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李思瑾主治医师 广州中医药大学第一附属医院 妇科 子宫如花,是女性独有的器官。幼年及青少年时期,子宫尚未发育完善,如同花蕾含苞欲放,发生在子宫的恶性肿瘤罕见。育龄期,子宫已经发育成熟,如同鲜花绽放,开始完成繁衍生息的使命。“繁花似锦觅安宁,淡云流水度此生”,本想安安静静地生娃,但总有少数人不幸在生娃前得了子宫恶性肿瘤,绝望彷徨之余苦苦寻觅一线希望。老年时期,子宫回归种子时期的宁静,即使患癌,早期发现,切除子宫,预后不差。“花开若相惜,花落莫相离”,若是尚未生育的女性不幸罹患子宫癌,真的必须要马上切除子宫吗?小黄,26岁,因月经不调,行宫腔镜及盆腔磁共振,拟诊“子宫内膜样腺癌Ia期”,医生告知,可以保留生育功能,无需切除子宫。小陈,30岁,既往多囊卵巢综合征病史10年,月经不调10余年,行宫腔镜及盆腔磁共振,拟诊“子宫内膜样腺癌Ib期”,医生告知无法保留生育功能,必须切除子宫。邹女士,39岁,既往子宫肌瘤病史4年,已生育1孩,还想生二胎,因近期肌瘤增大明显,行子宫肌瘤剔除术,术后诊断“子宫平滑肌肉瘤I期”,医生告知无法保留子宫。为什么都是子宫的恶性肿瘤,有的能保留子宫,有的却不能呢?如果将子宫比作一朵花,子宫内膜就是花蕊,子宫平滑肌就是花瓣,宫颈就是花梗。这三个部位分别是不同的地方,保留生育功能的指征和方法也不尽相同,我们本次主要讨论子宫内膜癌(花蕊),不讨论子宫平滑肌肉瘤(花瓣)和宫颈癌(花梗)。若不幸罹患子宫内膜癌,何种情况下才能保留生育功能呢?(敲黑板)必须要满足的:① 宫腔镜病理确诊为高分化子宫内膜样腺癌;② 影像学检查(MRI+经阴道B超)无肌层浸润和宫外扩散(Ia期);③ 无药物治疗或妊娠的禁忌症;④ 经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式,愿意积极配合。最好要满足的:① 年龄<40岁;② 未生育,强烈要求保留生育能力;③ 孕激素受体阳性;④ CA125和CEA水平正常;⑤ 患者在治疗前咨询过生育专家。简单来说,花蕊所患的癌必须是腺癌(还有很多其他种类的癌),腺癌必须局限于花蕊,未累及花瓣和花梗。经过全面、充分的评估,保留整朵花是一件很有意义、很值得去做的事。花的主人也就是患者需要清楚整个过程可能是曲折的,需要全程积极配合。满足以上条件,可以考虑保留子宫,接受药物保守治疗。上面提到的三位患者中,小黄符合保留子宫的条件,目前肿瘤暂时已得到控制,正在为生育而努力。子宫内膜癌的药物保守治疗涉及:抗肿瘤治疗方案的选择、患者生育状态的个体化评估、药物不良反应的处理、随访期间病情反复的处理、助孕治疗等一系列问题。但只要符合指征,患者年轻,尚未生育,就值得去搏!我院三妇科以妇科肿瘤为主要专科方向,近两年肿瘤学组在李道成主任的带领下,对早期子宫内膜癌的药物保守治疗方面积累了一定的经验,并且有中医妇科、生殖医学科、产科作为强有力的支撑,妇产科各个亚专科方向之间联系日益紧密,可为有生育要求的早期子宫内膜癌患者整个治疗过程提供强有力的保障。2020年11月16日 1759 0 2
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叶磊主任医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 原创 妇产科空间 妇产科空间 2019-03-04 选自:中华妇产科杂志 2019 年 2 月 对于年轻子宫内膜非典型增生及早期子宫内膜样癌(G1,Ia期)患者,在启动保留生育 功能治疗前应进行包括病理、临床、影像学及宫腔镜在内的多学科全面评估,只有经严格选择的无保 留生育功能治疗禁忌证的患者,在充分告知其手术切除子宫为首选治疗方案以及保留生育功能治疗 的风险后方可启动保留生育功能治疗。大剂量高效孕激素为保留生育功能治疗的首选方案,宫腔镜 全面评估和充分的病灶去除可能有助于提高保留生育功能治疗的疗效;治疗期间应定期评估疗效,完 全缓解患者应根据有、无生育要求积极实施辅助生殖技术治疗或给予孕激素保护子宫内膜,并应长期 严密随访以预防复发。 子宫内膜非典型增生及子宫内膜样癌的病因, 多与长期无孕激素拮抗的雌激素暴露有关。约30% 的子宫内膜非典型增生患者会进展为子宫内 膜样癌。对于无生育要求的子宫内膜非典型增生 和子宫内膜样癌患者,首选手术治疗;而保留生育 功能治疗仅适用于有强烈保留生育功能愿望、并经 严格选择的子宫内膜非典型增生及早期(Ia 期,G1)子宫内膜样癌患者。目前,大剂量孕激素是子 宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌患者保留 生育功能的首选治疗方案,治疗后病变达到病理完 全缓解的中位时间为 6 个月,若病变持续存在或进 展,应改为手术治疗。作为子宫内膜样癌的癌前病 变,子宫内膜非典型增生保留生育功能治疗的疗效 虽然略优于早期子宫内膜样癌,但两者的评估、治 疗和随访方案基本一致[1-2],因此,本文将子宫内膜 非典型增生和早期子宫内膜样癌的保留生育功能 治疗及评估合并论述。 一、病理分类 1. 子宫内膜非典型增生:子宫内膜非典型增生为子宫内膜癌的癌前病变,2014 年的第 4 版 WHO女性生殖系统肿瘤分类[3]中称之为子宫内膜非典 型 增 生(endometrial atypical hyperplasia)或 子 宫 内 膜上皮内瘤变(endometriod intraepithelial neoplasia), 本文统称为子宫内膜非典型增生。