脑转移瘤

脑膜转移常因肿瘤细胞侵犯部位不同而复杂多样，缺乏特异性，有时很难与脑实质转移引起的症状和治疗原发肿瘤出现的毒副反应相鉴别；部分患者因颈肩部疼痛进行性加重而被确诊为脑膜转移。主要临床表现有：（1）脑实质受累和脑膜刺激表现：头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作和肢体活动障碍等；（2）颅神经受累表现：常见的受累脑神经有视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等，表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等；（3）颅内压增高表现，如头痛、呕吐，和脑积水压迫脑组织引起的进行性脑功能障碍表现，如智力障碍、步行障碍、尿失禁等；（4）如同时伴有脊膜扩散则还可出现脊髓和脊神经根刺激表现，这些也有助于脑膜转移的诊断，如神经根性疼痛、节段性感觉缺损、肢体麻木、感觉性共济失调、腱反射减弱或消失、括约肌功能障碍等。假如一个肺癌患者出现了上述的某个症状或者几个症状，建议尽快去完善检查，如是肺癌脑转移，需要尽早干预治疗。

恶性肿瘤的一大特性，就是会发生远处器官的转移，肺癌也是如此。脑部是肺癌常见的转移部位，因此在肺癌治疗之前，要做颅脑的检查。有些肺癌脑转移的患者并不是以胸部症状来就诊的，而是以脑转移的症状来看病的。今天查房后去兄弟科室参加了一个多学科专家会诊，这是一位63岁的男士，最近一段时间走路不稳，尤其是右侧肢体感觉力量不足。到医院来检查，发现了有颅内占位。做胸部CT发现了双肺都有结节，其中大的是在右上肺，直径不到两厘米，其他的结节比较小。进一步做了PET-CT，考虑肺癌伴肺内转移。目前临床考虑肺癌除了肺内转移之外，还考虑颅脑转移。这位患者在19年前做过纵隔畸胎瘤的手术，之前还确诊为消化道的肿瘤，合并症比较多。从肺功能来看，他的肺功能不是特别的好，下周一打算做颅脑的手术，手术之前，请各科的专家过来会诊。我看到了这位患者，问他以前抽烟么？他说烟刚戒没几天，之前几十年一直抽烟。之前做过其他部位的手术之后，烟也没有停，也没有规律的胸部查体。再次提醒各位长期吸烟的朋友，还是每年做一个胸部CT排查一下肺癌，不要等有了症状之后再来看病，那样有时就到了比较晚的阶段了。

脑转高发亟待干预肺癌是BM高发人群，特别是ALK阳性NSCLCALK阳性NSCLC脑转移一经确诊，应尽早开始ALK-TKI治疗一二代ALK-TKIs在BM患者获益有限，优选更强效入脑药物成为临床关注的热点话题强效入脑一线首选洛拉替尼是唯一的小分子大环酰胺结构，强效入脑一线洛拉替尼颅内强效，带来获益最大化：更高颅内ORR/CR更多PFS获益更高无颅内进展率更低CNS进展风险有效阻遏脑转移预防ALK耐药改善生活质量

近期手术治疗了多位颅内转移瘤患者，期间体会了患者家属术前的焦虑和术后恢复期的喜悦，让我想起有必要做个简要的科普。随着癌症发病率的攀升，颅内转移瘤的发生也随之上涨。据统计，20%的癌症会发生颅内转移，在基于尸检的研究中，这一数据更是高到了惊人的40%。在临床工作中，导致颅内转移的最常见癌症类型为肺癌和乳腺癌，如果不及时处理，颅内转移灶会不断生长、压迫正常脑组织而导致颅内压增高持续恶化，使患者最终死于颅内转移灶。多数颅内转移瘤，有确切的原发灶诊断，此种情况术前诊断比较明确；另外有少部分患者，起病即呈现颅内转移灶，全身难以发现原发灶，即使诊断能力很强的PET-CT也无法显示，此种情况只有依靠术后病检明确诊断。临床上有两种类型的颅内转移瘤有强烈的外科手术指征。一种是单发的颅内转移瘤，如果体积大、造成严重的高颅压，手术指征最强；另一种是颅内有两个或两个以上的转移灶，但其中一个体积巨大，引起严重高颅压，也可外科手术切除此大病灶，缓解高颅压，为后续综合治疗创造条件。近期，颅内转移瘤的综合治疗取得了长足的进步。除了经典的术后放化疗，尚出现了靶向治疗和免疫治疗。有些癌症类型，譬如肺癌的靶向药物层出不穷，能透过血脑屏障的品种也不断增加，均丰富了脑转移瘤的术后综合治疗选择。手术治疗颅内转移瘤的另一获益是可以对标本进行详细的基因检测。研究显示多数脑转移瘤有着和原发灶不同的分子背景，这些不同造成了治疗效果的异质性，因此，针对手术标本进行分子标志物的检测，对于指导个体化的靶向及免疫治疗药物选择具有重要作用，有助于获得个体最佳的治疗效果。昨日有颅内转移瘤患者门诊随访并送我锦旗，我就该患者为例作一展示，鼓励广大病友。该患者系中老年男性，年初因头痛进行性加重伴呕吐及语言障碍入院；MRI显示左颞叶深部巨大占位病变，完善术前准备后在显微镜下行肿瘤切除术，术中镜下全切病变，病检证实肺癌脑转移；术后患者头痛缓解，感觉性失语也得到了明显好转。术后在我院肿瘤科进行了正规的综合治疗。昨日随访患者情况良好，MRI显示肿瘤无复发迹象。借此鼓励脑转移瘤患者及家属朋友们，情况并没有这么悲观，脑转移瘤的原发病灶、病理分型和分子特点千差万别，其中相当一部分，只要接受及时、规范而细致的手术治疗，辅以恰当的综合治疗，还是有不错的预后，有望重返正常的生活和工作。因此，唯有鼓起积极面对病魔的勇气，才有战胜的可能！重医附一院神经外科作为首批国家临床重点专科和重庆市神经外科质控中心，具有悠久的历史和优秀的传承。感谢各位病员朋友们的信任，我和我的团队将继续竭尽全力，为您的健康努力。

