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王东主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 原发性肝癌传染吗，原发性肝癌作为我们国家比较常见的一种肝脏恶性肿瘤，每年新发的病例数达到40多万，那么很多人都会担心这种疾病是否具有传染性，那实际上呢，按照我们国家传染病防治来讲，原发性肝癌是不属于传染性疾病的，因此呢，肝癌本身并没有传染性，那么，为什么有的肝癌的家庭会出现两个以上的肝癌患者还有呢，就是说在子女或者是父母会出现同时出现肝癌的，这样的情况那实际上呢导致肝癌比较常见的病因呢，是由于肝炎病毒感染，包括乙肝和丙肝病毒，那么这两种病毒呢，是具有传染性的，通过血液或者是母子之间进行垂直传播，因此呢，我们说导致肝癌的肝炎病毒是可以传染的，而肝癌不传染。2019年05月13日2714
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程瑶副主任医师 重医附二院 肝胆外科 【科普小课堂】得了肝癌，怎么办？病人最喜欢问的十二大问题一、为什么会得肝癌？原发性肝癌通俗地讲就是肝脏上长了包包，而且是恶性的包包。有四种人容易得肝癌：一是有肝炎（乙肝、丙肝）的病人；二是喝酒厉害，喝出肝硬化的病人；三是不注意饮食，经常吃霉变食物、亚硝酸盐食物（烧烤、蜡肉、豆腐乳之类）的病人；四是有严重脂肪肝或者肝硬化的病人；五是家庭成员中已经有人得过肝癌的病人。肝癌是我国第四大恶性肿瘤，我国每年新发肝癌患者约三十万，严重威胁我们的身体健康。二、得了肝癌会有什么表现？早期肝癌：没有任何症状，一旦出现症状，绝大部分肝癌病人已经到了中晚期。中晚期肝癌：肚子痛、肚子胀、全身黄、消瘦。三、如何判断是否得了肝癌？通过以下检查方可知晓：常规体检：抽血化验（乙肝、丙肝、甲胎蛋白）和腹部彩超；术前检查：腹部CT和MRI，诊断困难者，做普美显MRI。四、得了肝癌怎么办？我国是乙肝大国，全世界每年约有六十万肝癌新发患者，我国就占了一半。肝癌越早期，治疗效果越好。所以一旦发现有肝癌迹象，无论有无症状，均应积极治疗。肝癌如不积极治疗会有如下三种危害：（1）肝癌会越长越大，本来可以做手术的病人会丧失手术机会；（2）大的肝癌尤其是长在肝脏边缘的包块可能会破裂出血，严重的有生命危险；（3）晚期肝癌会到处转移（肝内转移、肺转移、骨转移等等），病人的生命可能很快就结束了。五、得了肝癌，常见的治疗方案有哪些？1、肝移植（换肝）；2、肝癌切除手术（切除肿瘤）；3、肝动脉化疗栓塞术（堵塞给肿瘤供血的动脉血管，饿死肿瘤）；4、射频消融/微波消融手术（烧死肿瘤）；5、高强度聚焦超声（海扶刀）；6、无水酒精注射（“醉”死肿瘤）；7、分子靶向药物（生物导弹）；8、免疫治疗（PD1）；9、中医药治疗;10、其他治疗。六、各种治疗方案有哪些优缺点？该怎么选择？肝移植（换肝）优点：理论上，肝移植治疗肝癌的效果最好。如果过了手术的关口，理论上患者存活的时间最长。缺点：费用昂贵（50万以上），很多家庭承担不起；目前自愿捐献肝脏的人较少，需要排队等待，有些肝癌患者等不起，除非家属愿意捐肝（活体肝移植）；手术的风险较其他治疗方案高；后期病人需要终身服用免疫抑制剂。适用于：经济不是问题的病人；肝癌早期但是由于肝硬化太严重不适合肝癌切除手术的小肝癌病人（单个肿瘤直径不超过5cm，或肿瘤数目不超过3个，最大直径不超过3cm）。肝癌切除手术全身麻醉下完整切除肿瘤及旁边至少1cm的正常肝组织，切除正常肝组织目的是确保将肝癌切除干净。优点：如果能完整切除肝癌，肝癌切除手术的效果接近肝移植治疗效果。而且费用远远低于肝移植，不用排队等待，选个合适的时间就可以做肝癌切除术。缺点：如果病人得肝硬化太严重，或者肝癌太大，肝癌切除后剩下的肝脏体积太小的患者不适合肝癌切除手术。适用于：经济条件尚可的患者；一般情况良好，能够耐受肝癌切除手术的患者；肝硬化不严重，肝脏储备功能良好，估计肝癌切除后剩余的肝脏够用的患者。关于肝癌切除术，开刀和打洞（腹腔镜）手术均可选，我推荐打洞（腹腔镜）手术，因为打洞（腹腔镜）手术是微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小，伤口不容易感染等优点。当然也有一些不足，比如手术时间较开刀手术长，费用较开刀手术高，以前多次开腹的病人由于腹腔粘连严重不适合打洞手术。肝动脉化疗栓塞术（TACE）在大腿上局部麻醉，打一个孔进入血管，向上沿着血管的走行找到肝动脉，通过肝动脉插个小管子到给肿瘤供血的血管，通过管子注射化疗药物，然后堵塞给肿瘤供血的动脉血管，饿死肿瘤（如下图）。优点：微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般2万/次，绝大部分家庭能承担。缺点：肝动脉化疗栓塞术是一种姑息性治疗（弄不干净的手术），效果不及肝移植和肝癌切除手术，为保证效果好，推荐至少做2-3次。适用于：虽然可以行肝移植或肝癌切除手术，但是不愿接受手术或无法耐受肝移植或肝癌切除手术的早期肝癌（直径不超过3cm）患者；中晚期肝癌愿意接受姑息性治疗的患者；许多个肝癌包包，无法切干净的患者；肝癌意外破裂出血的患者；肝癌切除术后，愿意巩固治疗的患者。射频消融/微波消融手术全身麻醉后，用超声显示出肿瘤的位置，在超声实时监控下放一个穿刺针到肝癌的中心，接通电源，穿刺针尖发热，烧死肿瘤（如下图）。