，本身是由甘露醇承载着戈那瑞林，目前经实验室观测，在生理盐水兑液后，约在第5天左右会出现药物稳定性改变“失效”的情况。药企建议为保障各位泵友的疗效，建议配好的药液使用时间不要超过3-4天。 (二)经验二：经常配药太麻烦，可以提前配好药液，储存在储药器中，放在冰箱里冷藏，即取即用，很方便。解答：这是错误的！ 1、如上述，为了保障药液效果和性质稳定，建议配好的药液使用时间不要超过3-4天。 2、冰箱内的细菌比较多，药液储存在储药器中并不能保证是无菌状态，容易细菌污染。 3、低温保存会导致甘露醇凝结，皮下不容易吸收，甚至会造成管路堵塞。 故因此建议大家不要提前配兑好药液、放置于冰箱存储使用！  (三)正确的用法 1.大多数患者的治疗方案是10μg/90min，每天输注的药液总量是160μg，戈那瑞林和生理盐水以1:200的浓度配比（即6瓶100μg规格戈那瑞林溶于3ml生理盐水），约3天半需要再次配药，也保证了配好的药液在使用过程中的稳定性。 2.管路耗材每3-4天更换一次，避免药物结晶、管路通畅和耗材无菌。如果感到针刺非常疼痛或者肉眼可见针头弯曲、变钝，那就要马上更换。 3. 注射部位每3-4天更换一次： 输注和植入部位首选腹部，其次可依次选择上臂、大腿外侧、后腰、臀部等，需避开腹中线、瘢痕、注射硬结、腰带位置、妊娠纹和脐周2～3cm以内。避免皮下硬结、吸收不佳、皮肤过敏等问题。但需要注意的是不同部位注射戈那瑞林，戈那瑞林的吸收率是不同的。记住“打一枪换一个地方”是避免注射部位出现硬结的最好方法。吸收效果依次为腹壁＞双上臂外侧＞臀部及大腿外侧。  4.如治疗方案的日总量不同，导致储药器的药液不能在3~4天及时用完，需调整药物浓度和药液配置方法，请在专业人员的指导下进行。 5.注意消毒正确消毒和及时更换耗材都是为了避免感染。使用泵的病友，一般用75%的酒精消毒注射部位，对于有酒精过敏史的病友，可以用生理盐水消毒，以注射点为中心，由内至外，环状消毒3次，每擦一次，换一个新的酒精棉球，擦拭完成后等待自然干燥。

原来曾经来过月经，但是不知道什么原因，3到6个月没来月经属于继发性闭经，可能与内分泌失调，多囊卵巢综合征、卵巢早衰等有关，所以这种情况还是建议去医院检查，排除妊娠可能后，根据病因针对性治疗…

