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庄万传主任医师 连云港市第二人民医院 血液科 弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）是一种常见的临床综合征；以血液中过量蛋白酶生成，可溶性纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解为特征。临床主要表现为严重出血、血栓栓塞、低血压休克，以及微血管病性溶血性贫血。本病处置颇为困难,在此,作者结合连云港市第二人民医院血液科多年来对本病的诊治经验作介绍，以提高临床医师对本病的认识。 【病因】 DIC的发生与许多疾病状态有关。急性和亚急性DIC最常见的原因是①感染（包括革兰氏阴性、阳性菌；真菌，病毒、立克次体，原虫等感染）；②病理产科如羊水栓塞，胎盘早剥，妊娠毒血症等；③恶性肿瘤如白血病，淋巴瘤等。此外，严重创伤和组织损伤、烧伤、毒蛇咬伤或某些药物中毒也可引起DIC。慢性DIC主要见于恶性实体瘤，死胎综合征，以及进展期肝病等。 【发病机制】 生理状态下，血液凝固和纤溶是处于平衡状态的一对矛盾体，无论何种因素导致的DIC，其发病的关键环节是凝血酶生成失调和过量，并引起进行性地继发性纤溶亢进。凝血酶的过度生成不仅可大量消耗凝血因子I、Ⅴ、Ⅷ，而且可结合到血小板和内皮细胞表面的凝血酶受体，一方面诱导血小板活化聚集；另一方面促使血管内皮细胞释放t-PA。在存在新形成的纤维蛋白单体条件下，纤溶酶形成。多数情况下，DIC的促凝刺激是组织因子（TF）介导。组织损伤可产生过量的TF进入血液，恶性肿瘤细胞分泌TF；炎症介质作用下的血管内皮细胞和单核细胞表面TF表达上调等，均可使TF含量增高。然后，TF触发凝血酶的形成，进而导致血小板活化和纤维蛋白形成。 在急性未经代偿的DIC，凝血因子消耗的速率超过了肝脏合成的速率，血小板的过度消耗超出了骨髓巨核细胞生成和释放血小板的代偿能力，其效应反映在实验室检查方面则包括凝血酶原时间（PT）延长；APTT延长，血小板计数降低。DIC形成的过量纤维蛋白可刺激继发性纤溶的代偿过程，结果导致纤维蛋白（原）降解产物增多（FDPs）。由于FDPs是一种强力的抗凝物，故可加重DIC的出血病症状。血管内纤维蛋白沉积可引起红细胞破碎，因此在血涂片上出现破碎红细胞。然而，DIC出现明显的溶血性贫血表现并不常见。DIC时微血管内血栓形成可引起组织坏死和终末器官损伤。 【临床表现】 DIC的临床表现包括原发病的临床表现与DIC本身二部分。DIC原发病表现视其性质、强度、持续时限及病因而定。DIC本身的临床特点有：①出血：急性DIC时，出血往往严重而广泛，表现为皮肤瘀点、瘀斑，注射部位的瘀斑；一部分病人可出现特征性的肢端皮肤“地图形状”的青紫；牙龈出血、鼻出血、消化道出血、肺出血、血尿、阴道出血等均可发生，颅内出血是DIC致死的主要因素之一。②微循环障碍：DIC时常出现与失血量不成比例的组织、器官低灌注；轻者表现为一过性血压下降，重者出现休克。③血栓栓塞：DIC可出现全身性或局限性微血栓形成。常见部位有肾、肺、肾上腺、皮肤、胃肠道、肝、脑、胰、心等，依据血栓栓塞的不同部位而出现相应的症状，如肺血栓栓塞引起的呼吸窘迫；肾血栓形成导致的肾衰竭，以及指、趾末端坏疽等。④血管内溶血：DIC出现血管内溶血的症状发生率约10%~20%，主要表现为黄疸、贫血、血红蛋白尿、少尿甚至无尿等，因此血涂片可发现红细胞碎片或畸形红细胞。 【实验室和特殊检查】 （一）血液学检查 血常规检查可以提供急性出血、红细胞破坏加速、潜在的疾病（如白血病）的部分依据。血涂片检查可发现畸形红细胞或红细胞碎片；血LDH增高，结合珠蛋白降低常常提示血管内溶血。血小板计数减低通常是急性DIC早期且恒定的特点；在感染所致DIC，血小板计数降低程度较为明显，革兰氏阳性菌感染所致DIC或其他原因的DIC，常出现血小板计数和纤维蛋白原浓度的平行降低。 （二）凝血和纤溶机制检查 作为反映DIC凝血和纤溶机制异常的基本实验包括：血浆纤维蛋白原浓度降低；PT、APTT、凝血酶时间（TT）延长；FDP和D-二聚体浓度增高；血小板计数减低，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）阳性。在诊断DIC时，首先应该完成这些简单的初筛实验。根据初筛试验结果异常，DIC的诊断可基本确定。对于疑难病例或合并存在影响上述实验结果的原发病时针对性地选用ATⅢ，纤溶酶原，α2-抗纤溶酶（α2-AP）等指标，有助于诊断。对于实验结果的分析应该小心，并注意动态观察。一些参数如FⅧ、纤维蛋白原、血小板计数在某些DIC相关状态可以增加如妊娠状态，应引起注意。 【诊断和鉴别诊断】 根据存在引起DIC的基础疾病，临床出现多发性出血倾向，微血栓栓塞以及微循环障碍或休克的症状体征，结合FDP浓度增高，纤维蛋白原浓度降低，血小板计数降低，PT、APTT延长等实验室改变，DIC的诊断不难作出。若病人FDP正常，不能诊断DIC。鉴别诊断包括：①严重肝病：由于存在血小板减少（脾脏扣押），多种凝血因子浓度降低，以及肝脏对FDP及蛋白酶抑制物清除降低，在实验室检查方面与DIC存在相互重叠，鉴别诊断常常困难。但严重肝病者多有肝病病史，黄疸、肝功能损害症状较为突出，血小板减少程度较轻或易变，可溶性纤维蛋白检出率低等可作为鉴别诊断参考。但需注意严重肝病合并DIC的情况。②血栓性血小板减少性紫癜：以血小板减少和微血管病性溶血为突出表现，但缺乏凝血因子消耗性降低及纤溶亢进证据，可资鉴别。 【治疗】 （一）去除病因，积极治疗原发病 处理任何种类的DIC病人，对原发病的治疗非常重要，如感染引起的DIC，应该给予合适足量的抗生素，尽快明确感染的部位及判断细菌种类；动态监测病人的血气分析指标、氧分压及血流动力学参数等，并根据参数变化给予相应处理。 （二）肝素的应用 DIC的治疗目的在于最大限度地减少或预防由于过度血液凝固和纤溶亢进导致的血栓形成和出血。当临床上出现血栓形成的表现时，可用肝素处理。肝素用于急性DIC的效果仍难肯定，尤其对感染引起的DIC者。对于急性早幼粒细胞白血病相关性DIC，小剂量肝素可能有效。国外报道的剂量为50U/kg，静脉滴注，6h一次；或5~10U/kg·h持续静脉滴注；也有用5000～10000u，皮下注射，12～24h一次者，疗程视病情而定。国内所用的小剂量肝素剂量更为偏低。肝素治疗的实验室监测结果往往由于病人本身存在的APTT延长而使得分析困难，小剂量肝素可不要求实验室监测。 （三）补充凝血因子 如果凝血因子及抑制物过度消耗，PT时间延长超过正常对照的1.3～1.5倍，应输入新鲜血浆，新鲜冷冻血浆或冷沉淀物。当纤维蛋白原浓度低于100mg/dl，应输入冷沉淀物以补充足量纤维蛋白原。血浆替代疗法应使PT值控制在正常对照组的2～3s内，纤维蛋白原浓度应＞100mg/dl。当病人血小板计数＜（10～20）×109/L；或血小板计数＜50×109/L，有明显出血症状者，可输入血小板浓缩剂。 （四）抗纤溶药物 抗纤溶药物如6-氨基己酸或氨甲环酸通过阻断纤溶酶与纤维蛋白原及纤维蛋白结合而发挥抗纤溶作用。在DIC状态，一般而言，使用抗纤溶药属于禁忌，因其具有促使血栓形成的倾向。2011年12月01日
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周忠信主任医师 广州中医药大学第一附属医院 介入血管外科 概述播散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)是一种复杂的病理生理现象，以弥散性微血管内血栓形成，造成微循环障碍，致使多种组织与器官功能紊乱、消耗性凝血障碍及继发性纤维蛋白溶解，而发生休克和出血倾向为主要特点 流行病学： Seegers于1950年首先在美国提出这个概念。正常人机体中凝血和抗凝血处于动态平衡状态。