优点：类似于肝动脉化疗栓塞术，射频消融/微波消融手术同样是微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般2万/次，绝大部分家庭能承担。缺点：射频消融/微波消融手术是一种姑息性治疗（弄不干净的手术），效果不及肝移植和肝癌切除手术，为保证效果好，推荐至少做2-3次。适用于：虽然可以行肝移植或肝癌切除手术，但是不愿接受手术或无法耐受肝移植或肝癌切除手术的早期肝癌（直径不超过3cm）患者；中晚期肝癌愿意接受姑息性治疗的患者。高强度聚焦超声（HIFU海扶刀）全身麻醉后，用超声显示出肿瘤的位置，在超声实时监控，将超声的能量聚集到肿瘤上，烧死肿瘤。优点：微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般2万/次，绝大部分家庭能承担。缺点：高强度聚焦超声（海扶刀）是一种姑息性治疗（弄不干净的手术），效果不及肝移植和肝癌切除手术。靠近肋骨的肝癌患者有可能会烧断肋骨。适用于：中晚期肝癌愿意接受姑息性治疗的患者。无水酒精注射用超声显示出肿瘤的位置，局部麻醉后，在超声实时监控下放一个穿刺针到肝癌的中心，通过穿刺针向肿瘤注射无水酒精，无水酒精使肿瘤凝固性坏死，“醉”死肿瘤。优点：同样是微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小。费用低，一般1万/次，绝大部分家庭能承担。缺点：无水酒精注射是一种姑息性治疗（弄不干净的手术）；突出肝包膜外的肝癌，经皮穿刺风险较大，可能会引起难以控制的出血；部分病人可能对酒精过敏；如果无水酒精意外进入血管和胆管会引起严重的后果。适用于：虽然可以行肝移植或肝癌切除手术，但是不愿接受手术或无法耐受肝移植或肝癌切除手术的早期肝癌（直径不超过3cm）患者；无法承担其他治疗方案费用的患者可以一试。分子靶向药物在抗肿瘤药物上装载导航，定向杀死肿瘤细胞，对肝癌实施精确打击，抑制肿瘤血管形成，饿死肿瘤，药名叫索拉菲尼、仑伐替尼。优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。缺点：费用比较高，3000~5000多/月；可能出现腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、高血压等不良反应。适用于：中晚期肝癌，约20%的患者有效；联合肝动脉化疗栓塞术（TACE）增强疗效；肝癌切除手术后复发风险高（肿瘤大，多发，肿瘤侵犯血管、胆管）的患者用于预防复发。免疫治疗（PD1）提升机体识别肿瘤细胞的能力，通过患者自身的免疫系统杀死肿瘤细胞，药名叫卡瑞利珠单克隆抗体、特瑞普利单克隆抗体、替雷利珠单克隆抗体、信迪利单克隆抗体。优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。缺点：费用比较高，3000~5000/月；可能出现免疫性肠炎、肺炎、肝炎、骨关节炎和心肌炎等严重不良反应等不良反应。适用于：中晚期肝癌，约20%的患者有效；联合分子靶向药物增强疗效；肝癌切除手术后复发风险高（肿瘤大，多发，肿瘤侵犯血管、胆管）的患者用于预防复发。中医药治疗优点：不用承担手术的风险、费用、痛苦。可以提高机体的抵抗力，深得民心。缺点：没有循证医学证据支持。只有极个别患者中医药治疗有效。适用于：其他治疗方案都不行的晚期肝癌患者。其他治疗放疗、全身化疗等辅助治疗，可以根据病人具体情况个体化治疗。七、各种治疗方案的风险和费用怎么样？风险：肝移植＞肝癌切除手术＞肝动脉化疗栓塞术≈射频消融/微波消融手术≈高强度聚焦超声≈无水酒精注射＞分子靶向药物＞免疫治疗（PD1）＞中医药治疗。主要风险有出血、感染（肚子、肺部、切口发炎）、胆漏（胆汁漏到肚子）、肝功能衰竭（剩下的肝脏不够用）。除了肝移植以外，总的来说各种治疗方案出现并发症的概率比较低。费用：肝移植（50万左右）＞肝癌切除手术（6至8万）＞分子靶向药物（4万/年）≈免疫治疗（PD1；4万/年）＞肝动脉化疗栓塞术（3万/次）>射频消融/微波消融手术（2万）≈高强度聚焦超声（2万）＞无水酒精注射（1万）＞中医药治疗，每个病人都有差别。八、不做治疗能活多久，做了治疗又能活多久？医生不是算命先生，无法知道每个患者到底能活多久。一旦确诊为肝癌，如果不治疗，大部分患者3-6月生命就结束了。我们发现有这样的规律：积极治疗的患者比不治疗的患者活得久；积极乐观的患者比消极悲观的患者活得久；抵抗力强的患者比抵抗力弱的患者活的久；营养好的人比营养差的患者活得久。很多年前，肝癌的5年生存率不到3%，最近十年，我国的肝癌5年生存率提高到40%左右。意思就是说有100个肝癌患者通过积极的治疗，5年以后挨着一个一个打电话给他们，大概有40个患者还活着。九、肝癌会复发吗？怎么预防复发？复发了怎么办？肝癌是一种恶性疾病，如果保养不好，很可能会复发。预防复发的方法是：不喝酒，不熬夜，不乱吃东西，不过度劳累，保持心情愉悦，定期到医院复查，按照主治医生的建议使用抗病毒、抗肿瘤、增强免疫的药物。万一运气差复发了，积极乐观面对，治疗方法同前，肿瘤复发发现得越早，治疗效果越好，因此再次提醒肝癌患者定期到医院复查。因此，我建议术后1月、3月、6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月到医院密切复查，之后每半年复查一次。