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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=4356807095https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133&articleId=4633113535子宫内膜癌一,流行病学子宫内膜癌在发达国家是最常见的妇科肿瘤之一。子宫内膜瘤的发病率在全球范围内逐年上升:在欧洲,2012年子宫内膜瘤的新诊断数为10万例,欧洲女性的发病率为13.6/10万。2015年美国新发病例54870例,死亡10120例。近20年来,该病在美国发病率升高1.1%,死亡率升高0.3%。英国近20年来发病率升高1.5倍。日本近20年来子宫内膜癌与宫颈癌的发病率由以往的1:9升高至接近1:1,且有年轻化趋势。我国2008年后,子宫内膜癌成为发病率最高的女性生殖系统恶性肿瘤。2009年上海市疾病预防控制中心发布的数据表明,2006年上海市子宫内膜癌的发病率约为10.11/10万。90%以上的子宮内膜瘤年龄>50岁,绝经后及围绝经期妇女占比约75%,中位发病年龄为50~59发绝大多数子宫肉膜癌能够早期诊断(I期占80%),5年生存率为95%;局部扩散及远处转移患者预后较差,5年生存率分别为68%和17%。二,病因大多数子宫内膜癌不能够预防,但减少危险因子及在生活中了解预防因子可能降低发生子宮内膜癌的危险度。目前认为,与子宫内膜瘤发病相关的因素可能有以下几个方面。1.肥胖子宮内膜癌患者大多为肥胖者,约有80%患者的体重超过正常平均体重的10%,大多为高体重指数(IBM25~30)或者肥胖(IBM30)。常伴有其他代谢综合征(如高血压、糖尿病等),合并代谢综合征发生子宫内膜癌的相对危险度为189.除体重外,矮胖体型者(手脚短小臀部偏大)更易患该疾病,主要原因是内分泌不平衡,机体大量的脂肪增加雌激素的储存并使雄激素芳香化,雌激素的释放增加从而导致子宫内膜增生并可进一步导致癌变。高IBM常是子宫内膜癌预后差的因子。2.妊娠和生育不孕不育是子宫内膜癌的高危因素。15%~20%子宫内膜癌患者有不育史,多囊卵巢综合征是重要的因素之一。而随着足月分娩次数增多,危险性下降。未孕者比生育过一个孩子的患子宫内膜癌的危险度增加2~3倍。主要是与内源性激素水平相关,即雌激素水平较高,孕激素水平较低。3.遗传性非息肉性结直肠癌(HNPCC)该病≥50%患者以恶性妇科肿瘤为首发肿瘤,有HNPCC的患者发生子宫内膜癌的终生风险比其他患者高50倍。4.PTEN错构瘤综合征该病患者患子宫内膜瘤的比例高达5%~10%。5.月经因素月经初潮年龄越早,患子宫内膜癌的风险越高,有研究比较发现初潮年龄<11岁与>15岁者发生子宫内膜癌的相对危险度为3.9。延迟绝经也是危险因素之一,年龄≥52岁与年龄二45岁绝经相比,发生子宫内膜癌的风险增加1.5~2.5倍。6.饮食因素由于饮食结构及营养摄入会影响初潮年龄,因此,脂肪等摄人较高者会增加子官内膜癌发生的风险,而蔬菜和新鲜水果则具有保护作用。7.外源性雌激素单独应用外源性雌激素而不与孕激素合用会增加子宮内膜瘤的发生风险。使用雄激素者较未用者发生子宫肉膜癌的危险度高3~4倍,而且危险度与雌激素应用的剂量及时间长短相关。8.抗雌激素药他莫昔芬作为抗雌激素制剂被用于乳腺癌的治疔,但由于它与雌激素受体竞争会刺激雌激素合成而提高血浆雌激素水平,并对阴道及子官内膜有雌激素样作用,发生子宫内膜癌的相对危险性增加2.53倍。9.口服避孕药复方口服避孕药可降低子官内膜癌发生的风险,且作用随应用时间延长而增加。10.其他相关疾病遗传性垂体功能异常引起的高血压及糖尿病均可增加患子宮内膜癌的风险,某些卵巢疾患如卵巢性索间质瘤和非典型子宫内膜增生症等,都与雌激素水平过高有关,因而与子宫内膜癌的发生密切相关。一,临床表现(一)临床表现1.阴道出血异常阴道出血是子宮内膜癌最主要的症状,几乎100%患者会出现,尤其是绝经后的出血更应引起警惕。临床上以阴道出血就诊的患者>80%,由于病变部位及病情程度不同,出血最的多少因人而异。在早期即可有出血症状,晚期则表现为严重且持续性出血。妇科检查通常不难发现阴道出血。2.阴道流液该症状往往先于阴道出血,且在绝经后患者中出现的概率多于绝经前患者。初期仅有少量血性白带,后期发生感染坏死则有大量恶臭的脓血样液体排出。临床检查有时会发现患者阴道有血性液体或脓性液体。3.疼痛早期患者无明显盆腔疼痛,随着病情加重,会出现下腹不适及酸胀,若有宫腔积血、积液时,因子宫收缩将其排出会有痉孪性疼痛,继发宫腔感染及积脓时,也会出现疼痛。晚期患者则因肿瘤侵犯压迫盆腔神经丛而出现持绞性疼痛。临床检查时可有下腹部压痛。4.盆腔肿块及腹水虽不是常见症状,但特殊病理类型,如子宫浆液性乳头状腺癌肉瘤等患者常可表现为盆腹腔肿块及腹水,临床检查易误诊为卵巢癌。5.其他症状严重出血的患者可有贫血症状;宫腔感染者可伴有发热;晚期患者可出现转移部位压迫引发的相关症状,如肺转移引起咳嗽等。(二)妇科检查患者以中年肥胖者多见,依病情轻重不同可分别出现子宫轻度、中度及明显增大,晚期或有盆腔炎患者可发现子宫在盆腔内粘连固定。有时肿瘤可侵犯宫颈及阴道,妇科检查发现宫颈阴道肿块或子宫下段增粗。部分特殊病理类型患者,如子宫浆液性乳头状腺瘤或癌肉瘤可早期出现子宫外转移,可发现盆、腹腔肿块、腹水,阴道壁肿瘤。晩期患者可有锁骨上淋巴结转移。二,影像学与其他辅助检查。1.脱落细胞学检查根据脱落细胞取材部位不同,可分为阴道脱落细胞及宫腔脱落细胞检查,后者的阳性率更高。一般阴道脱落细胞检查准确率为60%~70%,宫腔脱落细胞检查准确率达85%。但值得注意的是,细胞学检查阴性并不能完全排除子宫内膜癌的可能性。2.子宫内膜活检准确率可达90%,优于细胞学检查和分段诊断性刮宫,但因随机取材对早期患者可能出现漏诊。因此,若检查结果阴性但患者症状持续存在,仍应做分段诊断性刮宫。但该检查不利于术前分期。3.分段诊断性刮宫是早期诊断子宫内膜瘤的重要手段。尽管对于肿瘤的定位及分期不一定十分准确,仍是获得病变内膜较可靠的方式。分段诊断性刮宫的假阳性率高。4.宫腔镜检查由于能直视宫腔及宫颈管内病灶并可进行定位活检,因而有助于了解病变范围及分期。主要适用于以下情况:异常子宫出血而诊断性刮宫为阴性者,了解宫颈管受累情况,对早期癌灶进行直视下活检。但以下情况为宫腔镜禁忌证;盆腔炎症、严重子宫出血、子宮穿孔和宫颈闭锁。5.B超检查可作为绝经后阴道出血患者的初步检查,因其简单易行且无创。子宫内膜癌在B超显示下,早期变化为子宫增大,内膜增厚,失去线状结构,可见不均匀回声增强光团,无包膜,内膜与肌层分界模糊。随着浸润加深,则肌层界限更为不清。B超检查有助于了解病灶大小以及是否累积及宮颈。但早期患者若病灶根小常难以做出诊断。因而不能由于B超检查阳性而完全排除子宮内膜癌。经阴道B超扫描可更清楚看到子宮层次,病灶显示更清晰,且可了解有无肌层侵润。绝经后阴道出血患者子宫内膜>5mm、多建议做内膜活检。6.MRI和CT子宫内膜癌、宮外病灶及转移淋巴结在MRI扫描上呈现高密度信号,容易与子宫肌层的低密度带相区别,因而适用于了解子宮内膜的浸润深度、宫颈有无侵犯、宫外转移及确立临床分期,对临床分期的判断准确性为83%~92%。