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李文东主任医师 北京地坛医院 肿瘤内科 肝性脑病（HE）是肝功能障碍或肝硬化门体分流患者出现的神经精神异常综合征，分为隐性HE和显性HE。隐性HE一般没有明显症状或体征，主要通过神经心理学或神经生理学测试确定。而显性HE有相应的神经精神异常临床表现，主要表现在：1、认知障碍：不认人或认识错误，时间、地点回答错误，记忆力减退，计算力下降等；2、性格、行为改变：欣快、激动或淡漠少言，言语不清或胡言乱语，木僵，行为异常等；3、睡眠障碍：失眠，昼夜颠倒等；4、意识障碍：昏睡、浅昏迷（对外界刺激有反应）、深昏迷（对外界刺激无反应）等；5、扑翼样震颤可引出。患者闭眼双手平伸，可见手掌类似鸟扑动翅膀表现；6、其他神经系统体征：踝阵挛、肌张力增高、腱反射亢进等，需要专业检查。具体情况可进一步咨询专业医生或门诊就诊。04月17日
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杨正强主任医师 医科院肿瘤医院 介入治疗科 老于是我的患者，晚期肝癌，门静脉癌栓堵到了主干。3个多月前，我们给他做了HAIC联合靶向以及免疫治疗。他的病情稳定下来，门静脉癌栓已经退缩，肝内病灶没有出现进展。但是，上周四夜里他感到很不舒服，到了凌晨，他把女儿叫醒，他女儿问他怎么了，他已经说不出完整的话，只是着急地说，“走..."。等他女儿弄懂他的意思，带他到医院，他还能知道一大早在综合楼门口等杨医生，但是，情况越来越不好，她女儿把他带到急诊室....。我去看他的时候，他还是能认得出我。我拜托急诊科同事帮忙照顾他，初步诊断出他可能合并了肝性脑病，我让他把双手伸出来，他的手指已经没有办法伸直，但是蜷曲的中指也能看得出”扑翼样“震颤，这是典型的肝性脑病的体征。再询问家属，他近期的生活习惯，证实了”便秘“是这次病情变化的诱因。因为服用靶向药引起的腹泻，他一直在吃易蒙停，而就在这两天，出现了便秘症状，连续两天不排便....。经过急诊科同事的悉心治疗，很快他的症状出现了改善，周末两天下来，今天晚上，再问他女儿时，说已经出现了肛门排气，人的状态基本恢复了正常。慢性肝病，包括肝恶性肿瘤患者，肝功能受损的情况下，如果有一点点诱因，就容易诱发肝性脑病。便秘导致肠道内细菌产氨增多，经由血液回流到肝脏，得不到有效的降解，就会产生神经毒性，而表现出意识模糊，甚至昏迷，严重者会危及生命。这一个案例再次提醒我们，慢性肝病的患者，需要保持大便的正常，避免便秘诱发肝性脑病。2021年03月07日2658
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蒋式骊副主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 肝病科 一、肝性脑病的症状 肝性脑病是指肝脏功能失代偿，导致肝脏的解毒功能受限，从而使机体内大量代谢产物和毒素不能通过肝肠循环代谢，而是通过血液循环进入脑部，并作用于脑神经细胞而出现的不同程度的脑病，表现为反应迟钝、性格改变、行为异常、嗜睡和昏迷等。 二、肝性脑病的治疗 对于肝性脑病的治疗，首先要去除肝性脑病的诱发因素。如果病人因为便秘、腹泻或者高蛋白饮食引起肝性脑病的话，首先要及时的调整相关的肠道功能，及时的调整生活饮食结构，同时针对于体内代谢紊乱进行相应的药物治疗，使用一些抗肝性脑病的药物，如乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸、利福昔明等。 三、肝性脑病如何护理 1.要注意安全，如发现反应迟钝、嗜睡等，必须有家人陪护，以免发生摔倒等意外发生。 2.饮食上的护理，肝性脑病的患者首先不能摄入过多蛋白质，比如鱼、肉、蛋、奶都要限制，蛋白质的摄入每天建议在40g以下。 3.要保持大便通畅，可以口服乳果糖促进体内氨的排泄。2020年05月11日2910
