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01月09日
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褚兆苹副主任医师 河北省人民医院 妇科 最近病房连续接诊了几位子宫内膜癌的患者，而且这几位都还没有绝经，处在围绝经期这个阶段。而她们恰恰是因为觉得自己没有绝经，出现异常子宫出血，属于正常现象，没有及时就诊。有感于近年来子宫内膜癌在人群中发病率的逐年升高，和大家聊一聊在围绝经期这个阶段，一旦出现月经的异常，该怎样去思考和对待。围绝经期又称绝经过渡期，就是以往咱们老百姓常说的更年期，指从开始出现绝经趋势直至最后1次月经后1年的时期。一般绝经趋势指的是一年内出现2次月经周期改变7天或以上，标志着绝经的窗口期。围绝经期可以从40岁开始，历时短的l～2年，长的可以达10～20年。这个时期的卵巢功能逐渐衰退，常无排卵，激素水平波动，子宫内膜持续处于雌激素暴露的环境，失去孕激素的作用，因而子宫内膜出现突破性出血，也可以因为子宫内膜在雌激素的持续作用下发生增生，甚至非典型增生和子宫内膜癌。子宫内膜增生是围绝经期异常子宫出血的重要原因。近年来，流行病学统计显示子宫内膜癌发病率呈上升趋势，已成为除子宫内膜良性增生以外，导致围绝经期异常子宫出血的另一重要原因。围绝经期的阴道不规则出血，主要表现多种多样，可以有月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少，甚至一次突然发生大量阴道出血。围绝经期的异常子宫出血经常被误认为是该时期的正常现象，很多人都觉得到了这个年龄段，月经就该不正常了，再熬一段时间就要绝经了，所以就诊不积极，往往是出血量多了，造成贫血，影响了生活质量，才会就诊，因此子宫内膜非典型增生、内膜癌常常被漏诊而延误治疗。实际上子宫内膜癌也不是一天发生的，往往经过了从简单或复杂性增生、非典型增生到子宫内膜癌。在门诊多年的观察中发现，有些患者最开始就诊子宫内膜是单纯性增生，如果不经过干预，8-10年可能进展为子宫内膜癌。哪些人群是高危人群呢？文献分析发现，患有多囊卵巢综合征、肥胖、高血压、糖尿病或家族肿瘤史等高危因素的围绝经期异常子宫出血的妇女，发生子宫内膜癌的危险性明显高于无高危因素的患者。在围绝经期这个特殊的阶段，即使大部分情况可能为子宫内膜增生或息肉等良性病变造成出血，必须及时就诊，在排除子宫内膜癌后再按良性疾病处理，并注意随访。对合并有高危因素的患者如年龄大、绝经时间长、反复出血、子宫增大者应放宽诊断性刮宫或宫腔镜检查指征，最好采用多种联合诊断方法，以免漏诊。2023年04月07日639
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2023年03月23日1195
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2022年07月02日1805