十、肝癌患者饮食需要注意什么？手术以后的饮食要听主治医生的指导，一般从水、稀饭、牛奶、蒸蛋、鱼肉、瘦肉（鸡、鸭、猪、鸽子）、普通饮食过渡。优质蛋白、蔬菜、水果的摄入有助于术后快速康复。患者平常的饮食需要注意：坚决不能喝酒，不吃霉变食物和亚硝酸盐食物（烧烤、腊肉、豆腐乳之类）。三餐规律，不要饱一顿或者饿一顿，不要不吃早饭或者晚饭。非常刺激胃的食物比如太辣、太烫的火锅，太冰冷、太坚硬的食物，以免诱发消化道出血。患者日常生活需要注意：不抽烟、不喝酒、不熬夜、不过度劳累、不要乱吃中药和保健品，药物一定要在医生的指导下使用，以免乱吃药物引起肝肾损害。另外，保持心情愉悦，积极乐观过好重获健康的每一天。十一、肝癌有没有传染性，患者家属应该怎么办？肝癌没有传染性，但是如果病人因为乙肝或者丙肝导致的肝癌，肝炎具有传染性。所以，建议肝癌患者的家属最好检查自己有没有乙肝或丙肝。如果没有得肝炎，那恭喜你，建议打相应的疫苗避免被传染；如果得了肝炎，则每年到医院体检至少两次，并且要严格遵循医生的治疗建议。十二、肝炎病人怎么预防肝癌？不喝酒，不熬夜，不乱吃东西，不过度劳累，保持心情愉悦，适当锻炼身体，增强自身抵抗力，还要记得每年到医院体检至少两次。微信报道操作流程：微信扫一扫上方的二维码，关注好大夫，点击程瑶医生的工作站，然后验证手机号，填写个人信息，填写疾病名称。全部完成以后就可以通过微信和程瑶医生交流了。温馨提醒文章作者：程瑶副主任医师门诊时间：周四下午咨询地点：重庆医科大学附属第二医院江南院区肝胆外科门诊二楼221诊室医院地址：重庆市南岸区天文大道288号2017年09月24日67328
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刘伟副主任医师 北京肿瘤医院 肝胆胰外科 1、肝癌晚期小腿肿痛怎么办原发性肝癌晚期症状在全身的表现有：消化功能紊乱、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。还有发热、乏力、衰弱、进行性营养不良和消瘦，甚至可形成恶病质。由于癌组织对机体内分泌与代谢的干扰，部分患者尚表现有伴癌综合征，主要是低血糖和红细胞增多症，偶有高血钙、高血脂、类癌及黑棘皮症等。所以，当原发性肝癌诊断为晚期时，应该以治疗并发症为主，从基础病入手积极治疗。首先，明确小腿肿痛的原因，如果存在肝癌骨转移，应该采取姑息性治疗，即对症处理，止痛治疗。如果并非肝癌骨转移，应该完善相关检查，排除下肢血栓、下肢退行性病变可能，给予对症处理即可。总而言之，原发性肝癌晚期时，应以维持以及姑息性治疗为主，在保证生命指征及一般身体状况允许的条件下，再考虑其他治疗方式。2、肝癌晚期疼痛利害还能活多久癌性疼痛是疼痛部位需要修复或调节的信息传到神经中枢后引起的感觉，是造成癌晚期患者主要痛苦的原因之一。癌性疼痛的原因可分三类：肿瘤直接引起的疼痛，约占88%；癌症治疗引起的疼痛，约占11%；肿瘤间接引起的疼痛，约占1%。原发性肝癌晚期分为（1）进展期，是在中期肝癌的基础上多了门静脉侵犯，有局部淋巴结转移（N1）、有远处转移（M1）、疾病评分情况为1-2分；（2）终末期（D期），凡是肝功能呈现Child-Pugh C期、疾病情况>2分。对于原发性肝癌终末期的患者而言，预计生存期不超过6-12个月。3、肝癌晚期发热和腹胀怎么办原发性肝癌晚期症状在全身的表现有：消化功能紊乱、恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。还有发热、乏力、衰弱、进行性营养不良和消瘦，甚至可形成恶病质。发热主要是由于1）恶性肿瘤生长迅速，组织相对缺血缺氧而坏死；2）由于治疗引起肿瘤细胞大量破坏，释放肿瘤坏死因子（TNF），导致机体发热；3）恶性肿瘤细胞本身可能产生内源性致热原，如肿瘤内白细胞浸润引起炎症反应、恶性肿瘤细胞内释放抗原物质引起免疫反应而发热。腹胀因肿瘤巨大、腹水以及肝功能障碍引起腹胀，以上腹部明显，特别在进食后和下午腹胀加重，原发性肝癌患者常自行减食以试图减轻症状也常被误认为消化不良而未引起重视延误诊治。对于晚期原发性肝癌患者而言，应该以保守治疗为主，减轻患者痛苦。发热可以采用物理降温，药物降温等对症处理。腹胀难以进食，可以补充白蛋白，减轻腹水渗出，保护肝脏功能等处理方式，必要时，可以采用人工肝脏。4、体检发现一个直径约2.1cm的肝血管瘤肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤之一， 其确切的发病机制尚不清楚。迄今尚无恶变的报道，一般认为是一种先天性的血管畸形病变。本病发展缓慢，临床表现缺乏特征，实验室检查缺乏特异性，因此肝血管瘤的临床诊断主要依赖于影像学检查。肝血管瘤的治疗应该采用个体化原则：1）已确诊且无症状、瘤体<5 cm="">5 cm 或者外生型或者多发但位于肝脏一叶或半肝内的血管瘤，可选择手术切除。5、肝癌分化2级是什么意思Ⅰ级：肝癌细胞形态与正常肝细胞相似，胞浆丰富呈嗜酸性颗粒状。核圆而规则。核仁存在，核分裂少。细胞呈索状排列。Ⅱ级：肝癌细胞的形态接近正常肝细胞并有轻度异形，胞浆略带嗜碱性，核较大，核浆比例增大，染色深浅不一，核仁明显，核分裂增多。腺泡结构常见，其中可见胆汁。Ⅲ级：肝瘤细胞有明显的异形，胞浆嗜碱性显着，核大而不规则，染色质粗而不均匀，染色也不一致，核仁大，核分裂多，核浆比例明显增大。