垂体瘤

垂体腺瘤复发病例解析病例一：30岁患者术后三年复发某30岁的患者在接受垂体瘤手术三年后因疫情原因未能复查。近期，她发现双眼视力开始下降。MR检查结果显示病情复发，见下【图1-a,b,c】。手术过程中，医生发现肿瘤中有出血囊变和纤维疤痕，经过一系列的手术步骤后成功切除，鞍隔呈现完整的半透明状态。术后患者的视力得到了显著提升。病例二：39岁患者术后六年复发某39岁的患者在六年前因闭经和视力下降被确诊为垂体腺瘤，见下【图-2】【图-3】，并接受了微创手术，【图-4】。尽管早期复查发现复发倾向，见下【图-5】-【图-8】，但由于疫情，她并没有继续复查。近期，视力下降再次让她就诊，MR检查确认病情复发并出现分叶。医生建议她再次手术治疗。病例三：65岁患者术后12年复发此患者在12年前由于视力下降被诊断出垂体腺瘤，并成功地接受了微创手术。手术后的复查一直都是正常的，但随后他失去了复查的习惯。今年，他的视力再次下降，检查发现垂体腺瘤复发，【图-9】。手术中发现明显的疤痕化，但经过手术后其视力得到了显著改善。复发的垂体腺瘤手术更为复杂，主要面临疤痕化和质地变韧的挑战，这要求医生具备高级的手术技巧和对解剖结构的深入了解。垂体腺瘤患者术后的定期复查非常重要，通常每6-12个月一次，或者根据身体的变化随时寻求医生的建议。总之，对于自己的健康，我们必须负责并主动关心。

Rathke囊肿（拉克氏囊肿）是垂体在胚胎发育时残存的结构，位于垂体前后叶之间，为先天性良性发育畸形。囊壁为具有分泌功能的上皮细胞（带纤毛的单层立方或柱状上皮和可分泌黏液的杯状细胞构成）；囊液为粘液或胶冻样液体。Rathke囊肿如果体积小，直径5mm以下，一般没有明显临床症状，多在偶然体检磁共振时发现。体积增大时可以出现慢性头痛、视力下降，月经改变。最常见症状是多年的慢性间歇性头痛，一般容易被忽视。体积不大，无明显症状的建议随访观察，因为囊液分泌速度不一，可以数年甚至几十年囊肿体积变化不明显。当具有以下任意一条，囊肿则考虑处理：1.慢性头痛，患者自觉影响生活明显；2.囊肿引起视力下降，月经改变等症状；手术方式：经鼻蝶囊肿切除术，术中一般仅需切开囊壁，释放囊液即可。因为囊壁一般极其菲薄，与周围的被挤压的垂体粘连紧密，无法分离完整全切囊壁。强行分离必然造成垂体损伤。手术本身一般也很简单，比垂体瘤简单多了。术后复发概率较低。术后并发症：脑脊液鼻漏：尿崩：多为暂时性的。典型病例：16岁，女孩，慢性头痛，月经不规律。囊肿直径1.8cm典型病例：女性，47岁，视力下降，发现拉克氏囊肿，手术前后对比不典型影像：42岁（2020年），女性，间断头痛多年，突发头痛，在天津一家医院行头颅ct及磁共振发现鞍区占位，怀疑“动脉瘤出血”，患者回到安徽，经过推荐来我的门诊，综合影像，考虑“拉克氏囊肿”，予以经鼻手术证实。

一位34岁的患者因头痛和左侧面部麻木进行了CT/MR检查。检查结果显示，鞍区有病变，鞍底骨质出现破坏，并且侵入了蝶窦。病变还侵袭了左侧的海绵窦，并经过海绵窦到达颞叶。患者的促乳素（PRL）检查结果超过正常值16倍。面对这样的情况，建议患者首先以药物治疗为主。因为肿瘤侵袭的范围广泛，手术很难达到有效切除肿瘤的目的。即使能够切除大部分肿瘤，患者需要为此付出的健康代价也会非常大。因此，建议患者先服用药物，待肿瘤明显缩小后再决定下一步的治疗方案。如果药物治疗效果不佳，再谨慎讨论并决定下一步的处置方案。这样的处理方式更加安全，也更有利于患者。

