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黄彬副主任医师 海军军医大学第三附属医院 放射科 作为死亡率第三高的癌症-肝癌，是世上第五常见恶性肿瘤。以前，我国肝癌的发生与乙肝等病毒感染密切相关。近年来，由于乙肝病毒疫苗的普及，乙肝相关肝癌已大大减少。然而，随着人们生活水平的提高，生活方式的改变，我国患有非酒精性重度脂肪肝的人数却逐渐增加，并已成为我国部分地区慢性肝病的重要病因。非酒精性重度脂肪肝相关的肝癌逐渐出现在大众面前。那么，非酒精性重度脂肪肝到底与肝癌有什么关系？非酒精性重度脂肪肝相关肝癌有什么特点？我们怎么预防该病的发生？ 非酒精性重度脂肪肝与肝癌的关系 非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指排除酒精、其他明确的造成肝脏损伤的因素后，肝细胞内脂肪过度沉积为主要特征的临床病理综合征的获得性代谢应激性肝损伤，与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关。在欧美发达国家，已有不少流行性病学调查研究表明，非酒精性重度脂肪肝是肝癌的一个重要发病原因。下面我们来介绍其中一个这方面调查报告。该报告是2014年完成的对从2004年到2009年美国4979名肝癌患者进行的流行性报告研究。研究发现有701名肝癌患者中患有非酒精性重度脂肪占14.1%（701/4979=14.1%），是仅次于丙型肝炎和酒精相关性疾病的第三常见肝病。另一项研究表明，NAFLD患者的肝细胞癌1年累积发病率估计为2.5%左右，而丙型肝炎患者为4%；NAFLD患者的5年发病率为11%，而丙型肝炎患者为30%，提示NAFLD患者较丙型肝炎患者肝癌风险低。 非酒精性重度脂肪肝相关肝癌的特点 研究发现非酒精性重度脂肪肝肝癌患者以男性为主，且明显比其他来源的肝细胞癌患者年龄大。与非NAFLD的肝癌患者相比，NAFLD相关的肝癌患者具有典型的代谢综合征临床表现，譬如2型糖尿病、心血管疾病、老年人和肥胖等。在一些NAFLD患者中，还出现一种独特、被称为“脂肪肝性肝细胞癌”的组织学变异：这些肿瘤具有类似脂肪肝的组织学特征，如脂肪变性、肝细胞气球化、Mallory小体和肝纤维化。（注：mallory小体是指肝细胞内出现红染玻璃样物质，是由中间丝的前角蛋白堆积而形成的。） 有研究表明NAFLD患者一般致癌过程为：非酒精性重度脂肪肝导致经典的肝脏纤维化-肝硬化-肝细胞癌。但是，也有报道称非酒精性重度脂肪肝导致的肝癌不一定会出现肝纤维化，提示非酒精性重度脂肪肝致癌的复杂性。虽然非酒精性重度脂肪肝导致肝癌的精确的分子途径还不完全清楚，但是非酒精性重度脂肪肝与遗传因素、环境危险因素相互作用是一个最主要的原因。年龄、男性、晚期纤维化和吸烟，代谢综合征（主要是糖尿病和肥胖），已被确定为NAFLD患者得肝癌的独立危险因素。有研究发现糖尿病患者发生肝细胞癌的风险增加了2-4倍。超重患者肝细胞癌的风险增加了17%，肥胖患者肝细胞癌的风险增加了89% 。 NAFLD相关肝癌预防小知识 预防NAFLD相关肝癌的发生关键是预防非酒精性重度脂肪肝的发生，进展：若发现患有脂肪肝，可以通过改变生活方式，抑制脂肪肝的发展，减少脂肪堆积对肝脏的损伤；使用代谢活性药物，如二甲双胍和他汀类药物，可以减缓脂肪肝的发展；有氧运动可以降低胰岛素抵抗和改善糖尿病，可以减少药物的使用；定期运动、减肥可以改善非酒精脂肪肝体内的炎症，可以预防肝癌的发生。2021年06月07日