子宫内膜非典 型增生患者的平均发病年龄为 53 岁,20%~50% 的 患者同时存在子宫内膜样癌。 2. 子宫内膜样癌:子宫内膜癌包括子宫内膜样 癌、黏液性癌、浆液性癌、透明细胞癌、神经内分泌 癌、混合性癌、未分化及去分化癌等不同病理类型。 其中,子宫内膜样癌最常见,占子宫内膜癌的 70%左右,为雌激素依赖性肿瘤。国际妇产科联盟(FIGO,2018 年)根据肿瘤组织中实性生长区的占 比将子宫内膜样癌分为 3 级,即 G1:肿瘤组织中实 性生长区≤5%:G2:实性生长区占 6%~50%;G3:实 性生长区>50%。目前,仅经严格选择的Ia 期(局 限于子宫内膜层)、G1 子宫内膜样癌具有保留生育功能治疗的指征。 二、流行病学调查 根据 2014 年中国肿瘤登记年报,以子宫内膜 癌为主的来源于子宫体的恶性肿瘤发病率在女性 恶性肿瘤中居第 9 位,为 9.61/10 万,高于卵巢恶性 肿瘤的 7.58/10 万,但低于子宫颈癌的 15.30/10 万[4]。 在中国部分发达城市,子宫内膜癌已经超过子宫颈 癌成为危及妇女健康的首位女性生殖系统恶性肿 瘤。根据美国国立癌症中心 SEER 数据库中的数据,2013 年美国来源于子宫体的恶性肿瘤的发病率高 达 27/10 万,其中≤44 岁占 7.1%,30 kg/m2)、吸烟(尤其是 35 岁以上 吸烟者)、高血压及其他血栓形成高危因素。 4. 遗传因素:评估是否具有恶性肿瘤家族史、 多发性癌及重复性癌倾向,有无 Lynch 综合征、Cowden 综合征[15]可能。对于上述病症易感基因突 变可能性大的患者,进行遗传学筛查和咨询。 5. 肿瘤标志物:可考虑将 CA125 和人附睾蛋白 4(HE4)作为初始评估和治疗期间监测的指标[16],但 目前尚无有效证据显示其对判断疗效及预后的价值(2B)。 6. 卵巢功能及生育功能:不作为是否行保留生育功能治疗的依据,但应结合患者年龄,血清抗苗 勒管激素(AMH)、FSH、LH、雌二醇、睾酮水平,超 声下卵巢窦卵泡数等,判断卵巢储备功能,排除可 能存在的内分泌紊乱状况,并如实告知患者。 (三)影像学评估 应行经阴道子宫及双侧附件超声检查,子宫内膜样癌除超声检查外,还应行盆腹腔增强 MRI 或增 强 CT 检查以排除子宫外转移,首选 MRI 检查。 影像学评估包括:病灶的部位及大小,尤其应 注意双侧子宫角、子宫下段近子宫颈管部位的病 灶。子宫内膜样癌还应注意子宫内膜基底层是否 完整,有无肌层浸润、子宫外转移、附件累及、盆腹 腔淋巴结转移可能。需注意的是,约 5% 子宫内膜样癌累及卵巢,包含子宫内膜样癌转移至卵巢、子 宫内膜样癌和卵巢上皮性癌(卵巢癌)同时发生这两种情况[17]。 (四)宫腔镜评估 由于宫腔镜可直视下全面评估宫腔及子宫内膜,并能对可疑子宫内膜病灶进行精准活检、去除 病灶,同时可避免盲目诊刮导致的子宫内膜损伤, 提高保留生育功能治疗的疗效[18?19],故推荐首选宫 腔镜评估子宫内膜。宫腔镜下应对子宫内膜病变 的范围、部位(子宫底、前后壁、左右子宫角、子宫下 段近子宫颈管处)、性状以及背景子宫内膜的性状、 宫腔粘连、输卵管开口情况等进行详细评估。对可 疑病变进行定位活检后,对背景子宫内膜也应行随 机取样或轻轻搔刮取样送病理检查。 六、保留生育功能治疗的适应证 保留生育功能治疗的适应证,需同时满足以下几个方面: (1)诊刮后病理诊断为子宫内膜非典型增生,或 子宫内膜样癌Ia 期、G1,并经病理专家会诊核实; (2)有强烈保留生育功能的要求; (3)年龄为 40 岁及以下,最大不超过 45 岁; (4)子宫内膜样癌病灶局限于子宫,影像学检查(最好为 MRI 检查)无肌层浸润、附件累及或远处 转移证据; (5)无药物治疗或妊娠禁忌证; (6)有良好的依从性、随访条件,能再次行子宫 内膜病理检查。 七、知情同意 保留生育功能治疗前,应告知患者保留生育功 能治疗并非子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜 样癌的标准治疗方式[2],详细告知保留生育功能治 疗的可能风险,包括治疗无效、治疗期间病情进展 以及完全缓解后复发的可能,并签署知情同意书。 八、保留生育功能治疗 (一)一般治疗 1. 去除病因:对于有外源性雌激素摄入史的患 者,在可能的情况下应立即去除病因。部分患者可 能存在分泌雌激素的卵巢功能性肿瘤和各种原因 造成的排卵障碍等,应针对性积极治疗。 2. 控制体重:肥胖患者应积极控制体重,调整 饮食结构、增加有氧运动。建议于专业减重门诊治疗。 3. 治疗内科合并症:积极治疗糖尿病、高血压、 脂肪肝、高脂血症等内科合并症[20]。 4. 治疗不孕因素:对夫妇双方进行系统的不孕 原因检查,并进行相应的治疗。 5. 预防血栓形成:对于有血栓形成高危因素的 患者可考虑予阿司匹林或其他抗凝药物治疗。 6. 保留生育功能治疗期间应随访乳腺情况(2B)。 (二)药物治疗 大剂量高效孕激素连续使用是子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌的经典治疗方案[21?23],近年来,左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG?IUS)也被推荐为子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌的一线治疗方案[24?25]。