CT检查对于宫颈侵犯及子宫内膜浸润的判断准确性不及MRI检查,对临床分期的判断准确性为84%~88%。但对于宫腔内有节育器或因某些原因无法进行MRI检查的患者,CT仍是重要的辅助检查方式。但是,MRI及CT对于淋巴结的检检测取决于淋巴结的大小。若需要对病变范围及淋巴结转移情况进一步了解,可考虑做PET-CT扫描。7.肿瘤标记物测定CA-125作为子宫内膜癌的标记物,可以在治疗前、中、后进行检测,若升高通常代表有子宫外转移。此外还可帮助评估疗效,随访观察及预测复发转移8.子宫内膜雌、孕激素检测雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)阳性,或含量高的子宫内膜癌对孕激素治疗的敏感性较高,且预后优于受体阴性者。三、病理诊断与分型(一)大体病理形态大多发生于宫体部位,有两种生长方式1.弥漫型肿瘤呈息肉状或蕈状生长,累及全部或大部分宮腔内膜,表面可有坏死溃疡,可进一步浸润肌层产生结节病灶,并可蔓延至浆膜产生结节状突起。病变组织呈灰白或灰黄色、质脆,为豆渣状。2.局限型肿瘤局限于宮腔的某一部分,呈息肉或颗粒状,累及内膜面积不大,但仍可浸润肌层。(二)病理分型1内膜样腺癌(EBC)是子宫内膜癌中最多见的类型,约占80%,预后相对较好。2.透明细胞癌细胞大而不规则,且胞质透亮,可呈实心片状排列或腺状预后较差3.浆液性乳头状腺癌类似卵巢来源的浆液乳头状腺癌,恶性程度很商,复发率亦高,常早期侵犯肌层并出现扩散。4其他包括粘液腺癌、鳞癌、移行性细胞癌、未分化癌和混合癌。四、局部侵犯、淋巴、血行转移规律(一)局部侵犯1.子宫肌侵犯子宫体内肿瘤可直接侵犯子宫肌层,突破子宫浆膜面后可形成腹膜种植,尤其是膀胱或直肠表面的种植。通常将子宫肌层分为三等分,根据肿瘤侵犯肌层的深度,分为浅肌层中肌层及深肌层没润。肿瘤侵润深度与病理分级密切相关。2.子宫颈受累子宫内膜癌直接向下蔓延至子宫颈管黏膜也是很常见的,甚至可扩散至盆腔。还有部分子宫内膜瘤经由淋巴癌栓导致宫颈间质浸润。3.附件转移子宫内膜癌也可由内膜表面向输卵管管腔内蔓延生长,并通过输卵管伞端种植到腹膜及卵巢。附件转移与子宫肌层的侵润深度有关。浅肌层浸润仅有4%发生附件转移,深肌层侵润可有24%发生附件转移。附件转移者复发率明显高于无附件转移者(38%对比14%),且腹水阳性比例亦明显升高(60%对比11%)。(二)淋巴转移(1)子宫底部及输卵管的淋巴经卵巢引流到腰淋巴结。(2)子宫前壁与输卵管角部的淋巴经國韧带引流到腹股沟浅淋巴结。(3)子宫体和子宫颈的淋巴向两侧引流至宫旁淋巴结,再至髂内淋巴结,或向后引流至直肠附近的髂总淋巴结。(4)子宫颈及阴道附近侧部的淋巴先引流至髂内淋巴结,再到髂外淋巴结,最后到达主动脉前和两侧的淋巴群。由此可见,子宫内膜瘤的淋巴结转移可直接转移至盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结。若肿瘤累及子宫颈则其转移方式类似于宫颈瘤。通常以下情况的子宫内膜癌淋巴结转移发生率较低:①肿瘤局限于子宫内膜,②浅肌层没润,病理分级为1~2级:③中肌层浸润,病理分级为1级:④宫颈及附件无侵犯。以下情况的子宫肉膜癌淋巴结转移发生率较高:①浅肌层侵润,病理分级为3级;②中肌层侵润,病理分级为2~3级;③深肌层侵润,病理分级为1~2级;④血管侵润;⑤子官颈及附件受累。(三)血行转移子官内膜癌可经血行转移至肺、肝、骨及脑部。一,临床分期子宫内膜癌采用FIGO分期标准。二,危险度分组下列危险度分组可用于子宫内膜癌术后辅助治疗时参考。1.低危组i期子官内膜样腺癌,1~2级。子宮肌层侵犯<50%、淋巴结和血管未侵犯。2.中危组i期子宮内膜样腺癌,1~2级,子宮肌层侵犯≥50%,淋巴结和血管未侵犯。3.高中危组i期子宫内膜样腺癌,3级,子宫肌层侵犯<50%,无论淋巴结和血管是否侵犯;1期子宫内膜样腺癌,1~2级,无论子宮肌层侵犯深度,明确淋巴结和血管有侵犯。4.高危组I期子宮内膜样腺瘤,3级,子宫肌层侵犯≥50%,无论淋巴结和血管是否侵犯:II-III期子宫内膜样腺癌无疾病残留;非子宫内膜样腺癌(浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、癌肉瘤)。5.进展期III期疾病残留、IVA期。6.远处转移IVB期三.治疗原则治疗前必须采集完整的病史,包括家族史;常规盆腔体检及盆腔B超是FIGO分期必须的检查,临床进展期的子宮内膜癌患者应该行MRI、CT扫描和(或)者PET-CT扫描,手术前必须取得病理学检查的诊断。子宫内膜癌患者手术后无高危因素者复发率较低,无需辅助治疗;高危复发的患者,应该给与辅助治疗。1.临床I期若病灶局限手宫体,首选手术治疗。对于病理诊断为子官内膜样腺癌者采用次广泛子宫切除(或全子宮切除)十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+腹腔细胞学检查;对于病理诊断为非子官内膜样腺癌者的手术范围除同于以上外,同时切除大网膜,以及包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检。年龄<45岁者,子宫肌层侵犯≤50%,EEC1级,无卵巢附件侵犯者及无卵巢癌家族史者可考虑保留卵巢。目前,对于腹腔细胞学检查也是非强制性的。低危子官内膜癌(EEC1~2级及表浅性子宮内膜瘤侵犯<50%)者,淋巴结转移低,可不做淋巴结清扫。术后则需根据患者的病理类型、年龄、分化程度、子官肌层浸润深度及血管癌栓侵犯等情况,给子术后放疗或化疗配合术后放疗。2.临床II期若病灶侵犯宫颈但无子宫外转移者,首选手术治疗。子宫内膜样腺癌的标准术式为广泛子宫切除十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+腹腔细胞学检查,术后根据具体情况可观察或行术后放疗;对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者的手术范围除以上范围外,还要切除大网膜,以及进行包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检;术后病理诊断为浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤者,需要化疗铺助术后放疗。3.临床III期3A期浆膜面或附件有肿瘤侵犯,若无手术禁忌证,应尽量采用手术治疗。手术方式为广泛或次广泛子宫切除十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除十腹腔细胞学检查。对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者,其手术范围除以上范围外,还要切除大网膜,以及进行包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检。