若在某些因素作用下，平衡失调，使凝血系统和血小板被激活，凝血亢进，鶒在微循环中发生广泛弥散性的血小板聚积、纤维蛋白沉积血液凝固和血栓形成、血小板和凝血因子大量消耗，纤溶系统激活，临床表现有广泛严重出血相关的器官和脏器可发生缺血性功能障碍，这个病理过程和临床综合征称为DIC。发病机制在正常情况下，微循环中流动的血液不会凝固，主要是由于没有血管损伤，没有血小板的黏着和聚集，没有凝血和血栓形成的促发因素。但是一旦在上述各种因素(如细菌内毒素、血管内皮损伤等)的影响下，激活了凝血系统使循环的血液出现高凝状态，即在微循环内发生血小板聚集和广泛性纤维蛋白沉积，形成大量微血栓。此时，凝血因子和血小板大量消耗，特别是纤维蛋白原、凝血酶原、Ⅴ、ⅧX、Ⅻ等因子及血小板明显降低形成了“消耗性凝血障碍”，于是血液的高凝状态转变为低凝状态，临床上出现广泛性出血。发生DIC后，原与凝血保持动态平衡的纤维蛋白溶解系统(以下简称纤溶)，因组织缺氧、血液和组织的前活化素被激活成为活化素，后者使纤维蛋白溶解酶原变为纤维蛋白溶解酶(简称纤溶酶)，从而发生纤维蛋白溶解亢进，此即继发性纤溶现象(图1)。因为纤溶酶是一种蛋白分解酶，当纤溶现象亢进时，除了溶解纤维蛋白外，还分解了许多凝血因子，使多种凝血因子进一步消耗而减少，促使出血的发生。另一方面，由于纤溶所分解出的纤维蛋白原及纤维蛋白降解产物(fibrindegradationproduct，FDP)，又称纤维蛋白裂解产物(FDP)，也有抑制凝血的作用所以更加重了出血。此外，DIC发生后，血小板出现聚集，进一步被消耗而减少也促进了出血。DIC和继发性纤溶这两种病理现象，出现在不同疾病进程中的一定阶段，有时两种现象同时存在，有时则以一种现象为主。因此，病理变化可轻可重。轻者表现不明显稍重者出现紫癜或瘀斑，严重者许多器官可发生微循环栓塞坏死和出血，多见于肺肾，甚至累及全身脏器如肝、脑、胃肠及肾上腺等如果血栓持续存在较久，由于严重缺血缺氧、酸中毒、细胞解体，组织发生坏死及功能改变，晚期可导致多器官功能衰竭。 ;实验室检查伴随着复杂的病理生理过程，其实验特征也有高度的变异性、复杂性和解释的困难性在对DIC病人评估时，通常应考虑有价值的实验检查结果，这些检查对DIC的诊断及治疗效果的监测均具重要意义1.常用一般实验检查及其结果(1)反映凝血机制失常的实验检查：①高凝血期时CT、PT、KPTT及复钙时间缩短。②消耗性低凝期血小板减少，凝血因子减少，PT和TT延长，凝血活酶生成不良和血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验(3P)阳性等③继发性纤溶期3P阳性(晚期有时呈阴性)，优球蛋白溶解试验(ELT)＜70min(正常90～120min)，FDP增多和血浆素原明显减少TT延长等。(2)反映红细胞破碎综合征的检查：红细胞减少(贫血)，血涂片见破碎或盔形红细胞＞2%，骨髓增生，红系增生和网织红细胞增多等。2.实验室检查的变异性 DIC病期不同健康搜索，DIC临床类型不同也影响实验室检查结果的变异性，这与机体代偿功能有关。失代偿期时所有检查都异常，代偿期时各项检查可正常或轻度异常，高代偿期时检查结果甚至超过正常。因此，3P阴性纤维蛋白原不低(肿瘤等)也不能否定诊断要动态观察实验检查结果常见实验检查变异并有以下几种情况(表2)。(1)PT异常的变异：PT在DIC患者绝大多数应为异常，在消耗性低凝期及继发性纤溶期时PT均应延长。PT延长约见于75%的急性DIC患者，但仍有约25%DIC患者PT正常或缩短，如在DIC早期激活的凝血因子较多存在，即高凝血期时PT则缩短或正常。此外，早期降解产物很快被凝血酶凝固的能力和快速“凝集”试验系统作用，也能解释DIC时PT、正常或缩短，因此鶒，PT在一般情况下对诊断DIC价值有限。(2)KPTT异常的变异：KPTT因多种原因在急性DIC时也是延长的，特别是在消耗性低凝期及继发性纤溶期时，KPTT在纤维蛋白原＜1000mg/L时开始延长。