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刘光涛副主任医师 浙江大学医学院附属第四医院 口腔科 一、口腔疾病：患有龋齿、牙龈炎、牙周炎、口腔粘膜炎以及蛀牙、牙周病等口腔疾病的人，其口腔内容易滋生细菌，尤其是厌氧菌，其分解产生出了硫化物，发出腐败的味道，而产生口臭。 二、胃肠道疾病，如消化性溃疡、慢性胃炎、功能性消化不良等，都可能伴有口臭。近来，我们还发现，导致许多胃疾病的幽门螺杆菌感染者，其口臭发生率明显高于未感染者，而根治幽门螺杆菌后，口臭症状明显减轻。原因可能是幽门螺杆菌感染直接产生硫化物，引起口臭。 三、吸烟、饮酒、喝咖啡以及及经常吃葱、蒜、韭菜等辛辣刺激食品，或嗜好臭豆腐、臭鸡蛋等具有臭味食物的人，也易发生口臭。 四、节食减肥，或因病不能进食，或老年人的唾液腺功能降低、妇女在月经期间出现内分泌紊乱而导致唾液分泌减少，有利于厌氧菌生长，因此发生口臭。 五、少女口臭：有些处于青春发育期的女性，卵巢功能不全，性激素水平较低时，口腔组织抵抗力下降，容易感染病菌从而产生口臭。 六、能使使唾液分泌减少的药物，如某些镇静药、降血压药、阿托品类药、利尿药以及具有温补作用的中药等。 七、糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷患者，以及一些呼吸道疾病如支气管炎、支气管扩张、鼻窦炎、咽喉炎、扁桃体炎、肺囊肿等，亦可能引发口臭。 八、长期的便秘，会因体内产生的有害物质不能及时排出，被吸收入血而引起口臭以及腹胀、食欲减退、易怒等自体中毒症状。 九、晚餐太“重”，吃得过饱或进食肉类、油腻食物比重过大或辛热刺激性调料用量过大，浓香有余、清淡不足，晚餐距睡眠时间过短，睡觉时胃中还存留着过多食物等等。 十、心理压力过大，经常性的精神紧张导致身体副交感神经处于兴奋状态，反射性地出现消化腺，尤其是唾液腺分泌减少，导致口干，从而有利于厌氧菌生长，而产生口臭。2020年02月20日2703
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王艳主任医师 北京大学第一医院 感染疾病科 你造吗？肝硬化分为早期（代偿期）和晚期（失代偿期）。代偿期肝硬化的患者可能做B超或腹部CT都提示肝表面不光滑（像癞葡萄，疙里疙瘩），还会写一些字全都认识、连起来就不懂的医学术语：肝内回声增强增粗、不均质（翻译如下：可以说肝内纤维条索钢丝网样的盘根错节，肝组织插着缝儿，被分隔成小结节），脾脏可以增厚，脾功能可以亢进（血细胞减少，主要是粒细胞和血小板）但是肝细胞加班加点赶工，还能应付正常代谢、合成、解毒等主要功能，所以还没出现并发症们。而失代偿期肝硬化就是肝细胞玩儿命干?、累吐血也达不到机体运转的基本要求、维持不了平衡啦，会先后出现胸腹水、上消化道出血、肝性脑病等并发症。 当一个失代偿期肝硬化的患者突然有一天性格突变，瞎折腾、瞎胡闹，分分钟都在展示：“咋滴！我要上天！”时，千万注意：不是因为“得了神经病（精神分裂症），整个人精神多了”（没开玩笑，确实很多首次发病的患者被误诊后送进精神病院！知道为啥那里人满为患了吧），而是可能进展到肝性脑病2期了。 肝性脑病，又称肝昏迷，是因为第4期肝性脑病时，患者就进入昏迷状态，呼之不能应答了。第3期也已经是嗜睡阶段，不喊不醒，迷迷瞪瞪。最容易忽视和误诊的就是1期和2期。1期肝性脑病可能仅仅表现为昼夜节律改变，生活作息很规律的人突然变成白天不醒、夜里不睡的夜猫子；2期肝性脑病就是“要上天”的易误诊阶段，患者兴奋易怒、性格大异，一个谦谦君子随处大小便，一个正襟危坐的老实人突然随意公开撩妹，一个内敛的气质男/知性女，突然扔掉眼镜、奔放大嚷……查体可有扑翼样震颤（手腕像鸡翅膀一样呼扇，频率在1秒/次左右。注意区分：太快的震颤，可不对！那是假装被电击、甲亢?或者肾上腺素分泌）记住，关注1，2期肝性脑病是重点，因为：早期治疗、你好我好他也好。 什么情况下容易发生肝性脑病呢？