3B期有阴道转移者也首选手术切除,方式为阴道转移灶切除十广泛或次广泛子宫切除十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+腹腔细胞学检查;3B期有宫旁浸润者,需根据浸润情况判断是否可完整切除,对于完整切除有困难者可先行术前放疗;对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者,手术范围除以上范围外,还要切除大网膜,以及进行包括膈面腹膜在内的膜多点活检,术后给于盆腔外照射配合盆腔内放疗及化疗。3C期分为3C1期(有盆腔淋巴结转移)和IIIC2期(有腹主动脉旁淋巴结转移)。前者术后需给子盆腔外照射配合化疗;后者需给子盆腔十腹主动脉旁野外照射配合化疗。4.IV期一般采用子宫附件切除+肿瘤细胞减灭术。IVA期患者肿瘤已累及膀胱及直肠黏膜,可行前盆腔切除或后盆腔切除,以达到尽量切除肿瘤的目的,术后给于辅助治疗;部分患者可考虑新辅助化疗为手术创造条件,放疗也是主要治疗手段。IVB患者已有远处转移,应尽可能切除盆腔、腹腔病灶,对于这部分患者化疗是主要治疗手段。5.辅助治疗对于低危的子宫内膜癌手术后不建议做手术后辅助治疗。对于中危的子宫内膜癌建议辅助近距离放疗,以减少阴道复发。年龄<60岁者也可以考虑不行辅助治疗。对于高危的子宫内膜癌1期者,建议近距离放疗,以减少阴道复发或者不行辅助治疗,未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗。越来越多的证据表明,放疗和化疗结合可延长患者的生存期。对于高危的子官内膜瘤2期者,建议近距高放疗以减少阴道复发或者不行铺助治疗,如放疗者应局部加大照射剂量;未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗,放疗和化疗的结合可延长生存期。对于高危的子宫内膜癌3期者、建议近距离放疗加盆腔放疗及化疗。5.特殊类型子官内膜癌的治疗(浆液性瘤、透明细胞癌、癌肉瘤)初始治疗的可行CA-125检查,有临床指征时行MRI、CT、PET检查。手术方式同卵巢癌,包括全子宮及双附件切除术,大肿块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。术后如为IA期,术后可观察(仅适用于全子宫切除标本无肿瘤残留的患者)或化疗±阴道近距离放疗或放疗;如为IB期、II期和III~IV4期患者,考虑行化疗±放疗。一,适应证与禁忌证(一)单纯根治性放疗由于疗效不及手术治疗,故多用于有手术禁忌证的患者,或因某种原因如年龄及内科疾病等拒绝手术或极度肥胖不宜手术者。亠般需要通过临床及影像学检查确定病变范围,无法手术者可根据患者具体情况进行盆腔内和体外联合放疗,并以盆腔内放疗为主。盆腔外照射每次1.8~2Gy,总量40~45Gy后,根据肿瘤残留区淋巴结残留情况于以外照射小野补量15~-20Gy,并进行盆腔内放疗适当补充宫腔及阴道剂量至足量。(二)术前放疗肿瘤累及官颈或宫旁造成手术因难者,可考虑术前放疗。通过术前子宫腔及阴道放疗,可降低肿瘤活性,防止术中肿瘤扩散,亦可缩小子宫体,增加子宫外盆腔小病灶的杀灭,有利于进行手术。术前放疗方式有两种:①对于大子宫者采用盆腔外照射Dt40Gy/20Fx及腔内放疗至阴道表面剂量40Gy后,休息4~6周后行全子宫及双附件切除术;②对于宫颈间质侵犯者给子-单纯腔内放疗达A点剂量50Gy,放疗后2周进行广泛性全子宫十双附件切除十淋巴结清扫。值得注意的是,术前放疗必领对患者进行全面检查,对于放疗后可能出现的不良反应是否影响手术要有充分估计。(三)术后放疗先手术再放疗的优势在于可根据术中发现及病理诊断准确判断子官肌层侵润深度、子宫外扩散范围、淋巴结转移部位及数目,这样便于制订术后放疗范围。对于有复发高危因素的子宫肉膜瘤术后患者。进行术后放疗可以减少复发的风险。主要的木后病理高危因素包括;高分级肿瘤、子宫深肌层侵润、肿瘤累及宫颈间质或周围其他解剖结构,以及有区城淋巴结转移。对于中危的子宫肉膜瘤建议辅助近距离放疗以减少阴道复发,年龄<60岁者也可以考虑不行辅助治疗。对于高危的子宫内膜癌1期者建议近距离放疗以减少阴道复发,或者不行辅助治疗,未做淋巴结分期者可考虑序贯全身化疗。I期患者有高危因素(年龄>60岁,淋巴管间隙侵犯,肿瘤直径>2cm,子宫下段或宫颈表面腺体浸润),在阴道顶端愈合后尽早开始放疗(最好<12周),G2、G3者有高危因素应该采用盆腔放疗。对于高危的子宫内膜癌II期者,建议近距离放疗,以减少阴道复发或者不行辅助治疗;如行放疗,局部加量;未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗,越来越多的证据表明放疗和化疗结合可提高生存。手术方式影响II期患者手术后放疗的选择。II期筋膜外子宫切除G1者建议阴道近距离放疗和(或)盆腔放疗,G2、G3者加盆腔放疗II期广泛子宫切除术者切缘阴性、淋巴结阴性者可观察或者阴道近距离放疗;2期广泛子宫切除术者切缘阳性和(或)淋巴结阳性者应按照3期处理。III期者无需考虑肿瘤分级,应该术后放疗。对于高危的子宮肉膜癌3期者,建议近距离外照射加化疗。如无髂总及腹主动脉旁淋巴结转移,术后放疗一般采用盆腔野放疗,每次1.8~2Gy,总量40~50Gy/4~6周;如有髂总及腹主动脉旁淋巴结转移,可采用延伸野照射全盆腔十腹主动脉淋巴引流区,每次1.8~2Gy,总量40~50Gy/4~6周;若患者术后有阴道切缘残留,则需补充阴道腔内放疗20~30Gy/3~4次。三维适形放疗及调理放疔在子官内膜的术后放疗中应用日益广泛,而且能提供更理想的计划靶区,减少邻近正常器官及组织如小肠、直肠、膀胱、骨髓等受照的体积,避免严重毒副作用,尤其在延申野放疗中较常规放疗的优势更加明显。(四)姑息性放疗对于晚期或复发伴有骨转移或脑转移的患者,放疗可以作为姑息性治疗手段,起到止血止痛、改善症状、提高生活质量的目的。一般采用每次3Gy,总剂量30Gy/10次的治疗方式。〔五)近距离放疗可以作为手术前后或单纯放疗时使用,目前近距离腔内放疗多采用后装技术,放射源采用60Co和192Ir。根据肿瘤病变范團及位置放置官腔及阴道源,通过计算机辅助计算,达到剂量均匀及精确分布。二,放疗前准备1.询问病史排除放疗禁忌证需仔细询问患者有无重大内科疾患,包括糖尿病、高血压、冠心病、脑缺血或脑梗死、精神疾患、皮肤病急性传染病等,是否需要内服或外用可能影响放疗的药物。另外,排除放疗禁忌证。2.放疗前检查包括一般检查、妇科检查及影像学检查。需要充分明确惠者原发病变的部位和累及区城,以便选择合适的放疗方式。3.放疗前知情同意放疗前医生应将放疗的作用、目的、不良反应,以及放疗的疗效等与患者及家属进行沟通,取得患者及家属同意后方可进行。若需采取综合治疗,亦应告知其治疗的相关不良反应。三、放疗的定位与固定技术1.固定技术采用盆腔前后大野及四野盒式照射时一般采用仰卧位,对上、下肢及躯干进行固定,复旦大学附属肿瘤医院生数采用常规固定头枕及脚垫固定的方式,也可采用塑形真空体模或体部固定架进行固定。采用三维适形放疗(3D-CRT)和调强放疗(IMRT)时,除以上固定方法外,若患者较为肥胖,腹部脂肪多且松弛,可考虑采取俯卧位并用腹板进行固定,避免因腹部皮肤松弛而造成的皮肤定位线不准确。