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路慧彬副主任医师 郑大一附院 介入科 胃内食物涌入食管从嘴里呕吐出来，呕吐物带有血液就是呕血，严重者呕吐物全是血液。血在胃里与胃酸发生反应后呈棕褐色咖啡渣样，量较大时为暗红色，这与外伤出血的鲜红色不一样。呕血量都比较大，患者往往一吐就是一小盆，或者半痰盂，伴随着血压降低、心率增快，甚至失血性休克、死亡。郑州大学第一附属医院介入科路慧彬发生大量呕血必须急救止血，如果止血无效或不及时，患者会很快丧命。呕血不会自愈，患者会出现一次性连续呕血或者反复发作性呕血，最终呕血死亡。呕血只要发生，就要及时治疗。根治呕血，才能挽救患者的生命。导致呕血的常见疾病有肝硬化胃底食管静脉曲张、胃十二指肠溃疡、糜烂性胃炎、食管癌和胃癌等。尽管疾病种类不同，但呕血的根源都是胃、十二指肠的血管破裂。血管为什么会破裂呢？是因为有异常的病理血管，如肝硬化胃底食管静脉曲张，曲张的静脉管腔扩张、管壁变薄，若血液压力增高很容易导致破裂大出血。食管癌和胃癌内有大量异常的动静脉畸形血管团，这些血管团管壁薄弱易破裂。胃十二指肠溃疡与糜烂性胃炎破坏了正常的消化道黏膜，失去黏膜保护后，胃酸破坏胃十二指肠壁深层的正常血管壁，导致血管壁薄弱扩张形成动脉瘤，动脉瘤破裂导致大出血。大量血液出在胃里，刺激胃，可导致胃过度膨胀引发呕血。胃出血呕血时会伴随有柏油样黑便。当出血量大时，排出的血性大便呈暗红色。胃出血量小时，常常只有柏油样黑便，没有呕血。 引起呕血的破裂血管有两类：▼一类属于门静脉系统的胃底食管静脉；另一类属于动脉系统，有腹腔动脉分支胃动脉、胰十二指肠动脉，还有食管动脉与肠系膜动脉等。在中国，有很多肝炎、肝硬化患者。肝炎可引起肝硬化，导致门静脉高压，继发胃底食管静脉扩张曲张，曲张静脉易于破裂出血。因此，在中国，患者最常见的呕血是肝硬化门静脉高压、胃底食管静脉曲张破裂大出血。如何发现呕血者肝硬化胃底食管静脉曲张？做腹部CT检查。CT平扫显示肝脏各叶比例失调为肝硬化、脾脏增大门静脉高压，胃十二指肠和空肠内高密度血液影证实胃内出血；CT增强显示门静脉增宽、胃底食管静脉曲张。只要发现肝硬化和门静脉高压，基本可以排除动脉性胃出血呕血。胃底食管静脉曲张破裂怎么治疗？ 治疗方法可由无创至微创至大创伤，包括：▼一、药物止血和降低门静脉压。二、“三腔二囊管”压迫止血术。三、介入栓塞曲张静脉。四、胃镜套扎曲张静脉或注射硬化曲张静脉。五、介入栓塞曲张静脉和肿大的脾脏。六、经颈静脉肝内门腔分流术（Tipss）。七、外科曲张静脉断流术。八、外科脾切除。九、外科门腔静脉分流术。这9种方法哪种治疗呕血疗效好、创伤小、康复快？呕血首选介入治疗，技术有两种：经皮穿刺胃底食管曲张静脉栓塞术和Tipss。若出血量大，患者生命体征不稳定，紧急救命选择操作简单的胃底曲张静脉栓塞术。但是，栓塞门静脉不能降低门静脉高压，还会加剧门静脉高压，早晚会出现新的胃底静脉曲张。若患者生命体征平稳，又是反复呕血，可选择经颈内静脉穿刺肝内门—腔静脉内支架分流术。Tipss 有两步操作：第一步栓塞胃底食管曲张静脉止血；第二步建立肝内门静脉与肝静脉到下腔静脉的分流道，缓解门静脉高压。患者平躺在手术台上，施术者在患者颈部的颈内静脉处穿刺，穿刺成功引入导丝和导管至下腔静脉达肝内静脉分支，在肝静脉内引入特殊穿刺针向门静脉穿刺，打通肝静脉与门静脉，在两个静脉间置入内支架建立门静脉向肝静脉回流的通路，高压的门静脉血液经内支架通路回流心脏，缓解门静脉高压。在内支架置入过程中，同时栓塞胃底食管曲张静脉，既能迅速有效止血挽救生命，又可有效降低门静脉高压，巩固持久疗效。2020年08月06日
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 门脉高压症 对于一个从事与肝脏疾病相关的医生，对于门脉高压症这类疾病是再熟悉不过了。因为临床实践中，怎么着你也绕不开这类疾病，而且必须深度参与到这类疾病的诊疗之中。但是对于一个不是从事肝病相关专业的医生，在现代医疗高度专业化的今天，对于这类疾病的致病机理及临床诊疗相关的知识还真不一定特别了解。而对于没有医学背景知识的普通大众，对于这类疾病，更是一头雾水。单就“门脉高压症”这个名字，一般人接触到这个，谁会知道这是个什么东东。听起来挺费解，记起来也不容易。很多病人来门诊就诊，当问及他/她为什么来这儿，他/她们一般都是回答说，当地医生说我这个叫门脉高压症，让我来这儿看看…… 门脉高压症患者最紧急的就诊原因就是食道胃底曲张静脉破裂导致的呕血、黑便，其次较为常见的原因就是脾脏增发导致的腹部压迫症状，脾功能亢进导致的白细胞、血小板显著降低。