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郑黎晖主任医师 阜外医院 心律失常一病区 近来我们研究发现，部分心律失常患者合并有可能的心肌病变，因此需要为患者做心肌活检。 -什么是心肌活检？ -心肌活检是一种微创手术技术，从颈部或者大腿根部的血管，送入心肌活检钳，钳取少许心肌组织，进行相关检查，有助于诊断心肌的病变，指导治疗。 -为什么要做心肌活检？ -部分患者的心肌存在可疑的病变，通过心电图、心脏超声、磁共振、核素显像、冠脉CT只是一些间接的检查方法，而心肌活检是直接判断心肌病变的方法、更为直接。 -心肌活检适合什么患者？1. 诊断和鉴别诊断心肌炎、心肌病。常见的心肌病类型包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常型心肌病等；此外还有病毒性心肌炎、心脏肿瘤等；不同心肌病或者心肌炎合并的心律失常治疗方案并不相同，预后也不一样。2. 心脏移植后的复查。包括是否发现移植后的排异反应；以及治疗的疗效等。3. 心肌炎和心肌病治疗效果的复查。明确诊断心肌炎或者心肌病后，开启了恰当的治疗，还需要定期酌情复查心肌活检，了解疗效，必要时还需要调整治疗方案。 -心肌活检是否安全？-心肌总体安全，但是也有发生并发症的风险，包括穿刺损伤、心脏破裂穿孔、右束支传导阻滞、腱索断裂等，发生率极低。2022年08月29日
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 1心肌酶是什么？心肌酶就是心肌细胞中存在的酶类物质。这些酶类在正常情况下存在于心肌细胞中，不会跑出细胞外面。但当心肌细胞被炎症破坏后，这些酶就会跑出心肌细胞外，从而在血液中的水平明显升高。不过心肌酶可不只是在心肌里面才有，心肌酶包括肌钙蛋白、血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血清乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）及天冬氨酸氨基转氨酶（AST）。LDH、α-HBDH和AST、CK-MB这几种酶除了心肌细胞外，也同时存在于其他细胞如肌肉、肝脏、胆、胰腺、肺脏等部位。这些部位的细胞有损伤，这几个酶也有可能增高。而且，儿童这些指标的正常参考范围稍高于成人，判读结果时要注意根据年龄选择正确的参考值。2哪些指标对诊断心肌炎有意义？肌酸激酶同工酶（CK-MB）：CK-MB升高主要见于心肌梗死，但其对心肌细胞的损害并不很特异，易受其他非心脏因素的影响，如骨骼肌损伤、肾脏病变等。肌钙蛋白I（cTnI）：在诊断心肌炎方面远较CK-MB敏感，早期增高较明显，但有些心肌炎的cTnI并不增高，也是跟病理的进展和自体的免疫反应相关，如果cTnI增高并伴有动态变化可算其中一个诊断依据。其他的心脏生物标记物检测，如B型利钠肽（BNP），可间接反映心脏损伤，但不能用于确定心肌炎的诊断。值得注意的是，心肌酶水平的高低与心肌炎的严重程度并无明显相关性。2022年02月03日1095
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吴力主任医师 宁波市中医院 心血管内科(心病科) 心力衰竭（心衰）是一种临床综合征，评估目前或既往存在心脏结构和/或功能异常（EF<50%，心脏扩大，E/E’>15，中度/重度心室肥厚，中度/重度心脏瓣膜狭窄或反流）引起的心衰症状和体征，同时合并以下情况中的至少一项：利钠肽水平升高；存在心源性肺循环或体循环淤血的客观证据；影像学检查（如胸片、超声心动图等）、静息或负荷（如运动）血流动力学监测（如右心导管、肺动脉导管）存在心脏形态结构的改变、功能障碍、血流动力学异常等。脑钠肽系统（BNP）,主要存在于左、右心房，其中右心房含量较多。利钠肽是目前最具实用性、可行性、可靠性诊断心衰的客观指标，特异性和敏感性俱佳，具有良好的心衰诊断、判断预后价值，而且排除其它非心衰疾病引起的呼吸困难、水肿等，为鉴别诊断提供可靠的依据。