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4356807095https://station.haodf.com/health/article?healthId=8618325133＆articleId=4633113535子宫内膜癌一，流行病学子宫内膜癌在发达国家是最常见的妇科肿瘤之一。子宫内膜瘤的发病率在全球范围内逐年上升：在欧洲,2012年子宫内膜瘤的新诊断数为10万例,欧洲女性的发病率为13.6/10万。2015年美国新发病例54870例,死亡10120例。近20年来,该病在美国发病率升高1.1%,死亡率升高0.3%。英国近20年来发病率升高1.5倍。日本近20年来子宫内膜癌与宫颈癌的发病率由以往的1：9升高至接近1:1,且有年轻化趋势。我国2008年后，子宫内膜癌成为发病率最高的女性生殖系统恶性肿瘤。2009年上海市疾病预防控制中心发布的数据表明,2006年上海市子宫内膜癌的发病率约为10.11/10万。90%以上的子宮内膜瘤年龄＞50岁,绝经后及围绝经期妇女占比约75%,中位发病年龄为50~59发绝大多数子宫肉膜癌能够早期诊断(I期占80%）,5年生存率为95%;局部扩散及远处转移患者预后较差,5年生存率分别为68%和17%。二，病因大多数子宫内膜癌不能够预防，但减少危险因子及在生活中了解预防因子可能降低发生子宮内膜癌的危险度。目前认为，与子宫内膜瘤发病相关的因素可能有以下几个方面。1.肥胖子宮内膜癌患者大多为肥胖者，约有80%患者的体重超过正常平均体重的10%,大多为高体重指数(IBM25~30）或者肥胖(IBM30)。常伴有其他代谢综合征(如高血压、糖尿病等)，合并代谢综合征发生子宫内膜癌的相对危险度为189.除体重外，矮胖体型者（手脚短小臀部偏大）更易患该疾病，主要原因是内分泌不平衡,机体大量的脂肪增加雌激素的储存并使雄激素芳香化,雌激素的释放增加从而导致子宫内膜增生并可进一步导致癌变。高IBM常是子宫内膜癌预后差的因子。2.妊娠和生育不孕不育是子宫内膜癌的高危因素。15%~20%子宫内膜癌患者有不育史,多囊卵巢综合征是重要的因素之一。而随着足月分娩次数增多,危险性下降。未孕者比生育过一个孩子的患子宫内膜癌的危险度增加2～3倍。主要是与内源性激素水平相关，即雌激素水平较高，孕激素水平较低。3.遗传性非息肉性结直肠癌(HNPCC)该病≥50%患者以恶性妇科肿瘤为首发肿瘤，有HNPCC的患者发生子宫内膜癌的终生风险比其他患者高50倍。4.PTEN错构瘤综合征该病患者患子宫内膜瘤的比例高达5%~10%。5.月经因素月经初潮年龄越早，患子宫内膜癌的风险越高，有研究比较发现初潮年龄＜11岁与＞15岁者发生子宫内膜癌的相对危险度为3.9。延迟绝经也是危险因素之一，年龄≥52岁与年龄二45岁绝经相比，发生子宫内膜癌的风险增加1.5~2.5倍。6.饮食因素由于饮食结构及营养摄入会影响初潮年龄,因此，脂肪等摄人较高者会增加子官内膜癌发生的风险,而蔬菜和新鲜水果则具有保护作用。7.外源性雌激素单独应用外源性雌激素而不与孕激素合用会增加子宮内膜瘤的发生风险。使用雄激素者较未用者发生子宫肉膜癌的危险度高3~4倍,而且危险度与雌激素应用的剂量及时间长短相关。8.抗雌激素药他莫昔芬作为抗雌激素制剂被用于乳腺癌的治疔，但由于它与雌激素受体竞争会刺激雌激素合成而提高血浆雌激素水平，并对阴道及子官内膜有雌激素样作用，发生子宫内膜癌的相对危险性增加2.53倍。9.口服避孕药复方口服避孕药可降低子官内膜癌发生的风险，且作用随应用时间延长而增加。10.其他相关疾病遗传性垂体功能异常引起的高血压及糖尿病均可增加患子宮内膜癌的风险,某些卵巢疾患如卵巢性索间质瘤和非典型子宫内膜增生症等，都与雌激素水平过高有关，因而与子宫内膜癌的发生密切相关。一，临床表现（一）临床表现1.阴道出血异常阴道出血是子宮内膜癌最主要的症状，几乎100%患者会出现，尤其是绝经后的出血更应引起警惕。临床上以阴道出血就诊的患者＞80％,由于病变部位及病情程度不同,出血最的多少因人而异。在早期即可有出血症状，晚期则表现为严重且持续性出血。