大部分患者如果不是去专业医院就诊，不是医生告知，根本就不知道自己得的病叫门脉高压症。所以有时候就出现很尴尬的现象，明明是个门脉高压症患者，因为不知道自己得的病叫门脉高压症，挂错科室，辗转多次才找到正确的地方看病……想想，是挺搞笑的。从病人的视角来看，如果把诊室名字改成“呕血”“腹胀”……也许病人挂对号的几率还高一点。 302医院门脉高压症外科自李志伟主任创科至今，也是全国唯一一个门脉高压症外科，在全国还没有任何一家单位有这个一个独立的科室。后经历学科的重新规划整合，并入普通外科，成为普通外科的一个专业分支。门脉高压症外科诊疗只是门脉高压症众多诊疗方式之一，仅仅是适用于满足手术条件的患者。相较于目前内镜治疗、TIPS治疗，外科诊疗的独特优势在于彻底解决脾大脾亢、离断导致食道胃底静脉曲张破解出血的分流通道，降低再次出血风险疗效可靠持久。术后肝脏动脉供血增加，部分患者肝功能会明显改善。以前李志伟主任常跟患者开玩笑说：切脾能美容，瞧你这脸黑的，术后就白了，好看了。这话还真不是忽悠吹牛，这句话就是源于我们临床实践中观察到的现象。理论依据就是术后患者肝功能改善，肝病面容好转。 门脉高压症外科自从建科以来，通过手术方式治疗门脉高压症患者累计5000-6000例，一路下来，该见的不该见的，多见的少见的，能见到的不能见到的都见到了。术中术后可预知的不可预知的各种情况，心里头都有个谱。几代外科医生传承下来的经验慢慢凝练成一句句小口诀，精辟概括出各种问题的核心本质，成为新一代医生医学前进道路上的指南。 随着科学技术的发展，外科各个专业步入微创时代。门脉高压症外科也不例外，看似简单的术式结合微创技术，也没那么简单。兼顾手术的有效性及微创性，不是一件容易的事。中间肯定有一条路能够完美的通往微创时代。这条路在哪里，怎么走？这又是个不太容易回答的问题。好在302医院门脉高压症外科多年丰厚底蕴的积累，奠定了向微创门脉高压外的科转型的基础，使如此的迅速和顺利。腹腔镜下门脉高压症手术创伤之小、出血之少、速度之快、断流之彻底、恢复之迅速，就我个人体会，也就门脉高压这种疾病，才能有此效果。别的疾病，还真不一定能如此。希望越来越多的病患能够享受到科学技术发展进步带来的红利，这不光是医生的心愿，也是病患的福音。2020年07月27日2021
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张鹰副主任医师 中国人民解放军总医院第五医学中心 普通外科诊疗中心 之“脾部分切除+贲门周围血管离断术” 门脉高压症作为肝硬化进展导致的三大顽症之一（其他两种分别为肝功能衰竭、肝癌），在我国患病人数基数大，危害重。特征性的表现为呕血、黑便、脾脏显著增大、脾功能亢进。因曲张的食道胃底静脉曲张破裂导致的呕血、黑便若不及时采取针对性的诊疗可导致患者失血性休克而死亡。因显著增大的脾脏产生的压迫以及脾脏对于血细胞的过量破坏而导致的持续性腹胀、贫血、白细胞血小板降低。对人正常的生活及生命影响巨大。对于这类疾病，治疗的目的在于降低食道胃底静脉曲张破裂出血的风险，解决脾大脾亢。现有的治疗手段包括内科药物治疗、内镜下治疗、TIPS、外科手术治疗等。 内科药物治疗应用相关药物可以降低门脉压力，降低食道胃底曲张静脉破裂出血风险，但是降低门脉压力效果有限，且对于脾大脾亢几乎无治疗作用。 内镜下治疗对于食道胃底曲张静脉破裂出血，止血效果显著，是最为有效的急症出血的止血方式，没有之一。但是内镜下治疗需要反复多次才能明显的降低远期食道胃底曲张破裂出血风险，而且内镜下治疗后食道胃底静脉曲张再次复发导致出血的发生率也不小。同时内镜下治疗对脾大脾亢没有治疗作用，对于因脾亢导致的显著的血小板降低，内镜下治疗是有相对的禁忌症的。这些局限性也限制了部分患者受益于内镜下治疗。 TIPS治疗，作为一种通过介入手段来完成分流降低门静脉压力的治疗手段，降低门静脉压力的效果是立竿见影，非常显著。能有限的降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。因门静脉压力的降低，远期效果上部分患者可观察到脾脏缩小，脾功能亢进可缓解。对脾大脾亢问题有一定的缓解作用。但是因该方式人为的在肝内建立了门静脉系统与腔静脉系统的分流通道，从该通道由门静脉系统进入肝静脉系统的血流不经过肝脏的生化作用，这就导致了原本应该经肝脏生化代谢的组织不能被及时的代谢掉，增加了血液中这类物质的浓度。其中有部分物质，如果浓度增高会对人体产生毒害作用。