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郑黎晖主任医师 阜外医院 心律失常一病区 房颤患者发生了左心耳血栓是怎么回事?该怎么办?我们今天来看看这个情况。房颤是一种最常见的心律失常,房颤最重要的合并症之一就是发生血栓,尤其引起脑血栓,是导致患者死亡最主要的原因。房颤能增加脑血栓的风险高达5倍,房颤患者每年发生血栓的风险是5%-7%。和脑血管狭窄等情况相比,因为房颤导致的脑血栓给患者带来的危害更大,表现为死亡率更高,留下的神经系统后遗症更严重,而且因为中风住院治疗的时间更久。房颤发生脑血栓的元凶是什么?房颤发生时,左心房失去了有效的收缩功能,在心房内的某些特殊区域,血流速度慢、而且不如平时规律,可能让血液在这部分区域凝结,形成血栓。左心耳就是这样的特殊区域,这是由左心耳的特殊解剖解构特点决定的。左心耳时左心房的一个附加结构,和左心房之间有个狭长的通道相通,心耳内的有很多沟壑样的结构,表面粗糙不平,血流进去以后容易在这些部位凝结形成血栓,也就是说的左心耳血栓。左心耳是形成血栓最常见的部位,大约90%的非瓣膜性房颤患者的血栓形成于左心耳。这些血栓一旦随着脱落,会随着血流通过左心房,进入左心室,再通过心脏的收缩进入大动脉、最后进入脑血管,堵塞在某些血管内,引起脑梗死。发生了左心耳血栓该怎么办?出现了左心耳血栓,说明患者的房颤易于形成血栓,脑卒中,就要开始启动药物抗凝治疗,常用口服药物长期治疗,包括华法林、达比加群酯、利伐沙班、艾多沙班等。华法林治疗应确保凝血指标INR位于2-3之间的有效抗凝水平;其他抗凝药物也应该选择合适的剂量范围。在这期间,需要注意,除非特殊情况,禁止一切的涉及心房的手术操作,包括射频消融,左心耳封堵等治疗。因为心房内的导管操作可能将左心耳血栓碰掉,可能导致急性脑梗死发作。左心耳血栓的诊断靠经食道心脏超声检查和左房CT。经过抗凝治疗后可以复查上述检查观察左心耳血栓的恢复情况。现在的经皮左心耳封堵技术和外科左心耳切除手术就是消除左心耳和左心房之间的血流交通,甚至切除左心耳,消除发生血栓的基础,也需要在左心耳血栓消失后进行操作。一般而言,只要发生过左心耳血栓的房颤患者,除非特殊情况,应建议长期抗凝治疗。2021年01月27日
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杨桂棠主任医师 辽宁省人民医院 心血管内科 如何知道自己患有房颤? 心脏就像一套两室两厅的“房子”(图1),左心室、右心室就像“两室”,左心房、右心房就像“两厅”,心肌构建成“房子的墙壁”,瓣膜形成了“房子里门窗”。心脏这幢房子配有“水路”和“电路”,冠脉血管(图2)供给心肌血流——即“水路”;传导系统(图3绿色线条)提供心肌电活动——“电路”。心律失常是房子(心脏)电路出现了问题,心脏跳动失去正常的节律,或快或慢,或节律不整。 图1 图2 图3 房颤是心脏电路出现问题,导致心脏跳动不规则,需要我们“电工”去查找有问题电路的具体位置,然后进行处理,使其恢复正常节律。如何知道自己患有房颤?首先看症状,如果突然出现心慌、胸闷、气短等症状,马上到医院做心电图。普通心电图即可明确是否患有房颤。当然,有些患者一到医院症状就缓解了,做的心电图也正常,但不能说明当时正常。需要在发作时做心电图,才有意义。平时学会自己摸脉博,如图4所示。脉搏节律一致,强弱相同,属于正常。如果出现节律不规则或强弱不等,需要做心电图进一步证实。大多数老年人家里有血压计,测量血压时如果提示心率异常,建议到医院做心电图。建议每半年或一年进行一次体检,有些患者没有症状,在体检时才发现有房颤。电子设备中,有些智能手表配戴过程中提示心率异常,要引起重视。 总之,一份普通心电图即可诊断房颤,但在做心电图之前,有些预警提示心律不正常者,需要引起大家的注意。 图42021年01月25日