有小样本量的研究报道,可采用中枢性卵巢功能抑制药物促性腺激素释放激素激动剂(GnRH?a)或高效孕激素联合芳香化酶抑制剂(如来曲唑)治疗子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌[26]。胰岛素增敏剂二甲双胍,可作为合并胰岛素抵抗的子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌患者的辅助治疗药物[27?28]。鉴于大剂量使用孕激素可能导致的肝功能损伤和血栓形成风险,可考虑对于肥胖、肝功能受损或血栓形成高危人群使用 LNG?IUS、GnRH?a 联合来曲唑治疗。上述药物之间并无排他性,可根据患者情况个体化选择其中 1 种或几种药物联合的治疗方案,如大剂量孕激素、大剂量孕激素联合二甲双胍、LNG?IUS联合 GnRH?a、大剂量高效孕激素联合 LNG?IUS等[26,28?30]。 1. 大剂量孕激素治疗:醋酸甲地孕酮(megestrol acetate,MA)和 醋 酸 甲 羟 孕 酮(medroxyprogesterone acetate,MPA)是常用的孕激素类治疗药物。 (1)MA:对于早期子宫内膜样癌患者,初始剂 量为 160~320 mg/d;对于子宫内膜非典型增生患 者,初始剂量为 160 mg/d。口服及胃肠外给药途径 均有效,治疗时间最少 3 个月,达到病理完全缓解 的治疗时间一般为 6~9 个月。可根据治疗效果延 长用药时间,一般不超过 1 年[31]。 (2)MPA:一般初始剂量为 400~600 mg/d,子 宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌的治疗剂 量无差异,MPA 的治疗时间和效果与 MA 类似[32?34]。 不良反应及注意事项:长期使用大剂量孕激素 可造成水肿,体重可增加 5~10 kg;部分患者有头 痛、恶心、阴道点滴流血、乳腺胀痛、易激惹、抑郁等 症状,一般不需处理。但需注意的是,大剂量使用 孕激素可能导致血栓形成风险增加,因此,启动治疗前必须充分评估血栓形成风险,如为血栓形成高 危人群需谨慎使用大剂量孕激素,必须充分告知血 栓形成风险,必要时可采用其他方案如 LNG?IUS、LNG?IUS 联合 GnRH?a 等,或使用大剂量孕激素治 疗的同时采用抗凝治疗。 2. LNG?IUS:英国皇家妇产科医师学院(RCOG) 和英国妇科内镜学会(BSGE)推荐 LNG?IUS 为子宫 内膜非典型增生的首选治疗方案。对 1 001 例患者 的观察性研究显示,LNG?IUS 治疗子宫内膜非典型 增生的完全缓解率为 90%[35];但 LNG?IUS 治疗子宫 内膜样癌的完全缓解率较低,仅为 50% 左右[36?38]。LNG?IUS 联合全身系统治疗也是可供选择的治疗 方式[39]。LNG?IUS 的优势在于局部释放高效孕激 素,不需每天口服,全身不良反应的发生率较低[40], 有肝功能损伤、血栓形成风险、高血压等合并症者 可考虑使用。 不良反应及注意事项:LNG?IUS 存在长期阴道 点滴出血、环下移脱落等问题,故而放置 LNG?IUS后应定期超声检查环的位置,如发生环下移可尝试1~2 次复位。对于宫腔较大(包括合并影响宫腔 大小的子宫肌瘤等情况)的患者应慎重使用,因LNG?IUS 通过局部释放药物作用于周围子宫内膜 而起到治疗作用,如果宫腔太大,可能使得部分子 宫内膜无法获得足够药物从而导致治疗失败。对于 有乳腺癌病史但已治愈的患者,长期放置 LNG?IUS其乳腺癌复发风险略有升高趋势[41],虽差异无统计 学意义,但也应充分告知患者可能存在的风险。 3. GnRH?a:有研究报道,采用GnRH?(a 3.75 mg/月, 共 6 个月)联合 LNG?IUS(共 1 年),治疗第 6 个月和 第 12 个月时子宫内膜非典型增生的完全缓解率分 别为 90%(18/20)和 95%(19/20),早期子宫内膜样 癌的完全缓解率均为 8/14[29]。由于 GnRH?a 通过中 枢性抑制下丘脑?垂体?卵巢轴,降低雌、孕激素水 平,达到治疗子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜 样癌的目的,对乳腺癌也有治疗作用,且无肝肾毒 性和血栓形成风险,故可用于合并乳腺癌、血栓形 成高危因素或肝功能损害等内科合并症的患者。 4. 其他治疗方法:GnRH?a 或高效孕激素联合 芳香化酶抑制剂[26]、二甲双胍联合短效复方口服避 孕药[30]、二甲双胍联合 MA[28]等治疗方法均有报 道,但由于病例数较少,目前不作为推荐的治疗方 法,期待大样本量临床研究的探索。需注意的是, 芳香化酶抑制剂仅通过抑制芳香化酶来影响卵巢 及外周(如脂肪组织)雌激素的生成,在绝经前患者如单独使用芳香化酶抑制剂,由于负反馈调节作 用,反而会使卵巢分泌的雌激素水平大幅升高。因 此,必须强调对于保留生育功能治疗的子宫内膜非 典型增生和早期子宫内膜样癌患者,芳香化酶抑制 剂不能单独使用,必须联合使用中枢性卵巢功能抑 制剂,如 GnRH?a。 (三)疗效评估 保留生育功能治疗期间,应每 3~6 个月进行 1 次超声检查,并通过诊刮或宫腔镜联合诊刮进行子宫 内膜活检,以评估疗效。子宫内膜活检可在用药期 间进行,不必等待撤药性出血后。