妇科检查通常不难发现阴道出血。2.阴道流液该症状往往先于阴道出血，且在绝经后患者中出现的概率多于绝经前患者。初期仅有少量血性白带，后期发生感染坏死则有大量恶臭的脓血样液体排出。临床检查有时会发现患者阴道有血性液体或脓性液体。3.疼痛早期患者无明显盆腔疼痛,随着病情加重，会出现下腹不适及酸胀，若有宫腔积血、积液时,因子宫收缩将其排出会有痉孪性疼痛,继发宫腔感染及积脓时，也会出现疼痛。晚期患者则因肿瘤侵犯压迫盆腔神经丛而出现持绞性疼痛。临床检查时可有下腹部压痛。4.盆腔肿块及腹水虽不是常见症状,但特殊病理类型,如子宫浆液性乳头状腺癌肉瘤等患者常可表现为盆腹腔肿块及腹水，临床检查易误诊为卵巢癌。5.其他症状严重出血的患者可有贫血症状;宫腔感染者可伴有发热;晚期患者可出现转移部位压迫引发的相关症状，如肺转移引起咳嗽等。（二）妇科检查患者以中年肥胖者多见，依病情轻重不同可分别出现子宫轻度、中度及明显增大，晚期或有盆腔炎患者可发现子宫在盆腔内粘连固定。有时肿瘤可侵犯宫颈及阴道,妇科检查发现宫颈阴道肿块或子宫下段增粗。部分特殊病理类型患者，如子宫浆液性乳头状腺瘤或癌肉瘤可早期出现子宫外转移，可发现盆、腹腔肿块、腹水，阴道壁肿瘤。晩期患者可有锁骨上淋巴结转移。二，影像学与其他辅助检查。1．脱落细胞学检查根据脱落细胞取材部位不同,可分为阴道脱落细胞及宫腔脱落细胞检查，后者的阳性率更高。一般阴道脱落细胞检查准确率为60%～70％,宫腔脱落细胞检查准确率达85%。但值得注意的是，细胞学检查阴性并不能完全排除子宫内膜癌的可能性。2．子宫内膜活检准确率可达90%，优于细胞学检查和分段诊断性刮宫，但因随机取材对早期患者可能出现漏诊。因此,若检查结果阴性但患者症状持续存在，仍应做分段诊断性刮宫。但该检查不利于术前分期。3.分段诊断性刮宫是早期诊断子宫内膜瘤的重要手段。尽管对于肿瘤的定位及分期不一定十分准确，仍是获得病变内膜较可靠的方式。分段诊断性刮宫的假阳性率高。4.宫腔镜检查由于能直视宫腔及宫颈管内病灶并可进行定位活检,因而有助于了解病变范围及分期。主要适用于以下情况：异常子宫出血而诊断性刮宫为阴性者，了解宫颈管受累情况，对早期癌灶进行直视下活检。但以下情况为宫腔镜禁忌证;盆腔炎症、严重子宫出血、子宮穿孔和宫颈闭锁。5.B超检查可作为绝经后阴道出血患者的初步检查,因其简单易行且无创。子宫内膜癌在B超显示下，早期变化为子宫增大，内膜增厚,失去线状结构,可见不均匀回声增强光团，无包膜，内膜与肌层分界模糊。随着浸润加深，则肌层界限更为不清。B超检查有助于了解病灶大小以及是否累积及宮颈。但早期患者若病灶根小常难以做出诊断。因而不能由于B超检查阳性而完全排除子宮内膜癌。经阴道B超扫描可更清楚看到子宮层次，病灶显示更清晰，且可了解有无肌层侵润。绝经后阴道出血患者子宫内膜＞5mm、多建议做内膜活检。6.MRI和CT子宫内膜癌、宮外病灶及转移淋巴结在MRI扫描上呈现高密度信号,容易与子宫肌层的低密度带相区别,因而适用于了解子宮内膜的浸润深度、宫颈有无侵犯、宫外转移及确立临床分期,对临床分期的判断准确性为83％~92%。CT检查对于宫颈侵犯及子宫内膜浸润的判断准确性不及MRI检查,对临床分期的判断准确性为84%~88％。但对于宫腔内有节育器或因某些原因无法进行MRI检查的患者，CT仍是重要的辅助检查方式。但是,MRI及CT对于淋巴结的检检测取决于淋巴结的大小。若需要对病变范围及淋巴结转移情况进一步了解，可考虑做PET-CT扫描。7.肿瘤标记物测定CA-125作为子宫内膜癌的标记物,可以在治疗前、中、后进行检测,若升高通常代表有子宫外转移。