固定方法以患者舒适、自然、重复性好为宜。2.定位患者选取以上所述的某一合适体位固定后,在模拟机下进行模拟定位。一般建议患者在放疗前充盈膀胱,如需了解肠道情况可服用肠道造影剂。有些治疗中心会对膀胱在充盈和排空状态下分别进行CT扫描,以便确定照射体积。建议使用血管造影剂进行增强CT模拟定位,以便更好地观察血管及区分淋巴结。复旦大学附属肿瘤医院开展了CT-MRI、CT-PET图像融合研究,患者需在同一体位及膀胱充盈情况下进行扫描,以便进行图像融合。四、正常组织和靶体积的勾画由于目前放疗开展较多的是术后放疗,故国外对于靶区的共识也主要基于术后放疗。术后放疗的影像学检查如CT、MRI或PET-CT可供临床参考。(一)术后放疗靶区术后放疗靶区包括肿瘤床及淋巴引流区。由于肿瘤已切除,在此没有GTV。CTV1:阴道残端。CTv2:阴道旁或子宫旁组织,包括近端阴道(不包括阴道残端)。CTV3:包括髂总、髂外及髂内淋巴引流区。若肿瘤累及宫颈间质,需包括骶前淋巴引流区;若肿瘤有腹主动脉旁淋巴结转移,需包括腹主动脉旁淋巴引流区;若肿瘤有腹股沟淋巴结转移,则需包括腹股沟淋巴引流区。PTV1.CTV1+15mm.PTV2.CTV2+10mm.PTV3-CTV3+7mm.勾画淋巴引流区时一般以伴行血管为中心+7mm,并需包括所有可疑淋巴结、淋巴囊肿及手术银夹标记。勾画骶前淋巴结时,至少要包括第1~2骶椎前缘1cm的软组织。(二)正常组织勾画要求勾画膀胱、直肠、小肠、结肠、脊髓、骨髓、股骨头和股骨颈等正常组织器官。必要时可对肛周组织及会阴部正常组织进行保护。五、放疗计划设计与实施医生勾画靶区结束后,由放射物理师采用与治疗机配套的治疗计划系统(TPS)进行放疗计划设计,以达到尽可能精确覆盖靶区,同时尽可能降低周边正常组织受照射量的目的。对于有特殊要求的患者,应根据正常器官限量及靶区要求进行优化。通常子宫肉膜癌的3D-CRT和IMRT需要7~9个照射野以达到剂量的要求。医生审核计划后书写治疗单,物理师将治疗计划传输至治疗机,所有患者正式放疗前需进行EPIDX线拍片验证,医生确认治疗剂量、治疗范围无误且误差范围在5mm以内,可最终审核通过并开始实施治疗。一,手术治疗手术治疗是子宫内膜癌首选的治疗手段目的是尽可能切除原发及转移病灶,对早期患者进行全面的手术分期,对晚期患者行积极的肿瘤减灭术。同时明确术后临床及病理高危因素,以确定术后辅助治疗方式。1.术前评估需在术前明确有无手术禁忌证、病变范围及病理类型,以便决定相应的手术方式。2.手术方式(1)子宫内膜样腺癌:若病灶局限于宮体,采用次广泛子宫切除术(或全子宫切除术)+双侧附件切除术十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+腹腔细胞学检查;若病灶侵犯宫颈但无子宫外转移,行广泛子官切除术十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除十腹腔细胞学检查。若病灶有子宫外转移,需仔细探查附件及盆、腹腔。若盆腹腔未见广泛转移,可行次广泛子宫切除术(或全子宫切除术)十双侧附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除十腹腔细胞学检查;若盆、腹腔已有广泛转移,则需进行肿瘤细胞减瘤术。(2)非子宫内膜样腺癌:手术范围包括次广泛子官切除术+双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除+腹腔细胞学十大网膜切除,以及膈面腹膜在内的腹膜多点活检。对于病灶无法切除干净者也应行最大的细胞减灭术。术后除个别极早期病例可随访观察外,其余均应给于辅助治疗。二,化疗在III~IV期子宮内膜癌患者中已被NCCN指南推荐为标准辅助治疗手段之一,也可用于复发或远处转移的患者。紫杉类十卡铂是标准的辅助治疗方案1.新辅助化疗临床总体应用较少,在IVA患者中行新辅助化疗以期通过缩小病灶进行盆腔脏切除术,以提高患者的生存率,2.术后辅助化疗主要用于术后病理诊断有高危因素的思者。随者GOG-122研究,日本Susumu及意大利Magsi的大型随机研究结果显示,辅助化疗与单纯放疗的疗效相当,从而使辅助化疗在子宫内膜癌中的地位显著提高。3.术后放疗与化疗的联合应用单用放疗或单用化疗仍有较高的盆腔复发率(在GOG-122研究中分别为13%和18%),因此,对于术后病理诊断有高危因素的患者,采用放化疗联合治疗是否能在不过度增加毒性反应的前提下进一步减少复发及提高疗效是值得研究的。RTOG9708的临床研究表明,采用放化疗联合治疗是安全可行的。当然,如何优化疔效也是值得关注的。4.姑息性化疗对于有远处转移而无化疗禁忌证的子宫内膜癌患者,化疗是主要的治疗手段,联合化疗疗效优于单药化疗。RTOG9708及SVOG采用紫杉醇十卡铂联合作为一线化疗方案,用于晚期和复发性患者。该方案也同样可应用于浆液性乳头状腺癌。三、内分泌治疗1孕激素治疗通常用于有手术及放疗禁忌证的晚期或复发性患者的治疗,对于早期患者的辅助治疗目前的临床研究并未发现有明确获益。临床上可应用的孕激素有甲羟孕酮、甲地孕酮等。对于有保留生育功能要求的早期患者,采用孕激素治疗已取得了一些初步经验。但对没有保留生育功能要求的患者,尤其是非早期患者采用孕激索替代标准治疗仍有复发风险。2.其他激素治疗孕激素治疗失败的患者采用他莫昔芬治疗仍有20%的有效率,因此他莫昔芬也可作为晚期及复发患者的治疗手段。此外,芳香化酶抑制剂与促性腺激素释放激素拮抗剂,用于孕激素治疗失败的晚期或复发性患者可取得10%~12%的有效率。四、靶向治疗目前研究发现,有48%~60%的子宫内膜癌可检测到表皮生长因子受体(EGFR),并且与细胞分化、肌层浸润及预后相关;有40%~60%子官内膜癌可检测到PTEN基因失活。近年来,越来越多的研究正在关注分子靶向药物在分子机制调控及信号传导通路中的作用。1.吉非替尼可以抑制细胞外信号调节激酶(ERK-1、ERK-2)的磷酸化,动物实验证明对子宮内膜癌治疗有效。2.厄洛替尼是口服可逆的EGFR酪氢酸激酶抑制剂,对于复发或转彩的子宫内膜癌患者有一定的疗效。3.曲妥珠单抗体外实验发现浆液性乳头状腺癌细胞株对于曲妥珠单抗介导的抗体依赖细胞毒作用十分敏感,因而可能作为治疗ErbB-2基因过度表达的复发或转移性浆液性乳头状腺癌新的治疗手段。4.贝伐珠单抗是针对血管内皮生长因子(VEGF)的重组人源化单抗,可选择性抑制VEGF,阻止VEGFR-1和VEGFR-2介导的VEGF活化。通过抑制肿癌血管生成而可能抑制肿瘤生长。目前仍在临床研究中。5.西罗莫司衍生物PTEN基因失活后,可导致磷脂酰肌醇-3-激酶的靶点(mTOR)上调。该靶点通过一系列的生化过程,提高控制细胞生长和血管生成的靶基因mRNA转录。因而PTEN基因的改变,可导致该通路异常激活而引起细胞增殖。针对mTOR的抑制剂(西罗莫司衍生物)如依维莫司和坦罗莫司有望成为子宫内膜癌的靶向治疗药物。五、复发的治疗I期和II期患者术后复发率约15%,其中50%~70%的复发者有症状,大多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%~70%,超出阴道或盆腔淋巴结的复发者则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。