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2019年09月03日
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李莉主任医师 北京同仁医院 心血管疾病诊疗中心 背景20岁女性患者，加班后咳嗽、发烧4天，偶有心悸，外院怀疑“心肌炎”来诊，既往身体健康。有医生说我可能是“心肌炎”了？当我看到心肌酶学指标增高、心电图提示心律不齐、室性早搏时，明确地告诉了她 “心肌炎”的诊断。当然，心肌酶学指标增高还有发烧的干扰因素（见图）。此时，建议她住院治疗，但患者考虑可能影响工作及后续的职业发展，不同意住院治疗。如果不住院就要卧床休息半月，直至检查各项指标正常。患者不解地问：有那么严重吗？还要卧床休息？是的，心肌炎是不可预测后果的疾病，与休息密切相关。什么是心肌炎？得了心肌炎有什么感觉？心肌炎即心肌的炎性疾病，一般指病毒性心肌炎，有 30 余种病毒可致病，以柯萨奇病毒最常见。临床表现复杂多样，可无症状，也可乏力、胸痛、心悸、胸闷，还可心衰、休克、猝死等，临床表现与身体抵抗力、病变严重程度、及就诊时间密切相关。临床上，病毒性心肌炎可分成五种类型：亚临床型：病毒感染后无自觉症状，仅有心电图早搏或类似心肌缺血的改变，数周后可消失或遗留。轻症自限型：病毒感染 1-3 周后出现轻度心前区不适、心动过速，经治疗可逐渐恢复。隐匿进展型：病毒感染后有一过性心肌炎表现，数年后心脏逐渐扩大，表现为扩张型心肌病。急性加重型：病毒感染后 1-2 周出现胸痛、心悸、呼吸困难、血压下降、双下肢水肿等心功能不全甚至心衰的表现，死亡率较高。猝死型：多于活动中猝死，死前无心脏病表现。心肌炎如何治疗？心肌炎总的治疗原则是休息和对症为主，抗病毒治疗为辅。★卧床休息，最重要。☆病毒是无处不在的，由于平时身体抵抗力强大，病毒相对致病能力弱，故不发病。☆当肌体抵抗力下降时，如劳累、感冒、受凉、发烧等，肌体不能抗衡病毒的致病力，引起发病。这时相当于病毒和肌体发生了一场战争，势均力敌时，身体就可能出现各种反应，也就是临床上的各种表现。☆如果不充分休息，肌体既要与病毒争斗，又要付出额外的能量应付工作，肌体不能全力以赴地应对病毒的袭击，显然抵抗力相对不强，战胜病毒的能力会下降。因此，休息非常重要。★饮食上一定要保证营养充足，提高身体抵抗病毒的能力。★对症处理：对心律失常、心衰、休克等对症处理。如何预防心肌炎的发生？☆经常锻炼身体，提高身体免疫力☆保持愉悦的心情☆不要熬夜，保证充足的睡眠☆营养摄入全面☆感冒后注意休息，切勿劳累☆及时就医实际上，心肌炎的发病过程，就是病毒和心脏发生“战争”的过程，我们要用休息来帮助心脏战胜病毒！bye校对：才艺 编辑：Amber 图片源于网络往期精彩回顾●我能不得冠心病吗？●“心梗”有年龄性别之分吗？●有种“心脏病”可以不吃药●起床后眼前发黑2019年08月20日1672
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2019年08月10日4108
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2019年02月11日8662