巨细胞多见，胆汁较少。Ⅳ级：癌细胞形态变异甚大，常有较多之梭形细胞，胞浆少，核大而不规则，着色深浅不一，核仁不明显，核浆比例显着增大，间质血窦消失，细胞排列紊乱，无一定的结构。随着分级的增加，原发性肝癌的恶性程度随之增加。6、胆囊炎的发病原因及治疗和预后胆囊内结石突然梗阻或嵌顿胆囊管是导致急性胆囊炎的常见原因，胆囊管扭转、狭窄和胆道蛔虫或胆道肿瘤阻塞亦可引起急性胆囊炎。此外，增龄老化过程中，胆囊壁逐渐变得肥厚或萎缩，收缩功能减退，造成胆汁淤滞、浓缩并形成胆酸盐；胆总管末端及Oddi括约肌变得松弛，容易发生逆行性感染。胆囊管或胆囊颈梗阻后，胆囊内淤滞的胆汁浓缩形成胆酸盐，后者刺激胆囊黏膜引起化学性胆囊炎（早期）；与此同时胆汁潴留使胆囊内压力不断增高，膨胀的胆囊首先影响胆囊壁的静脉和淋巴回流，胆囊出现充血水肿，胆囊发生缺血性损伤，缺血的胆囊容易继发细菌感染，加重胆囊炎进程。积极预防和治疗细菌感染及并发症，注意饮食卫生；生活起居有节制，注意劳逸结合、寒温适宜；本病若有结石，或经常发作，可考虑手治疗；应选用低脂肪餐，以减少胆汁分泌，减轻胆囊负担。慢性胆囊炎 采用利胆药物 可口服50%古巴酸镁、去氢胆酸片等；溶石疗法 如系胆固醇结石引起者，可用鹅去氧胆酸溶石治疗。文献报道，溶石有效率可达60%左右。疗程结束后仍需服维持量，以防复发。7、胆囊息肉0.8*0.9cm需要做手术胆囊息肉病包括由胆囊炎症所引起的黏膜息肉样增生、胆囊黏膜细胞变性所引起的息肉样改变、胆囊腺瘤性息肉以及息肉样胆囊癌等，是临床上常见的胆囊疾病，具有发病率高、病情隐匿、病情迁延有癌变可能等特点，于肝胆其他病变检查或体检时偶尔被发现。手术适应症包括：①单发病变，直径＞ 10 mm，广基；②并胆囊炎、胆囊结石；③息肉短期内增长速度较快。将这些高危因素综合考虑后，可作为手术指征。对于多发的无症状的胆固醇性息肉应定期超声随访，不宜盲目采取胆囊切除术。如果胆囊息肉0.8x15px，在几年内未见明显变化，可以继续观察。如果短时间内增长较快，可以建议切除。本文系刘伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2015年07月14日3834
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刘敬禹副主任医师 同济大学附属东方医院胶州医院 影像介入科 我国是乙肝大国，几乎每10人中就有1个人是乙肝携带者。慢乙肝、肝硬化、肝癌，彷佛是“死亡三部曲”，时刻威胁着乙肝患者。随着疾病防疫防御水平的提高，人们观念的提升，目前乙肝的传播已呈下降趋势，但仍有较大基数的患者群面临乙肝的挑战。本文中笔者根据自己的行医经验，主要对原发性肝癌的诊断和治疗谈一下自己的体会。本文分成两部分，一、原发性肝癌的诊断；二、原发性肝癌的治疗。一、首先谈一下原发性肝癌的诊断。说到诊断，就要有一定的依据，无非包括：临床表现、体格检查发现、实验室检查、影像学检查、病理学检查。（一）原发性肝癌的临床表现：从早期到晚期，表现多样，难以一词概括，主要有一下表现：早期 可无明显症状，部分患者仅表现为乏力、纳差，难以引起足够重视；进一步进展，可出现腹部隐痛、腹胀、消瘦，若肿瘤位于肝左外叶，较常被误认为是胃病，位于右叶者也有患者误认为是胆囊炎；疾病到比较严重的地步，会出现黄疸、发热、腹水、下肢肿胀等症状，甚至可自行扪及腹部肿块，出现精神症状等。值得注意的是部分患者因突发剧烈腹痛就诊，多因为肿瘤破裂导致出血所致，此时需急诊栓塞治疗。（二）体格检查：精神状况如何，反应是否正常；是否慢性病面容，皮肤巩膜有无黄染，有无皮疹，有无蜘蛛痣，有无肝掌，有无浅表静脉曲张。腹部触诊是否有压痛、反跳痛；肝脏质地如何，能否触及肿块；脾脏是否可触及，有无增大；移动性浊音是否阳性；胆囊窝区是否有压痛。下肢是否有水肿。（三）实验室检查：最重要的肿瘤指标是甲胎蛋白。若有慢性肝炎病史，甲胎蛋白短期内有升高，需高度怀疑肝癌的可能性。但也有患者甲胎蛋白并不升高。建议慢性乙肝尤其肝硬化患者定期体检，发现问题，解决问题。（四）影像学检查：选择性较多，包括：CT、PET-CT、MRI、超声等等。诸多的检查方法中，个人认为还是核磁共振（MRI）对肝癌的检出有明显的优势。但也不排除有漏诊的可能性，对于0.5mm一下的结节，任何的检查漏诊的可能性都比较大。需要强调的是，对于原发性肝癌，PET-CT的优势并不明显，因为肿瘤对FDG（PET-CT显像剂）的代谢并不增高，故有可能并不能显示出来。（五）病理学检查：原发性肝癌的病理分类较多，包括肝细胞型、胆管细胞型、混合型、纤维板层型。其中以肝细胞型介入疗效较好，胆管细胞型较差。二、针对原发性肝癌的治疗谈一点个人想法。（一）治疗方案：目前的治疗方案仍以外科手术为主，其他还有肝动脉栓塞化疗、射频消融、酒精消融、微波消融、冷冻消融、放射性粒子植入、生物治疗及靶向治疗等。在诸多的治疗方法中，介入微创治疗越来越得到患者及医生的认可，本科室开展的治疗方法包括肝动脉栓塞化疗、射频消融、酒精消融、放射性粒子植入及靶向药物治疗。（二）如何选择：对于诸多方案的选择需要综合各项指标及病人的一般情况，既要标准化，又需做到个体化制定方案。简言之，对于单发小病灶可选择外科手术、射频消融治疗；对于单发大病灶未侵犯血管者可选择肝动脉栓塞化疗、外科手术或TACE后外科手术；对于单发病灶，血管已有癌栓者，建议选择肝动脉栓塞化疗或口服多吉美靶向治疗；对于肝内多发病灶，建议选择肝动脉栓塞化疗；对于已有远处转移者，建议口服多吉美靶向治疗，辅以肝动脉栓塞化疗。（三）一点个人体会：对于肝硬化较重的病人，即使影像学检查显示病灶单发，亦建议先行肝动脉栓塞化疗术，再行外科手术或射频消融。因为此种类型的患者多为肝硬化再生结节恶性起病，有可能肝内潜在其他隐形病灶，可通过碘油CT进一步确认。（四）日常注意：充足的休息，丰富的营养，尤其适当摄入优质蛋白（瘦肉、鱼、海参、蛋清），切切戒掉烟酒！（五）一点忠告：不要随便乱吃药，尤其含激素的药物，短期内可能自觉症状好转、食欲好转，但会使肿瘤爆发性生长。一点不成熟的个人见解，请大家指正。2014年08月13日3756