宫腔镜检查具有 两个优势:全面评估子宫内膜,彻底清除病灶;保护正常子宫内膜,避免盲目刮宫的损伤。早期子宫内 膜样癌治疗期间建议每 6 个月进行盆腔和上腹部 影像学检查,评估有无子宫肌层浸润、子宫外转移 或合并其他生殖系统肿瘤;对于治疗超过 9个月仍未达到病理完全缓解的子宫内膜非典型增生患者, 也建议行盆腔增强 MRI 检查。 病理评估的疗效判断标准: (1)完全缓解(complete response):治疗后病理 检查结果为分泌期子宫内膜、增殖期子宫内膜或其 他类型没有异常增生性改变的子宫内膜。 (2)部分缓解(partial response):子宫内膜非典 型增生患者,治疗后病理检查结果为增生不伴非典 型性;早期子宫内膜样癌患者,治疗后病理检查结 果为子宫内膜增生过长不伴非典型性或非典型增生。 (3)疾病稳定(stable disease):治疗后病理检查 结果与治疗前相同。 (4)疾病进展(progressive disease):治疗后病理 检查结果提示病变程度重于治疗前。 一般子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌达到完全缓解的中位治疗时间为 6 个月[42]。如治疗 9~12 个月仍未达到完全缓解,应考虑为治疗失败,建议改为手术切除子宫治疗;治疗期间有证据显示疾病进展者,也建议改为手术切除子宫治疗[43]。结合临床诊疗经验认为,如患者仍强烈要求保留生育功能,可在尽最大可能保证患者安全和充分知情同意的前提下改用其他方案进行试验性治疗[42]。 九、完全缓解后的处理 有生育要求的子宫内膜非典型增生和早期子 宫内膜样癌患者,治疗达完全缓解后,应尽早妊娠。 由于这类患者因各种因素(如子宫内膜损伤、卵巢 功能不良等)自然妊娠率较低[44],建议积极进行辅助生殖技术治疗[21,23]。对于完成生育计划或短期内 无生育要求的患者,建议采用孕激素保护子宫内膜 以预防复发。应长期随访,随访期间每 6 个月行超 声检查,同时行子宫内膜活检。当患者出现异常情 况如异常子宫出血等症状时应及时就诊。子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌保 留生育功能治疗的流程见图 1。 需强调的是,育龄期子宫内膜非典型增生和早期子宫内膜样癌患者,经保留生育功能治疗达到完全缓解后,如未采取有效预防措施,其复发率高达20%~50%[41,45],美 国 国 立 综 合 癌 症 网 络(NCCN)2019 年临床实践指南建议,有生育需求的妇女在[24] [46]完成妊娠后尽快手术切除子宫 。Greenwald 等对美国 6 339 例年轻的早期子宫内膜癌患者随访15 年,结果显示,选择保留生育功能治疗或手术切除子宫患者的子宫内膜癌相关死亡率比较无差异。因此建议,子宫内膜非典型增生或早期子宫内膜样癌患者完成生育后,可选择手术切除子宫。对于有强烈保留子宫要求、依从性良好、有条件接受预防措施且能够进行长期有效随访的患者,可在充分告知 的 前 提 下 采 取 长 期 的 有 效 预 防 措 施 ,如LNG?IUS、周期性口服避孕药、孕激素后半周期治[41]疗等,并进行严密随访 (2B)。2020年10月21日 2319 0 2
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赵慧医师 上海市第十人民医院 超声医学科诊疗中心 上一期我们简单了解了一下子宫内膜的相关良性病变,这一期我们来了解一下子宫内膜的恶性病变。 1子宫内膜癌的发病率子宫内膜癌 在发达国家是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤,在我国位居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位。据2015年国家癌症中心统计,我国子宫内膜癌发病率为63.4/10万,死亡率为21.8/10万。子宫内膜癌好发于围绝经期及绝经后的女性,但也有着逐渐年轻化的趋势,因此年轻女性也不要忽视。 2 子宫内膜癌是怎么得的呢?子宫内膜癌是发生在子宫内膜的上皮性恶性肿瘤,目前分为两型:I型是雌激素的持续刺激使内膜过度增生引起的,较II型常见,预后相对较好,常与糖尿病、肥胖、高血压和不孕等有一定关联。II型是非雌激素依赖型的子宫内膜癌,多鉴于老年体瘦的女性,发病机制尚不清楚,恶性程度较高。 3 怎样诊断子宫内膜癌呢?子宫内膜癌的确诊要依赖于内膜组织的病理检查, 包括分段诊刮或宫腔镜下内膜活检, 因此当出现了异常的阴道出血(绝经后阴道留学生、月经紊乱、淋漓不尽甚至大量出血)、阴道异常排液(排浆液性或血性分泌物)的症状时要即时就医,经临床医生评估,或有超声检查提示内膜异常增厚,考虑非良性病变时,应取病理诊断。 小提示在这里也要提示一下,当病变较早时子宫内膜增厚不明显,超声检查可能仅表现为少许增厚,回声也较均匀,难以与内膜增生过长相鉴别,那么这时需要根据病史和诊断性的刮宫来诊断;随着病情发展,内膜增厚,超声发现非绝经期女性内膜>12mm,绝经期女性内膜>5mm,回声显示为不均匀的混合回声时那么就要警惕了。MRI有较好的软组织分辨能力, 常用于术前诊断。大家相对较熟悉的肿瘤标志物CA125由于大量研究认为它的水平不能准确反映内膜癌的进展程度, 因此指南中CA125检测仅作为可选项目。2020年09月13日 1858 0 2