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潘俊杰副主任医师 复旦大学附属华山医院 心内科 潘医生在前两讲中和大家讲了“心肌炎为什么盯上年轻人”、“心肌炎该怎么诊断”，大家应该猜到今天我们一起要聊的话题了——“心肌炎该怎么治？”1、休息：首先，得了心肌炎应该休息，目前指南也建议心肌炎在症状消失后需要休息至少6个月才能恢复正常的工作和生活。我一直和我的心肌炎患者强调，心肌炎这个病和许多其它心血管疾病可能有些差别。其它的一些心血管病如高血压、高血脂、稳定性冠心病等都需要保持适当的运动锻炼，但心肌炎不一样，休息是非常重要的一种疗愈方式，这一点在急性期尤为重要。潘医生一般会建议住院治疗的重症心肌炎的患者应卧床休息，远离各种电子产品，平心静气地休息。出院后仍然需要继续休息，重症心肌炎一般建议在家休息3～4周，以卧床休息为主,并慢慢地逐渐恢复一些轻体力活动，严重者如有心脏增大及心力衰竭的，在家休息时间至少6个月，仍以卧床休息为主,缓慢地根据自身体力情况逐渐恢复一些轻体力活动，因人而异，循序渐进。切不可好胜逞强，往往会导致不必要的不良后果。潘医生两年前门诊遇到一个心肌炎慢性稳定期已经4年多的年轻病人，由于自己感觉不错，参加城市马拉松的半马比赛，结果当天心脏就非常不舒服，一查心肌标志物发现指标高出正常值上限100多倍，休养了很长时间才得以恢复。2、饮食营养：轻症者清淡饮食即可，保持平时饮食摄入。在重症心肌炎急性期，潘医生一般会和我们医院营养科医生一起制定饮食方案，原则是容易消化吸收并保持充足的热量供给。3、一般心肌营养治疗：在心肌炎急性期可以用维生素C、辅酶Q10、磷酸肌酸等药物改善心肌代谢，增进心肌营养。辅酶Q10治疗时间可以适当延长或维持适用。4、抗病毒治疗：目前的指南认为，在病毒感染的急性期可以给予抗病毒治疗。但是，从目前的研究数据来看，抗病毒治疗对于病毒性心肌炎的疗效并不确切，只是一个可供选择的选项。5、激素治疗：近年来的研究资料显示,对重症心肌炎患者，如果合并心源性休克、致死性心律失常(三度房室传导阻滞、室性心动过速)或心肌活检证实为慢性自身免疫性心肌炎性反应者,应该给予早期、足量糖皮质激素治疗。但由于糖皮质激素有较多的不良反应,应该短疗程应用,而对于轻症病例,不应该使用激素。6、高剂量免疫球蛋白：虽然没有大规模多中心随机试验的数据，各国的指南也没有作一致性推荐。但是，基于目前一些相对小规模的研究资料和我们医生平时观察经验，重症心肌炎患者可以考虑静脉短期使用高剂量免疫球蛋白。7、相关并发症的积极处理：积极处理心律失常、心衰、休克等并发症，对于重症心肌炎的年轻患者需要尽可能的努力救治，争取危重心肌炎患者度过急性不稳定期。综上所述，休息是心肌炎的治疗中非常重要的一环，轻症的患者，通过休息和一些心脏方面营养心肌等治疗即可慢慢恢复。对于重症心肌炎的急性不稳定期，需要采取一切有效手段，帮助患者度过危险期。本文系潘俊杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年07月19日7373
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吴力主任医师 宁波市中医院 心血管内科(心病科) 患者提问：疾病:心肌炎病情描述:女,32岁。六月底的时候不舒服就到医院检查，查的同工酶高，其它的正常（彩超正常，心电图心跳有点快），钾有点低，医生开了药吃，八月份回老家查也是同工酶高，还住了几天院，最后还是高，就到武汉协和医院查又正常了，医生开了药一直在吃，今天到海盐人民医院去复查心肌酶又是同工酶高，想问问医生到底是怎么回事。希望提供的帮助:希望 医生看看到底是怎么回事。所就诊医院科室:武汉协和医院 心内科，海盐人民医院。宁波市中医院心内科吴力回复：心肌炎是由于病毒感染损伤了心肌细胞，或感染诱发了机体的免疫变态反应，造成免疫损伤，心肌细胞出现炎症、水肿、甚至坏死，这样心肌细胞内的一些酶就会释放到血液里，肌酸激酶同工酶是心肌组织中最重要的一种酶，同工酶水平的高低可以反映心肌损伤的程度，酶谱越高说明损伤越严重，反之酶谱低说明损伤轻；还有骨骼横纹肌、肝脏、甲状腺也存在此种酶，建议检查血常规、C反应蛋白、血沉、肌钙蛋白、免疫球蛋白、甲状腺功能、肝功能全套、自身抗体等排除其他问题。 