血氨就是其中一种，该类物质原本应该在肝脏被代谢成为尿素，但是由于人为建立的分流通道，其血液中的浓度会显著增高，可进一步导致肝性脑病，引起人的意识、神志状态，乃至性格、行为的异常。所以该类治疗方式不常规应用，早年作为肝移植前的应用，用于延长顽固性出血不止的患者等待肝源的时间。近年来对于符合指针的患者，应用数量有所增加。 外科治疗的手段包括肝脏移植术、分流术及断流术。肝脏移植术将整个硬化的肝脏换成了健康肝脏，不仅解决了门脉高压症问题，而且还解决了肝硬化问题，既治标又治本。但是由于肝源数量有限及移植花费巨大， 所以肝脏移植术仅为少部分符合条件的患者才能施行。外科分流术基本原理与TIPS相同，是通过外科方式在肝外人为建立门静脉系统与腔静脉系统之间的分流通道，降低门静脉压力。联合脾脏切除可解决脾大脾亢。但是其弊端也是肝性脑病的问题，而且还有门静脉系统血栓、分流通道血栓等问题，导致分流手术在我国逐渐被摈弃。断流手术目前是我国应用最为广泛的外科治疗门脉高压症的方式，其基本原理就是通过切除脾脏解决脾大脾亢问题，同时通过离断食管、胃部周围门静脉系统与腔静脉系统的分流通道，使得门静脉系统与腔静脉系统之间形成的血管曲张缓解或者消失而达到降低食道胃底曲张静脉破裂出血的风险。该类术式操作相对简单，在断流彻底的情况下，近远期降低出血的效果均不错，而且疗效比较持久。但是该方式切除了脾脏，术后门静脉系统血栓发生率高，尤其是脾静脉残端血栓形成几率极高。门静脉系统的血栓可影响门静脉血流，严重可导致门脉压力进一步增高，肝脏缺血，肝功能损害。术后须应用3-6个月抗凝药物治疗来预防及治疗门静脉系统血栓。 近几年在逐步应用的脾部分切除+贲门周围血管离断术旨在降低食道胃底曲张静脉破裂出血、解决脾大脾亢的同时降低门静脉血栓，保留部分脾脏功能。该术式的断流方式及断流范围与脾切断流术一样。在脾脏切除问题上不是整个切除脾脏，而是依据脾脏的血管分布特点，有意的保留很少一部分的脾脏及其动脉血供、静脉回流。这样切除了大部分脾脏，解决了脾大脾亢问题，患者术后白细胞、血小板、血色素恢复正常。同时保留的部分脾脏能起到脾脏该有的作用。由于保留了剩余部分脾脏的血管，使得通过脾动、静脉的血流保持了通畅的流动状态。因没有血管盲端的形成及血管盲端的不流通的血液，血栓几率大大降低，尤其是脾静脉的血栓形成大大减少。这种术式就是在各种诊疗实践中扬长避短形成的，是实践的产物。该术式在治疗门脉高压症上不好的地方就在于不是每位患者都能施行该术式的，其成功的条件特别依赖于脾脏的血管分布，若脾脏的血管分布不好，术中就很难保留剩余脾脏的血管，该术式就没法施行。 下图就是一位施行该术式患者术前术后的影像学图片的对比，脾脏术前术后的变化对比明显。术后患者腹胀消失，白细胞、血小板、血色素恢复正常，效果也是立竿见影。2020年07月26日1010
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钟崇主任医师 广州中医药大学第一附属医院 肝胆外科 门脉高压是一种通常由肝病引起的疾病。它是一种“高血压”，但与我们所知的高血压有所不同，门脉高压它并没有影响到整个身体，而是主要影响从肠道到肝脏的门静脉。门脉高压症是酒精性肝炎、各种原因所致的肝硬化、门脉海绵样变性、布-加综合症等疾病的重要并发症，可引起腹水和上消化道出血。流经肝脏的血液有两种来源。新鲜的血液，即动脉血，来自左心，通过肝动脉流入肝脏，供应肝脏本身的需要，约占肝脏血供的30%。此外，由于肝脏还有具有过滤毒素、解毒、处理营养物质的功能，肠道和消化系统其他脏器的血液通过门静脉流入肝脏，这部分血液约占肝脏血供的70%。门静脉中的血液直接流入肝脏，并能与肝细胞直接作用。最后血液继续通过肝脏，经另一条道路-肝静脉回流到右心和肺。如果由于某种原因，从肠道流入肝脏的通道被阻塞或减慢，那么门静脉系统的压力就会增加。我们可以将门静脉系统想象成花园里浇水用的软水管，将阻塞想象成软水管中的扭结。如果软水管有多处扭结，那么软水管里的水流压力就会增加。同样的事情也会发生在我们的身体里，与软水管不同的是，我们的静脉系统会在血管压力增大时发生“渗漏”。这种“渗漏”是导致腹水或积液的主要原因。门脉高压引起最常见的问题是腹水和静脉曲张，不能通过肝脏流入下腔静脉的血液可流入食道、胃底、腹壁和直肠等处的交通支，使血管充血，并渐渐增粗。静脉曲张直接由门静脉高压引起。当肝脏的血液流动被阻塞时，血液就会回流到门静脉系统和体循环系统间的毛细血管网。这两个系统间的毛细血管小而脆。随着门静脉系统压力的逐渐升高，这些毛细血管也逐渐变粗变大，并可形成弯曲蛇形的血管。胃镜检查时这种血管可在食道或胃的表面看到。有时肠镜检查时也可在直肠表面看到这种血管，有时也可在腹壁上看到。