失代偿期肝硬化的患者（往往曾出现过腹水，上消化道出血）大多有诱因：大量进食蛋白质（肉类、豆制品等），大便不畅，消化道出血（陈旧血积攒在肠道），感染，电解质紊乱（如大量利尿造成低钾）等。 为啥就会发生肝性脑病并不十分清楚。只是有几种可能性导致发病：氨中毒；氨基酸失衡，假性神经递质；抑制性神经递质增高。 不管原因最终是什么，目前临床上三板斧的治疗还是有效的：一板斧：通便、酸化肠道（乳果糖是一种高渗液体，通过渗透压改变通便，还可使肠道PH值，就是酸碱度降低，让随时可以让人“耍上天”的NH3变成NH4+离子，发挥不了威力；实在吃不下，就改为“形而上”的给药方式---灌肠喽）；二板斧：输注支链氨基酸纠正氨基酸失衡；三板斧：门冬氨酸鸟氨酸注射液降低血氨 当然，对于曾发作肝性脑病的患者：少吃肉（根据自己的承受能力进食蛋白量），多吃菜，乳果糖，间断饮，防感染，忌出血，每天稀软便，包你不上天。 本文系王艳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年06月26日6058
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李志民主任医师 厦门大学附属第一医院 肝胆胰血管外科 肝癌的晚期由于肝功能的衰竭而发生肝昏迷。其发生机理是功能衰竭的肝脏不能将体内的毒性物质清除，这些毒性物质会对神经系统造成损害。例如，经胃肠道吸收的氨在体内的累积，干扰脑的能量代谢，使病人发生昏迷。肝昏迷的主要症状时精神和意识的改变，早期出现的症状是性格和行为的改变，如欣快多语，随地大小便，睡眠节律紊乱，病情进一步发展可出现昏睡、昏迷，乃至死亡。肝昏迷的发生常可找到明显的诱发因素。常见的诱发因素有：进食大量的蛋白食物，过量应用镇静药，上消化道大出血，腹泻，感染等。如果去除了这些诱因常常可使病人恢复清醒。但肝癌晚期的病人肝脏的功能严重衰竭，无明显的诱因而发生昏迷，则肝昏迷很难纠正。2011年07月19日8817
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张引强主任医师 中国中医科学院西苑医院 肝病科 根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变，将HE自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。 1.I期（前驱期） 轻度的性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清或缓慢。不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴摆五角星等），可有扑翼样震颤。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。 2.Ⅱ期（昏迷前期） 以意识错乱、嗜睡障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。嗜睡或昼睡夜醒。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，言语不清、举止反常也常见。可有幻觉、恐惧、狂躁，而被视为一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，可出现不随意运动及运动失调，脑电图有特征性异常。从此期开始患者可出现肝臭。 3.Ⅲ期（昏睡期） 以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可唤醒。醒时尚可应答，常伴有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。 4.Ⅳ期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。2011年06月07日27363
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