而在急性DIC患者KPTT不延长的约占50%，因此，KPTT不延长不能排除急性DIC的诊断，其原因是：①早期降解产物可很快被凝血酶凝固和“凝集”试验系统的作用。②急性DIC时，循环中存在被激活的凝血因子，它们可避开KPTT检测系统的其他因子直接使纤维蛋白形成因此KPTT在DIC诊断中价值有限。(3)TT异常的变异：在急性DIC患者，TT应是延长，因循环中FDP的存在及其干扰纤维蛋白单体的聚合作用和低纤维蛋白血症而引用的但由于上述原因鶒在个别病人也可正常或缩短。一种较简单的附加的补充试验可予以检出，即利用TT、试验提供的凝血块，将其静置5～10min，并观察血凝块有无溶解现象。若10min内不溶解即可判定循环中的血浆素无明显增高，反之，则可能血浆中有血浆素存在，具有临床意义的升高，可确诊DIC存在。(4)凝血因子分析结果的变异健康搜索：在大多数急性DIC病人，其循环中存在着被激活的凝血因子，如Xα、Ⅸα及凝血酶等，故常规方法的凝血因子检测将提供DIC患者不易解释和无意义的结果健康搜索。如检测患者Ⅷ因子因DIC病人血中存在Xα健康搜索，将获得-高水平的Ⅷ因子检查结果，因Xα绕过了试验系统对Ⅷ:C的需要，并快速将纤维蛋白原转变为纤维蛋白。因此，在典型的标准曲线将有一个很快的时间被记录，并将作为一个高水平Ⅷ因子予以解释，而事实上并无Ⅷ因子存鶒在。可见凝血因子分析将提供错误的和无意义的结果在DIC的诊断上意义不大。(5)FDP异常的分析：FDP鶒在85%～100%的急性DIC患者中有升高，故认为FDP升高即诊断DIC系一种常见的误解。事实上健康搜索，这些降解产物仅仅是血浆素生物降解纤维蛋白原或纤维蛋白的依据，FDP只表明血浆素的存在。在某些DIC患者，FDP可呈现假阴性。纤维蛋白原由Aα、Bβ和γ键组成，血浆素首先降解其Aα链的羟基终端产生X碎片，然后被血浆素进一步降解形成碎片Y与D此后碎片Y进一步降解形成另外的碎片D与E，或所谓N端二硫化物结构碎片X和Y仍含有纤维蛋白肽，它们是凝血酶的作用底物。就可理解为什么在某些条件下急性和慢性DIC其FDP可以呈阴性。现代用FDP方法学检测碎片D和E，在急性DIC时，有明显的继发性纤溶活性及大量血浆素存在于循环中这使纤维蛋白被降解至碎片D和E鶒，这两者均是最终的降解产物。此外，粒细胞酶、胶原酶及抑肽酶等大量释放，它们也可降解所有的碎片D和E，这使急性DIC时FDP呈阴性。因此，FDP阴性不能排除急性和慢性DIC尽管如此，FDP在DIC病人，几乎总是升高。(6)优球蛋白溶解试验(ELT)：由于优球蛋白碎片的制备、鉴定、纤溶抑制物的破坏等均较复杂，故所获结果常有争议并易受人为因素影响在诊断DIC时，应用价值非常有限。此外鶒，实验室检查的结果还受机体代偿功能的影响。根据机体代偿功能的状况，DIC可分为过度代偿、代偿和失代偿三期。失代偿期，各种DIC的实验室检查结果均可阳性；代偿期，有些检查结果的异常情况不甚明显，甚至正常；过度代偿期有些指标如纤维蛋白原、血小板计数可高于正常，凝血时间反而缩短。有些检查健康搜索在方法学上尚存健康搜索在一定的缺陷如所测的指标特异性不强。例如血小板减少尚可见于DIC的一些原发疾病中如白血病；异常变形红细胞也可见于血栓栓塞性血小板减少性紫癜(TTP)与溶血尿毒综合征。HUS血浆纤维蛋白肽A(FPA)的测定，虽能反映血液发生凝固，有纤维蛋白形成然而却无法肯定凝血过程是否发生在广泛的小血管内。由于上述实验室检查结果的变异性，因而切不可单凭实验室检查的某项结果阳性或阴性即肯定或否定DIC的诊断，必须结合临床全面加以分析，必要时对这些指标的变化进行动态观察，然后做出较客观的判断。近年来，对DIC的早期(包括DIC前期)诊断进行了较多研究，并认为一些新的实验检查方法有助于DIC早期的诊断。慢性DIC的实验室特征见表3。3.其他新的实验室检查(1)抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的测定：AT-Ⅲ测定已成为诊断和监测急性和慢性DIC患者疗效的关键试验健康搜索。