一上班就想退休 一来大姨妈就想绝经 虽然大姨妈在的时候有很多麻烦，尤其是紊乱时，恨不得说：赶紧绝经，再也不要见到你。如果有一天大姨妈真的不来了，你会想她吗？开玩笑，我肯定不想！不要再口是心非啦-----（内心早已慌乱了：为什么还不来还不来，我是不是得了什么大病）。今天我们就来科普一下闭经的问题。 生理性闭经 （大姨妈本就不该来，来了反而有问题了） 1. 青春前期：下丘脑-垂体-卵巢（简称HPO）轴尚未启动，雌激素水平低。 2. 绝经后：卵巢功能衰退，卵泡耗竭，雌孕激素水平低。 3. 妊娠期及产后哺乳期：妊娠期胎盘分泌大量的雌孕激素维持妊娠；哺乳时分泌大量的催乳素抑制HPO轴，导致雌激素水平低。 病理性闭经 （大姨妈该来反而没来） 1. 原发性闭经：年龄＞14岁，第二性征（乳房）未发育；或者年龄＞16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。 2. 继发性闭经：正常月经周期建立后，月经停止6个月以上，或者按自身原有月经周期停止3个周期以上。 闭经的原因有哪些呢？ A：应激性闭经：精神压力大、过度劳累、环境改变，导致下丘脑-女性月经的大统领，分泌激素紊乱，导致闭经。中二、中三、高二、高三的女生最常见的闭经原因。 B：运动性闭经：长期剧烈运动或芭蕾舞、现代舞等训练容易出现闭经，与体内脂肪减少引起瘦素下降、剧烈运动导致黄体生成素（LH）下降有关。 C．营养性闭经：营养不良或减肥过度，如体重减轻10-15%，或体脂丢失30%可出现闭经；多囊卵巢综合症所致的肥胖（非传统意义的营养不良）也可出现月经稀发或闭经。总之，维持体重适中是规律月经的标配。 D：垂体瘤：垂体分泌泌乳素的肿瘤，抑制垂体促性腺激素的分泌，导致闭经。详见本公众号以往文章：拨开迷雾见云天--闭经之高泌乳素血症。 E：染色体异常：Turner综合征：性染色体异常，核型为45，XO或者45，XO/46，XX，表现为原发闭经、身材矮小、特殊面容（蹼颈、盾胸），卵泡刺激素（FSH）＞40IU/L,妇科超声提示卵巢条索状。 F：卵巢早衰：小于40岁之前，出现卵巢功能衰竭，FSH＞40IU/L。 G：MRKH综合征：由于副中肾管发育障碍引起的原发闭经，主要表现为始基子宫/或无子宫，无阴道，其他都同正常女性。花季少女如果第二性征发育良好，迟迟等不来大姨妈来临，首先要考虑这个疾病。 H：雄激素不敏感综合征：又称睾丸女性化综合症，详见本公众号以往文章：我虽女娇娥，奈何男儿身。 I：宫腔粘连：详见本公众号以往文章：莫让宫腔粘连成为备孕路上的绊脚石。 J：甲状腺疾病：甲状腺功能亢进或减退。 K：肾上腺疾病：肾上腺功能亢进或减退。 怎么判断是哪种类型的闭经呢？ 1. 详细的询问病史：月经史、生育史、疾病史、手术史 2. 体格检查：是否有生殖道畸形 3. 辅助检查：B超检查子宫卵巢；必要时MRI检查垂体或下丘脑；性激素水平、甲状腺素水平及催乳素 4.功能试验：分二种，1）药物撤退试验：评估体内雌激素水平，确定闭经程度；2）垂体兴奋试验：了解垂体对GnRH的反应性。前者又包括黄体酮撤退试验、雌孕激素序贯试验。 闭经如何治疗呢？ 病因治疗：如神经精神类因素引起，行心理疏导；过度减肥引起的需补充营养，增加体重；生殖道畸形引起的行手术治疗；垂体瘤行手术或药物治疗。 性激素补充治疗：明确病因后，给予相应激素治疗：孕激素、雌孕激素人工周期治疗。 其他内分泌药物治疗：比如甲状腺功能亢进或减退、胰岛素抵抗、高泌乳素血症选择相应的药物治疗后，月经自会来潮。 综上所述，大姨妈不来的原因非常复杂，需要做一系列的检查来排查 “医生，我月经几个月没来了，给我开点药来月经吧” “需要先检查，明确什么原因导致的闭经？检查B超、性激素、甲状腺功能。。。” “还需要做那么多检查？你们医生不是可以用药，想让它来就能来，不想让它来就不来，想停就停吗？” “说的部分在理，但是我们还是要查明原因用药，否则会延误病情，比如甲状腺的疾病、垂体瘤导致的高泌乳素闭经” 文 | 郜振彦 审核 | 方旭红 方旭红主任 上海交通大学医学院附属新华医院 特需门诊：周一下午 专家门诊：周三全天

不来月经分为原发性闭经和继发性闭经。原发性闭经是指，女性大于14岁仍无月经来潮和第二性征发育。或年龄大于16岁，虽有第二性征发育，但无月经来潮。可由先天性解剖异常或染色体异常所致。继发性闭经为曾有月经，但现在停经时间超过6个月，或大于等于原3个月经周期的时间。按部位可分为：子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经和中枢神经-下丘脑性闭经。子宫性闭经，多由于刮宫手术等因素导致内膜受损、宫腔粘连所致。卵巢性闭经，部分由于卵巢功能早衰、或放射治疗等导致卵巢功能的丧失所致。垂体性闭经，部分由于垂体肿瘤所致，部分由于产后出血，造成垂体功能受损、稀罕综合症等。中枢性闭经，部分是由于精神应激、体重下降、神经性厌食、过度运动或药物等因素引起。因此，出现闭经，应先到医院查明原因，有针对性的进行处理。