如果明确是心肌炎，同工酶持续升高说明心肌损伤仍然存在，或病毒感染导致免疫功能紊乱，需要休息，继续治疗。患者提问：图片患者提问：你好，吴医生，这是我八月份检查的，还要再复查这几样吗？宁波市中医院心内科吴力回复：上述肝功能、血沉、自身抗体、甲状腺功能、血常规、炎症反应蛋白、免疫球蛋白等检查均正常，可以排除肝脏、骨骼肌的损伤，也可以初步排除免疫变态反应性疾病，支持心肌炎的诊断，肌酸激酶同工酶治疗后下降，现在又开始升高，一种可能是重新感染了病毒，另一种可能是心肌炎还没有恢复，仍然处于急性期阶段，或者存在免疫损伤，还需要继续积极治疗，充分休息，中西医结合治疗效果会更好，疗程至少半年以上，定期复查心电图，心肌酶谱和肌钙蛋白，以减少心肌炎的并发症。患者提问：好的，谢谢医生宁波市中医院心内科吴力回复：不客气，轻中度心肌炎经过正规治疗是完全有可能恢复的，需要重视，听从医生合理的建议。祝早日康复。本文系吴力医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年11月13日17447
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马照琳主治医师 青岛市第三人民医院 康复科 心肌炎是心肌的炎症病变，可分为急性、亚急性或慢性，总的分为感染性和非感染性两大类，近年来，病毒性心肌炎的发病率显著增加，因此我们着重探讨病毒性心肌炎。 临床表现：病毒性心肌炎的临床表现常取决于心肌病变的广泛程度，轻重变异很大，约半数患者于发病前1到3周有病毒感染的前驱症状，如发热、全身倦怠感，或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难，浮肿，甚至阿斯综合征。体检可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常，可听到第三心音，或有颈静脉怒张、肺部罗音、肝大等心力衰竭体征。心电图常见ST—T改变和各种心律失常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞。超声心动图检查可示正常，左心室舒张功能减退，节段性或弥漫性室壁运动减弱，左心室增大或附壁血栓等。血清肌钙蛋白、心肌肌酸激酶增高，血沉加快等。 诊断可参照1999年全国心肌炎心肌病专题研讨会提出的成人急性心肌炎诊断参考标准，从病史体征、心电图表现、心肌损伤的参考指标、病原学依据四方面诊断。 治疗：病毒性心肌炎患者急性期应卧床休息，进富含维生素及蛋白质的食物。早搏频发或有心律失常者采用抗心律失常药物，如倍他乐克、胺碘酮、普罗帕酮、利多卡因等，心力衰竭者用利尿剂、血管扩张药、血管紧张素转换酶抑制剂等。慢性期可以服用果糖二磷酸钠、辅酶Q10等营养心肌药物。中医治疗在急性期以驱除邪气为主，兼以养心安神，对早搏较多者中成药可用稳心颗粒、人参健心胶囊、黄芪颗粒等，慢性期患者应当注意避免感冒、腹泻，不应劳累，避免重体力劳动。 大多数患者经过适当治疗能够痊愈，但有心律失常有其是早搏常持续较长时间，并容易在感冒、劳累后早搏增多，应注意避免。2011年09月19日18724