DIC时AT-Ⅲ与一些被激活的凝血因子结合形成复合物，导致大多数急性或慢性DIC功能性AT-Ⅲ的明显降低。正常时成人的AT-Ⅲ含量为75%～125%(180～300mg/L)新生儿约为正常成人的50%，6个月时达成人水平。(2)血小板因子4(PF4)和β-血栓球蛋白(β-TG)的检测：DIC时大量血小板凝聚和释放，使PF4和β-TG均增高。许多现代研究表明，这两种中任何一种都对DIC的诊断和疗效监测有助。(3)纤维蛋白肽A(FPA)测：DIC时纤维蛋白降解分解出肽A(正常值100mg/L)，DIC时常有特异地增高，一种新的检测方法是用放射免疫法测定Bβ15～42及相关肽的测定，如Bβl5～42及相关水平升高伴有FDP升高，则对DIC与原发性纤维有较大的鉴别诊断价值(4)D-二聚物的测定：D-二聚物是在凝血酶最初转变纤维蛋白原为纤维蛋白时，及激活的Ⅻ因子到绞链纤维蛋白时所形成的一种新抗原，它是作为血浆素降解绞链纤维蛋白的结果而形成的，D-二聚物对DIC具有特异性结果证明，93.2%的DIC患者D-二聚物升高(＞2000μg/L)，其平均水平为2047μg/L，在DIC被排除的病人，其异常率仅6%，平均水平为541μg/L。(5)蛋白C蛋白S及纤维结合蛋白测定：它们在DIC时呈下降，其诊断价值及鶒在疗效监测中的作用仍待进一步确定健康搜索。(6)测定Ⅷ：C/ⅧR∶Ag的比率和Ⅷ∶C/VWF∶Ag比率在DIC时，这两个比率大多数下降，这是因为Ⅷ∶C消耗的缘故。(7)凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)：DIC时增高，正常对照1.7μg/L±0.3μg/L健康搜索。 (8)纤溶酶-α2纤溶酶抑制复合物(PIC)：DIC时增高，正常对照0.2mg/L±0.1mg/L。(9)纤维蛋白原肽链碎片测定鶒：DIC时肽链Bβ15～42碎片升高，正常对照1.56nmol/L±1.20nmol/L(10)血浆可溶性纤维蛋白测定：在诊断DIC前期有意义，可能预示脏器并发病变。(11)血浆血栓调节蛋白(thrombomodulin，TM)测定：DIC发生时42.0μg/L±20.85μg/L，正常对照15.36μg/L±4.85μg/L，DIC缓解时TM显著降低开始时TM浓度较高的预后较差鶒，伴有脏器功能衰竭者TM浓度较不伴者要高。对DIC前期问题健康搜索，有报告指出在DIC发作前一周时，FDP(-)，PT(-)，纤维蛋白原(-)，血小板数不降低。而此时，TAT(+)鶒，PIC(纤溶酶-α2纤溶酶抑制物)(+)D-二聚体(+)[(-)异常不明显，(+)异常显著]。认为TAT、PIC及D-二聚体检查有助于DIC前期的诊断其它辅助检查根据临床需要选择各种影像学检查方法，可用心电图CT、MRI造影和脑血流图等辅助检查加以诊断。 >D二聚体 >α2-纤溶酶抑制物抗原 >α2-聚球蛋白 >α2抗纤维蛋白溶酶 >β-血小板球蛋白 >β2-糖蛋白Ⅰ >乙醇凝胶试验 >优球蛋白溶解时间 >凝固时间测定 >凝血因子活性和血浆含量 >凝血酶原时间和凝血酶原时间比值 >凝血酶原消耗试验 >凝血酶时间 >尿纤维蛋白降解产物 >异型红细胞 >抗凝血酶3 >活化部分凝血活酶时间 >深吸气量 临床表现： 根据DIC发生的缓急程度发展进程和持续时间，分为急性、亚急性DIC和慢性DIC健康搜索。急性DIC者占多数发生急骤进展迅速，后果严重。若处理得当，恢复亦快，持续时间较短，仅数小时或数天尤多见于新生儿及早产儿；亚急性者达数周；慢性DIC发生缓慢，发展延缓恢复亦慢持续时间可迁延数月。早期可见凝血时间缩短而无出血倾向。到后期有凝血障碍时，出现出血症状，轻者皮肤见出血点，重者出现大片瘀斑健康搜索，并有呕血、咯血、便血血尿、少尿或无尿，以及寒战惊厥、昏迷、呼吸困难、发绀、腹痛、黄疸等症状。1.