月经是女孩进入青春期的一个标记，女孩第一次月经来潮的年龄大约在13-14岁之间。14周岁乳房没有开始发育，或者乳房发育后，超过16周岁没有来过月经，称为原发性闭经，需要妇科内分泌门诊筛查原因，常有以下几种原因。 第一、子宫发育异常：有些女孩出生后就没有子宫，或者子宫非常小，医学上称之为“先天性无子宫”、“始基子宫”。查性激素正常。这种情况不需要治疗，无法来月经。 第二、卵巢异常：卵巢不能正常分泌女性荷尔蒙。尽管有子宫，但子宫和内膜没有受到卵巢产生激素的作用，无法来月经。包括先天性疾病如特纳综合征；后天性疾病，如小的时候患有恶性肿瘤，做手术，放疗，化疗；分泌激素的卵巢肿瘤；卵巢不敏感综合征。检查子宫正常，性激素异常。通过药物可以来月经。 第三、大脑的异常：下丘脑或者垂体分泌的激素不够。其中一个比较少见的一个疾病是嗅觉缺失综合征，这样的女孩不来月经，没有乳房发育，同时有嗅觉减退或者丧失。 第四、下生殖道异常：卵巢可以正常分泌激素，子宫发育也正常，但是月经血流出的道路被堵住了，如处女膜闭锁，阴道闭锁，阴道横隔，宫颈闭锁，这些情况需要手术治疗。 第五、青春期发育延迟：以上疾病都排除了，没有找到月经不来的原因，可能是女孩的体质特殊，就如安童生通话里的“丑小鸭”一样，只是跟别人不同而已，静待花开，月经会来。

闭经可以怀孕吗？ 闭经是妇科常见的症状，可因生殖器发育不全、下丘脑、垂体功能异常、药物、遗传等不同的原因引起，通常将闭经分为原发性闭经和继发性闭经。 原发性闭经是年龄大于14岁，第二性征未发育，或年龄大于16岁，第二性征已发育，但月经还未来潮。 继发性闭经是以往正常月经周期后，月经停止6个月以上，或按自身原有月经周期停止3个周期以上。 按照引起闭经的生殖轴功能位置可分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经以及下生殖道发育异常性闭经。由于节食、过量运动和精神紧张常可导致闭经，这些情况并不严重，日常调理即可。 如果是卵巢性闭经如卵巢早衰，早发性卵巢功能不全，因为卵巢功能低下，这种情况做试管婴儿成功率很低。如果是多囊卵巢综合症引起的闭经，可以通过促排卵指导同房自然怀孕，必要时可以通过人工授精、试管婴儿怀孕。 下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素下降可导致低促性腺激素性闭经，临床表现为闭经，性激素FSH,LH,E2均低下，这种情况可通过注射促排卵药物指导同房自然怀孕，必要时可以通过人工授精、试管婴儿怀孕。

临床经常碰到月经紊乱和闭经的患者，有人就问了，你不是神经外科的医生吗，怎么管起妇科的闲事来了?你还别说，这还真不是我多管闲事，请听我娓娓道来。这是一个未婚未育的小姑娘，之前月经都是很正常，近半年来就出现了月经不规律，近二个月就更郁闷了，月经都不来了，真是愁死人了，还不知道跟谁说，害羞啊。 只有妈妈最心疼女儿了，带着女儿妇科跑了起来，一检查，高泌乳素血症！ 这个激素主要负责分泌乳汁，哪怕未婚未育也能分泌乳汁，男性要是高泌乳素血症都也能分泌乳汁。更要命的是，它的异常分泌会欺骗其他器官，机体自身以为要养育小孩，这样也会扰乱其他激素的正常分泌周期，从而影响月经周期。 垂体微腺瘤是导致高泌乳素血症的一个重要原因。进一步MRI检查多数会发现病变所在。发现问题之后就简单了，坦然面对，合理选择方法来解决它。 目前处理垂体微腺瘤的方法有两种，对于高泌乳素血症患者可直接药物治疗。病情药物治疗后可使激素水平完全正常，月经恢复，掌握好用药时间和停药时间甚至不影响生育。 但是必须面对的二个问题：第一，孕中晚期一以及哺乳期由于停药，肿瘤可能出现报复性生长。由此带来的后果无法预测。第二，部分患者无法耐受药物的副作用，极度的胃肠道不适，恶心呕吐；和孕早期的呕吐一样会欲哭无泪。 有没有其他方法来避免这些问题呢？答案肯定是有的，随着科技进步，目前经鼻微创切除垂体瘤已经广泛应用，患者术后第二天正常下床活动，五天出院不是梦想，更重要的是得益于术中放大的视野，肿瘤完全切除后激素即刻就可得到缓解，到达一劳永逸的结果。 从上面二张照片可以看出手术的微创，除了肿瘤区域信号有些许改变，整个鼻腔，颅腔没有任何影响，也看不到手术切口，真正的微创手术！ 更关键的是术后即刻复查激素水平恢复正常，二周后月经正常。患者恢复正常的生活。