这些血管很脆弱，当门脉系统压力进一步升高时，这种血管可能无法承受血压升高，从而导致血管破裂出血，或者在外力作用下导致曲张静脉破裂出血，如不小心咽下硬物可导致食管曲张静脉出血。可见，门脉高压是很危险的，门脉高压导致的曲张静脉出血通常需急诊处理。曲张静脉出血的死亡率约为70%。食管静脉曲张在肝硬化失代偿期患者中很常见，据估计，每三个食管静脉曲张的患者中就有一个会出血。门静脉高压症食道胃底静脉曲张治疗早期首选硬化剂注射或内镜下套扎、内科药物等保守治疗。手术治疗是保守治疗无效后的选择，手术方式很多，以简单可靠的贲门周围血管断流术简单可靠，是断流手术的主要方式术式。贲门周围血管离断术是通过手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到预防和止住门静脉高压症所引起的食管胃底曲张静脉破裂大出血的目的。国内几家大型医院报道总体止血率在95％以上，术后再出血率在3.8%～21.09%之间，脑病发生率2.5%～5.68%之间。断流术的合理性在于控制出血的同时，能维持门静脉血流向肝灌注，从而有利于肝细胞的再生及其功能的改善，可用于肝功能较差的患者和急性出血期。此手术直接解除胃脾区高压，因而止血确切可靠。传统贲门周围血管断流术常联合脾切除术，是肝胆外科的大手术。常需要做很长的切口，出血量大。手术后常有比较长时间的渗血以及发热（常称为脾热）。而微创腹腔镜贲门周围血管离断术，由于技术的改进、细心的操作，切口很小，术中出血量也很少，多数不需要术中输血。术后引流管中很快就没有渗血流出，几乎没有脾热的问题。由于手术后恢复很快，多数病人术后3-5天就可以出院。当然，腹腔镜手术是相对微创的手术。也要求患者基本情况可以耐受手术，肝功能基本正常。没有明显腹水，凝血功能还可以。这样才能保证术后顺利的恢复。2019年12月05日2583
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尹有宽主任医师 复旦大学附属华山医院 感染病科 2019年10月17～19日，由中国肝炎防治基金会和西安医学会主办，西安交通大学第二附属医院承办的第五届国际丝路肝病论坛在西安隆重举行。会议期间，中华医学会肝病学分会主任委员、北京大学第一医院徐小元教授接受《国际肝病》记者的采访，就“肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的临床进展”话题，进行了精彩论述。 肝硬化门静脉高压的评估 肝硬化门静脉高压症可以引起各种严重的并发症，如食管胃静脉曲张出血，会危及患者的生命。然而，到目前为止，还没有非常可靠的无创性检测方法，对门静脉高压进行评估。 临床常用的胃镜检查，可以观察肝硬化患者是否存在门静脉高压的并发症——食管胃底静脉曲张及其程度。由于门静脉系统解剖的特殊性，直接测定门静脉压力的难度很大，目前用于评估门静脉高压的国际金标准为肝静脉压力梯度（HVPG），是通过介入方法对肝窦压力梯度进行检测，反映HVPG，并非直接检测HVPG。HVPG检测方法为有创性，限制了在临床上的推广应用。临床医生探讨和应用一些无创性检测方法，例如CT、核磁共振、腹部超声或肝弹性检测等，对肝硬化门静脉高压的严重程度进行评估。此外，临床常用的Child评分和终末期肝病模型（MELD）评分等可以估算肝硬化的程度，也可以间接反映肝静脉压力梯度。 HVPG检测方法为有创性，难以推广应用，腹部超声、核磁共振和CT等间接反映门静脉高压的方法虽然为无创性，但不能满足临床需要。患者发生食管胃静脉曲张出血期间，最好能够每天动态观察肝静脉压力梯度或进行门静脉压力检测。所以，探索更有效实用的门静脉压力检测方法是需要今后努力研究的方向。 门静脉高压食管胃静脉曲张出血的一级和二级预防 预防食管胃静脉曲张首次破裂出血，为一级预防；预防既往有食管胃静脉曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血停止后的患者再出血，为二级预防。 目前，临床经常应用非选择性β受体阻滞剂对门静脉高压食管胃静脉曲张出血进行一级和二级预防，并且得到国际公认。其中，普萘洛尔是一种非常古老的药物，应用时间较长。注意国外和国内指南推荐的剂量不一样：国外指南要求每天应用普萘洛尔的最大剂量不超过160 mg，国内指南则要求每天应用普萘洛尔的最大剂量不超过80 mg，普萘洛尔通过减慢心率和降低心输出量，以及收缩内脏血管，发挥降低门静脉压力的作用。另外一种药物为卡维地洛，也可以有效降低门静脉压力，用于食管胃静脉曲张出血的一级和二级预防。 