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滕长青主任医师 南京市第二医院 心血管内科 心肌炎常是全身性疾病在心肌上的炎症性表现，由于心肌病变范围大小及病变程度的不同，轻者可无临床症状，严重可致猝死，诊断及时并经适当治疗者，可完全治愈，迁延不愈者，可形成慢性心肌炎或导致心肌病。 （一）病因 细菌性白喉杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、伤寒杆菌等。病毒如柯萨奇病毒，艾柯病毒、肝炎病毒、流行性出血热病毒、流感病毒、腺病毒等，其他如真菌，原虫等均可致心肌炎。但目前以病毒性心肌炎较常见。 致病条件因素①过度运动、运动可致病毒在心肌内繁殖复制加剧，加重心肌炎症和坏死。②细菌感染，细菌和病毒混合感染时，可能起协同致病作用。③妊娠: 妊娠可以增强病毒在心肌内的繁殖，所谓围产期心肌病可能是病毒感染所致。④其他: 营养不良，高热寒冷，缺氧、过度饮酒等，均可诱发病毒性心肌炎。（ 二）症状 青壮年发病较多，常先有原发感染的表现，如病毒性者常有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻、肌肉酸痛等。大多在病毒感染1－3周后，出现心肌炎的症状，由于心律失常可致心悸因排血量降低而感无力。累及心包膜及胸膜时，胸闷、胸痛、亦可有类似心绞痛的表现。严重者心功能不全。常见体征，窦性心动过速与体温不相平行。也可有窦性心动过缓及各种心律失常，心界扩大者占1／3－1／2，见于重症心肌炎，因心脏扩大可致二尖瓣或三尖瓣关闭不全，心尖部或胸骨左下缘收缩期杂音。心肌损害严重或心力衰竭者，可闻舒张期奔马律，第一心音减弱，合并心包炎者可闻心包摩擦音。 轻者可完全无症状，通常在急性期血压会升高导致头痛、头昏心慌、胸闷、胸痛等，重者心力衰竭或猝死。表现悬殊。根据临床表现可分为六个类型：①无症状型：感染后1－4周心电图出现S－T改变，无症状。②心律失常型：表现各种类型的心律失常，心室性期前收缩最多见。③心力衰竭型：出现心力衰竭的症状及体征。④心肌坏死型：临床表现类似心肌梗塞。⑤心脏增大型：心脏扩大，二尖瓣及三尖瓣区收缩期杂音。⑥高血压型：临床上往往与心肌炎的活动期并行，时间久了得不到控制会出现左室肥大、室间隔肥厚、二尖瓣三尖瓣关闭不全等高血压特有的心脏结构的改变。⑦猝死型：无先兆，突然死亡。（三、） 检查 一、心电图：心电图异常的阳性率高，且为诊断的重要依据，起病后心电图由正常可突然变为异常，随感染的消退而消失。主要表现有T波低平或倒置， ST?T改变，R波减低，病理性Q波，约1 /3病人可有Ⅰ至Ⅱ度房室传导阻滞。 二、见症状中高血压型。 三、X线检查：由于病变范围及病变严重程度不同，放射线检查亦有较大差别，大约1／3－1／2心脏扩大，多为轻中度扩大，明显扩大者多伴有心包积液，心影呈球形或烧瓶状，心搏动减弱，局限性心肌炎或病变较轻者，心界可完全正常。 四、血液检查：白血球计数在病毒性心肌炎可正常，偏高或降低，血沉大多正常，亦可稍增快，C反应蛋白大多正常，GOT、GPT、LDH、升高,肌酸磷酸激酶增高(CKP)升高，血沉增快。 五、有条件者可做病毒分离或抗体测定。 （四）治疗 应卧床休息，以减轻组织损伤，病变加速恢复。伴有心律失常,应卧床休息2－4周，然后逐渐增加活动量，严重心肌炎伴有心脏扩大者，应休息6个月至一年，直到临床症状完全消失，心脏大小恢复正常。免疫抑制剂：激素的应用尚有争论，但重症心肌炎伴有房室传导阻滞，心原性休克心功能不全者均可应用激素， 常用强的松，40－60mg/日，病情好转后逐渐减量，6周一个疗程。必要时亦可用氢化考地松或地塞松，静脉给药。心力衰竭者可用强心、利尿、血管扩张剂。抗心律失常等。心肌修复用药：辅酶Q10、维生素、能量合剂等。高血压者可规范抗高血压治疗。后遗症期以解除症状治疗为主，加强休息，预防受凉感冒，不做强体力劳动等。2011年06月09日8287
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2010年12月21日23116
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