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马梓副主任医师 武汉大学中南医院 中医科 病例二：患者，女，80岁； 患者于2010年于外院诊断为乙肝，肝硬化，肝癌，既往有乙肝小三阳、丙肝感染史，曾发作肝性脑病数次，2次射频治疗后肿块增大，治疗效果不理想。2011年3月，患者胸痛，PET疑肿瘤转移，于外院行局部放疗后缓解，患者5月16日再次出现嗜睡，于我院住院治疗。入院后诊断为1.肝癌晚期伴骨转移 2.慢性乙肝、丙肝、肝硬化3.肺部感染，4肝昏迷。武汉大学中南医院中西医结合科马梓 患者入院后先后于2011年6月9日、2011年10月14日、2012年3月9日给予3个疗程三氧化二砷针10mg，每天1次，根据患者化疗表现及时调整砷剂，间断给药，并口服黄连解毒汤为主的中草药方剂联合治疗（ 本方由黄连、黄芩、黄柏、栀子4味中药材按3：2：2：3比例配伍组成 ）。患者肝右叶肿块体积变化、血氨、肿瘤标志物如下图所示：图一：患者血氨变化：如图所示，患者入院期间每周复查血氨，并根据血氨变化，给予相关降氨治疗，患者自2011年5月入院时发作肝性脑病，后再无出现肝性脑病。图二：肿瘤标志物CA199,CA125,AFP变化，如图所示，患者AFP指标自入院时持续低水平，CA199、CA125自2012年2月呈下降趋势，至今波动于正常范围内；图三：肝右叶肿块直径与体积变化：患者于2012年3月至2013年1月，瘤体缩小近2/3。 2013年2月患者病情稳定出院，出院后继续口服以黄连解毒汤为主的中草药，并每半月于我院复诊。 2013年9月患者病情稳定，复查B超：肝内包块基本消失。继续口服以黄连解毒汤为主的中草药及中成药治疗，并每半月于我院复诊。 2014年4月15号，复查B超（超声号：US140415197）：肝肋下未显示，肝边光整，肝内光点募集，分布不均，血管走行欠清晰，肝内未见明显局限性光团回声。 2014年6月5号，复查CT（CT号：CT140604159）：肝脏形态大小正常，肝实质内未见异常密度影。2014年06月16日4233
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李洪光主任医师 山东省立医院 肝胆外科 Progress in Surgical Treatment of Primary Liver Cancer李洪光自1888年Langenbuch为肝脏肿瘤患者施行首例肝切除术后,肝脏外科至今已有一百多年历史。我国的肝脏外科经历了20世纪50年代的大肝癌的规则性切除,60年代的肝移植,70年代的小肝癌的局部切除,80年代的复发肝癌的再切除和肝癌的二期切除,90年代确立的肝癌综合治疗以及21世纪的肝癌转移、复发的防治研究阶段。肿瘤的早期发现和以手术切除为主的综合治疗大大提高了肝癌患者的生存率,手术切除仍是获得长期生存的最重要手段。随着肝脏解剖学的发展、影像学技术的进步、术中超声的应用、肝储备功能评估方法的改进、围手术期处理的完善、手术技术的进步以及手术器械的发展,使肝切除手术的死亡率和术后并发症发生率大大降低。近年来,微创观念和微创外科技术的兴起以及肝移植特别是活体肝移植(LDLT)的蓬勃开展,对传统的肝切除术造成巨大冲击,也因此促使了肝切除术的不断发展、丰富和完善。如何安全、彻底地切除肝脏病灶,同时保留充足的功能性肝组织,成为外科医师面临的新挑战[1,2]。1 手术适应证的相对扩大以往不可切除的肝癌,当患者一般情况较好,无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变,肝功能正常或仅有轻度损害,按肝功能分级属Child-Pugh A级;或肝功能分级属B级,但经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级、肝储备功能基本在正常范围及无不可切除的肝外转移性肿瘤,也可作姑息性肝切除。多中心临床研究表明,减瘤手术不仅不会加剧肝癌的扩散生长,而且有利于改善患者全身状况,便于下一步序贯性综合治疗,可延长患者较高质量的生存时间。姑息性肝切除适应证主要包括:①3～5个多发性肿瘤,超越半肝范围者,作多处局限性切除;或肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内,影像学显示无瘤肝脏组织明显代偿性增大,达全肝的50%以上。②位于肝中央区(肝中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌,无瘤肝脏组织明显代偿性增大,达全肝的50%以上。