此外还可帮助评估疗效,随访观察及预测复发转移8.子宫内膜雌、孕激素检测雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)阳性，或含量高的子宫内膜癌对孕激素治疗的敏感性较高，且预后优于受体阴性者。三、病理诊断与分型(一）大体病理形态大多发生于宫体部位，有两种生长方式1.弥漫型肿瘤呈息肉状或蕈状生长，累及全部或大部分宮腔内膜，表面可有坏死溃疡，可进一步浸润肌层产生结节病灶，并可蔓延至浆膜产生结节状突起。病变组织呈灰白或灰黄色、质脆，为豆渣状。2.局限型肿瘤局限于宮腔的某一部分，呈息肉或颗粒状，累及内膜面积不大，但仍可浸润肌层。（二）病理分型1内膜样腺癌(EBC)是子宫内膜癌中最多见的类型，约占80%,预后相对较好。2.透明细胞癌细胞大而不规则，且胞质透亮,可呈实心片状排列或腺状预后较差3.浆液性乳头状腺癌类似卵巢来源的浆液乳头状腺癌,恶性程度很商，复发率亦高，常早期侵犯肌层并出现扩散。4其他包括粘液腺癌、鳞癌、移行性细胞癌、未分化癌和混合癌。四、局部侵犯、淋巴、血行转移规律（一）局部侵犯1.子宫肌侵犯子宫体内肿瘤可直接侵犯子宫肌层,突破子宫浆膜面后可形成腹膜种植，尤其是膀胱或直肠表面的种植。通常将子宫肌层分为三等分,根据肿瘤侵犯肌层的深度，分为浅肌层中肌层及深肌层没润。肿瘤侵润深度与病理分级密切相关。2.子宫颈受累子宫内膜癌直接向下蔓延至子宫颈管黏膜也是很常见的，甚至可扩散至盆腔。还有部分子宫内膜瘤经由淋巴癌栓导致宫颈间质浸润。3.附件转移子宫内膜癌也可由内膜表面向输卵管管腔内蔓延生长，并通过输卵管伞端种植到腹膜及卵巢。附件转移与子宫肌层的侵润深度有关。浅肌层浸润仅有4%发生附件转移，深肌层侵润可有24%发生附件转移。附件转移者复发率明显高于无附件转移者(38％对比14%），且腹水阳性比例亦明显升高(60%对比11%)。（二）淋巴转移（1）子宫底部及输卵管的淋巴经卵巢引流到腰淋巴结。（2）子宫前壁与输卵管角部的淋巴经國韧带引流到腹股沟浅淋巴结。（3）子宫体和子宫颈的淋巴向两侧引流至宫旁淋巴结,再至髂内淋巴结，或向后引流至直肠附近的髂总淋巴结。（4）子宫颈及阴道附近侧部的淋巴先引流至髂内淋巴结，再到髂外淋巴结，最后到达主动脉前和两侧的淋巴群。由此可见，子宫内膜瘤的淋巴结转移可直接转移至盆腔、腹主动脉旁及腹股沟淋巴结。若肿瘤累及子宫颈则其转移方式类似于宫颈瘤。通常以下情况的子宫内膜癌淋巴结转移发生率较低：①肿瘤局限于子宫内膜，②浅肌层没润,病理分级为1~2级：③中肌层浸润，病理分级为1级：④宫颈及附件无侵犯。以下情况的子宫肉膜癌淋巴结转移发生率较高：①浅肌层侵润，病理分级为3级;②中肌层侵润,病理分级为2~3级;③深肌层侵润,病理分级为1~2级;④血管侵润;⑤子官颈及附件受累。（三）血行转移子官内膜癌可经血行转移至肺、肝、骨及脑部。一，临床分期子宫内膜癌采用FIGO分期标准。二，危险度分组下列危险度分组可用于子宫内膜癌术后辅助治疗时参考。1.低危组i期子官内膜样腺癌，1~2级。子宮肌层侵犯＜50%、淋巴结和血管未侵犯。2.中危组i期子宮内膜样腺癌，1～2级，子宮肌层侵犯≥50%,淋巴结和血管未侵犯。3．高中危组i期子宫内膜样腺癌，3级，子宫肌层侵犯＜50%，无论淋巴结和血管是否侵犯；1期子宫内膜样腺癌,1~2级，无论子宮肌层侵犯深度，明确淋巴结和血管有侵犯。4.