凝血机制失常分为3期(图2)(1)高凝血期：当促凝物质进入血液循环后使血液凝固性增高，或某些激活凝血因子的物质进入血循，此时临床可无出血症状但常见抽血时血标本极易凝固。(2)消耗性低凝血期：随着大量微血栓的形成，血液凝固后大量凝血因子、血小板被消耗随之呈消耗性低凝状态，病人出现广泛的严重出血。(3)继发性纤溶期：由于纤溶系统激活产生大量FDP，纤溶亢进时FDP本身有较强的抗凝作用因此，该期临床出血更为严重。上述三期并非截然分隔，可以相互重叠。2.微循环中弥漫性广泛性血栓形成的临床表现 微血管血栓栓塞的终末器官发生广泛性出血及出血性坏死随之出现各主要脏器的功能障碍。包括：(1)心搏出量减少，心音无力、低血压及心源性休克(2)典型的纤维蛋白透明微血栓造成典型的肺透明膜综合征，多伴有明显的肺功能紊乱和低氧血症，表现为进行性呼吸困难、严重者并发肺出血。(3)消化系统栓塞常表现为恶心、呕吐、腹泻和黄疸等。(4)少尿、血尿、蛋白尿甚至肾功能衰竭症。(5)中枢神经系统有嗜睡神志模糊昏迷和惊厥等。(6)皮肤黏膜出现坏死性紫癜、瘀斑呈进行性增大和增多。上述脏器栓塞症的发生率为20%～70%。导致并加重微血栓沉积的因素见表1。3.循环障碍——休克 休克在DIC时发生率为40%～70%，其原因和机理如下：(1)与原发病有关若系败血症，革兰阴性菌内毒素能引起中毒性休克。(2)由于心血量减少、心排出量减少→心肌严重缺血缺氧→心排血量更减少→心源性休克健康搜索。(3)DIC时广泛出血→失血性血容量减少→循环血容量减少→休克。(4)Ⅻ因子、血管舒缓素、激肽与补体系统激活使休克发生。激肽破坏细胞线粒体，释放溶酶体酶，抑制心肌收缩，加重休克。补体系统激活C3aC5a有过敏毒性作用，使血管通透性增高，并能吸引中性粒细胞凝聚并释放促凝物质与溶酶体酶。上述因素使休克越来越严重，往往发展成为不可回逆性休克。4.红细胞机械性损伤引起的溶血 又称红细胞破碎综合征DIC时由于红细胞通过狭窄微血管受挤压与机械性损伤，发生变形破碎而致溶血。红细胞可发生变形，呈盔形、三角形或棘形等健康搜索，经脾脏时遭破坏，此种贫血也称为微血管病性溶血性贫血。近年认为内毒素、纤溶降解产物、D碎片可以通过激活补体-粒细胞-自由基途径损伤红细胞膜参与溶血过程。5.慢性DIC的临床特征 慢性DIC病人常见延续性及弥漫性血栓形成，而与急性DIC不同，一般不出现致命性暴发性出血，也有人称之为“代偿性DIC”。这时许多止血系统的成分转换加速，生存期缩短，如血小板、纤维蛋白原、Ⅴ、Ⅷ因子等，因此，绝大部分凝血试验指标接近正常或正常，然而几乎均有FDP显著升高鶒，因此，可常见龈血、自发性瘀点及大块瘀斑，并可见轻、中度黏膜出血，如泌尿道，消化道出血等。患者也可出现单发或弥漫性血栓形成，并出现相应临床表现鶒。并发症严重者许多器官可发生微循环栓塞坏死和出血多见于肺、肾，甚至累及全身脏器，如肝、脑、胃肠及肾上腺等。如果血栓持续存在较久由于严重缺血、缺氧、酸中毒、细胞解体，组织发生坏死及功能改变，晚期可导致多器官功能衰竭。急性DIC可并发致命性暴发性出血；可出现低血压及心源性休克；造成典型的肺透明膜综合征，多伴有明显的肺功能紊乱和低氧血症，表现为进行性呼吸困难、严重者并发肺出血；并有呕血腹泻黄疸；血尿、蛋白尿、少尿或无尿，甚至肾功能衰竭症；以及惊厥昏迷等。革兰阴性菌内毒素能引起中毒性休克；心血量减少、心排出量减少可致心源性休克；可发生微血管病性溶血性贫血诊断DIC诊断标准：1.DIC诊断一般标准(1)存在易致DIC的基础疾病：如感染、恶性肿瘤、病理产科大型手术及创伤等(2)有下列2项以上临床表现：①严重或多发性出血倾向。②不能用原发病解释的微循环障碍或休克。③广泛性皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。④抗凝治疗有效。(3)实验检查符合下列条件：①同时有下列3项以上实验异常：A.