一,影响顶后的因素近年来,子宫内膜癌的发病率持线上升,且受不合理的饮食结构影响,人群的肥胖趋势日趋明显,子宫内膜癌的发病率有可能进一步攀升。影响预后的因素主要有以下几个方面。1.年龄初诊时为I期的子宫内膜癌,Frick等报道年龄<59岁患者的5年生存率为80%,年龄>60岁的患者生存率<56%,两者有显著性差异。2.分期妇科年鉴报道各临床分期的5年生存率有明显差异,I期约为75.1%,II期为51.8%,III期为30%,IV期为10.6%3.组织分化级别分化级别增高与淋巴结受累增加及子宫深肌层浸润增加相关,随着分级程度上升,生存率明显下降。G1期的5年生存率为81%,G2期的5年生存率为74%,G3期的5年生存率为50%。4.肌层受浸润程度子宫肌层浸润深度与淋巴结转移概率密切相关。浅肌层浸润出现盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的概率分别为5%和3%,中肌层浸润出现盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的概率分别为6%和1%,深肌层没润出现盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的概率分别为25%和17%,故深肌层浸润是预后不佳的指标之一。5.淋巴结转移有报道认为,I期患者无淋巴结转移3年生存率为90%,而有淋巴结转移者仅为28%。淋巴结转移可能与肿瘤浸润深度及血管有无癌栓有关。6.病理类型子官内膜癌的病理类型复杂,不同病理类型其预后差别很大。I期的子宫肉膜样腺癌5年生存率可达90%,但I期的浆液性乳头状癌5年生存率仅有30%。二,疗效在发病率基本稳定的情况下,美国近20年来子宮内膜癌的死亡病例数增加了1倍。这意味着还需要对治疗失败原因及死亡原因进行剖析,寻找解决方案,包括提倡更全面的手术分期,对于预后差的病理类型探索多学科综合治疗模式,开展基础与临床转化研究,寻找合适的治疗靶点、进一步开展靶向治疗研究。2022年03月08日 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钟璋花副主任医师 嵊州市妇幼保健院 妇科 月经紊乱是女性更年期的常见表现,大多数女性在经历月经周期、经期和经量不同程度的变化后,平稳进入绝经期,但部分女性的紊乱月经可能演变成子宫内膜癌。子宫内膜癌的发病机制子宫内膜癌是妇科三大恶性肿瘤之一(另两个是宫颈癌、卵巢癌),占女性生殖道恶性肿瘤的20~30%,占女性全身恶性肿瘤的7%左右,多数发生在50岁以上女性,平均发病年龄60岁左右。大多数子宫内膜癌与缺乏孕激素保护的单一雌激素刺激有关。在女性正常的月经周期中,前半周期卵巢中的卵泡发育,产生雌激素,使子宫内膜生长,到月经中期排卵,排卵后形成黄体,产生孕激素,使子宫内膜呈分泌期变化,到月经第28天左右,雌、孕激素下降,内膜脱落,月经来潮。在卵巢正常排卵的情况下,雌、孕激素完美合作,使子宫内膜每个月脱落一次,这时候月经周期规律,经期3~7天,经量不多不少。如果卵巢不排卵,这孕激素就没有了。没有孕激素,雌激素就失去了约束,它刺激子宫内膜不断增生,久而久之,内膜发生不典型增生,再发展成癌。更年期卵巢功能减退,卵泡发育和排卵障碍,缺乏孕激素,内膜失去保护,出现持续增生和不规则脱落,引起月经紊乱,表现为周期长短不一、经期长短不一、经量多少不一,常常为不规则出血,月经淋漓不尽,有时出现大出血,如果不及时治疗,可能发展成子宫内膜癌。子宫内膜癌的危险因素①无排卵性疾病,如多囊卵巢综合征、无排卵性异常子宫出血(更年期多发);②不孕不育;③分泌雌激素的卵巢肿瘤,如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤;④乳腺癌术后长期服用他莫昔芬;⑤长期使用单一的雌激素(有子宫的女性不同时使用孕激素);⑥肥胖、高血压、糖尿病(影响雌激素代谢);⑦遗传,如遗传性非息肉结直肠癌综合征(林奇综合征)。更年期如何预防子宫内膜癌?①及时使用孕激素治疗月经紊乱,调整月经,并长期管理;②有子宫者补充雌激素时必须同时加用孕激素;③积极治疗“三高”(高血压、糖尿病、高血脂);④慎用保健产品,避免未知的雌激素刺激;⑤避免高糖、高脂饮食,坚持运动,控制体重;⑥定期妇科检查,尤其是有结肠癌及妇科癌症家族史者。2021年11月28日 818 0 3
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马春华主任医师 新疆维吾尔自治区人民医院 妇科 子宫内膜癌是绝经后女性最高发的恶性肿瘤之一。 内膜癌最常见的症状之一是不规则的阴道出血,约有 1% 至 14% 的绝经后伴阴道出血女性会被诊断为子宫内膜癌?[1-4]。 对于绝经后有阴道出血症状的女性,经阴道的盆腔彩超常常是必做的检查项目。 因此,美国妇产科医师协会(ACOG)于 2018 年 5 月发表了《绝经后女性阴道出血使用经阴道盆腔超声筛查子宫内膜癌的专家意见》(以下简称专家意见)[5],目的在于为子宫内膜癌的筛查和临床管理提供建议。 绝经后子宫内膜多厚高度怀疑内膜癌? 经阴道盆腔超声常常是疑似子宫内膜癌患者的第一项检查。 《专家意见》推荐:如果超声提示子宫内膜厚度较薄,即小于或等于 4 毫米,经阴道盆腔超声足以评估绝经后阴道出血女性子宫内膜癌患癌风险。这是因为国际上多项的研究都得出一致的结论:即?4 毫米或以下的子宫内膜厚度对于排除子宫内膜癌的准确率超过 99%(见表格 1)。 表1 绝经后出血妇女子宫内膜厚度与癌变的关系 (点击图片看大图) 需要强调的是,虽然以 4 毫米的子宫内膜厚度为分界值具有极高的子宫内膜癌预测价值,但是子宫内膜薄也不能排除所有患内膜癌的可能性,尤其是 II 型子宫内膜癌,如子宫乳头状浆液性癌、粘液性癌、透明细胞癌。 因此,即使超声结果提示子宫内膜薄,当患者出现反复绝经后阴道出血或阴道出血症状持续,仍然需要进行内膜取样,并进行相应的组织病理学评估。 哪些人群需要高度警惕子宫内膜癌? 对于无内膜癌高危因素,且阴道出血为首次出现的绝经后女性来说,经阴道超声检查是替代活检子宫内膜的理想筛查手段,可作为绝经后阴道出血妇女首选的内膜癌风险评估方法。 但是,对于绝经后出现阴道出血,同时是子宫内膜癌高风险人群来说(子宫内膜癌的临床危险因素,包括但不限于年龄大、肥胖、无对抗性孕激素的雌激素补充、妇科恶性肿瘤的家族史、合并 II 型糖尿病或既往诊断为多囊卵巢综合症),应首选子宫内膜活检,而不是经阴道盆腔超声来筛查内膜癌风险。 可以使用一次性子宫内膜采样管吗? 鉴于一次性子宫内膜采样管(图1)操作起来更加简便,有一次性子宫内膜采样管的医院可以使用它作为子宫内膜采样工具。 但是,如果在门诊利用一次性子宫内膜采样管盲取的组织中没有发现子宫内膜异常增生或恶性肿瘤,但患者仍然有持续或反复的阴道出血,则需要进行诊断性刮宫或宫腔镜的进一步检查。 图1 一次性子宫内膜采集管 超声下如何测量内膜厚度? 