脑转移瘤早发现早治疗效果好。要早发现，首先要熟悉脑转移瘤的早期症状。脑转移瘤的症状因其发生位置的不同而不同。约80%的脑转移瘤位于大脑半球，其余的有15%发生在小脑、5%发生在脑干。 大脑半球转移瘤常见症状有头痛、头晕、恶心呕吐、癫痫发作、一侧肢体无力或语言不流利、词不达意等，小脑、脑干转移瘤常见症状是行走不稳、头晕或声音嘶哑、喝水易呛咳等。 当出现这些症状时，对有癌症病史的人来说，要警惕脑转移瘤，要及时就医检查，不要想当然认为是更常见的脑供血不足而延误治疗。其次，癌症患者应该定期（3-6月）检查头部，以便早期发现脑转移瘤，尤其是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤患者更应该警惕脑转移瘤，因为这些肿瘤更容易发生脑转移。

有些肺癌患者会出现全身多发的转移，其中，脑转移是常见的部位之一，和大家想象的不一样的是，有些肺癌脑转移可以没有任何的症状，只是在例行检查中发现。当然也有些患者是以颅脑症状起病，到医院进而检查出肺癌。前段时间，有一位在我这里治疗的肺癌脑转移的患者联系到我，说有一位朋友给他送了几粒安宫牛黄丸，问我这种情况是不是可以吃？他说，据他了解，安宫牛黄丸就是治脑子的病的。安宫牛黄丸这个药大家都不陌生，是一个经典的成药，但大家只是听说过药的名字，但具体怎么用，还不是特别的了解。在今年4月份，有一版安宫牛黄丸临床应用专家共识发布，为了回答这位患者的问题，我特地把这个共识仔细的阅读了一遍。如果有兴趣的朋友，可以仔细研究一下。在这份共识中，我们可以看到，安宫牛黄丸主要应用在以下几个方面，人家最为熟悉的就是神经系统疾病，比如说脑卒中，包括缺血性卒中和出血性卒中。颅脑外伤、痴呆，帕金森症和癫痫也是可以使用的。在精神分裂症，缺血性脑病，肺性脑病中也可以用。还可以用于感染性疾病，比如说病毒性脑炎，病毒性肺炎，重症病毒性肝炎和肝性脑病。在这份共识中，并没有提到在肺癌脑转移患者中推荐使用安宫牛黄丸。

Her2阳性乳腺癌患者易发生脑转移，有报道脑转移率高达30%。Her2阳性乳腺癌患者主要抗Her2靶向治疗包括曲妥珠单抗、帕妥珠单抗、TDM1和拉帕替尼等。在脑转移放疗期间一般不做化疗以降低脑坏死的发生率，那么，放疗期间，即放疗前后4周以内能使用抗Her2靶向药吗？这是美国杜克大学的一项相关研究。最终46例Her2阳性接受脑转移立体定向放疗的乳腺癌患者进入该研究。从上图中可以看出单个脑转移灶更容易出现脑坏死。从上图看出放射性脑坏死与是否系统治疗、系统治疗周期数、治疗药物种类等都没有关系，只与立体定向放疗期间是否使用2种抗Her2靶向药有关。研究显示独立于立体定向放疗时间的应用超过一种抗Her2靶向药的脑坏死发生率由44.5%增加到75.0%；在立体定向放疗期间应用2种抗Her2靶向药脑坏死发生率由5.6%提高到35.7%，并有统计学意义。Parsai等报道立体定向放疗联合拉帕替尼提高了生存期，由19.5月延长到27.3月，降低了脑坏死发生率，由1年发生率6.3%下降到1.3%。Miller等也报道立体定向放疗联合拉帕替尼1年脑坏死发生率由6.3%下降到1.3%。Kim等同样报道立体定向放疗联合拉帕替尼1年脑坏死发生率由3.5%下降到1.0%。但立体定向放疗联合TDM1就没有这么乐观。Carlson等报道立体定向放疗联合TDM1脑坏死发生率高达57%。Geraud等报道立体定向放疗联合TDM1脑坏死发生率高达50%。综上所述，放疗期间避免应用2种抗Her2靶向药，建议使用拉帕替尼，而非TDM1等药物。