心衰新定义推荐的利钠肽水平 代偿期：BNP≥35pg/ml，NT-proBNP≥125pg/ml；失代偿期：BNP≥100pg/ml，NT-proBNP≥300pg/ml。在诊断时，需要注意其他疾病对利钠肽水平的影响。 除了心衰，引起利钠肽升高的其它疾病：急性冠脉综合征（ACS）肺栓塞（PE）肥厚型心肌病（HCM）肺动脉高压（PH）中重度心肌炎中重度瓣膜病扩张性心肌病严重心律失常上述疾病在急性加重期，由于波及到容量负荷、肾素血管紧张素系统、左右心房容积压力发生变化，从而造成脑钠肽的分泌。非心源性疾病：高龄、肾功能不全、脓毒症、卒中、严重贫血、肺部疾病等。无论有无心衰，房颤均可使利钠肽水平增高引起利钠肽降低的情况：肥胖某些心包疾病如果患者出现急性炎症反应，牵涉到容量系统，神经内分泌系统，而这些病理变化不一定符合心衰诊断的通用定义，而这些改变可能与心衰的体征和症状有关，由于该病因不是心衰的主要原因，包括心血管原因，如急性心肌梗死或ACS、高血压急症、房颤伴快速心室反应、长期室性心律不齐、肺栓塞、心包疾病和急性瓣膜功能障碍，早期或代偿期脑钠肽可能轻度升高，但是一旦出现心功能不全，脑钠肽会明显上升。其他非心血管疾病，如肾功能衰竭、肝功能衰竭、伴外周水肿的病态肥胖和慢性呼衰低通气综合征等也存在容量超负荷及神经内分泌代偿机制，因此也可出现类似心衰的症状和体征，甚至血流动力学和生物标志物特征也与心衰有重叠，且这类患者也确实可能合并心衰。这些事件可能被认为是“伴有心衰”的事件，而不是原发性心衰事件中此类竞争性疾病的诊断，即一旦潜在的原发疾病得到治疗，心衰的症状和体征就可能消失。所以，脑钠肽升高不能完全归结于心力衰竭，某些心源性疾病和非心源性疾病都有可能使脑钠肽升高，凡是影响左右心房压，室壁张力变化的疾病都有可能使脑钠肽分泌。对于心衰的诊断，脑钠肽前体（NT-proBNP）的特异性、敏感性都好于BNP，明显升高的BNP更有利于心衰的诊断。2022年01月25日1637
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江河主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 心血管内科 小佳佳，女，9个月，呼吸道感染就诊时发现心肌酶多项升高，其中代表心肌的CKMB 34U/L，正常范围是0~25。其他心脏检查完全正常。妈妈非常庆幸，幸亏这个敏感的心肌酶CKMB发现了轻微的心肌损伤，可以早期积极治疗。 然而随着营养心肌治疗，复查心肌酶CKMB却波动非常大，从30-50-28，反正就是没有到正常范围。然而这个指标的数值变化直接决定了佳佳妈妈的心情。后来意外得知CKMB还有另外一种检查方法，单位是ng/mL，究竟该用哪种方法检测？妈妈用了四个字来形容心肌酶—扑朔迷离，又用了四个字来形容她的心情—一言难尽。今日简单科普一下心肌酶。 （1） 心肌酶是什么？心肌酶就是心肌细胞中存在的酶类物质。这些酶类在正常情况下存在于心肌细胞中，不会跑出细胞外面。但当心肌细胞被炎症破坏后，这些酶就会跑出心肌细胞外，从而在血液中的水平明显升高。所以需要化验心肌酶看是否心肌有损伤。 （2） 哪些指标对心肌炎/心肌损伤有意义？肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）和B型利钠肽（BNP）可以直接或间接反应心肌的损伤。但值得注意的是，这些指标的值与心肌损伤的严重程度不一定成正比。 （3） 肌酸激酶同工酶（CK-MB）两种方法哪种更准确？一种为容积法，测量单位为U/L，正常范围为0~25；另一种为质量法，测量单位为ng/mL，正常范围为0.5~5。相比较而言，质量法更特异一些，更能反应心肌炎/心肌损伤。 （4） 肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高一定就是心肌炎/心肌损伤吗？CK-MB易受其他非心脏因素的影响，如骨骼肌损伤、肝脏、肾脏病变等。儿童这些指标的正常参考范围稍高于成人，判读结果时要注意根据年龄选择正确的参考值。此外，还需要综合临床症状、心电图、心脏彩超、24小时心电图等检查明确是否存在心肌炎/心肌损伤。 终于在妈妈焦虑3个月后，小佳佳在我院化验CK-MB 2.07ng/mL（正常范围0.5~5），并综合各项检查排除了心肌损伤，今后能和所有健康孩子一样跑跳、玩耍。2021年10月20日2430