血小板计数＜100×109/L(白血病、肝病＜50×109/L)或是进行性下降，或下列2项以上血小板活化分子标志物血浆水平增高：a.β-血小板球蛋白(β-TG)b.血小板第4因子(PF4)。c.血栓烷B2(TXB2)。d.血小板颗粒膜蛋白-140(P-选择素，GMP-140)。B.血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L(肝病＜1.0g/L，白血病＜1.8g/L)或＞4.0g/L或呈进行性下降。C.3P试验阳性，或血浆FDP＞20mg/L(肝病＞60mg/L)或血浆D-二聚体水平较正常增高4倍以上(阳性)。D.PT延长或缩短3s以上(肝病＞5s)鶒，APTT延长或缩短10s以上。E.AT-Ⅲ活性＜60%(不适用于肝病)或蛋白C(PC)活性降低。F.血浆纤溶酶原抗原(PLg：Ag)＜200mg/L。G.因子Ⅷ∶C＜50%(肝病必备)。H.血浆内皮素-1(ET-1)水平＞80ng/L或凝血酶调节蛋白(TM)较正常增高2倍以上。②疑难或特殊病例应有下列2项以上异常：A.血浆凝血酶原碎片1+2(F1+2)凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)或纤维蛋白肽A(FPA)水平增高。B.血浆可溶性纤维蛋白单体(SFM)水平增高。C.血浆纤溶酶-纤溶酶抑制物复合物(PIC)水平升高。D.血浆组织因子(TF)水平增高(阳性)或组织因子途径抑制物(TFPI)水平下降。.白血病DIC实验诊断标准(1)血小板计数＜50×109/L或进行性下降，或有下列2项以上血浆血小板活化分子标志物水平升高：①β-TG；②PF4；③TXB2；④P-选择素(2)血浆纤维蛋白原含量＜1.8g/L或进行性下降。(3)3P试验阳性或血浆FDP＞2.0mg/L或D-二聚体水平升高(阳性)。(4)PT延长3s以上或进行性延长，或APTT延长10s以上。(5)AT-Ⅲ活性＜60%或PC活性降低。(6)血浆PLg：Ag＜200mg/L鶒。(7)以下血浆凝血因子激活分子标志物水平升高：①F1+2；②TAT；③FPA；④SFM。3.肝病DIC实验诊断标准(1)血小板计数＜50×109/L或进行性下降，或有下列2项血小板活化分子标志物升高：①β-TG；②PF4；③TXB2；④P-选择素。(2)血浆纤维蛋白原含量＜1.0g/L或进行性下降。(3)因子Ⅷ:C＜50%(必备标准)。(4)PT延长5s以上，或APTT延长10s以上。(5)3P试验阳性或血浆FDP＜60mg/L，或D-二聚体水平升高(阳性)。(6)血浆凝血因子激活分子标志物水平升高：①F1+2；②TAT；③FPA；④SFM。4.慢性DIC诊断参考标准(1)临床存在易致慢性：DIC的基础疾病，如肿瘤、免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等。(2)有下列1项以上异常：①反复出现鶒的轻度微血管栓塞症状和体征，如皮肤、黏膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成等。②反复出现的轻度出血倾向。③原因不明的一过性肺、肾脑等脏器功能障碍。④病程超过14天。(3)实验检查符合下列条件：①有2项以上血浆血小板活化分子标志物升高：A.β-TG；B.PF4；C.TXB2；D.P-选择素。②血浆2项以上凝血因子激活分子标志物水平升高：A.F1+2；B.TAT；C.FPA；D.SFM③3P试验阳性或血浆FDP＜60mg/L，或D-二聚体水平较正常升高(阳性)4倍以上。④血小板、纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加速。⑤血管内皮细胞损伤分子标志物水平增高：A.ET-1；B.TM。5.基层医疗单位DIC实验诊断参考标准 具备下列3项以上检测指标异常，可诊断DIC(1)血小板计数＜100×109/L或进行性下降(2)血浆纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降。