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邓元琪主任医师 首都医科大学附属复兴医院 妇科 提起“癌症”这个名词,恐怕很多人会“谈癌色变”,究其原因,还是在于大家对于癌症的认知不够,往往认为癌症是不治之症,患上癌症,就等于生命的终结。其实,随着医学技术的发展,很多的癌症经过治疗可以变成可治愈的疾病,而自愈的关键在于及时发现,及时干预。怎么才能做到发现的早,治疗的早呢,那就是养成定期体检的好习惯。由于本人是一名妇科主任医师,所以我将在此讲一讲妇科的三大常见癌症:宫颈癌,内膜癌,卵巢癌,希望我们的女性能够重视自己的身体健康,以充满活力的体魄,积极心态对待每一天。宫颈癌:我提到的这三大女性发病率最高的恶性肿瘤中,宫颈癌的发病率占了第一名。哪些女性好发于这种疾病呢,一般来说,过早进行同房,和伴侣过多的女性日容易感染hpv,那患宫颈癌的几率也就比较高。hpv和TCT,是女性必查的项目,大家应该都耳熟能详了吧,其实这两项都是筛查宫颈癌的项目,但是它们有什么区别你知道么?Hpv是一种人类乳头瘤状病毒,临床上发现人乳头状瘤病毒(HPV)是导致宫颈病变和宫颈癌的“元凶“。TCT 就是我们通常所说的宫颈癌筛查,也叫做液基薄层细胞检测,通过这项检查,能够查出是不是有癌变的倾向。相对于传统宫颈刮片检查,更全面有效。总结来说,HPV检查主要是看看有没有引起病变的病毒,TCT检查主要是检查女性的宫颈有没有出现病变,TCT是结果,HPV是病因,所以一般医生会让两种检查同时做,这样可以两个结果放在一起进行综合分析,才能知道在高危HPV病毒的感染下,宫颈上皮有没有发生病变,才能知道宫颈上皮是否有导致宫颈癌发生的细胞定期筛查一般可以比较早地发现有没有病变倾向。而宫颈癌的死亡率相比内膜癌,卵巢癌来说并不是很高,所以定期筛查对预防宫颈癌至关重要。内膜癌:子宫内膜癌比较常见的发病年龄在围绝经期和绝经期的女性,但根据我们临床总结发现,近些年内膜癌的发病年龄也越来越年轻化。另外有子宫腺肌症,子宫肌瘤,子宫内膜增生的女性,发生癌变的几率会高一些。为什么这么说呢,因为子宫内膜癌的发生主要是跟雌激素的刺激相关,绝经后会有激素水平的改变。而 腺肌症,肌瘤,子宫内膜增生的发生,也与激素相关,或者是你吃了一些补品,或者含有雌激素的一些药物也会引起由于我接诊的大多是腺肌症的患者,所以近几年每年都会发现2、3例癌变的病人,这部分患者基本都是未绝经的患者。而一旦发生癌变,子宫,卵巢都要全部切除,术后可能还需要放疗,化疗等后续治疗,这个时候就要以保命为主了!那出现内膜癌有什么征兆吗:一般需要注意以下几个方面1,已经绝经了,但是又出现出血现象的女性。2没有绝经的,注意有没有出现淋漓不尽出血,经期有没有延长,子宫有没有增大,CA125有没有增高一旦出现这些异常情况,建议再去做个诊刮检查。以排除子宫内膜癌、子宫颈癌等。而病变发现的早晚,直接关系到对于癌变最后结果的预测,简单的妇科检查及B超都不能起到确诊作用。卵巢癌:卵巢癌,发病率并不高,可发生于任何年龄。是最麻烦的一个妇科癌症。它目前病因不明,早期也没有任何症状,只是到了中晚期会出现肚子胀,不消化,有肿块,腰围增大…部分患者也会出现日渐消瘦、贫血等表现。功能性肿瘤可出现淋漓不尽出血或绝经后出血。所以很难预防,也没有前兆,大部分的女性在发现的时候已经是中晚期了。而且晚期生存率比较低,所以建议已婚已育的女性,每年一次的做子宫腹部B超和ca125,HE4。来排除卵巢癌想要预防三大妇科肿瘤最好的方法:就是定期体检,早诊断,早发现,早治疗。癌症也是可以控制住的。女性每年必查的防癌检查包括:TCT、HPV检查、B超、CA125, HE4。你记住了吗?2020年09月09日 2286 0 3
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吴桂珠主任医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 长期以来,传统医学模式对于肿瘤患者的治疗主要以控制肿瘤为目的,往往忽视了患者术后的生活质量,随着医学科学技术的发展和人文关怀理念的提升,改善肿瘤患者生活质量的问题逐渐得到重视。现代的医学模式,即心理—社会—生物医学模式,更加注重整体的人,社会的人,对患者进行全面身心的关注。这种模式的转变对促进医学全面发展、促进医学理念的转变有非常重要的意义。当今年轻子宫内膜癌患者卵巢“去”与“留”的争议,实则是医学模式转变所带来的必然。 大量观察性研究数据支持年轻早期子宫内膜癌保留卵巢不影响患者的远期生存,并且显著减少卵巢切除所带来的并发症,皆益于患者术后生理、心理的康复。但是由于缺乏前瞻性随机对照临床试验,临床证据尚不充足,临床医师做出抉择时应充分考虑多方面因素,对于保留卵巢意愿强烈的患者,应告知其获益和风险。术前及术中做好充分临床评估,排除卵巢浸润、高危因素以及Lynch综合征,术前需充分与患者及家属沟通,获得良好的知情同意,术后密切随访,发现卵巢包块应及时处理。最终在患者生存获益和生活质量获益之间寻找平衡点,以患者利益为出发点,结合患者个体情况为其选择较为适宜的治疗措施。 保留卵巢的适应症 目前年轻女性子宫内膜癌保留卵巢功能安全性的有关证据不足,但综合国内外研究结果和专家共识,早期子宫内膜癌患者保留卵巢功能的适应证为:①患者年龄2020年08月26日 2235 0 1
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2020年05月08日 8342 0 9