如果没有食管胃静脉曲张，只是检测肝脏弹性值升高等情况，不建议进行一级预防；如果只是轻微食管胃静脉曲张，出血风险较小，也不建议一级预防；如果出血风险较大，例如轻度静脉曲张但有红色征，或者曲张静脉的直径较大，在尚未发生出血时，建议一级预防。一级预防主要应用非选择性β受体阻滞剂或内镜下套扎治疗，但是，不建议诸如内镜下注射硬化剂治疗或经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等有创性的措施用于一级预防。之前，曾经应用单硝酸异山梨醇酯或二硝酸异山梨醇酯或螺内酯作为一级预防，现在已经不再建议用于一级预防。 既往有食管胃静脉曲张出血史，或急性食管胃静脉曲张出血停止后7天，可以进行二级预防。联合应用非选择性β受体阻滞剂和内镜治疗可以作为标准的二级预防方法。除了内镜下套扎治疗外，还可以进行内镜下注射组织胶等硬化剂治疗，也可以联合应用单硝酸异山梨醇酯或二硝酸异山梨醇酯等药物治疗。 TIPS治疗肝硬化门静脉高压 在治疗和控制肝硬化门静脉高压患者的食管胃静脉曲张出血、腹水等并发症方面，TIPS是疗效肯定的介入治疗措施。此外，经静脉球囊闭塞逆行栓塞术（BRTO）用于治疗食管胃静脉曲张出血，也可以取得较好的效果。 目前，四川大学华西医院等国内多家医疗机构的研究人员在应用TIPS治疗肝硬化门静脉高压并发症方面，做了大量临床工作，在选择支架直径和支架质量（例如应用覆膜支架）等方面，积累了丰富的经验。如果支架直径过大，则术后容易发生肝性脑病，如果支架直径过小，则达不到有效的分流作用。在TIPS用于救治急性食管胃静脉曲张出血以及二级预防方面，需要进一步的研究工作。 END 原创： 国际肝病 国际肝病 2019年10月25日2019年10月28日1729
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张亮副主任医师 保定市第二医院 血管外科 47岁的田女士，因突发消化道出血症状来我院治疗，经检查，诊断食管胃底静脉曲张，脾亢，门静脉高压，肝硬化，经会诊讨论，由血管外科行颈静脉穿刺肝内门静脉分流术（TIPS）治疗。经过充分的术前准备，10月11日，历经两个小时，手术顺利完成，术后田女士症状明显好转，对治疗效果非常满意。肝门静脉分流通道建立后，使一部分门脉血直接进入体循环，达到降低门静脉压力、降低食管胃底静脉曲张破裂出血的风险和促进腹水吸收的目的。该治疗方法为微创，患者只需局部麻醉，规避了肝硬化患者的全麻风险，患者耐受性好、恢复快，术后肝性脑病等并发症发生率明显降低。 TIPS术简介： TIPS是治疗门静脉高压症合并静脉曲张破裂出血、门静脉高压导致的顽固性腹水的重要介入技术。TIPS是经颈静脉穿刺，在肝内肝静脉与门静脉之间穿刺肝实质，建立门体分流通道以降低门脉压力，栓塞并控制食管胃底静脉曲张出血和顽固性腹水等门脉高压引起的症状。 具有微创、术中可同时断流及分流、适应证较外科手术广、技术成功率高、疗效可靠并发症较低等优点。另外，应用介入技术（如用球囊导管扩张支架、置入缩窄式支架等）可控制分流道的大小、达到个体化治疗，从而避免分流过度、降低肝性脑病的发生率。 1、一般情况下，TIPS术为局麻下手术，术后常规监测各项生命体征6-12h。 2、术后颈静脉穿刺部位加压包扎，患者保持头部相对固定2-4h，注意观察有无局部渗血情况。 3、如果术中行经股动脉及经皮经肝穿刺，同样需注意观察穿刺部位有无出血。 4、注意观察有无腹部疼痛，腹胀，头昏，恶心，脸色苍白，尿量的变化情况，及时发现术后出现腹腔出血。 5、注意观察大便情况，包括颜色（主要是了解有无黑便）、性状，有无便秘等。 饮食控制：这是最重要的一点。因为患者TIPS术后会处于相对高血氨状态，控制蛋白摄入量，如果不能适应，则可能出现肝性脑病症状。2019年10月16日4412
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朱继业主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 【概述】近端脾肾分流术属于完全性门体分流手术，简称脾肾分流术，区别于远端脾肾分流术（Warren手术）这一种选择性门体分流手术。因为门静脉高压症对患者的主要危害是食管胃底静脉曲张破裂出血，而减少这种致命性出血的有效方法之一就是降低门静脉压力。降低门静脉压力的方法有很多种，其中一大类就属于完全门体分流，主要包括门腔分流、近端脾肾分流和肠腔分流。肠腔分流手术因分流量小，吻合口易堵塞，故较少应用于临床。