垂体瘤是源于垂体前叶和后叶以及颅咽管上皮残余细胞的肿瘤，属于良性腺瘤，是最常见的鞍区病变，约占颅内肿瘤的8%-15%。垂体瘤常具有内分泌腺功能，可造成多种内分泌功能异常。垂体瘤的发病率是比较高的，但由于垂体瘤的类型较多，临床症状多种多样，没有特异性，很难第一时间被发现，是一个非常容易误诊的疾病。例如，如果你突然出现视力下降，你会选择眼科就诊；或是发现不孕不育，你会选择妇科或男科就诊，而这些恰恰也是垂体瘤的一些症状，如果患者根据首发症状去了对应的科室就诊，治疗一段时间后没有疗效的时候就要考虑是否得了垂体瘤。垂体瘤常有以下临床表现：内分泌表现：不同类型垂体腺瘤的可能会表现为肢端肥大症、闭经、泌乳、不育、头痛、性欲减退等症状。视力视野障碍表现：早期垂体腺瘤症状常不明显。随着肿瘤体积增大，向上伸展，压迫视交叉，可出现视野缺损，外上象限首先受累，渐渐缺损可扩大至双颞侧偏盲。如治疗不及时，视野缺损扩大同时可伴有视力减退，最终出现全盲。如果肿瘤偏于一侧，可致单眼偏盲或失明。其他神经体征：根据肿瘤生长的方向不同，可导致不同的临床表现。肿瘤向后上生长压迫垂体柄或下丘脑，可致多饮多尿；向侧方可绵窦生长侵犯，则出现动眼神经或外展神经麻痹；如果肿瘤突破鞍隔再向上生长致额叶腹侧部，可出现精神症状；如果肿瘤向后上生长压迫第三脑室前部和室间孔，造成梗阻性脑积水后则出现头痛呕吐等颅内压增高症状；如果肿瘤向后生长，可压迫脑干致昏迷、瘫痪或去大脑强直等。多数垂体瘤具有分泌激素的功能，早期临床表现常不明显，影像学也不能明确提示，但垂体激素水平已发生改变，一些垂体瘤病例单纯靠内分泌检测即可做确诊。另外，通过一些影像学检查可以使诊断更为明确，目前比较推荐的是MRI，MRI可以清楚地显示肿瘤的大小，形态，位置，与周围结构的关系。随着3.0T的高清MRI普及，即使2～3毫米的微腺瘤也可以显示清晰显示。激素分泌异常症群：早期可出现与内分泌相关的临床表现，如月经失调或闭经伴溢乳，不孕、肥胖、毛发稀疏、性功能减退、面容改变、身高变化等。肿瘤压迫垂体周围组织的症群：常见症状有头痛、视物模糊、视野缺损、无力等。由于目前人们对其认识严重不足，甚至存在一些误区而被当作妇科、眼部及内分泌疾病医治，延误了治疗。当患者发现以上临床特征时，可通过内分泌监测及核磁共振成像检查确诊，如果任其发展，其并发症不可逆。那么，垂体瘤怎么治疗？垂体瘤的治疗包括手术切除、放射治疗与药物治疗。治疗方案的选择必须视肿瘤的性质、大小、周围组织受压及侵蚀情况与垂体功能、全身病情等具体条件而定。目前对垂体瘤的治疗还是以手术为主，以往切除垂体瘤需做开颅手术，随着微创手术的发展，经鼻腔直达病变部位，通过很小的切口即可实现对垂体瘤的切除。减少因手术为患者带来的身心创伤，在确保病人在解除痛苦的同时，提升生活质量。其特点及优点：面部无手术瘢痕；手术操作途径短；脑脊液漏和视神经损伤概率较小；有利于肿瘤彻底切除；有利于残余垂体功能的保护；手术时间短，恢复快，无切口，无需缝合。垂体瘤手术后能恢复正常吗，术后恢复期是多长时间？手术后能否恢复或恢复到什么程度取决于肿瘤对神经已经造成的损害程度，手术的目的是阻止病情的继续加重、肿瘤继续增大、危及生命的发生。手术后恢复期是三个月到半年，手术后的三年都是复发高峰期。虽然垂体瘤是一种良性的肿瘤，术后，视野缺损、视线模糊等症状就会很快得到缓解。但是如果长期压迫没能手术，可能对视力会造成永久损伤。育龄期女性垂体瘤手术后能否生育？绝大多数垂体瘤患者术后不影响生育，少数患者术后出现垂体前叶功能下降的患者，常同时合并有性轴功能下降。垂体瘤手术后最常见的并发症有哪些？少数患者术后水、电解质紊乱，有尿崩、胃纳差、恶心、胸闷等不适症状，一般发生于术后一周内。经鼻蝶术后常见并发症有脑脊液漏、鼻腔出血等，患者术后一个月内应尽量避免用力动作。垂体瘤手术前后为什么要服用激素？垂体瘤手术会影响垂体功能，大多会出现暂时的垂体激素水平下降，导致机体免疫力和应激力下降，所以手术前后要服用激素，逐周减量直至停药。当你出现视物模糊，视野变窄，重影时请在排除眼科问题抑或短时间内经眼科诊治无效时，不要犹豫找神经外科医生看看，因为影响眼睛视力视野，眼球运动的神经都是从颅内起源的。一个头部CT或MRI可能会让你更早的发现颅内问题，尽早的治疗。