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杨桂棠主任医师 辽宁省人民医院 心血管内科 如果出现了房颤,最先应该了解什么?——房颤的危害房颤是一种极其不规则的心跳,心房丧失了收缩功能,血流淤滞、缓慢,容易形成血栓,血栓脱落随着血流漂到各个脏器引起栓塞,例如脑栓塞(也叫脑卒中,脑梗)、脾栓塞、肾栓塞、肢体动脉栓塞造成缺血坏死等等。——房颤最大危害是血栓栓塞房颤时心室收缩强弱不等,节律不等,一会儿快一会儿慢,这些都会影响心脏向主动脉的供血,引起心功能不全,造成心衰。跟没有房颤的人群比较,有房颤的人群死亡率增加1.5-3.5倍。房颤不规则的心跳,一方面脑供血不足,另一方面有小的血栓脱落堵塞小的脑部血管,虽然不引起偏瘫等严重的脑梗塞症状,但痴呆的发生率大大增加。有些患者房颤症状一直得不到改善,还易引发心理问题,出现抑郁、失眠、烦躁,生活质量下降。房颤患者因出现心悸胸闷等症状,或出现心衰、脑梗等急重症,反复住院,增加家庭和社会负担。总之,房颤的危害有脑卒中、各个脏器栓塞、心衰、死亡、痴呆、抑郁、反复住院、降低生活质量等,需尽早治疗,避免长期拖延造成日后治疗困难,甚至难以治疗。病例 患者男性74岁,房颤病史7年,心悸、胸闷症状反复出现,多次辗转沈阳各大医院就诊。房颤发生初期,专家建议他做导管消融术,他犹豫、害怕、担心等,一直拖延,有症状也忍着。 随着时间的推移,房颤持续时间越来越长,心房直径越来越大,并且出现了胸闷、气短等心衰症状。2020年4月找我就诊时,他的心脏情况已经很糟糕,左右心房都大,左心室大,心衰。问:还能否手术?告之:手术成功率不如房颤发作初期效果好,但可以试一试,如果恢复窦性心律(正常心律)会改善心衰。 住院期间先治疗心衰,一周后做了消融术,术后第二天出院。术后一个月、六个月复查时仍维持窦性心律,心衰纠正,大心脏逐渐缩小,精神抖擞,后悔当初犹豫不决! 点评:很多人患有房颤采取保守态度,能忍则忍,殊不知日后的危害大,也给医生诊治带来很多困难。房颤持续时间长、心房大,心房解剖变异,增加手术难度,这些都是消融术后复发的主要原因。2021年01月25日
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郑黎晖主任医师 阜外医院 心律失常一病区 有些患者在做了房颤的导管消融或者外科消融术后,很快或者挺长时间后又出现心慌,做了心电图检查,提示是:心房扑动(房扑)。这是术后正常现象么?房扑是什么原因引起的呢?一般而言,房颤术后出现房扑的原因多种多样,包括房颤病灶比较顽固,消融点的病灶又“死灰复燃”,这是最常见的原因,还有部分患者的房扑与消融无直接关系,只是产生了新的病灶。由于消融会在心房肌产生了水肿、疤痕形成等炎症反应,这一反应在消融术后头2-3个月较为明显,也就是通常说的恢复期,由于心肌水肿可能反倒容易发生房扑;因此有部分患者这段时间内易于发生房扑;而且,房扑的心跳可能会比房颤还快一些,但不用太担心,这只是术后早期的反应,50%的患者术后3月后房扑会消失;还有一些患者术后远期(>3个月)出现的房扑,一般需要再次处理。出现了房扑怎么办?1) 及时就诊,测量心率和血压,如果症状明显,血压低于正常,可以考虑急诊就诊,电复律治疗。2) 血压稳定,可以尝试药物治疗,可选择倍他乐克、索他洛尔、普罗帕酮等均可;3) 若射频消融治疗:一般而言,出现在首次消融术后3个月内的房扑,不建议立即再次消融;若距离上次消融>3个月,药物效果不佳,可以考虑再次消融治疗。术后抗凝方案同第一次。2021年01月16日
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励峰主任医师 上海市第六人民医院 心血管外科 专家简介:励峰,上海市第六人民医院心血管外科主任,主任医师,教授,医学博士,硕士生导师。在心血管外科领域有丰富的理论和临床经验。在大血管外科、冠脉外科、瓣膜外科和先心病方面都有深厚的功底。善于吸收国内外最先进的手术理论和方法,并有开拓性工作。在上海市率先开展了应用乳内动脉和桡动脉的搭桥手术,也率先开展了瓣膜手术中的射频消融手术。尤其在房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭的外科微创封堵手术上有较深的造诣,其中室间隔缺损的外科封堵手术在世界上和国内都是属于开创性工作,影响很大。心房颤动(房颤)是最常见的心律失常性疾病之一,患者的心房丧失了正常有规律的舒缩活动,而代之以快速而不协调的微弱蠕动,致使心房失去了正常的有效收缩。