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周传永主治医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心 肝癌是常见的恶性肿瘤之一，严重威胁着人民的生活健康。肝癌可分为原发性肝癌和转移性肝癌两大类。原发性肝癌是指肿瘤来源于上皮组织者。我国是肝癌的大国，男性比较多见。肝癌的病因都有哪些呢？肝癌可能的发病原因有以下几个方面：肝硬化：肝癌合并肝硬化的发生率比较高。肝癌中以肝细胞性肝癌合并肝硬化最高，胆管细胞癌很少合并肝硬化。肝细胞在反复的损害和增生过程中，肝细胞可能就会发生癌变，损害越重，癌变的概率越高。病毒性肝炎：与肝癌有关的肝炎病毒有乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）三种。HBV相关的肝癌在我国最多见。黄曲霉毒素：主要是黄曲霉毒素B1,主要见于含黄曲霉素的玉米、花生等。其他因素：饮酒、遗传、寄生虫等。2021年04月28日929
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余桂芳主任医师 广州医科大学附属第五医院 肿瘤科 当我们生病时，身体通常会表现出各种不适症状。同理，癌作为一种恶性病变，它的症状表现应该更为明显。然而，这种作为我国常见恶性肿瘤排行榜中的老四，肿瘤致死病因排第三的癌症，哪怕到了晚期都可能没有任何症状。它就是原发性肝癌!80%的肝癌患者被确诊为癌症时已是晚期，再加上肝癌病情进展快，治疗难度大，一般晚期患者确诊后的生存时间仅为半年。如此可怕的肝癌，它的诱发因素究竟有哪些呢？有哪些高危人群呢？11亿多人都高危，肝癌的七大主因我国是肝癌高发国家，每年死于肝癌的患者超过12万，约占全世界的一半。据相关数据显示，我国有1亿多人皆属肝癌高危人群！肝癌的诱因除了我们之前提过的黄曲霉素(去阅读《肝癌的“罪魁祸首”终于找到了，竟是生活中无处不在的它！》)外，还有以下主要因素：1、个体行为，如吸烟酗酒酗酒，长期每天饮用50-70g酒精人群是肝癌的高危人群。虽然酒精与肝硬化有密切联系，然而现在还没有证据显示酗酒具有直接的致癌作用。但很多报道酗酒与乙肝病毒(HBV)或丙肝病毒(HCV)有协同作用，可以加快肝硬化进展，增加了癌变的可能性；吸烟。吸烟对肝癌的影响尚未有明确定论，目前对这两者的相关关系仍存在一定程度的分歧，但吸烟在消化道乃至口咽部癌症发生方面有一定的促进作用。2、病毒感染：如乙肝病毒(HBV)感染：HBV感染是我国肝癌最主要的致病因素，HBV感染与肝癌的发生密切相关，两者相关率高达80%，HBV感染患者肝癌的相对危险性为HCV(丙肝病毒)感染者的4倍，HBV与HCV有联合效应，合并感染者其相对危险性高于两者的单独相对危险性。HCV(丙肝病毒)感染：HCV感染是肝癌发生的另一重要因素，HCV常见的感染途径是输血或发生在吸毒患者身上。HBV和HCV重叠感染对肝癌具有联合效应。还有一些少见的肝炎病毒如丁型肝炎抗原感染，常见的乙肝重叠丁肝感染对加速肝脏损害，促进肝炎、肝硬化肝癌的发生。3、疾病因素：近年的研究表明，肥胖及其相关脂肪肝与原发性肝癌(HCC)的发生和病死密切相关，而脂肪肝合并肝癌的早期诊断和有效防治可望改善肥胖患者的远期预后。既往研究一致显示，胖肥为子宫内膜癌、肾癌、胆囊癌(女性)、乳腺癌(绝经后妇女)、结肠癌(尤其是男性)和食管癌的独立危险因素。有研究结果显示BMI>40kg/m2者的所有癌症综合死亡率较正常体重男、女性分别高52%和62%。无论是在男性还是女性中，BMI均与食管癌、结直肠癌、肝癌、胆囊癌、胰腺癌和肾癌所致的死亡率较高显著相关。