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靳文剑主任医师 江西省肿瘤医院 老年肿瘤科 遗传性癌症综合征是指对某些癌症具有遗传易感性,是由于一个或多个基因的致病性突变所致。通常,这些遗传性致病突变会导致同一个人或家族人群的多个器官发生癌症,且常常在年轻时发病。江西省肿瘤医院老年肿瘤科靳文剑 2015 年美国妇产科医师协会(ACOG)发布了《遗传性癌症综合征及风险评估》的委员会意见,并在 2019 年底进行了更新。该意见对那些导致乳腺癌、卵巢癌和子宫内膜癌风险增高的主要遗传性癌症综合征进行了重点介绍。 大多数遗传性癌症综合征是常染色体显性遗传。常见的乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌和结肠癌,就有可能是某些遗传性癌症综合征的一部分。与女性癌症最相关的遗传性癌症综合征包括遗传性乳腺癌卵巢癌(HBOC)综合征、林奇综合征(Lynch syndrome)、Li-Fraumeni 综合症、Cowden 综合症、Peutz-Jegher 综合症和遗传性弥漫性胃癌。 医师和患者及家属应具备识别这些具有癌症风险患者的意识,如应立即将所有自己或一级亲属患有上皮性卵巢癌的女性转诊接受遗传咨询和检测,并评估所有患有子宫内膜癌或结肠癌女性的遗传性癌症风险。病史及家族史筛查遗传性癌症的风险评估是确定可能罹患某些类型癌症风险增加的患者及家族的关键。评估应由妇产科医生进行,并应对评估进行定期更新,以反映患者病史及家族史的变化。评估包括对个人和家族史的采集(包括病理和影像学报告),以及对癌症的其他医学风险因素的评价。病史采集是风险评估的第一步,也是极其重要的组成部分。许多机构都采用患者自填式表格来快速收集信息。ACOG 第 478 号委员会意见《家族史作为一种风险评估的工具》确立了收集家族史和构建种族关系的一般概念,患者和医生均可获得自填式表格的在线版本。筛查至少应包括患者本人以及一级和二级亲属的癌症史,其中应包括对原发癌症类型、癌症发病年龄以及家族成员间血缘关系的描述。此外,还应评估患者的种族背景,因其可能与遗传性癌症综合的易感性有关(如德系犹太人中的 BRCA 突变)。病史的筛查中,需要特别注意的是,某些个人或家族史的特征可能提示存在遗传性癌症综合征。常见的特征性线索有:异常年轻的癌症,或小于 50 岁的乳腺癌、卵巢癌或结肠癌。江西省肿瘤医院老年肿瘤科靳文剑同一个人患有几种不同类型的癌。同一个人,特别是在同一器官(如乳房或直肠)具有多个原发肿瘤。多个近亲患有相同类型的癌症(如母亲、女儿和姐妹都有乳腺癌),尤其当他们的血缘关系都在同一侧时(母系或父系)。特定类型癌症的少见表现(如男性乳腺癌)。已知与遗传性癌症综合征有关的特定良性疾病,特别是皮肤生长或骨骼异常。成年人中出现提示遗传性癌症综合征几率很高的某些癌症:①三阴乳腺癌(缺乏雌激素或孕激素受体的表达,以及缺乏 HER2 的过表达)(小于 60 岁者 30% 为 HBOC);②上皮性卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌,尤其是浆液性癌(10%~15% 为 HBOC);③存在 DNA 错配修复缺陷的结直肠癌(24% 为林奇综合征)。④存在 DNA 错配修复缺陷的子宫内膜癌(12% 为林奇综合征)。但应特别注意:第一,目前有很多直接面向消费者的商业性基因检测的结果可能难以解读,因为阳性结果不等于临床诊断,阴性结果也并不表明没有疾病风险。结果的解读必须根据检测的原因以及包括家族史在内的其他因素进行综合考虑。第二,很多基于癌症组织的基因检测已被用于评估进行靶向治疗的潜能。但是,需要明确的是,肿瘤测序反映的是体细胞的基因情况,而遗传性癌症综合征的诊断需基于胚系的基因检测结果。转诊至遗传学专家如果风险评估提示遗传性癌症综合征的风险增加,建议将患者转诊给癌症遗传学专家或具有遗传学专业知识的医疗保健提供者,以扩大对其家族史采集、风险评估、教育和咨询的范围,从而进一步决定是否需要进行基因检测及个性化的癌症筛查和/或降低风险性措施。下一代测序技术(NGS)可以进行基因检测,增加了发现意义未明突变的可能性,同时也可检测出与特定癌症综合征或家族性癌表型(或多表型)相关的多个基因中的致病性突变及疑似致病性突变,因为通常导致家族性癌症的原因可能不止一种综合征。遗传咨询是一个评估癌症风险,确定进行基因检测的合适患者,审查检测的局限性、风险、益处和范围,以及在患者接受咨询后获得知情同意的过程。目前,是否进行基因检测是以个人史、家族史及家谱分析为指导的,某些情况下还要以基于包括癌症病理报告、病历和死亡证明在内的风险模型为指导。基因检测后的咨询也是遗传咨询的重要组成部分,其主要用于讨论基因检查的原理及结果,明确其他癌症的风险,确定教育的必要性,以及对于需要进一步治疗者进行及时转诊。此外,基因检测后的咨询还应讨论其他家庭成员的癌症风险,以及当确定存在致病性突变时要对哪些人需要进行级联检测给出明确建议。与女性癌症最相关的遗传癌症综合征与女性癌症最相关的遗传性癌症综合征及其可能导致的癌症见下表:HBOCHBOC 最常见的原因是常染色体显性遗传的 DNA 修复基因 BRCA1 和 BRCA2 之一的胚系致病性突变。但是,诸如 ATM,BRIP1,CDH1,CHEK2,NBN,NF1,PALB2,RAD51C,RAD51D 等基因也与很多 HBOC 密切相关。