高危组I期子宮内膜样腺瘤，3级，子宫肌层侵犯≥50%，无论淋巴结和血管是否侵犯：II-III期子宫内膜样腺癌无疾病残留;非子宫内膜样腺癌（浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、癌肉瘤)。5.进展期III期疾病残留、IVA期。6.远处转移IVB期三．治疗原则治疗前必须采集完整的病史,包括家族史;常规盆腔体检及盆腔B超是FIGO分期必须的检查，临床进展期的子宮内膜癌患者应该行MRI、CT扫描和(或)者PET-CT扫描,手术前必须取得病理学检查的诊断。子宫内膜癌患者手术后无高危因素者复发率较低，无需辅助治疗;高危复发的患者，应该给与辅助治疗。1.临床I期若病灶局限手宫体，首选手术治疗。对于病理诊断为子官内膜样腺癌者采用次广泛子宫切除(或全子宮切除)十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除＋腹腔细胞学检查;对于病理诊断为非子官内膜样腺癌者的手术范围除同于以上外,同时切除大网膜，以及包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检。年龄＜45岁者，子宫肌层侵犯≤50%,EEC1级,无卵巢附件侵犯者及无卵巢癌家族史者可考虑保留卵巢。目前,对于腹腔细胞学检查也是非强制性的。低危子官内膜癌(EEC1~2级及表浅性子宮内膜瘤侵犯＜50%）者，淋巴结转移低,可不做淋巴结清扫。术后则需根据患者的病理类型、年龄、分化程度、子官肌层浸润深度及血管癌栓侵犯等情况,给子术后放疗或化疗配合术后放疗。2.临床II期若病灶侵犯宫颈但无子宫外转移者，首选手术治疗。子宫内膜样腺癌的标准术式为广泛子宫切除十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除＋腹腔细胞学检查，术后根据具体情况可观察或行术后放疗;对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者的手术范围除以上范围外，还要切除大网膜,以及进行包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检;术后病理诊断为浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤者,需要化疗铺助术后放疗。3.临床III期3A期浆膜面或附件有肿瘤侵犯，若无手术禁忌证，应尽量采用手术治疗。手术方式为广泛或次广泛子宫切除十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除十腹腔细胞学检查。对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者，其手术范围除以上范围外，还要切除大网膜，以及进行包括膈面腹膜在内的腹膜多点活检。3B期有阴道转移者也首选手术切除，方式为阴道转移灶切除十广泛或次广泛子宫切除十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除＋腹腔细胞学检查;3B期有宫旁浸润者,需根据浸润情况判断是否可完整切除,对于完整切除有困难者可先行术前放疗;对于病理诊断为非子宫内膜样腺癌者,手术范围除以上范围外,还要切除大网膜，以及进行包括膈面腹膜在内的膜多点活检，术后给于盆腔外照射配合盆腔内放疗及化疗。3C期分为3C1期(有盆腔淋巴结转移）和IIIC2期（有腹主动脉旁淋巴结转移）。前者术后需给子盆腔外照射配合化疗;后者需给子盆腔十腹主动脉旁野外照射配合化疗。4.IV期一般采用子宫附件切除＋肿瘤细胞减灭术。