根据垂体的解剖位置及其与周围邻近组织的相互关系，垂体上方正好有视神经通过，左右视神经在此交叉后通向眼球。垂体瘤逐渐长大，除了能使蝶鞍扩大外，同样也会向上生长而压迫视神经交叉部，视神经受压就会损害视力、视野，早期常为颞侧偏盲(眼睛向前平视时，左右两侧物体看不见)，视野缩小。如这种压迫长期不能减除，会引起视神经萎缩，导致失明。因此，一旦出现视力、视野损害，说明垂体瘤已较大，应及时进行手术，解除压迫，使视力、视野恢复。怀疑垂体瘤需要做哪些检查？1、MRI检查不但可以清楚地肿瘤的大小，形态，位置，而且可以描述与周围结果的关系。即使直径2～3毫米的肿瘤也可以显示出。但还有部分肿瘤的信号与周围正常垂体组织近似，两者难以区分，还需要结合临床表现和内分泌检查进行诊断。2、蝶鞍像：为基本检查之一。在垂体瘤很小时蝶鞍可以没有变化，由于肿瘤日渐长大，可致蝶鞍扩大、骨质破坏，鞍背侵蚀等。3、CT扫描：采用静脉注射造影剂增强后，可显示出5mm大小的垂体腺瘤。更小的肿瘤显示仍有困难。4、内分泌学检查：应用内分泌放射免疫超微量法直接测定脑垂体的生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、黑色素刺激素、滤泡刺激素、黄体生成激素等，对垂体腺瘤的早期诊断有很大帮助。5、PET是目前唯一能灵敏而准确的定量显示肿瘤细胞代谢与血供、增殖与调亡、受体分布与基因表达等生物行为的变化，与CT图像融合，能准确定位肿瘤异常生物行为的立体部位，最大限度的实现肿瘤生长代谢旺盛区域的准确勾画。

经鼻腔切除肿瘤，首先要进行鼻腔的消毒，然后建立手术通道，容纳手术器械及进出。切开鼻中隔粘膜，找到蝶窦开口，打开蝶窦前壁，进入蝶窦后，去除蝶窦黏膜，暴露鞍底并打开，切开鞍底硬脑膜，见肿瘤。肿瘤有韧有软，大部分是软的，吸引器配合刮匙吸除肿瘤，直到鞍隔下降满意，瘤腔基本不出血，表明肿瘤切除彻底，肿瘤切除后进行鞍底的修复，采用人工硬膜覆盖并固定，防止术后脑脊液鼻漏，肿瘤残腔用明胶海绵等止血材料压迫止血，再把切开的鼻中隔粘膜复位，止血材料覆盖后油纱条填塞鼻腔压迫切开的粘膜止血。

1、如果是泌乳素型的垂体腺瘤，尤其是瘤子没有引起明显的视力下降、内分泌紊乱的，建议先药物治疗，定期复查泌乳素及磁共振，如果患者对药物治疗不敏感或肿瘤内部出血（垂体卒中），或者是无法耐受药物副作用的，需要手术治疗。2、如果是没有分泌激素功能的无功能垂体瘤，如果肿瘤直径小于1cm且患者高龄，无需吃药，可暂不手术，定期复查磁共振及垂体激素即可，根据复查时瘤子进展情况决定下一步治疗，如果瘤子增长较快或者大于1cm或者引起明显的激素异常，造成垂体功能低下，就需要做手术切除；如果瘤子变化不大，且激素造成，可以继续观察。3、如果生长激素型垂体瘤或促肾上腺皮质激素型垂体瘤，则无论大小都是要首选手术治疗。

垂体瘤是脑内常见的良性肿瘤，少数肿瘤患者可以服用药物治疗，大多数需要手术治疗。那么垂体瘤的手术成功率怎么样？目前垂体瘤的治疗大都是通过经鼻微创治疗，经过多年的临床实践，这一技术已经比较成熟了，手术时间短（大部分手术时间在30-60分钟之间）、创伤轻（不需要开颅），并发症少，手术成功率是比较高的，可以达到95%以上，并发症发生率在5%以内；但是，有些患者就诊比较晚，肿瘤巨大、突破鞍隔、血供丰富、侵蚀破坏海绵窦壁、包绕颈内动脉，或者肿瘤偏侧生长，这种情况下手术的风险就相对大一些。所以，垂体瘤如果能够早期发现，选择有经验的医生个体化治疗，则患者的手术的成功率较高，预后通常也较好。若垂体瘤巨大，挤压、破坏视神经、下丘脑，甚至造成脑积水、垂体卒中，那么手术的成功率相对低一些。

生长激素型垂体腺瘤的危害比较大，可发生在各个年龄段。若肿瘤发生在骨骺未闭合的儿童、青少年患者往往表现为巨人症，小小年纪，身高超出常人；在成人阶段发病的患者，肿瘤分泌大量的生长激素可导致面容改变(变丑)、手足粗大（手掌、脚掌变厚，手指、脚趾增粗，成年后穿鞋子尺码仍不断增加）、牙齿缝隙变宽,颧骨越长越高，鼻子变大，嘴唇肥厚，下颌凸出。舌头肥大，声音嘶哑等。还可以并发健康问题包括：过度出汗、关节痛(骨关节炎)、结肠息肉、睡眠呼吸暂停综合症(打鼾,睡眠时呼吸停止)、难治的糖尿病（占20％~40％，生长激素过量可抑制胰岛素的活性）和心血管病（心肌病等），寿命较正常人群缩短，死亡率是正常人群的2~4倍。