其中,有些基因(CDH1、CHEK2)可会提高乳腺癌的风险,但尚无足够证据证明其会增加卵巢癌的风险。有些基因(BRIP1、RAD51C、RAD51D)与卵巢癌的风险增加有关,而不会增加乳腺癌的风险。尽管大多数乳腺癌和卵巢癌都是偶发性的,但是其中有 5%~15% 存在致病性 BRCA1 和 BRCA2 突变。BRCA2 的致病性突变还与胰腺癌和黑色素瘤有关。在男性中,BRCA2 的致病性突变与乳腺癌和前列腺癌有关。因此,遗传咨询时应对患者父系和母系双方的男女亲属都要进行详细的病史采集。一般人群中携带 HBOC 相关基因的几率约为 1/500,但是在德系犹太人群中为 1/40。HBOC 与许多其他遗传性癌症综合征一样都具有不完全的外显率(即并非每个基因突变者都会罹患癌症)。HBOC 的女性终生罹患乳腺癌的风险为 65%~74%,卵巢癌的风险为 39%~46%(BRCA1)或 12%~20%(BRCA2),因此建议进行筛查和/或降低风险性手术,以改善癌症的发病率和死亡率。林奇综合征大约有 3%~5% 的子宫内膜癌是由于遗传原因引起的,其中大多数是林奇综合征。林奇综合征是一种高度外显的常染色体显性遗传性癌症综合征,是由于 DNA 错配修复基因(包括 MLH1,MSH2,MSH6,PMS2 和 EPCAM)的缺陷所致。林奇综合征占遗传性子宫内膜癌和结直肠癌的大多数,并且是遗传性卵巢癌第二大常见原因(仅次于 HBOC)。其在人群中的患病率约为 1/3000 至 1/600。林奇综合征会增加结肠癌(52%~82%)、子宫内膜癌(25%~60%)和卵巢癌(4%~24%)的终生风险。其他与林奇综合征相关的肿瘤包括胃癌、小肠癌、肝胆癌、肾盂和输尿管癌、某些类型的乳腺癌、某些脑肿瘤以及皮脂瘤。LiFraumeni 综合征Li-Fraumeni 综合征是一种罕见的常染色体显性遗传病,伴有多种肿瘤风险的增加,如骨肉瘤、乳腺癌、结肠癌、肾上腺皮质癌、白血病和淋巴瘤,以及脑癌。Li-Fraumeni 综合征的确切患病情况尚不清楚。美国一项针对 Li-Fraumeni 综合征患者的注册资料表明,有来自 64 个家庭的大约 400 人可能患有此病。Li-Fraumeni 综合征是由于抑癌基因 TP53 的胚系突变所致。实际上,临床诊断的 Li-Fraumeni 综合征有超过 70% 的 TP53 基因存在可检测到的突变。Li-Fraumeni 综合征具有很高的外显性,到 60 岁时患癌症的风险为 90%。当患者诊断有 Li-Fraumeni 综合征相关的恶性肿瘤(如软组织肉瘤、骨肉瘤、绝经前乳腺癌、脑肿瘤和肾上腺皮质癌),尤其当有多个家庭成员都罹患此类癌症时,应将其转诊给癌症遗传学专家以进一步进行 Li-Fraumeni 综合征的评估。??Cowden 综合征Cowden 综合征是一种常染色体显性遗传病,由磷酸酶及张力蛋白(PTEN)基因的致病性突变引起,该基因参与细胞周期的调控。该综合征比较罕见,人群患病率为二十万分之一。Cowden 综合征是错构瘤综合征之一,其特征是甲状腺、乳腺和子宫内膜的良恶性肿瘤。受影响的个体通常患有大头畸形。特征性的皮肤病变,包括面部和黏膜的乳头状丘疹,几乎总是在 30 岁时出现。Cowden 综合征终生罹患乳腺癌(25%~50%)、子宫内膜癌(5%~10%)、结肠癌(9%)和甲状腺癌的风险很高。?? Peutz-Jeghers 综合征Peutz-Jeghers 综合征是一种常染色体显性遗传病,是由丝氨酸/苏氨酸激酶 11(STK11)基因突变引起,其特征是存在以下三个标准中的两个:Peutz-Jeghers 综合征与罹患乳腺癌(终生风险为 50%)、卵巢性索间质癌、宫颈癌(尤其是腺癌)、子宫内膜癌、胰腺癌、肺癌、胃癌及结肠癌的风险增加有关。遗传性弥漫性胃癌遗传性弥漫性胃癌的特点是弥漫性胃癌、小叶性乳腺癌和结直肠癌的风险增加,其是由于 CDH1 基因的致病性突变所致。据报道,具有 CDH1 胚系突变的女性发生癌症的终生风险是 42%。总 结1 遗传性癌症的风险评估是确定可能罹患某些类型癌症风险增加的患者及家族的关键。评估应由妇产科医生进行,并应对评估进行定期更新,以反映患者病史及家族史的变化。2 如果风险评估提示遗传性癌症综合征的风险增加,建议将患者转诊给癌症遗传学专家或具有遗传学专业知识的医疗保健提供者。3 NGS多基因检测增加了发现意义未知突变的可能性,同时也可检测出与特定癌症综合征或家族性癌表型(或多表型)相关的多个基因中的致病性突变及疑似致病性突变。整个胃肠道中有两个或多个错构瘤性息肉;口腔、嘴唇、鼻子、眼睛、生殖器或手指的皮肤黏膜色素沉着;Peutz-Jeghers 综合征家族史。2020年04月30日 2399 0 0