IVA期患者肿瘤已累及膀胱及直肠黏膜，可行前盆腔切除或后盆腔切除，以达到尽量切除肿瘤的目的,术后给于辅助治疗;部分患者可考虑新辅助化疗为手术创造条件,放疗也是主要治疗手段。IVB患者已有远处转移，应尽可能切除盆腔、腹腔病灶,对于这部分患者化疗是主要治疗手段。5.辅助治疗对于低危的子宫内膜癌手术后不建议做手术后辅助治疗。对于中危的子宫内膜癌建议辅助近距离放疗,以减少阴道复发。年龄＜60岁者也可以考虑不行辅助治疗。对于高危的子宫内膜癌1期者，建议近距离放疗，以减少阴道复发或者不行辅助治疗，未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗。越来越多的证据表明，放疗和化疗结合可延长患者的生存期。对于高危的子官内膜瘤2期者,建议近距高放疗以减少阴道复发或者不行铺助治疗，如放疗者应局部加大照射剂量;未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗,放疗和化疗的结合可延长生存期。对于高危的子宫内膜癌3期者、建议近距离放疗加盆腔放疗及化疗。5.特殊类型子官内膜癌的治疗(浆液性瘤、透明细胞癌、癌肉瘤）初始治疗的可行CA-125检查，有临床指征时行MRI、CT、PET检查。手术方式同卵巢癌,包括全子宮及双附件切除术，大肿块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。术后如为IA期，术后可观察(仅适用于全子宫切除标本无肿瘤残留的患者)或化疗±阴道近距离放疗或放疗;如为IB期、II期和III～IV4期患者，考虑行化疗±放疗。一，适应证与禁忌证(一）单纯根治性放疗由于疗效不及手术治疗,故多用于有手术禁忌证的患者，或因某种原因如年龄及内科疾病等拒绝手术或极度肥胖不宜手术者。亠般需要通过临床及影像学检查确定病变范围，无法手术者可根据患者具体情况进行盆腔内和体外联合放疗，并以盆腔内放疗为主。盆腔外照射每次1.8～2Gy,总量40~45Gy后，根据肿瘤残留区淋巴结残留情况于以外照射小野补量15~-20Gy,并进行盆腔内放疗适当补充宫腔及阴道剂量至足量。（二）术前放疗肿瘤累及官颈或宫旁造成手术因难者，可考虑术前放疗。通过术前子宫腔及阴道放疗，可降低肿瘤活性,防止术中肿瘤扩散,亦可缩小子宫体,增加子宫外盆腔小病灶的杀灭，有利于进行手术。术前放疗方式有两种：①对于大子宫者采用盆腔外照射Dt40Gy/20Fx及腔内放疗至阴道表面剂量40Gy后，休息4~6周后行全子宫及双附件切除术;②对于宫颈间质侵犯者给子-单纯腔内放疗达A点剂量50Gy,放疗后2周进行广泛性全子宫十双附件切除十淋巴结清扫。值得注意的是，术前放疗必领对患者进行全面检查，对于放疗后可能出现的不良反应是否影响手术要有充分估计。（三）术后放疗先手术再放疗的优势在于可根据术中发现及病理诊断准确判断子官肌层侵润深度、子宫外扩散范围、淋巴结转移部位及数目，这样便于制订术后放疗范围。对于有复发高危因素的子宫肉膜瘤术后患者。进行术后放疗可以减少复发的风险。主要的木后病理高危因素包括;高分级肿瘤、子宫深肌层侵润、肿瘤累及宫颈间质或周围其他解剖结构，以及有区城淋巴结转移。对于中危的子宫肉膜瘤建议辅助近距离放疗以减少阴道复发，年龄＜60岁者也可以考虑不行辅助治疗。对于高危的子宫内膜癌1期者建议近距离放疗以减少阴道复发,或者不行辅助治疗，未做淋巴结分期者可考虑序贯全身化疗。I期患者有高危因素(年龄＞60岁,淋巴管间隙侵犯,肿瘤直径＞2cm，子宫下段或宫颈表面腺体浸润)，在阴道顶端愈合后尽早开始放疗(最好＜12周),G2、G3者有高危因素应该采用盆腔放疗。