(3)3P试验阳性。(4)PT延长或缩短3s以上或呈动态变化。(5)外周血破碎红细胞＞10%。(6)不明原因的血沉降低或血沉应增快的疾病但其值正常6.前-DIC(pre-DIC)诊断参考标准(1)存在易致DIC的基础疾病。(2)有下列一项以上临床表现：①皮肤、黏膜栓塞灶性缺血性坏死脱落、及溃疡形成②原发病不易解释的微循环障碍，如皮肤苍白、湿冷及发绀等。③健康搜索不明原因的肺、肾脑等轻度或不可逆脏器功能障碍。④抗凝治疗有效。(3)有下列3项以上实验指标异常：①正常操作条件下，采集血标本易凝固健康搜索，或阳缩短＞3s，APTT缩短5s以上。②血浆血小板活化分子标志物含量增加：A.β-TG；B.PF4；C.TXB2；D.P-选择素③凝血激活分子标志物水平含量增加：A.Fl+2；B.TAT；C.FPA；D.SFM④抗凝活性降低：A.AT-Ⅲ活性降低。B.PC活性降低。⑤血管内皮细胞受损分子标志物水平增高：A.ET-1；B.TM。 鉴别诊断： 主要与原发性纤溶相鉴别。原发性纤维蛋白溶解综合征无凝血功能亢进不存在大量血小板的聚集与消耗和凝血酶生成以及纤维蛋白单体形成。实验室检查血小板计数、3P试验以及抗凝血酶Ⅲ浓度、PF4以及β-TG均属正常，Bβ1～42肽链增高，D-二聚体(-)。而DIC时前述4项指标均异常，Bβ15～42肽链增高，D-二聚体增多治疗DIC的治疗必须注意对病情作具体的分析，根据不同的矛盾采用不同的方法去解决。在凝血为主要矛盾时，应以抗凝为主；在低凝期出血难止时，应输新鲜血，给予止血药健康搜索，若促凝因素仍然存在则可给以少量抗凝、活血化瘀之剂；在纤溶亢进造成出血不止时应给以抗纤溶药物，但不宜过多DIC病人给予肝素治疗取得良好效果已有10余年的历史剂量为0.5～1mg/kg静脉点滴每4～6小时1次，将凝血时间控制在15～18min左右直至血液恢复正常、原病已被控制、DIC不再进行静脉用药时以均匀点滴为妥。除高凝严重者外不可静脉推注肝素现在主张用微量肝素0.25～0.5mg/kg鶒，每12小时皮下注射。低分子量肝素(LMH)：75U/(kg·d)用于临床。在低凝期出血严重时如促凝因素已不复存在则可不用肝素最近国外报道采用抗凝血酶Ⅲ及低分子肝素取得很好的疗效。纤维蛋白溶解对DIC的解决本属必要，不应用药制止除非纤溶过分亢进造成难以控制的出血，但用药必须适当，否则对微循环的解决不利。山莨菪碱(654-2)、东莨菪碱和阿托品能显著改善微循环，在DIC的治疗中取得良好效果健康搜索低分子右旋糖酐及脉通等对疏通微循环有显著疗效。对亚急性及慢性DIC，可用双嘧达莫(潘生丁)血府逐瘀汤、双香豆乙酯(新双香豆素)等。健康搜索在急性DIC治疗中以上诸法失败时可采用换血疗法目前国外在研究一些新制剂治疗DIG，如阿加曲班(MCI-9038)、巴曲酶(Batroxobin)、MoutanCortex、Pentasac-charide、FOY、FUT-175二苄明(Dibenamine)Dihydroerg-otamine等，但仍健康搜索在实验阶段。对急性DIC除上述治疗外，必须积极治疗原发病纠正酸中毒纠正水和电解质的紊乱，保持呼吸道通畅吸入氧气，给以适量的强心药；避免应用血管收缩药和使血液黏稠的药物。预后急性和慢性DIC预后迥异。急性DIC病死率为50%～80%慢性DIC患者预后可因原发疾病不同而异，但较急性DIC为好。无论急、慢性DIC，尽早去除诱因是改善预后的关键。预防首先应纠正此病的诱发因素：1.认真治疗原发病，防止溶血、酸中毒的发生和发展。2.积极纠正感染性休克，改善微循环，避免应用可促进血小板聚集的药物如肾上腺素、去甲肾上腺素或血管加压素等。3.注意防止输液或输血反应。4.在大手术中尽量减少组织损伤。2011年10月28日22646
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