使用超声测量子宫内膜厚度时,应选取子宫内膜最厚的部分测量(图2)。测量应该在垂直于其前后径的纵向平面测量。此外,在测量子宫内膜厚度时,不应包括子宫内膜液。如果在检测时候发现异常的子宫内膜,应进行子宫内膜组织取样。 图2 经阴道超声下子宫内膜测量示意图 某些患者子宫内膜可能很难测量,如肥胖、子宫肌瘤、子宫腺肌症或既往行子宫手术的患者。 对于这些人群来说,如果不能在超声下观测到薄而明显的子宫内膜回声,应该考虑行超声下造影、门诊宫腔镜检查或子宫内膜活检。 取样不足无法下病理诊断怎么办? 对绝经后女性来说,子宫内膜组织取样太少导致结果不足以进行病理诊断是非常常见的情况。 对于进行子宫内膜活检但组织不足以进行病理诊断的妇女,经阴道超声盆腔检查可以作为后续跟踪筛查内膜癌的一种手段。 也就是说,如果绝经后阴道出血女性在子宫内膜活检中提示样本不足,若随后的经阴道盆腔超声检查提示内膜回声稀薄,且阴道出血症状已停止,则无需再进一步处理。 需要再次强调的是,由于罕见的子宫内膜癌(尤其是 II 型)可表现为子宫内膜厚度小于 3 毫米。因此,无论子宫内膜厚度如何,绝经后持续或反复的阴道出血患者都应该进行子宫内膜病理组织学评估。 体检时发现的大于 4 毫米的子宫内膜,如何处理? 需要说明的是,以上推荐意见的适用人群是绝经后有阴道出血症状的妇女,这些推荐意见不应该外推到没有阴道出血的绝经后女性中。 如果绝经后女性偶然在体检时候发现子宫内膜厚度大于 4 毫米,医生应该根据患者的情况和风险因素进行个体化评估,如无特殊情况不需要进一步处理。 《专家意见》不推荐经阴道盆腔超声检查作为绝经后无阴道出血妇女的子宫内膜癌常规筛查工具。 总结 无持续或反复阴道出血的情况下,绝经后女性 ≤ 4 mm 的子宫内膜厚度通常可以排除子宫内膜癌。 但无论子宫内膜厚度如何,绝经后持续或反复的阴道出血患者都应该进行子宫内膜病理组织学评估。 不推荐经阴道盆腔超声检查作为绝经后无阴道出血妇女的子宫内膜癌常规筛查工具2021年11月12日 2130 1 9
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汪清主任医师 复旦大学附属妇产科医院 宫颈疾病/宫腔镜诊疗中心 转自钟璋花医生 子宫内膜癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一(另两个为宫颈癌和卵巢癌),在我国其发病率据宫颈癌之后的第二位,且呈持续上升的趋势。 子宫内膜癌好发于绝经后和更年期女性,平均发病年龄约55岁。 哪些人容易患子宫内膜癌? 子宫内膜癌分两型: Ⅰ型为雌激素依赖型,与无孕激素拮抗的雌激素持续刺激相关。 Ⅱ型为非雌激素依赖型,与雌激素无明确的关系,多发于老年妇女。 Ⅱ型子宫内膜癌比较少见,大多数子宫内膜癌是Ⅰ型。当体内长期缺少孕激素时,子宫内膜在单一雌激素的作用下不断增长,从正常的内膜,到内膜增生,再到内膜不典型增生(属于癌前病变),最后发展到子宫内膜癌。 因此,凡是有无排卵缺少孕激素,或雌激素过度刺激的情况,都是子宫内膜癌的危险因素。 子宫内膜癌的危险因素主要有: ①妇科内分泌失调性疾病,如无排卵性月经失调、无排卵性不孕症,常见于多囊卵巢综合征、更年期等。 ②肥胖、高血压、糖尿病,称为子宫内膜癌三联征。有研究表明,体质指数(BMI)每增加1kg/cm2,子宫内膜癌相对风险增加9%;糖尿病、高血压患者与正常人相比,子宫内膜癌风险分别增加2.8倍、1.8倍。 ③不孕不育。每一次妊娠都可以一定程度上降低子宫内膜癌风险。所以,要多生孩子哦 ④初潮早、绝经晚。绝经前的更年期往往无排卵,缺少孕激素,晚绝经的人单一雌激素作用的时间更长。所以,更年期月经紊乱不要放任不管,不要乱调理,要看医生规范治疗。更年期激素补充治疗只要加用足够量的孕激素,不会增加子宫内膜癌的风险。 ⑤卵巢肿瘤。有的卵巢肿瘤会分泌雌激素,高水平的雌激素会刺激子宫内膜增生。 ⑥遗传因素。5%左右的子宫内膜癌与遗传有关,发病年龄较年轻。母亲、姐妹等一级亲属患子宫内膜癌的女性,发生内膜癌的风险大约是没有家族史女性的1.5倍。还有一个关系更为密切的疾病是遗传性非息肉结直肠癌综合征,也叫林奇综合征,是一种基因突变引起的遗传性疾病,患有该病的女性一生中患子宫内性膜癌的风险高达60%,患卵巢癌的风险也高,为9~12%。 ⑦三苯氧胺(他莫昔芬)。是治疗乳腺癌的药物,对子宫内膜有雌激素样作用,长期使用可使内膜增生。 ⑧长期使用含有雌激素的保健品或美容产品,或不规范使用雌激素。 子宫内膜癌有什么症状? 主要症状是阴道出血。绝经后女性表现为绝经后阴道出血,绝经前女性表现为月经紊乱、月经淋漓不尽,或阴道大出血。 其次是阴道血性分泌物,晚期可排出脓血样液体。 还有下腹疼痛不适,晚期出现贫血、消瘦等症状。 如何预防和早期发现子宫内膜癌? ①出现月经紊乱、绝经后阴道出血等症状时及时就医诊治。对更年期月经紊乱、多囊卵巢综合征等及时用孕激素等治疗,避免子宫内膜过度增生。 ②平衡饮食,适当运动,控制体重,避免肥胖。 ③不要乱用保健品和美容产品,不要自行乱补雌激素,补充雌激素必须在医生的监测指导下使用。 ④有高危因素的女性,如肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育、绝经延迟、长期使用三苯氧胺或雌激素治疗者,要加强监测。 ⑤林奇综合征患者在30岁以后每年一次监测子宫内膜,完成生育后可行子宫和双侧附件切除。亲属有林奇综合征,或有家族性子宫内膜癌、结直肠癌的,建议进行基因检测和遗传咨询。2021年10月22日 4119 7 17
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边爱平主任医师 郑大一附院 妇科 日子越过越好、子宫内膜癌发病却越来越高 ——子宫内膜癌问与答 子宫内膜癌近年来发病率在世界范围内呈上升趋势,75%发生在50岁以上妇女。而今其发生率有年轻化趋势。 栗女士 ,51岁,阴道不规则出血2 年,一直认为是近绝经期的月经紊乱,未行检查治疗,到医院时已是子宫内膜癌晚期,手术切除很干净,但因为已经有转移,术后还要化疗放疗补充治疗。 刘女士,30岁,皮肤白皙,肥胖。结婚3年未孕。14岁来月经即不规律,闭经时间半年至一年不等,直到7个月前开始阴道淋漓不断出血不止才前来就医。彩超检查子宫内膜厚,行宫腔镜检查,术中看到子宫腔内膜糟脆,疑似恶性,送病理检查确诊为:子宫内膜腺癌G2。因为年轻未孕,不能冒然切除子宫,经核磁评估尚属早期,给予保宫治疗,同时追溯病因。跟进治疗效果,随时调整治疗方案。 人民生活越来越好,子宫内膜癌却隐隐上升,值得关注——。 一.子宫内膜癌究竟是什么病? 在了解什么是子宫内膜癌之前,我们先要知道什么是子宫内膜,女性生殖器官包括:子宫、输卵管、卵巢。输卵管是一个子宫与盆腹腔相连的管道,卵巢是产生卵子和分泌雌、孕激素的腺体,子宫是孕育胎儿和来月经的器官。子宫从外向内分为子宫肌层和子宫内膜两层。子宫内膜在卵巢分泌的女性激素作用下,会来月经,当然,子宫内膜也会受外来激素影响。子宫也是胚胎着床发育的地方。所以子宫内膜对女性来说是功臣,但是在一定情况下也可以成为女性的杀手,恶变成为子宫内膜癌。 子宫内膜癌是女性生殖器官三大恶性肿瘤之一,女性三大恶性肿瘤依次为宫颈癌,子宫内膜癌,卵巢癌。