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唐雪栋副主任医师 嘉兴市妇幼保健院 妇科 知道的三件事随着现代生活节奏的加快,以及人们生活水平及健康意识的提高,很多女性朋友在日常体检之时会发现一些妇科疾病,这其中就有就有闻之色变的子宫内膜癌。子宫内膜癌是女性生殖道三大恶性肿瘤之一,近年来发病率在全球范围内均呈逐年上升趋势,且发病年龄越来越年轻化。下面我们就来聊聊关于子宫内膜癌,你需要知道的三件事。 1.哪些人容易得子宫内膜癌? 高发人群:55岁没绝经的女性。超过55岁没绝经的女性是子宫内膜癌的高发人群,绝经时间越晚,罹患子宫内膜癌的风险越高。一般超过多少岁才叫晚呢?现代人大多数都在55岁以前绝经,但每个人的体质及情况都不一样,如果55岁以后仍不绝经,并且月经又长期有异常,就要格外注意,需要定期去做B超检查,评估内膜情况。但是需要警惕的是,近年来,子宫内膜癌的发病有越来越年轻化的趋势,此外,肥胖、体重超重、受精延迟;少生育,不生育;经常月经紊乱,不排卵,都是子宫内膜癌的高危因素。更年期使用激素替代治疗或者某些乳腺癌术后病人长期的药物治疗也会增加子宫内膜癌的危险。 2.内膜癌早期有什么症状吗?如何发现? 子宫内膜癌早期一般就可能表现出一些症状,大多数为不规则的阴道流血、排液,白带多等较易察觉的症状,容易早发现,但这些症状并非特异性的,因此也比较容易误诊,大家也没有必要过分紧张,出现上述的一些症状也并非一定是得了子宫内膜癌,可以到专业的医疗机构就诊,明确病因。同样的,对于一些特殊人群,也比较容易漏诊,比如有些女性在围绝经期的时候,以为自己是更年期所以月经乱,往往忽视了这一方面的原因,没有及时的就诊、检查,从而延误了诊断及治疗。因此,建议围绝经期女性,如果出现月经紊乱最好去医院做个B超,看一下到底是绝经引起的月经不规则,还是因为子宫内膜病变引起的。如果在检查过程中发现子宫内膜有不正常的增厚,或者是回声不均,就应该做诊刮或者宫腔镜检查。刮下来或者宫腔镜检查发现的可疑病变组织病理检验是诊断的金标准,不能讳疾忌医,发现问题就要及时检查治疗,避免延误病情。 3.得了子宫内膜癌,对身体及健康有什么影响?要如何治疗? 子宫内膜癌大多数发展缓慢,很少会像其他的恶性肿瘤一样迅速进展及转移,内膜癌发现的病人主要都是早期(一期)的,所以治疗效果较好,术后五年生存率很高,一期的子宫内膜癌患者经过正规治疗后的五年生存率可以达到90%以上。子宫内膜癌目前最主要的治疗方案是手术,切除子宫是最基本的术式。子宫内膜癌分为两型,一个是雌激素依赖型,一个是非雌激素依赖型。雌激素依赖型术后痊愈相对比较好,因为主要跟雌激素有关,所以需要手术把卵巢切掉来减少雌激素。手术的时候,要把子宫和双附件都切掉,切掉以后还要看肿瘤浸润的深度,如果分化好的话浸润深度是早期就不用放化疗,如果是晚期就要放疗和化疗。很多人最关心的是手术之后带来的一些影响,担心切除子宫对身体及健康影响比较大,对于围绝经期或者绝经后的女性来说,其实影响并没有想象中那么大,因为子宫作为生殖器官的作用主要是完成生育功能。当然,由于现代人不仅注重疾病治疗及健康,更关注的或许是治疗后生活质量的提高,因此,对于不同年龄阶段的女性来说,治疗上也需要结合具体情况提供相对个性化的治疗方案,这些都需要建立在与专业的医生之间结合自己的病情,并充分沟通自己的医院的基础上的。2020年04月21日 3072 0 6
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王晓轶主治医师 中国福利会国际和平妇幼保健院 中医妇科 子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤,好发于围绝经期和绝经后女性。在我国,随着社会的发展和经济条件的改善,子宫内膜癌的发病率亦逐年升高,目前仅次于宫颈癌,居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位。 1. 什么是子宫内膜癌?哪些人容易得子宫内膜癌? 子宫内膜癌就是发生在子宫腔内,来源于子宫内膜的恶性肿瘤。子宫内膜癌还是有一些高危人群容易得的,比如说经常发生月经失调的妇女,尤其是多囊卵巢综合征病人;肥胖、高血压、糖尿病的妇女也容易得内膜癌,我们称之为内膜癌三联征;不生育也会增加子宫内膜癌的患病风险;有些卵巢肿瘤会分泌雌激素,长期不治疗的话也容易诱发内膜癌;还有些女性朋友爱漂亮,为了保持年轻,长期服用雌激素类药物,如果持续5年以上,发生子宫内膜癌的风险会增加10~30倍。当然,内膜癌也会遗传的,约20%的内膜癌患者有家族史,比如Lynch综合征,其发生内膜癌的风险就大大高于其他妇女。 2. 哪些情况要高度警惕子宫内膜癌? 绝经后有不规则阴道流血,不管出血来源于什么地方,都要高度警惕内膜癌,必须做诊断性刮宫手术,以排除内膜癌。另外,围绝经期的女性如果反复出现不规则阴道流血或血性分泌物;无排卵性不孕症多年的病人;有持续阴道排液者;影像学检查发现子宫内膜异常增厚者,都要高度警惕子宫内膜癌。对一些能产生较高水平雌激素的卵巢肿瘤患者,如颗粒细胞瘤等,也应行子宫内膜活检。2020年04月17日 1595 0 1
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万小平主任医师 上海市第一妇婴保健院 妇科 什么是子宫内膜癌,哪些人容易得子宫内膜癌,子宫内膜癌就是发生在子宫宫腔内来源于子宫内膜的恶性肿瘤,子宫内膜癌,还有一些高人群容易得的,比如说经常发生月经失调的妇女,尤其是多囊卵巢综合症的病人肥胖,高血压,糖尿病的妇女呢,也容易得内膜癌啊,我们交叉内膜癌的三联症,不孕症也会增加子宫内膜癌的患病风险,有些卵巢肿瘤会分泌雌激素,长期不治疗的话呢,也容易诱发子宫内膜癌,还有一些女性朋友还漂亮,为了保持年轻长期服用刺激素类似的药物,如果持续五年以上发生子宫内膜癌的风险呢,也会增加。 不到30倍,当然子宫内膜癌,也有遗传的约有20%左右的子宫内膜癌患者,比如家族史,比如凌迟综合症,它发生内膜癌的风险呢,就大大高于其他的妇女人群啊。2020年02月22日 4675 1 43
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