③肝门部有淋巴结转移者,如原发性肝脏肿瘤可切除,应作肿瘤切除,同时进行肝门部淋巴结清扫;淋巴结难以清扫者,可术中行射频消融、微波、冷冻或注射无水乙醇等,也可术后进行放疗。④周围脏器(结肠、胃、膈肌或右肾上腺等)受侵犯,若原发性肝脏肿瘤可切除,应连同受侵犯脏器一并切除;远处脏器单发转移瘤(如单发肺转移),可同时作原发性肝脏肿瘤切除和转移瘤切除术。⑤原发性肝癌合并门静脉主支和(或)主干癌栓,作姑息性肝切除,门静脉切开取栓和插管术,以后作门静脉灌注化疗和经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE);若作半肝切除,可开放门静脉残端取癌栓,不必经切开门静脉主干取癌栓;如癌栓位于二级以上门静脉分支内,可在切除肝脏肿瘤的同时连同该门静脉分支一并切除;合并腔静脉癌栓时,可在全肝血流阻断下,切开腔静脉取癌栓,并同时切除肝脏肿瘤。⑥原发性肝癌合并胆管癌栓时,这种患者有阻塞性黄疸,故不能完全根据肝功能分级,应强调患者全身情况、白蛋白与球蛋白比值(A/G)、凝血酶原时间等。癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管,癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支,适合作姑息性肝切除、胆总管切开取癌栓、T管引流术,以后可作灌注化疗;若癌栓位于二级以上小的肝管分支内,可在切除肝脏肿瘤的同时连同该肝管分支一并切除,不必经切开胆总管取癌栓;若术中发现肿瘤不可切除,可在切开胆总管取癌栓术后,术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗。2 手术技术的改进2.1 血流阻断技术当肿瘤巨大、位于肝脏中央或靠近下腔静脉及肝静脉时,常规手术的主要危险是可能撕破肝后下腔静脉或肝静脉发生大量失血及空气栓塞。肝血管隔离可防此并发症。肝血管隔离的要点是确切控制下腔静脉的腹膜后分支,此时除了阻断入肝血流,还需要同时阻断出肝血流,使肝脏血管与体循环隔离。Huguet提出的全肝血流阻断,即阻断第一肝门的同时阻断肝上、肝下下腔静脉,阻断了入肝和出肝的血流,因此,切肝手术野基本无血,又称无血切肝术。其要点是:确切控制下腔静脉的腹膜后分支如右肾上腺静脉、膈静脉及肝门部众多细小侧支血管,若控制不完全或第一肝门阻断不完全,切肝出血量甚至较未行阻断者更多。全肝血流阻断时因阻断前大量晶体溶液的输入及阻断肝上下腔静脉时若不慎损伤右膈神经,可导致术后肺部的并发症;另外,术中体循环的不稳定及肾血流回流受阻还可引起肾功能障碍。阻断肝十二指肠韧带时,应注意有无异位左肝动脉(来自胃左动脉);肝下下腔静脉应在高位阻断,即在右肾上腺静脉汇入下腔静脉以上平面阻断;肝上上腔静脉分离清楚,绕过一吊带,当有巨大肿瘤时,显露肝后下腔静脉侧壁往往较困难。在下腔静脉上、下方钳夹的两把止血钳至关重要,要求两个钳尖要对拢以将下腔静脉血流隔离。全肝血流阻断时限以30 min为宜,对于无肝硬变的患者,一次持续阻断可达到90 min,若估计阻断时间达到120 min时,建议术中应用UW肝保存液低温灌注。Elias等[3]创造的保留腔静脉开放的改良全肝血流阻断,只阻断主肝静脉而不阻断下腔静脉,具有可行性和安全性好的特点,因为它可较好地维持血流动力学的稳定;根据所切除肿瘤的位置可阻断相应的肝静脉,从而可以部分阻断肝血流;由于没有阻断腔静脉,有利于行间歇性肝血流阻断而不引起明显的血流动力学波动。缺点是解剖难度较大,可能会在切肝前损伤肝静脉或健侧的肝静脉,当然这些缺点都可通过充分游离肝脏及肝静脉和腔静脉的良好暴露而避免。采用此法,必须对肝静脉的解剖和肝脏的解剖非常熟悉,同时应具有一整套熟练的肝脏游离方法,特别是肝短静脉的离断与处理方法[4]。总之,肝切除中采用何种血流阻断方式,与患者一般情况、肿瘤位置与大小、是否累及下腔静脉与肝静脉、是否合并肝硬变以及手术者的经验和习惯密切相关。绝大多数局限于半肝内的肿瘤都可在半肝血流阻断下切除;超过半肝的肿瘤或跨在两半肝的肿瘤切除才用全肝血流阻断方式;累及肝后下腔静脉和(或)肝静脉,或靠近第二、三肝门肿瘤的手术才用不阻断下腔静脉的全肝血流隔离法。2.2 Belghiti肝脏悬吊术2001年,法国学者Belghiti等[5]首先提出用肝脏悬吊技术(1iver-hanging maneuver)来帮助控制肝断面深部的出血。该技术的要点是仔细分离第二肝门,充分显露肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉之间的肝上静脉间陷窝,尽可能地向下游离肝上静脉陷窝;向左上方牵开肝十二指肠韧带,显露肝下下腔静脉,下腔静脉正前方为无血管区,宽10 mm,而其两旁则存在多支肝短静脉,沿其前壁正中小心切开脏层腹膜,用长血管钳向肝上静脉陷窝方向分离,或从肝上静脉陷窝向下分离,形成肝后隧道,如肝后间隙隧道过长,可从右侧将肝脏游离,离断最下方数支进入尾状叶的肝短静脉,缩短此隧道的距离;然后用止血钳牵引8号导尿管穿过肝后隧道,环绕肝脏,备阻断用。此悬吊法能有效阻断左、右半肝之间的交通支,缩短切肝时间,预防大静脉损伤,但未能明显减少术中出血,原因是术中未阻断回流的肝静脉。若将肝静脉阻断与肝脏悬吊法联合使用,能有效减少术中出血,缩短住院时间,术后肝功能恢复快。