-
黎功主任医师 北京清华长庚医院 放射治疗科 近日北京清华长庚医院免疫不良反应多学科团队成功救治1例免疫性心肌炎患者，接下我们回顾患者所经历的动魄惊心的一幕。风云突起患者男性，55岁，肝癌，既往无心脏病史，于2021-02-10开始行PD-1抑制剂（200毫克每3周一次）+仑伐替尼(3粒每天一次)+替吉奥（40毫克每天2次）抗肿瘤治疗。当PD-1抑制剂第3次输液后患者出现四肢肌肉酸痛，逐渐蔓延至全身，随后出现全身乏力，当时查心肌酶均无异常，那患者出现上述症状是什么原因？疑难重重两周后患者又出现畏光、视物重影、右眼睑下垂症状，隧来北京清华长庚医院免疫抑制剂不良反应团队，患者来院后立查肌酸激酶、肌酸激酶-同工酶、 肌钙蛋白T均大幅度升高，但是心电图（图A）、心脏彩超（图B）均正常，即使心电图，心脏彩超正常，根据经验，专家团队仍然怀疑为“免疫治疗相关心肌炎伴肌炎”心电图为窦性心律，电轴无偏移，超声心动图：左房增大，左室射血分数正常。虽然上述两项检查基本正常，但是根据临床表现和肌钙蛋白大幅度升高，肌钙蛋白T高敏值为0.824ng/ml,正常值为0.014ng/ml，比正常值高了59倍，所以考虑“免疫性心肌炎伴肌炎”。免疫性心肌炎多表现为乏力，胸闷憋气，往往出现在注射PD-1/PD-L1抗体的30天左右。 免疫性肌炎可以表现为肌肉酸痛，乏力，眼睑下垂，并且肌酸激酶，肌酸激酶同工酶升高。免疫性肌炎症可以同时合并免疫性心肌炎，由于此患者同时肌钙蛋白T明显升高，因此初步判断此患者为免疫性心肌炎同时伴有免疫性肌炎症。免疫性心肌炎的致死率接近50%，因此处理要及时，果断，大剂量激素冲击是首选方案。险象迭生经我们团队的心内科，全科医学，放疗，肝移植等专家协商后给予甲泼尼龙1000毫克/天静脉输注，连续冲击治疗三天，在此期间心肌酶明显下降，患者自述症状也有所好转；随后将甲泼尼龙减为120mg/天。此时又给患者进行了心脏磁共振灌注+心肌活性的检查，核磁报告：左房增大，左室射血分数正常，这个报告意味着心肌没有损伤，但是团队中的心内科专家还是发现了心内膜下增强，认为心内膜下增强就是心肌损伤的典型表现，因此多学科团队协作此时就显得非常重要，更加确定患者为免疫性心肌炎。就在大家欣喜之余，患者肌钙蛋白、CK-MB再次升高，为控制病情，随即将激素重新上调为500毫克/天，与此同时患者又突然出现大小便失禁、肛门脱垂的症状，我们考虑是盆底肌肉炎症进一步加重，肌肉松弛导致，出现了重症肌无力的表现，虽然加用了溴吡斯的明，但是症状无改善。随后加用丙球20毫克并做了两次血浆置换，症状出现好转，但是患者命运多舛、多灾多难，患者此时又出现头痛，发热，考虑是大剂量激素后免疫力下降导致颅内感染，随后细菌培养证实为菌血症，应用万古霉素+美平抗感染，而后根据血培养的结果改用青霉素钠抗感染，随后感染逐渐被控制。在后续激素逐步减量的过程中，患者第二次出现大小便失禁，且观察到肌钙蛋白、CK-MB、血小板与第一次发生大小便失禁时走势相同（升高），专家们决定再次加用丙球。拨云见日经过专家坚持不懈的努力和患者对抗病魔的毅力，各项指标均趋于正常，并在住院35天后顺利出院。知己知彼，百战不殆ICI的问世，给肿瘤患者带来了新的希望，但同时也可能导致免疫相关的不良事件，如免疫性肠炎、免疫性肝炎、免疫性肺炎、免疫性心肌炎、免疫性甲功异常、皮肤毒性等。大多数不良事件都比较好控制，情况严重的致死率一般也不高；但免疫性心肌炎除外，虽然发生率仅有0.39%，但致死率接近50%，位列免疫治疗不良反应致死率之首，让人闻风丧胆。免疫相关心肌炎的临床症状不具特异性，发生较为隐匿，且进展比较迅速，难以鉴别，就诊患者多数都较为严重；据报道免疫相关心肌炎大多发生在用药后3个月内，甚至部分患者仅接受1-2次ICI治疗就出现严重心肌炎，所以建议患者在基线期和用药期间要进行心肌酶谱（肌钙蛋白I或T、CK、CK-MB、利钠肽）、心电图定期监测；尤其是心肌炎高危人群，一定要密切注意（图3）。图4：常规检测极高危人群免疫性心肌炎多伴有肌炎、重症肌无力免疫损伤，所以如果患者无诱因出现眼睑下垂、四肢乏力、下肢浮肿等“心脏”外表现，或出现心慌不适、心前区疼痛等心脏表现，都需及早向医生反映。诊断为心肌炎患者应立刻终止免疫治疗，并尽早接受大剂量糖皮质激素治疗，除糖皮质激素外，其他可供选择的免疫调节药物分为化学药物（吗替麦考酚酯、他克莫司）、生物制剂（英夫利西单抗、阿仑单抗、阿巴西普）和免疫球蛋白等3类；而非用药手段包括血浆置换、淋巴细胞清除及生命支持疗法。实践出真知1.免疫性心肌炎虽然发生率不高，但是致死率高，使用PD-1/PD-L1抗体患者在前4个月中，每次输液前都应该检查肌钙蛋白T，可以及早发现心肌损伤。