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宋乐副主任医师 北医三院 核医学科(核素治疗门诊) 患者：我有高血压好多年，最近一段时间胸口疼，特别是上楼的时候严重，我是不是有心脏病？医生：您可能有冠心病，建议检查冠脉CTA和心肌灌注显像。患者：这些是检查什么的？医生：所谓的冠心病，是指为心脏供血的动脉（冠状动脉）出现了硬化、狭窄，导致心肌供血不足，引起的一系列的症状。所以我们要通过冠脉CTA观察冠状动脉有没有狭窄；还要通过心肌灌注显像判断心肌是否缺血。因为，“冠脉狭窄≠心肌缺血”。患者：检查应该注意什么？医生：注意事项比较多，请您耐心听我讲解1.检查当天或24小时之前停用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类药物（倍他乐克、络活喜、硝酸甘油等）2.检查前12小时内禁止摄入含有咖啡因的食物或饮料，如咖啡、茶、巧克力等3.检查当天吃少量早饭或午饭，携带1盒牛奶、1个熟鸡蛋至检查室4.检查当天穿着宽松衣物和运动鞋5.请提前告知有无关节炎等影响运动的情况6.育龄妇女需要提前确认未怀孕，怀孕和哺乳期妇女请提前告知大夫心肌灌注显像除了能够诊断冠心病，还可以用于：评估冠心病心肌缺血的严重程度、心功能状态、疗效评价辅助诊断心肌炎、心肌病2020年05月13日3440
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常杏芝主任医师 北京大学第一医院 小儿神经内科 近日3岁的文文因为急性喉炎住院了，检查发现心肌酶CKMB较正常明显升高，但是心脏彩超和心电图检查均正常。临床考虑病毒感染引发了心肌损伤。在医院经过抗病毒和其他对症治疗，文文的喉炎很快痊愈了。但是，经过了营养心肌治疗后，复查心肌酶CKMB仍然升高，波动于300-400U/L，把文文爸妈着急坏了。好在复查心脏彩超和24小时心电图均仍然正常，于是继续积极营养心肌治疗。1月后多次复查心肌酶谱，CKMB仍然高于正常，100-240U/L。但是，其他心肌损伤的指标如心肌肌钙蛋白，BNP，hs-CRP, HBDH以及CK均正常。为什么CKMB持续升高呢？而且较CK数值更高？文文是心肌损伤吗还是有其他的肌肉病？爸爸妈妈带文文离开当地到京城求医。了解到文文既往运动发育正常，即使目前CKMB升高情况下，也无任何不适，跑跳均正常。家族中也没有遗传性肌肉病的病史。于是，医师告诉文文爸妈不要着急。检测一下心肌酶CKMB质量。结果，血清CKMB质量处于完全正常范围内。最终明确文文没有心肌损伤，也没有肌肉病。血清中的CK有三种同工酶，CK-MB存在于心肌组织中，占比<5%；CK-MM存在于骨骼肌中，占94~96%；而CK-BB存在于脑组织，在血清检测中的占比可以忽略不计。通常检测会查CK总量和CK-MB的数值。检测方法有多种，有些方法（选择抑制法，检测的数值单位用U/L表示）易受多种因素影响。而另一些检测方法（如电泳法，酶免法等，检测的数值单位用ng/ml表示，也称CKMB质量检测法）一般不受外界干扰。正常情况下CKMB的含量是一定低于CK的，如果出现CKMB/CK比例倒置的情况（就是CKMB高于CK了），多数是由于检测方法的原因导致的CKMB假性升高，这时就需要复查CKMB质量。在一些心脏专科医院，CKMB检测通常就是采用CKMB质量检测法，为的就是减少检测方法带来的干扰。因此，CKMB升高并不总是意味着心肌损伤，需要警惕化验检测导致的虚假升高。虽然这种情况很少发生，但了解CKMB与CK的关系，也许可以让像文文一样的宝贝少抽几次血，少用一些营养心肌的药物。2020年05月09日6017
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