正常人心跳在60~100次/分,节律规整,而房颤时心房的频率高达350~600次/分,且绝对不规整,心房的跳动和心室的跳动失去关联,心室频率约为100~160次/分,节律亦绝对不齐。房颤发生时,心脏泵血的功能降低25%左右,会出现心慌、气短、胸闷、眩晕、呼吸不畅等症状,房颤最大的危害是心房内易形成血栓,脱落栓塞脑动脉,从而导致脑中风,严重危及生命健康。房颤临床如何分类?首诊房颤:首次确诊(首次发作或首次发现);阵发性房颤:持续时间小于等于7天(常小于等于48小时),能自行终止;阵发性房颤:持续时间大于7天,非自限性;长期持续性房颤:持续时间大于等于1年,病人有转复愿望;永久性房颤:持续时间大于1年,不能终止或终止后又复发。房颤治疗包括药物治疗、电复律、导管射频消融和外科手术消融等。研究表明,房颤大多起源于肺静脉,隔离肺静脉的心电活动可治疗房颤。射频是一种高频电流能量,作用于心肌时可以导致局部坏死,并以瘢痕组织修复,从而阻断传导通路,消除房颤的发作。1、导管射频消融导管射频消融治疗是一种微创介入治疗,采用特制的导管经股静脉穿刺,在X线以及三维电生理标测系统引导下,将导管送至心房。沿肺静脉开口周围或邻近的左心房壁通过射频消融导管一点一点进行消融,使点连成圈,组成隔离带,达到治疗目的。房颤导管射频消融术最适于有症状的阵发性房颤,且药物治疗无效(或不愿长期用药或者难以耐受药物治疗)的患者。对于没有明显的器质性心脏病的持续性房颤,如果病史较短,且伴有症状而药物治疗效果不佳,导管射频消融可作为合理的选择。对于肥厚型心肌病、扩张型心肌病、心衰等合并房颤的患者,做导管消融手术的效果不好,而且反而可能增加患者不适的症状。此外,对于一些需要置换二尖瓣,主动脉瓣等瓣膜病的患者,不建议单纯行房颤导管消融。导管射频消融治疗房颤的优点是创伤较小,但是同时也受到一些因素的制约,尤其是总体治愈率不是太高,不能进行任何抗凝治疗的患者是射频消融的禁忌。2、微创房颤消融手术?微创房颤消融手术的治疗理念也是基于隔离肺静脉至左心房的电传导,打断不正常的传导环路从而恢复正常的窦性心律。通过双侧胸壁的小切口或胸腔镜辅助下,在心脏表面上直接对房颤的发生与维持相关的关键区域进行射频消融治疗,以达到理想治愈的目的。持续性房颤,尤其是长程持续性房颤,是房颤疾病进展过程中更为终末的阶段,单纯内科导管消融对于持续性房颤成功率较低,仅30%左右,疗效欠理想。胸腔镜下外科微创房颤消融技术在治疗非阵发性房颤领域的作用已越来越引起人们关注,创伤小、恢复快、成功率高。内外科房颤联合消融手术成功率更高达80%-90%。外科手术消融对于同时需进行瓣膜置换或冠脉搭桥的房颤患者,同时进行房颤治疗可降低死亡率,改善预后。2021年01月15日
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郑黎晖主任医师 阜外医院 心律失常一病区 很多房颤患者在看了门诊后,医师会根据房颤发作的情况进行分类和诊断,这也是患者经常会问到医生的问题,什么是阵发性房颤?什么是持续性房颤?这有什么意义?其实,目前根据最新的国际和国内的专家共识(2020年欧洲心脏病学会房颤管理指南),房颤一般分为以下5类,正确认识房颤的分类对于指导治疗和预测房颤远期恢复情况有着重要作用。1)首次诊断的房颤:首次发作或持续的房颤。2)阵发性房颤:持续时间<7天的房颤,通常<48小时内可以自行终止的房颤。3)持续性房颤:持续时间>7天的房颤,包括那些需要通过药物或者电复律转复的房颤。4)长程持续性房颤:持续时间超过1年的房颤。5)永久性房颤:根据患者和医生意愿,不打算再进行转复处理的房颤。一般而言,不同类型的房颤治疗的预后不同,可对患者的治疗有个预估和判断。阵发性房颤接受导管消融治疗的单次成功率较高,为70%以上,而持续性房颤,多表示患者的心房病变比较严重,导管消融治疗成功率多为50%左右。2021年01月03日
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2021年01月02日