悬吊法和肝静脉阻断联合使用,有以下优点:①由于切肝时已控制肝静脉血流,使肝切除区域的门静脉、肝动脉及肝静脉血流全部阻断,能减少切肝时的出血量,尤其是减少肝静脉返流创面出血;②可防止肝静脉破裂引起的大出血和空气栓塞;③避免下腔静脉阻断导致的全身血流动力学紊乱;④由于此法将肝脏同下腔静脉分离,断肝过程中不必担心损伤下腔静脉,使手术操作更快;⑤肝中静脉主干能够得到更好的显露,可以紧贴肝中静脉主干安全地完成半肝切除,不仅避免了肝中静脉主干的损伤,而且保证了肿瘤切除的彻底性;⑥在绕肝带的帮助下,不仅阻断了左、右肝之间的交通血流,而且能保证断肝能在最薄、最小的界面进行,有效预防肝短静脉损伤。该方法特别适合解剖性左、右半肝切除,但悬吊式半肝全血流阻断在操作上有一定的难度,对肿块侵犯第一、二肝门或严重的静脉曲张者应慎用该方法。2.3 前入路切肝术当肿瘤巨大、紧密粘贴甚至侵犯膈肌或相邻器官时,或中央型肝脏肿瘤,肿瘤基底部紧贴或侵犯下腔静脉及主肝静脉、门静脉及其主要分支,术野显露极为困难,侧支循环又极丰富,按常规方法切肝常可造成凶猛的以致于不能控制的出血,强行分离紧密粘连或受侵器官,常难完整切除肿瘤,易致肿瘤组织残留或脱落种植。一种先切断肝脏,再分离粘连和切除受累相邻器官和组织的手术,称为前入路肝切除术,手术过程正好与常规肝切除术相反,又称逆行肝切除术。肝脏解剖的发展和超声刀等先进手术器械的使用,为前入路肝切除术的安全提供了保证。前入路法的主要操作方法如下:①解剖第一肝门,沿肝门板和Glisson鞘间隙分离出左右肝蒂,选择性放置阻断带,沿肝脏叶间裂或段间裂自肝膈面向下离断肝实质直至肝后下腔静脉,所有肝实质内的小血管和小胆管均予以结扎;如解剖肝蒂困难,可通过肝十二指肠韧带放置阻断带;切肝过程可在B超引导下进行。②需要切除的肝脏经膈面向后分离至下腔静脉前壁,最后切断肝静脉,待切除的肝叶完全没有了血运,再分离、切断肝脏周围韧带。前入路肝切除术的适应证为:①肝脏肿瘤巨大或与膈肌广泛粘连,显露不良易致不能控制的大出血者;②肝脏肿瘤与邻近器官如胃肠道、肾上腺、肾脏广泛紧密粘连;③肝脏肿瘤覆盖第一肝门并有粘连但未侵犯门静脉与胆管主干;④累及下腔静脉的中央型肝脏肿瘤;⑤特殊部位的肝脏肿瘤如尾状叶。其主要优点是:①肝切除过程中减少对肿瘤的挤压翻转,减少肿瘤血行转移及脱落种植转移;②增加手术切除率,对于膈肌、胃肠道及其周围组织广泛浸润粘连者可先切除肿瘤,再处理粘连和受侵器官;③减少术中引起大出血和空气栓塞的机会及因旋转肝脏引起的肝脏缺血;④对一些肝硬变患者可不阻断出、入肝血流,最大限度地保护术后肝功能。实践证明,该术式有其重要的临床应用价值,随着手术者技术的完善和熟悉,前入路切肝术有着广阔应用前景。逆行切肝使得用常规方法不能切除的肝脏肿瘤获得了手术切除机会,使肝脏外科医生切除难切性肝脏肿瘤,真正实现了肝脏外科手术无禁区。前入路切肝要求术者具有熟练的肝切除技术,能较准确地判断肝内大血管走向并有很好的耐心,方可能达良好的效果。2.4 肝断面的处理肝切除断面的形成基于肝切除时肝实质离断操作方法和肝实质离断平面的肝内管道系统结构的处理方式。肝断面处理不当易导致切除术中、术后出血和漏胆。良好的肝切除断面处理不但可迅速控制肝创面的出血和渗血,减少术中出血量,降低手术死亡率和术后并发症发生率,而且可减少术后肝创面的渗血和渗液,肝断面的出血、胆汁渗漏主要来源于离断的肝内管道系统结构。一般的钝性器械分离法、钳夹法、指捏法等操作手法对于径小、壁薄的肝内细小管道结构,难以达到清晰显露和妥善处理。随着外科手术器械的发展和LDLT手术的开展,一些精细的断肝器械被应用到常规肝切除术,如:①超声吸引器(CUSA),其基本原理是超声频率发生器使金属刀发生机械振荡,使组织内的水分汽化,细胞崩解,组织被切或凝固,其优越性主要在于同时完成切割和凝血,组织损伤小,极少有烟雾和焦痂,离断肝实质可使肝内管道结构骨骼化,再仔细处理管道。②水刀,通过其特有的压力发生系统对水压进行精确控制,使水流通过高压导管到达喷嘴,形成细小的高速水束使人体组织结构发生膨胀,较软的实质性组织在较小的压力下即可被分离,而血管、胆管、淋巴管、神经等可以不受损伤地保留下来或另行处理,利用水刀可以对组织进行精细的解剖和对一些管道的确切结扎,从而减少胆瘘等并发症。③Tissuelink通过生理盐水作为电子耦合媒介作用于肝组织,在离断肝实质的同时达到凝固止血效果。④Tepetes等[6]报道新近改良的组织凝集束切割器(Ligasure Atlas Device)可以同时切开肝组织和闭合肝断面的小血管和胆管,动物实验证明可以安全闭合6 mm以下的动脉和12 mm以下的静脉。精细的肝断面处理,一般来说,对于肝实质断面上小于2 mm的门静脉和肝静脉可直接电凝离断,直径2 mm以上的管道结构均在骨骼化显露基础上分离结扎再离断,5 mm以上管道结构残端需要采用5-0或6-0 Prolene线妥善缝闭。肝断面上的点状出血或胆汁渗漏可采用细线缝扎或电凝烧灼,肝窦的渗漏采用氩气喷凝,最后达到清晰、平整的肝切除断面直接敞开,不需要任何组织或生物胶喷涂覆盖。目前,国内大的肝脏外科中心都已经逐渐实现“精准肝切除”。3 微创观念和微创手术微创观念是在达到根治性切除的同时最大限度地保存健康肝组织,并使其对机体的创伤降至最低,以往小肝癌的局部切除和大肝癌的降期后切除都是微创观念的体现,其核心是既消灭肿瘤又最大限度地保存机体。在传统的肝脏外科,微创观念则主要表现在如何减少术中失血和输血,缩短肝门阻断时间,减少对肝功能的损害,具体在技术上应解决以下问题:如何准确定位切除范围,如何解决术中出血与阻断入肝血流这对矛盾,如何掌握既快又精细的断肝技术,以及如何保护残肝良好的入肝和出肝血流,最大限度保存残肝量。