但近年来子宫内膜癌在世界范围内都是呈上升趋势,已经有占据首位之趋势。主要原因是:肥胖,高血压,糖尿病,内分泌紊乱,长期不排卵,遗传因素等。子宫内膜癌发病机制复杂,病因不清,发病隐匿,无精准特异性筛查措施,所以要想像宫颈癌那样早期阻断是比较困难的,这就要求我们要重视这个病,认识这个病,虽不能有效预防子宫内膜癌的发病,但可以早期发现,及时治疗,降低死亡率。 二,子宫内膜癌发病病因是什么? 目前病因不十分清楚,大量临床资料表明:可能与以下几种因素有关。 1.肥胖,高血压,糖尿病。 2.不孕不育月经延迟。 3.无排卵性疾病,最常见的的是多囊卵巢综合症。 4.长期服用一些药物,他莫昔芬等。 5.卵巢分泌激素肿瘤。 6.遗传因素 5%有遗传原因,如林奇综合征 三,子宫内膜癌有哪些症状? 最常见的症状: 1.阴道流血 (经后阴道出血、围绝经期的月经紊乱、量大), 2.阴道排液,血性、浆液性合并感染时为脓性,。 3. 3.子宫增大,月经紊乱出血、贫血。 四、子宫内膜癌最好的治疗方法是什么? 1.腹腔镜微创手术是首选的主要治疗方法,早期可达到治愈效果。微创手术创伤小,恢复快,效果好. 2.放疗、化疗:晚期或早期有高危因素病人手术后要补充治疗。 五. 年轻女性患子宫内膜癌能保子宫生孩子吗? 年轻患者保留生育功能的治疗一定要慎重,因为内膜癌90%以上的都是激素依赖性肿瘤。加上年轻患者遗传因素也是主要发病原因,所以只有具备以下条件者可暂时可保留生育治疗 1.年龄小于40岁 2.肿瘤组织局限在子宫黏膜层 3.高分化子宫内膜腺癌,恶性程度低的类型。 4.排除浆液性癌,透明细胞癌、癌肉瘤等特殊类型恶性程度高的癌。 5.药物治疗有效 6.药物治疗无效、疾病进展或完成生育或治疗后仍不能生育者、仍需切除子宫。 六.影响治疗预后的因素有哪些? 1.肿瘤恶性程度高,特殊病理类型、手术病理分期为晚期、深肌层浸润、转移部位等均影响预后。 2.治疗方案选择 3.患者体能状况, 4.病人依从性等诸多因素均影响预后。 七、子宫内膜癌有早期筛查体检的的方法吗? 目前尚无特异性筛查方法, 1.阴道脱落细胞检查有一定参考价值 2.每年1到2次超声检查检查子宫腔有无异常。 八.如何能早期发现子宫内膜癌? 1.绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱时要及时就医。 2.规范治疗多囊卵巢综合症 3.正确掌握雌激素应用指征及方法 4.一年一次彩超健康体检。 5.对有高危因素的人群,如肥胖、不孕、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫西芬等,应密切随访或监测 6.加强对林奇综合征妇女的监测,有家族史者,建议在30--35岁后开展每年一次的妇科检查,经阴道超声和内膜活检,甚至建议在完成生育后可预防性切除子宫和双侧附件。2021年08月29日 5351 5 15
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康玉主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科肿瘤科 作者:复旦大学附属妇产科医院 石月 关于子宫内膜癌的高危因素已有许多报道,但也有那么一小部分患者:她们通常没有肥胖、糖尿病、高血压等高危因素,发病时还很年轻。遇到这样的患者,医生往往会问:你家里还有谁得过这样的病,有没有人得过胃肠道肿瘤等。 今年30岁出头的小陈前几天联系上了我,苦恼不已,高高瘦瘦的她在29岁患上子宫内膜癌来我院就诊,作为年轻的子宫内膜癌患者,她有明显的肠癌家族史。在进一步接受了遗传咨询和基因检测后,她被确诊为林奇综合征,后来经提醒后,上个月她在瑞金医院接受了肠镜检查,被诊断为早期肠癌。 那么很多听众要问了,小陈运气也太不好了,肠子怎么会和子宫肿瘤扯上关系呢? 子宫内膜癌是常见的妇科三大恶性肿瘤之一,往往有AUB(异常子宫出血、不规则阴道流血)等早期临床表现,大多生长较为缓慢,预后也相对较好。然而,有一种子宫内膜癌,可能会使患者本人和家属都与癌症再次交锋————它就是遗传性子宫内膜癌。 大约13%的子宫内膜癌有遗传性背景,其中最为常见的是Lynch Syndrome,约占子宫内膜癌的2-5%。林奇综合征,又称为遗传性非息肉病性结直肠癌,是一种常染色体显性遗传病,发病机会与性别无关,男女均为50%,一视同仁。 获得缺陷基因后,如何导致肿瘤发生呢?人体每分每秒都在创造新的细胞,新细胞复制要用到DNA,偶尔DNA的印刷工开个小差,生产出残次品,这些细胞就会越长越歪,最终错误累积,形成肿瘤。但是正常情况下,你的体内有一些“质检员”,负责纠正DNA复制过程中出现的错误,来保持基因的稳定性。 而林奇综合征患者的质检员本身就是个不合格产品,无法正确地纠正DNA复制时产生的错误。 携带致病突变的患者,男性一生中有50%的可能性罹患结直肠癌,女性有30-70%的可能性罹患子宫内膜癌,50%的可能性罹患结直肠癌。此外,其他多个系统肿瘤的发生风险也相应增加。 哪些人更可能是潜在的林奇综合征患者呢?当患者已经得了子宫内膜癌或结直肠癌,且病理报告提示MMR蛋白表达缺失,或一级亲属患有子宫内膜癌或结直肠癌(一级亲属包括父母、兄弟姐妹、子女)或一级、二级亲属中已经有人明确诊断为林奇综合征,此时,您需要及早进行遗传咨询,并做进一步的基因检测。 在复旦大学附属妇产科医院,每周三下午的妇科肿瘤遗传咨询门诊,可以为您答疑解惑。在完成遗传咨询、综合评估后,将进行基因检测,便于大家确认或排除林奇综合征。 林奇综合征患者在完成生育要求后,可选择预防性切除子宫及双侧附件。未预防性切除子宫及双侧附件的患者,建议35岁后,或是家族中相关妇科肿瘤发生年龄-5岁开始,每年进行妇科B超检查,有条件的地区可以进行内膜活检来排除子宫内膜癌的风险,定期复查B超及肿瘤标志物,以排除卵巢癌的风险。并且在35岁后,或是家族中相关胃肠道肿瘤发生年龄-5岁开始每1-2年接受胃肠镜检查。早期识别遗传性子宫内膜癌,及时进行遗传咨询和基因检测,能使患者及家属都尽早获益。2021年08月23日 1989 0 0