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郑黎晖主任医师 阜外医院 心律失常一病区 房颤是引起中风、半身不遂的重要原因,研究发现,房颤患者发生中风的发生率是没有房颤患者的5倍。而且房颤引起中风的几率随着年龄增长而增加,会严重影响患者的生活质量,因此,建议房颤患者应遵照医嘱进行抗凝治疗,这个是目前国际和国内专家的共识。那么,房颤抗凝治疗的注意事项有哪些?目前对于房颤中风预防有效的口服药物包括华法林、达比加群酯、利伐沙班及艾多沙班等;注射药物包括普通肝素、低分子肝素等,需要在医生指导下进行。然而相当部分患者由于对抗凝治疗认识不够,或者其他原因没有接受充分的抗凝治疗,没有得到足够的抗凝保护。一部分患者面临着中风风险,但却仍在使用阿司匹林或者氯吡格雷等治疗,这些抗血小板药物主要是对于动脉粥样硬化的预防效果较好,而房颤患者中风的机制不同,因此对于房颤中风的预防疗效有限,而且可能增加出血风险。过去一直有效的抗凝药物是华法林,但华法林需要在专科医师指导下使用,根据监测凝血指标国际化比值(INR)来调整药物剂量,而且服用期间要求饮食和其他同服药物相对固定,此外,华法林达到稳定有效浓度反复相对较慢,因此用药早期,需要频繁验血,来调整华法林剂量,因此有些患者无法坚持所以放弃治疗。目前已经上市的达比加群酯、利伐沙班及艾多沙班等口服抗凝药,具备和华法林相当、甚至更好的抗凝效果,而且还有起效快、失效快,无需通过监测INR等凝血指标来调整剂量的优点,常规根据医嘱服用,仅需关注是否发生出血来决定是否停药。一般而言,年龄>65岁,以前得过中风、或者短暂性脑缺血发作、高血压、糖尿病、心力衰竭等患者,抗凝治疗的必要性很大,若无特殊,应坚持长期抗凝治疗。若服药期间发生了无论哪个部位出血,可先暂停抗凝药,于医院就诊,评估出血情况,决定下一步方法是否需要调整。2021年12月31日
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郑黎晖主任医师 阜外医院 心律失常一病区 房颤的发病原因及机制较为复杂,涉及心房的电学异常和解剖结构、功能改变等多个方面。迄今为止,我们认识到,多种疾病或危险因素会增加房颤的发生风险,房颤的发生和发展是受到以下多种因素影响的,包括:心脏病:器质性心脏病可能导致心房的结构与功能发生改变,从而引起房颤。 过去最常见的是风湿性心脏瓣膜病,尤其是二尖瓣狭窄易于合并房颤的发生。此外,高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、肥厚型心肌病、老年性瓣膜病、心肌病、先天性心脏病,以及既往有过心脏外伤或手术史等;甲状腺功能亢进症(甲亢):过度增高的甲状腺激素具有心脏毒性,增加房颤的风险。但是需要注意的是,过去认为甲亢是导致房颤的原因,甲亢治疗痊愈后房颤随之消失,但根据近些年越来越多的研究表明,甲亢只是房颤的促发或者合并因素,甲亢好转后,相当部分患者的房颤依然可能反复发作。尽管如此,依然需要积极处理甲亢,因为甲亢的存在会使得房颤不易控制,而且部分患者消融中不能完全避免甲亢危象的发生。糖尿病、肥胖:可能激活心脏的炎症反应,促进心房肌纤维化;酒精:目前认为大量酗酒不仅易于促进房性早搏的发生,而且,可能促进心房肌纤维化的形成。我们开展的临床研究就发现,大量饮酒的房颤患者的心房肌中存在心房肌纤维化,表现为心房肌的疤痕,而且影响患者导管消融的成功率。血脂异常、代谢综合征:是多种心血管疾病的危险因素;其他系统疾病:例如慢性肾脏病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺疾病等,也有多量研究证实这些情况可能增加房颤发生率。还有部分患者的房颤发生可能与家族遗传、自主神经功能紊乱、咖啡因、某些药物、体力活动、情绪激动等有关。因此,房颤的治疗包括多个方面,其中,除了抗凝和控制心率的管理外,对于危险因素的预防至关重要, 做到以下几点很有帮助:避免过度劳累,避免情绪激动、适度运动;保持健康饮食习惯,避免暴饮暴食;减少酒精、咖啡因的摄入;控制体重、保持血压、血糖及血脂至合理范围;治疗可能导致房颤的相关疾病,例如甲亢、冠心病、心肌病等。祝福广大患者都拥有健康的心脏!2021年12月28日