门腔主干的分流手术往往因为向肝血流阻力大，分流后门静脉通过吻合口流入下腔静脉的血流量逐渐增多，吻合口逐渐被撑大，最终导致门静脉没有向肝血流，患者极易出现肝性脑病和肝功能衰竭。历史上有很多医生试图限制门腔分流的吻合口口径，包括使用金属固定环限制吻合口，以及用限定口径的人工血管行门腔静脉搭桥手术代替直接侧侧吻合等，但都无法根本解决吻合口变大或者吻合口血栓等问题，从而导致分流量不稳定，分流效果不确切。另外一部分患者由于门静脉纤维化或者海绵样变性而无法实施门腔分流；而且实施了门腔分流术以后，也为患者后期行根治性肝移植手术带来了极大困难。因此，自1947年Linton开展了切除脾脏的脾静脉远端与左肾静脉的端侧吻合分流术以来，近端脾肾分流术得到广泛应用。Palmer对比术后食管曲张静脉的改变情况时发现，脾肾分流术后虽仍有近80%的患者存在曲张静脉而门腔分流术后仅有23%，但两种手术后患者曲张静脉破裂出血率没有太大区别，而脾肾分流术后肝性脑病发生率明显低于门腔分流术。这说明，脾肾分流是集中分流走了左上腹高压区的内脏血流，有效降低了该部位门静脉属支的静脉压力，从而减少胃底食管曲张静脉破裂出血，又最大程度保证了门静脉向肝血流，减少发生严重的肝性脑病。可用同位素的99心脏/肝脏比值测定自发门体分流量，从而算出门静脉压力，也可用肝静脉楔压直接测定窦后型肝硬化的门静脉压力。对于门静脉压力过高的患者，分流手术的止血效果明显好于断流手术。脾肾分流术难度相对较大，需在脾门根部离断脾静脉，使得脾静脉留有足够长度，同时脾静脉需绕过胰腺尾部与左肾静脉行端侧吻合，若吻合不当极易导致脾静脉成角，形成脾静脉内血栓。另外，左肾静脉位置深在，在腹部深部做精细血管吻合操作技术难度较高，并且由于脾肾静脉端侧吻合口及分流量均较小，吻合口血栓发生率高于门腔分流术，吻合口直径小于1cm的患者血栓发生率可达25%。另一方面，脾脏与膈肌、侧腹膜及后腹膜业已建立了侧枝循环通路，切脾时不仅切断上述自发分流通路增加门静脉压力，还会显著改善脾功能亢进，血小板急剧上升，若同时合并门静脉血流阻力大、流速慢，则易形成门静脉血栓，难以维持门静脉持续有效的降压，更不利于实施根治性肝移植手术。表1 北京大学分流手术主要类型比较（1990）【手术适应症及禁忌症】1、适应症：对于门静脉压力高，有食管胃底静脉曲张破裂出血病史或者患者胃镜提示存在“红色征”等高出血风险因素，同时肝脏功能可以耐受手术（Child A级）的患者，建议择期行手术治疗。对于急性食管胃底静脉曲张破裂出血，且积极的非手术治疗无效时，若患者肝功能可耐受手术，可以做简单的胃底贲门周围血管离断+脾肾分流手术。2、禁忌症：对于既往无食管胃底静脉曲张破裂出血病史，且出血风险低的患者，不推荐行预防性脾肾分流术。患者肝脏储备功能差及脾静脉或肾静脉血管条件不适宜的患者，则不宜施行脾肾分流术。【手术步骤】1 切口：常采用左侧肋缘下切口，外侧端至腋中线，内侧端至剑突，如脾脏很大，或病人肋弓较窄，内侧端也可斜行越过中线。切开腹膜时注意有无腹水并大致估计腹水量。2 测压及探查：进入腹腔后先进行门静脉测压，选择一较粗的胃网膜静脉分支或胃网膜静脉弓，向门静脉方向穿刺插入测压管进行测压。有条件时用术中B超检查硬化的肝脏有无合并肝癌。探查脾脏大小及周围粘连情况。3 切除脾脏并游离脾静脉：优先结扎脾动脉，便于游离脾脏并减少出血。打开胃结肠韧带网膜无血管区进入网膜囊，显露胰腺体尾部，在其上缘切开后腹膜或胰腺被膜显露脾动脉，并用7号丝线双重结扎。随后从脾下极开始游离脾脏，先后离断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾隔韧带及脾胃韧带，勿损伤结肠系膜血管及胃壁。在近脾门的脾静脉分支处分离1-2cm的脾静脉主干，同时于脾静脉上方剥离出脾动脉，分别钳夹切断，随后分离脾脏与胰尾（必要时可切除胰尾远端），将脾脏完整切除，此时再次测量门静脉压力。4 游离肾静脉：在脾蒂深面触及腹膜后的左侧肾脏，于肾门处找到肾动脉搏动处，横行切开后腹膜4-5cm，分离肾周脂肪囊找到肾静脉，注意保留左侧肾上腺静脉及精索静脉（女性为卵巢静脉）。5 脾肾静脉端侧吻合：用三叶钳分别阻断左肾静脉前上臂及脾静脉残端，用水平剪刀剪除1mm*2mm的肾静脉前壁，修剪脾静脉残端，用5-0 Prolene线连续外翻缝合后壁，再将前壁连续缝合，关闭吻合口前先开放阻断的左肾静脉，排出血管腔内气体及血块，随后放开脾静脉阻断，检查吻合口有无漏血。调整吻合口，使血流通畅。此时进行第三次门静脉测压。图1 脾、肾静脉端侧吻合6 关腹：放置腹腔引流管，逐层关腹。