2.AHA 2020年共识对于激素治疗的建议最积极，在等待确诊过程中建议应用激素1000毫克冲击治疗。免疫性相关心肌炎引起致命性心律失常需要引起高度重视，需要加强心电监测。3.肌钙蛋白T>1.5ng/ml的患者死亡率明显升高，需要每天监测心肌损伤标志物。4.免疫性心肌炎患者的治疗需要多学科团队合作。参考文献：1.Fatal Toxic Effects Associated With Immune Checkpoint Inhibitors: A Systematic Review and Meta-analysis[J]. JAMA Oncol. 2018 Dec1;4(12):1721-1728.2.Cardiovascular toxicities associated with immune checkpoint inhibitors: an observational, retrospective, pharmacovigilance study[J]. Lancet Oncol. 2018 Dec;19(12):1579-1589.3.免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识（2020版）[J].中国肿瘤临床, 2021, 02:92.2021年07月08日
10524
0
11
-
2019年12月02日2029
0
0
-
2019年09月27日4062
0
1
-
2019年09月10日3987
0
1
-
2019年08月09日6967
0
0
-
潘俊杰副主任医师 复旦大学附属华山医院 心内科 许多朋友，尤其是一些年轻而又敏感的朋友，在有一些心慌、胸闷等不适的时候，常常会怀疑自己是心肌炎，生怕自己突然得了心肌炎而突然出意外。正好最近潘医生刚刚救治了一例23岁年轻男性突发重症心肌炎，我们今天就“心肌炎”这个话题和大家一起聊聊。 心肌炎，顾名思义就是心肌发炎了，可以是心肌部位相对局限的炎症，也可以是整个心脏，弥漫性炎症。心肌炎的发病可以是爆发性的、急性的，也可以是慢性稳定或慢性活动的。潘医生最近抢救的这名年轻人就是整个心脏弥漫性炎症病变，而且是爆发性的，非常凶险。 心肌炎的病因包括感染性与非感染性两大类，而引起心肌发炎的感染因素可以是细菌、真菌、原虫、寄生虫、螺旋体、立克次体、病毒等等各种病原体。2018年07月18日4651
5
13
-
何学华主任医师 湖南省人民医院 儿童心血管科 感冒会引发心肌炎吗？ 是的，心肌炎是孩子感冒后并发的一大险情。感冒大多源于病毒侵袭，比如流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、疱疹病毒、腮腺炎病毒等。这些病毒，特别是柯萨奇病毒和埃可病毒，对于心肌有特殊的亲和力，在引起呼吸道炎症的同时可向心肌发难——病毒性心肌炎就是这样得来的。 得了这类病的孩子往往先出现感冒症状，如发热、咳嗽、咽痛、流涕，全身不适、恶心呕吐、腹痛、腹泻，有些还有关节痛、肌肉痛。慢慢地这些症状逐渐好转或消失，而心脏异常的征象开始显现：心跳加快或明显减慢，或者出现停搏，不规则。孩子精神萎靡、苍白、无力、多汗，食欲不振或反复出现恶心呕吐，上腹部疼痛；或诉说头痛、头晕、心悸、胸闷，心前区不适或疼痛。严重者还可见到脸面浮肿、不能平卧、气促等心脏功能不全的表现。有些病孩突然心跳变慢，每分钟只有20～30次，会导致急性脑缺血，引起抽风发作或突然死亡。 如何预防心肌炎？ 别把孩子感冒不当一回事，在积极治疗的同时，严密观察全身情况，一旦发现心脏异常的“蛛丝马迹”，及时住院诊治，以防不测。 如何治疗心肌炎 病毒性心肌炎最重要的治疗是休息。动物实验证明，让小白鼠病毒感染后引起心肌炎，如果驱使它不停歇地活动，结果几乎无一幸免死亡;而如果给予休息，则大多数可以继续生存。由此可见，休息对于病毒性心肌炎的预后很重要。如果急性期没有很好休息，有的可遗留下过早搏动等后遗症，少数人可迁延为慢性心肌病。所以感冒后出现胸闷心悸必须引起警惕，应尽早去医院进一步检查，切莫当作一般感冒而掉以轻心。为预防病毒感染，降低心肌炎的发生率，应重视体格锻炼，增加心肌抵抗致病因素的能力。日常生活中要注意劳逸结合，合理营养，保证足够的维生素，特别要有丰富的维生素B1和C。 救助热线：0731-83929461、839294622010年10月07日31118
0
0
心肌炎相关科普号
徐浩医生的科普号
徐浩 主任医师
中国中医科学院西苑医院
心血管科
8050粉丝132.9万阅读
楚瑞阁医生的科普号
楚瑞阁 主任医师
江西中医药大学附属医院
肿瘤科
679粉丝125.9万阅读
沈成兴医生的科普号
沈成兴 主任医师
上海市第六人民医院
心内科
4989粉丝4.7万阅读