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刘晓利副主任医师 上海市同济医院 老年医学科 什么是复律?复律是使某些类型的异常心律(心律失常)恢复正常心律的医疗措施。复律有两种:电复律和药物复律。用药物使心跳恢复正常,称为药物复律(或者化学复律);通过电击使心律恢复,称为电复律。最常治疗的心律失常是心房颤动(房颤)。如果应用电复律,会用药物让你睡着而不会感觉到电击。为什么要复律?正常情况下,控制你心跳的电信号发自于右心房的上部。在房颤的时候,在你两个心房发出很快的不规则的电信号。会使你的心跳加快而且不规则。有些房颤患者可能没有感觉,但多数人会感到:心跳很快;气短;或者很累。复律可就纠正过快的心跳(心动过速)和异常的心跳(房颤)。常用于治疗心房颤动或者心房扑动,以及房性心动过速、室性心动过速等。电复律在你被镇静(睡着)时通过电击完成,通过电复律,医生可以马上评估是否恢复律正常心律,需要的时间比药物复律少。复律和除颤不同,除颤是在你的心跳停止或者无效颤动的时候的紧急处理措施。除颤需要更强的电击。复律有什么风险?电复律并发症少见。医生会采取措施减少出现并发症。复律的主要风险有:血栓脱落:有些心跳不规则的患者心脏内会形成血栓。电复律可以使血块脱落,进入脑部(导致中风)或者肺部。如果有需要,医生会在复律前应用抗凝血的药物或者检查你的心脏里有没有血栓。异常心律:在很罕见的情况下,有些人在复律过程中或复律之后出现其他的心律失常。这种情况很罕见,如果出现,多是在复律几分钟后。这种情况下,医生可能会使用药物,或者再次电击来纠正这个问题。皮肤烧伤:很罕见的情况下,有些人电击的部位会出现轻微的皮肤烧伤。如果出现,可以抹一些药膏。孕妇也可以进行复律,但是复律过程中要监测胎儿的心跳。需要做什么准备?不要佩戴首饰。复律之前24小时不要在胸背部涂药膏、药粉等。通常在复律之前大约8小时不能吃东西或喝水。平时服的药物怎么处理听从医生的指导,所有服用的药物(包括非处方药、中药、保健品)都要告诉医生。一般当天早晨应服用常规的药物,尽量只用少量水送服。复律后不要自己开车,你做决定的能力也可能会有几个小时受影响,复律后的当天不要做重要决定。即使在复律前检查没有发现血栓,复律之后也需要服用抗凝血的药物至少几周,以防止形成新的血凝块。电复律过程中会发生什么?医生和护士在医院中实施复律。在电复律过程中:护士或医生会在您的手臂打静脉针,电复律前会在静脉血管里注射药物让你入睡,从而不会感觉到电击。可能还会使用其他药物帮助你恢复正常心跳。护士或医生会在你的胸前(或背后)放置电极。电极通过电线连接到一台复律的机器(除颤仪)。这台机器会记录你的心律,放电使你的心律恢复正常。电击过程持续不到1秒钟。电击后医生会检查你的心跳是否恢复正常。有些患者只需要1次电击,有些需要多次。大多数患者很快就会醒来而且不记得电击。整个过程大约需要30分钟。复律后怎么样?通常你在复律后恢复正常生活,仅仅需要服用药物。在电复律后:复律后会监测一个小时至几个小时,观察有无并发症;你可以立刻见到家人,不过有可能你会有几小时感觉困倦;医生或护士会告诉你复律是否成功,医生会告诉你是否需要进一步治疗,或者服用抗心律失常药物维持正常心律。结果对于多数人来说,复律可以快速恢复正常心跳。有可能您还需要服药来维持正常心跳。医生可能会建议改变生活方式来改善心脏健康,预防和治疗导致心律失常的疾病,例如高血压:避免或限制咖啡因和酒精。吃健康的食物。增加锻炼。维持健康的体重。戒烟。尽量控制压力,避免愤怒。2020年10月20日
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丁立刚医生的科普号
丁立刚 主任医师
中国医学科学院阜外医院
心律失常一病区
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杨剑医生的科普号
杨剑 副主任医师
浙江大学医学院附属第一医院
心血管内科
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王振华医生的科普号
王振华 主治医师
上海交通大学医学院附属仁济医院(西院)
心血管外科
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