图2脾肾分流术（左为示意图，右为术后增强CT血管重建图）【保留脾脏的近端脾肾分流】经典的脾肾分流术需要切除脾脏，不仅会破坏脾脏与膈肌、侧腹膜及后腹膜业已建立的侧枝循环通路而增加门静脉压力，还会显著改善脾亢，血小板急剧上升，易形成门静脉血栓，难以维持门静脉持续有效的降压。为克服上述的问题，也可以对经典脾肾分流术进行改进，实施保留脾脏的脾肾静脉侧侧吻合分流术和保留脾脏的脾肾静脉人工血管搭桥分流。一、保留脾脏的脾肾静脉侧侧吻合分流术1、优点：保留脾脏及周围自发形成的侧枝循环通路的完整，并避免术后血小板骤升所致门静脉血栓形成。2、缺点：若患者脾静脉与左肾静脉解剖距离较远，则无法行侧侧吻合术。3、手术步骤：（1）左上腹L形切口或者左肋缘下切口，切开皮肤及腹璧各层。（2）经胃网膜右静脉测量门静脉压力。测压完成后探查腹腔内脏器官及门静脉分支情况。（3）向头侧牵拉横结肠，切开胰体下缘后腹膜，显露并解剖出一段长度约4cm 的脾静脉，一般不需游离血管整个周长，只需解剖出下侧壁1/2 周即可。（4）切开左肾门表面的腹膜后纤维脂肪组织，向深部分离显露左肾静脉，遇有左肾上腺静脉，可切断并结扎该静脉。切开血管鞘，锐性分离肾静脉前壁和上下缘，仔细解剖出一段长度约3-4cm的左肾静脉。（5）如果左肾静脉与脾静脉距离相近，可行侧侧吻合。使用三翼钳分别阻断脾静脉前下壁和左肾静脉前上壁，切开左肾静脉长约1cm，剪开脾静脉管壁形成长径约1cm的椭圆形开口。（6）使用5-0Prolene线分别行后壁和前壁连续缝合，关闭吻合口先放开左肾静脉阻断排出腔内气体和血凝块，而后放开脾静脉阻断，检查吻合口有无漏血。（7）分流完成后测门静脉压力。逐层关腹。图3保留脾脏的脾肾静脉侧侧吻合分流手术示意图二、保留脾脏的脾肾静脉人工血管搭桥分流术1、优点：具有保留脾脏所拥有的优点之外，对于脾静脉与左肾静脉解剖距离较远的患者也可应用该术式。2、缺点：人工血管内容易形成血栓。3、手术步骤：（1）切口：左上腹L形切口或者左肋缘下切口，切开皮肤及腹璧各层。（2）探查：经胃网膜右静脉测量门静脉压力。测压完成后探查腹腔内脏器官及门静脉分支情况。（3）游离脾静脉：向头侧牵拉横结肠，切开胰体下缘后腹膜，显露并解剖出一段长度约4cm的脾静脉，一般不需游离脾血管整个周长，只需解剖出下侧壁1/2 周即可。（4）游离左肾静脉：切开左肾门表面的腹膜后纤维脂肪组织，向深部分离显露左肾静脉，遇有左肾上腺静脉，切断并结扎该静脉。切开血管鞘，锐性分离肾静脉前壁和上下缘，仔细解剖出一段长度约3-4cm的左肾静脉。（5）脾静脉—人工血管—肾静脉吻合：根据左肾静脉与脾静脉间的距离，选取合适长度的内径约8-10mm的人造血管。用Satinsky钳钳夹脾静脉前下壁，于脾静脉下侧壁剪开一与人造血管口径相当的吻合口，用5-0Prolene线连续外翻缝合后壁，再将前壁连续缝合，两缝合线会合后打结完成人造血管与脾静脉端侧吻合。同法完成人造血管与左肾静脉前壁端侧吻合，关闭吻合口前在人造血管内注入并充满肝素溶液。先后松开左肾静脉和脾静脉阻断钳，检查吻合口，如有明显漏血可使用6-0 Prolene线缝合止血。分流完成后测门静脉压力。（6）逐层关腹。图4 保留脾脏的脾肾静脉人工血管搭桥分流术示意图2019年08月15日6969
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龚独辉副主任医师 广州市番禺区妇幼保健院 普外（疝、肝胆）儿外科 六旬患者消化道大出血命悬一线，一波三折，医生与时间赛跑，多学科诊疗模式拯救患者生命！ 烟酒不离的陈叔60岁，既往有乙型病毒性肝炎肝硬化、脾功能亢进、高血压病、痛风性关节炎病史；因为长期痛风发作，需经常口服止痛药物治疗。多次因呕血、血便在本区多家医院治疗，今年3月再次因呕血在区内一家二甲医院ICU住院治疗，但仍大量出血不止，遂转到番禺区何贤纪念医院重症医学科，诊断考虑：1.上消化道大出血：食管胃底静脉曲破裂出血？2.失血性休克3.肝硬化失代偿期、脾亢4.高血压病等。 入住重症医学科后，立即按肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血给予积极内科止血及稳定生命体征等治疗，但仍持续便血并出现呕血症状。在中心ICU主任的统筹协调下；启动多学科诊疗模式（MDT）。消化内科急诊在床边行胃镜检查，发现患者胃底静脉重度曲张并出血（IGV1），内镜下以钛夹于曲张血管团两端夹闭，并以套装器套扎止血，随后继续积极内科保守治疗，患者出血停止，生命体征趋于平稳，血色素上升。内镜下可见胃底血管曲张非常严重，无法行硬化剂注射治疗。考虑仍有可能再次出血，请介入科会诊，拟在导管室DSA引导下行经颈静脉肝内门体分流术(TIPPS)。