此前，瑞典和丹麦的两项肥胖与癌症危险性关系的研究亦显示，无论是男性还是女性肥胖者，肝癌发病的危险性都显著增加。该研究显示，肥胖是隐源性肝硬化和酒精性肝硬化患者发生HCC的独立预测指标，而与病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化和自身免疫性肝炎患者发生的HCC无关，提示肥胖可使隐源性肝硬化和酒精性肝硬化患者发生HCC的危险性增高。肥胖作为原发性肝癌危险因素的潜在生物学机制，包括与超重和肥胖相关的内源性激素[雌激素、胰岛素、胰岛素样生长因子(IGF)和瘦素(leptin)]水平增高，以及腹部肥胖促进脂肪肝的发生和进展。肥胖者通常存在胰岛素抵抗和瘦素抵抗，导致IGF和瘦素水平增高，而这些因素均可刺激细胞增殖。4、化学性因素：我国流行病学资料表明，肝癌高发与饮水污染有密切关系，饮用污染严重的塘水或浅沟水者肝癌死亡率高，而饮用深井水者则死亡率低，研究表明可能饮用沟水与蓝藻类植物污染有关。5、药物因素：长期服用某些药物如抗癫痫药、降压药、避孕药、解热镇痛药、激素类药物等可能与肝癌的发生有关。6、职业因素：我国已经将氯乙烯所致的肝血管肉瘤定为职业性肿瘤，近十多年的流行病学调查陆续发现多种职业因素如橡胶制品、接触笨、亚硝胺等炼油作业，接触苯可溶物、沥青作业等等与肝癌的发生有关。7、遗传因素：肝癌虽然不是遗传病，但与遗传有一定的关系。研究表明，有一级亲属( 指父母、子女和姐妹兄弟) 肝癌家族史者发生肝癌的危险性，比无一级亲属肝癌史者高2.44 倍，母亲患有肝癌，子女肝癌发病率显著高于父亲患有肝癌者，乙肝母婴垂直传播可致子女肝癌的发生率显著增加。这种现象称为遗传易感性，这些高癌症家族人群的某些遗传物质稳定性比较差，当接触某些致癌物质后，较容易发生突变而形成癌症。另外，这些高癌症家族人群抵抗致癌物质的能力较差。因此也导致这些人群的肿瘤易感性增加。2为何大部分患者发现时为时已晚?肝癌的诱因被找到，近年来我国肝癌的人口标准化发病率也呈现逐步下降趋势，但发病率仍维持在一个相对高水平。更棘手的是，95%的肝癌患者可以没有任何的自觉症状，即使肿瘤的直径已经大于10cm。所以大部分患者发现时为时已晚，失去了手术切除的机会。这是为什么呢?一是由于肝脏的特点所决定。一般情况下，肝脏只要有30%的功能是正常的，就足以支撑人体正常的运转。这就意味着，只要肝癌早期不表现出明显的症状，就很难被发现。其次，肝癌很擅长“伪装”。有少数肝癌患者会出现肝胀痛不适、消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹部包块、黄疸、发热等症状，但常常因为不是特异的表现，被误诊为普通疾病。尤其是患者本身患有肝炎、肝硬化、胃病、胆囊炎、胆囊结石等，这些疾病的症状还会与癌症某些症状混淆，更容易掩盖癌症。3高危人群需警惕，定期检查不可省及时发现肝癌，把握最佳的手术时机，就多一分治愈的可能！因此重视定期检查是非常重要的，尤其是在高危人群当中的筛查。肝癌高危人群如下：1、 HBV或HCV感染者2、 长期酗酒者3、 非酒精性脂肪性肝病患者4、 食用被黄曲霉毒素污染食物者5、 有肝癌家族史的人群这些高危人群应当定期进行AFP(甲胎蛋白检测)和肝脏B超检查，建议至少每隔6个月检查一次。对于B超或AFP检查有异常的，必须进行动态增强CT或MR(核磁共振)扫描，必要时进行肝血管造影等检查。2019年11月09日2257
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