目前主张应用CUSA或水刀仔细施行断肝,确切结扎、缝扎肝断面脉管,尽量不阻断肝血流,使断肝对肝功能的影响降至最低。广义的微创治疗包括经皮或术中射频消融、微波治疗、冷冻治疗、经皮瘤内乙醇注射、激光消融等。若适应证选择得当,肝癌的局部治疗疗效可和手术媲美。狭义的微创外科主要指腹腔镜下肝切除术,腹腔镜下肝癌切除具有手术创伤小、患者疼痛轻及术后恢复快的优势,而其在治疗肿瘤的远期疗效与开腹手术相当,认为主要与术中应用腹腔镜下超声肿瘤定位、未直接接触肿瘤、操作轻柔、对肿瘤无明显挤压、无肝门阻断所致的再灌注损伤、使用取物袋取出标本等因素有关。腹腔镜下肝切除不仅要求术者有熟练的切肝技术,而且与腹腔镜器械的发展密切相关。在病例选择恰当时,腹腔镜肝切除是安全、可行的,随着肝脏外科和腹腔镜外科技术的进步及相应手术器械的发展,腹腔镜下肝切除是未来肝脏外科发展的趋势[7]。4 肝移植的争议和发展肝癌的外科治疗中,肝移植术和肝切除术都是重要的治疗手段,应该说,肝移植是对肝功能失代偿的较早期肝癌及复发性肝癌外科治疗的一种重要补充。肝癌发现时绝大多数已失去根治性切除的机会,原因多为肝脏代偿功能差,肿瘤多发无法手术切除,而肝移植可将肝硬变、乙型肝炎、癌灶及癌前病变一并去除,不仅去除了“种子”,而且消除了“土壤”。对于具体的肝癌患者,究竟行肝切除还是肝移植,目前仍然是值得探讨的问题。一般的共识是:肝功能良好代偿的可切除肝癌倾向于行肝切除术;肝功能已经失代偿的早期肝癌倾向于行肝移植术[8]。为肝癌患者施行肝移植术,既要着眼于开拓肝癌治疗的新途径,又必须对患者预后、经济状况及家庭情况进行合理而全面的考虑和衡量,对于LDLT,还必须考虑伦理学问题。肝癌肝移植的适应证问题一直是争论的热点。1996年意大利的Mazzaferro等[5]提出Milan标准，即单个肿瘤直径≤5cm，多发肿瘤≤3个，且最大直径<3cm。Milan标准已成为国内外较普遍接受的肝癌受体筛选标准。然而在应用中发现，Milan标准过于严格，部分患者会因此失去治疗机会。2000年Marsh等[6]提出Pittsburgh标准，该标准不考虑肿瘤大小的限制，选择受体根据血管侵犯、淋巴结转移和远处转移情况。Pittsburgh标准的不足之处是术前需要组织学检查[7]，2001年Yao等[8]提出了UCSF标准，即单个肿瘤直径≤6.5cm，多发肿瘤≤3个，且最大直径≤4.5cm，所有瘤体直径之和≤8cm。UCSF标准扩大了肝移植的适用证，使原来一些被Milan标准排除在外的肝癌患者能够获得肝移植机会。近期樊嘉等[9]提出上海复旦标准，即单个肿瘤直径≤9cm，或多发肿瘤≤3个，每个肿瘤直径均≤5cm,所有瘤体直径之和≤9cm，无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。此标准扩大了单个肿瘤直径和肿瘤直径总和，强调无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移。疗效与Milan标准相似[7]。Milan和UCSF标准基础上适当放宽对肿瘤大小的限制,提出“上海复旦标准”,即单发肿瘤直径≤9 cm,或多发肿瘤≤3个且最大肿瘤直径≤5 cm、全部肿瘤直径总和≤9 cm,无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移,按照这一标准筛选肝癌肝移植病例,“上海复旦标准”与Milan标准、UCSF标准的3年总体生存率、无瘤生存率和复发率差异均无统计学意义[9];最近,Mazzaferro等[10]在Milan标准基础提出了“Up-To-Seven”标准。这些标准在不降低术后生存率及无瘤生存率的情况下,扩大了肝癌肝移植的适应证范围,能使更多的肝癌患者从肝移植中受益。近年来,尸体供肝的相对缺乏和等待肝移植的受体的增加,LDLT在一定程度上拓展了供体的来源,但除了手术本身带来的供、受体的风险外,还有两个问题需要加以特别关注:一是手术指征,多数学者主张LDLT的指征应与尸肝移植相同;二是时机,由于受体为缩短等待供肝时间,会导致部分适合于全肝移植者转而被行LDLT。由于目前缺乏LDLT对治疗肝癌的确切疗效,缺乏与其他治疗方法如肝切除、全肝移植、微创治疗等的疗效比较,也由于肝癌术后的复发和转移,故对晚期肝癌行LDLT必须十分慎重。肝癌行肝切除术及肝移植都面临最大的难题,即术后的复发和转移,复发和转移涉及肿瘤本身的生物学特性、患者机体的免疫功能、手术操作的手法、围手术期的处理、术后抗复发治疗等诸多问题,移植还面临着机体免疫和抗排斥药物的问题。临床的疗效依赖于转移、复发的基础和临床研究,一方面要加强复发、转移的分子生物学研究,同时也要在循证医学指导下开展临床随机对照研究,以明确不同治疗方法的确切效果。肝癌切除和肝移植术后复发和转移的研究是目前研究的热点,在高通量的基因组蛋白组学基础上,其分子机理将被逐渐阐明,目前最热点的分子靶向治疗或许是治愈肝癌的希望。5 参考文献[1] 樊嘉,黄成.肝癌外科治疗进展[J].四川医学, 2005; 26(3): 273-275.[2] Llovet JM, Bruix J. 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