然而，在短暂的等待期间，患者再次出现反复大量呕血，血压下降，血红蛋白进行性下降，生命体征不平稳，马上予气管插管呼吸机辅助呼吸预防患者误吸，并尝试以三腔二囊管压迫止血；此时患者病情急转直下，可谓是命悬一线。患者目前无转运条件，内镜治疗不能解决、TIPPS手术难实施。能否急诊手术？手术怎样止血？如何保障手术安全？病人死在手术台上怎么办？送回家吧？……肝胆外科聂向阳主任到ICU急会诊，考虑患者出血前肝脏储备功能尚可，能达到肝功能Child-Pugh分级标准B级，如果积极输血、补液纠正休克，创造手术条件，可以急诊行贲门周围血管离断术手术止血。聂向阳主任向陈叔的家人详细告知病情，简洁扼要地讲解了急诊手术的必要性，以及可能面临的风险，告知患者随时可能死亡。陈叔的家人看到的医务人员真诚的付出和努力，表现出了对医生的充分信任和理解，同意急诊手术。术中发现患者胃腔内充满血凝块，累计出血达3000ml；血红蛋白一度低至32g/l，血小板最低时29X10^9/L。通过二个多小时的浴血奋战，在麻醉医师和手术医生的共同努力下，手术顺利完成。患者终于转危为安，手术后出血停止，术后经过重症医学科、肝胆外科进一步治疗；患者病情逐步好转，并于近日顺利出院。医学的不确定性太多，生命复杂，病情多变，有抢救成功，也会有抢救失败；医生的决策永远不可能完美无缺。如果患者给予医生理解和信任，愿意跟医生共担风险，医生就会迎“难”而上；为患者赢得一线生机。陈叔之所以能顺利康复出院，是何贤纪念医院重症医学科、消化内科、肿瘤介入科、肝胆外科、麻醉科、输血科等多学科紧张有序、通力协作共同努力的结果。更重要的是，患者家属对医生的充分理解和信任。作为医生，我们都希望为患者解除病痛。当一个人生命垂危之时，最希望他活下来的，除了亲人，就是医生。医患互信，才能点燃重生的希望！门静脉高压:是一组由门静脉压力持久增高引起的症候群。大多数由肝硬化引起，少数继发于门静脉主干或肝静脉梗阻以及原因不明的其他因素。当门静脉血不能顺利通过肝脏回流入下腔静脉就会引起门静脉压力增高。表现为门-体静脉间交通支开放，大量门静脉血在未进入肝脏前就直接经交通支进入体循环，从而出现腹壁和食管静脉扩张、脾脏肿大和脾功能亢进、肝功能失代偿和腹水等。最为严重的是食管和胃连接处的静脉扩张，一旦破裂就会引起严重的急性上消化道出血危及生命。图一、肝硬化门脉高压，门-体静脉间交通支开放示意图。图二、手术中发现患者食管和胃连接处周围的静脉明显扩张，压力非常高，稍有不慎就会大量出血。图三、手术前胃镜检查发现食道及胃内大量血凝块。图四、胃镜下予以止血夹钳夹、以及套扎止血；因胃底血管曲张严重，压力极高，稍有不慎，血管就直飙血，内镜止血未能完全成功。此时，外科手术是唯一的救命手段！图五、患者上消化道大出血时复查的血常规结果，血红蛋白一度低至32g/l，血小板最低时29X10^9/L。图六、贲门周围血管离断术示意图。图七、患者术后康复出院。肝硬化门脉高压所引起的上消化道大出血一旦发生，如得不到及时抢救，会即刻发生休克，极快造成肝性脑病发生和其他脏器组织不可逆损害。 贲门周围血管离断术是治疗门静脉高压引起的上消化道大出血的首选手术。断流术是用手术阻断门奇静脉间的反常血流，以达到控制门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血的目的。 手术大体步骤：1.首先切除脾脏；2.切断结扎冠状静脉的胃支；3.切断结扎冠状静脉食管支和高位食管支；4.离断结扎左膈下静脉；5.于胰腺上缘分离结扎胃左动静脉。6.手术野仔细缝扎止血，左膈下放置腹腔引流。 手术适应症为：肝硬化、门静脉高压症，重度食道静脉曲张及重度脾脏功能亢进、既往有过消化道大出血病史或存在消化道大出血倾向者。 南方医科大学附属何贤纪念医院肝胆外科已成功完成多例“全腹腔镜下脾脏切除及贲门周围血管离断术”，术后患者恢复良好。腹腔镜手术较常规施行的经左肋缘下大切口手术，具有明显优势：一是通过腹壁四个戳孔进行腹腔内手术操作，大大减少了手术中的创伤、出血及术后病人的疼痛，加快了患者术后康复；二是利用腹腔镜良好的视野，通过熟练的腔镜下手术技巧，减少了胰漏、出血等术中、术后并发症的发生，保证了患者的安全。 相关肝病患者，如果既往有多次上消化道出血病史，可到肝胆外科门诊咨询。 就诊科室：南方医科大学附属何贤纪念医院肝胆、疝外科（外科门诊一号室） 地址：广州市番禺区市桥街清河东路2号。2019年05月18日2560
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