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汪清主任医师 复旦大学附属妇产科医院 宫颈疾病/宫腔镜诊疗中心 以下文章来源于复旦大学附属妇产科医院 ,作者顾超 喜欢和“美女”交朋友 ? 子宫内膜癌专门喜欢@美女! 美女们先别慌!咱这里说的,是长期服用一些含有雌激素的保健品来“保养”的美女。 在门诊,时常遇到穿着考究美美的少妇,她们长期服用雪蛤、女性保养口服液、胶原蛋白以及其他的各类保健品,恨不得每天送老公一位新“太太”。 ? 这些不规范的含有雌激素的保健品,再加上长期不规范的服用,子宫内膜病变或者乳腺的毛病就出来了! 其实,说到讲究养生,均衡饮食、适量运动、不喝酒熬夜,都是很好的选择。 而若真的卵巢早衰或有“更年期”的烦恼,不如正正经经到正规医院找医生看看,做规范的激素替代治疗,这样才是安全有益的。 喜欢和“富态”的女性交朋友 我们医生经常嚷嚷:肥胖、糖尿病、高血压,妥妥的子宫内膜癌三联征啊! 这可不是瞎说,要知道体重超过正常标准的15%,发生子宫内膜癌的危险性足足增加3倍! ? 1、年轻小胖纸 年轻的小胖纸,大多是多囊卵巢综合征(PCOS)的患者。 要知道,多囊卵巢综合征可是年轻子宫内膜癌患者的高危因素。 2、中年胖阿姨 中年胖阿姨,她们中有2/3是来看内膜病变甚至内膜癌的。 为啥子宫内膜癌这么喜欢“富态”的中年阿姨呢? 这是因为,“富态”的人脂肪多,脂肪组织中有种物质叫“芳香化酶”。 通过一系列反应,“芳香化酶”会使血浆中雌酮水平增高,造成子宫内膜处于长期增生的状态。这其中就会有少数运气特别不好的人,最终发展为子宫内膜癌。 所以,“富态”女性要特别警惕子宫内膜癌,除了早日减肥摆脱“高危人群”称号,更要定期到妇科做相关检查。 还喜欢和“小白”交朋友 “小白”不是说长得白,而是对女性健康知识全然不知的“傻白甜”的“白”。 ? 小姑娘的时候月经不调,她不担心; 40岁提前绝经了,也没关系,还省卫生巾了; 50岁绝经后反而又阴道不规则出血滴滴答答,得,以为自己老来春了。 殊不知在这些不担心不就诊中,卵巢既没有正常排卵也没完全退休,可怜的子宫内膜一直受到雌激素刺激没有孕激素保护,不病变才怪呢。 所以月经不调真不是小事,还得来医院看看,该调月经的调月经,检查出有病变的得赶紧医治,有生育需求的,还得在逆转内膜病变后,再促排卵助妊娠。 喜欢和“白富美”的家人交朋友 ? 除了“白富美”本人外,子宫内膜癌还专门喜欢挑“白富美的家人”,也就是有相关肿瘤史和家族史的人下手!这种“爱屋及乌”也是没sei了! 子宫内膜癌有一定遗传性,主要是和基因有关。 所以,有家族性子宫内膜癌、结直肠癌、卵巢癌等病史的人应当进行相应的基因检测,以尽早进行预防或干预。 被子宫内膜癌盯上可不是什么好事, 知己知彼才能百战不殆, 再来复习下: 肥胖、糖尿病、高血压 月经失调无排卵的 绝经后又出现阴道流血的 有雌激素暴露时间过长相关因素的 有相关肿瘤史和家族史的 这些女性更应该定期到医院体检筛查! 希望大家都能警惕, 远离子宫内膜癌的魔爪! 和这个坏朋友说“再见,不送了您!”2021年06月22日 2344 0 3
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2021年01月26日 1221 0 0
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陈丽梅副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 宫颈疾病/宫腔镜诊疗中心 晓燕今年芳龄28,刚刚结婚,未生育过,准备明年要备孕个牛宝宝呢。可是年初开始就一直月经滴滴答答淋漓不净,因为疫情缘故还延迟了半年去医院看。都说看妇科,上海红房子医院是最好的,趁着疫情稍微缓解了,晓燕到了上海市红房子医院看,超声提示子宫内膜增厚不均?这是什么鬼?宫腔镜医生说需要做个宫腔镜了解下内膜性质,晓燕遵照医生的建议约了宫腔镜,因为之前做胃镜时有过麻醉药物过敏,晓燕心理有阴影,选择了非全麻的门诊宫腔镜。虽然宫腔镜手术时下腹有些隐痛和胀痛,但由于打过止痛针和局部麻醉,这些不适都在可忍受范围内。宫腔镜结束后,医生跟她说术中看内膜不大好,需要关注下病理报告,术后一周,怀着忐忑不安的心情,晓燕到医院取病理报告,子宫内膜不典型病变伴局灶内膜癌。什么?内膜癌?犹如五雷轰顶,晓燕不敢相信自己的眼睛,虽说自己月经一直不太规律,人家一个月来一次,她三四个月可能才来一次,有时半年才一次,量也不多,本来也窃喜自己挺省事的,可怎么这个就成内膜癌了,自己刚刚在事业上站稳,有所起色,还在盼着明年生个牛宝宝。后来,经过红房子医院内膜癌多学科团队的会诊,幸运的是她的内膜癌还是早期的,可以采取保守治疗的方式,保留子宫,为自己的生育留下一丝希望。于是她加入了红房子医院早期内膜癌保育治疗的患友群里,发现原来这个群里类似的姐妹还蛮多的,大家在一起互相交流,互相鼓劲。经过宫腔镜下把所有病灶都去除后,再用药逆转自己的内膜,也改善了自己的生活方式。3个月后内膜已经没有癌灶了,只有复杂性增生过长,再经过3个月,宫腔镜复查时已经没有病变的内膜了,晓燕非常激动,虽然治疗尚未结束,但她相信,自己一定会像群里那些姐妹一样,终会拥有自己的宝宝的。子宫内膜癌也不是一蹴而就的,是从癌前病变逐渐发展而来的。子宫内膜癌前病变和子宫内膜癌的高危因素包括:月经稀发,年龄增加,肥胖,他莫昔芬使用等等。虽然一般子宫内膜癌好发于绝经前后的患者,但是临床发现的肥胖的美眉们发生子宫内膜癌的数量还非常多的,所有对于月经不规律的姐妹们,要注意定期体检,看内膜性质,以免错过诊治的最佳时期。2021年01月11日 1711 0 0
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王山云副主任医师 中山市中医院 妇产科 子宫内膜癌是发生于子宫内膜的恶性肿瘤,又称子宫体癌,是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一,近年来发病率呈持续上升和年轻化趋势。在我国,子宫内膜癌为继宫颈癌之后的第二种常见妇科恶性肿瘤。根据发病机制分为雌激素依赖型和非雌激素依赖型,大部分为雌激素依赖型。发病危险因素1生殖内分泌失调性疾病,如无排卵性的月经异常(包括多囊卵巢综合征),或绝经过晚,导致子宫内膜缺乏孕激素拮抗,长期在单一雌激素作用容易使子宫内膜增生、癌变。2子宫内膜三联征(肥胖、高血压、糖尿病):当体质指数(BMI)>30Kg/m2时,子宫内膜癌变发病风险增加3.7倍,糖尿病患者或糖耐量异常者发病风险增加2.8倍,高血压患者可增加1.8倍。3不孕不育:会增加子宫内膜癌发病风险,相反,每次妊娠可相对降低风险,末次妊娠年龄越高,内膜癌变风险越低。4卵巢肿瘤:如卵巢颗粒细胞瘤,卵泡膜细胞瘤,常产生较高水平的雌激素而诱发内膜癌。5外源性雌激素:单一外源性雌激素治疗5年以上,发生内膜癌风险增加10~30倍。6遗传因素:20%的内膜癌患者有家族史,其中,遗传性非息肉样结肠直肠癌患者(Lynch综合征)发生子宫内膜癌风险达70%。7其他:长期服用治疗乳腺癌内分泌的药物三苯氧胺,因其类雌激素作用,增加内膜增生和癌变风险。8生活方式:如饮食习惯、运动、饮酒、吸烟等与内膜癌变风险有关。临床表现70-75%患者为绝经后妇女,早期可无任何临床症状,90%表现为各种阴道流血,月经紊乱、阴道异常排液、下腹隐痛、子宫增大、贫血、消瘦、发热、甚至恶变质等全身衰竭表现。预防手段为减少内膜癌变风险,需养成良好饮食习惯,规范使用激素替代治疗,对存在危险因素患者、家族遗传史者及长期服用三苯氧胺患者应定期检查。诊治方法目前无常规的推荐筛查方法,无特异性血液学肿瘤指标,经阴道和经腹部超声用于监测子宫内膜厚度(大于5mm为截断值)和宫腔异常情况;MRI是首选影像学检查方法;子宫内膜癌诊断依据诊断性刮宫或宫腔镜下活检的子宫内膜组织。子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主,辅以放疗、化疗和激素等综合治疗。2020年12月01日 1988 0 0
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