对于高危的子宫内膜癌II期者，建议近距离放疗,以减少阴道复发或者不行辅助治疗;如行放疗，局部加量;未做淋巴结分期者考虑序贯全身化疗，越来越多的证据表明放疗和化疗结合可提高生存。手术方式影响II期患者手术后放疗的选择。II期筋膜外子宫切除G1者建议阴道近距离放疗和(或)盆腔放疗，G2、G3者加盆腔放疗II期广泛子宫切除术者切缘阴性、淋巴结阴性者可观察或者阴道近距离放疗;2期广泛子宫切除术者切缘阳性和(或)淋巴结阳性者应按照3期处理。III期者无需考虑肿瘤分级，应该术后放疗。对于高危的子宮肉膜癌3期者，建议近距离外照射加化疗。如无髂总及腹主动脉旁淋巴结转移，术后放疗一般采用盆腔野放疗，每次1.8~2Gy,总量40~50Gy/4~6周;如有髂总及腹主动脉旁淋巴结转移,可采用延伸野照射全盆腔十腹主动脉淋巴引流区,每次1.8~2Gy,总量40~50Gy/4~6周;若患者术后有阴道切缘残留，则需补充阴道腔内放疗20~30Gy/3~4次。三维适形放疗及调理放疔在子官内膜的术后放疗中应用日益广泛,而且能提供更理想的计划靶区，减少邻近正常器官及组织如小肠、直肠、膀胱、骨髓等受照的体积，避免严重毒副作用,尤其在延申野放疗中较常规放疗的优势更加明显。（四）姑息性放疗对于晚期或复发伴有骨转移或脑转移的患者，放疗可以作为姑息性治疗手段,起到止血止痛、改善症状、提高生活质量的目的。一般采用每次3Gy,总剂量30Gy/10次的治疗方式。〔五）近距离放疗可以作为手术前后或单纯放疗时使用，目前近距离腔内放疗多采用后装技术，放射源采用60Co和192Ir。根据肿瘤病变范團及位置放置官腔及阴道源,通过计算机辅助计算,达到剂量均匀及精确分布。二，放疗前准备1.询问病史排除放疗禁忌证需仔细询问患者有无重大内科疾患，包括糖尿病、高血压、冠心病、脑缺血或脑梗死、精神疾患、皮肤病急性传染病等，是否需要内服或外用可能影响放疗的药物。另外,排除放疗禁忌证。2．放疗前检查包括一般检查、妇科检查及影像学检查。需要充分明确惠者原发病变的部位和累及区城，以便选择合适的放疗方式。3.放疗前知情同意放疗前医生应将放疗的作用、目的、不良反应，以及放疗的疗效等与患者及家属进行沟通，取得患者及家属同意后方可进行。若需采取综合治疗,亦应告知其治疗的相关不良反应。三、放疗的定位与固定技术1．固定技术采用盆腔前后大野及四野盒式照射时一般采用仰卧位,对上、下肢及躯干进行固定,复旦大学附属肿瘤医院生数采用常规固定头枕及脚垫固定的方式，也可采用塑形真空体模或体部固定架进行固定。采用三维适形放疗(3D-CRT)和调强放疗(IMRT)时,除以上固定方法外，若患者较为肥胖，腹部脂肪多且松弛，可考虑采取俯卧位并用腹板进行固定，避免因腹部皮肤松弛而造成的皮肤定位线不准确。固定方法以患者舒适、自然、重复性好为宜。2.定位患者选取以上所述的某一合适体位固定后，在模拟机下进行模拟定位。一般建议患者在放疗前充盈膀胱,如需了解肠道情况可服用肠道造影剂。有些治疗中心会对膀胱在充盈和排空状态下分别进行CT扫描，以便确定照射体积。建议使用血管造影剂进行增强CT模拟定位，以便更好地观察血管及区分淋巴结。复旦大学附属肿瘤医院开展了CT-MRI、CT-PET图像融合研究，患者需在同一体位及膀胱充盈情况下进行扫描，以便进行图像融合。四、正常组织和靶体积的勾画由于目前放疗开展较多的是术后放疗,故国外对于靶区的共识也主要基于术后放疗。术后放疗的影像学检查如CT、MRI或PET-CT可供临床参考。（一）术后放疗靶区术后放疗靶区包括肿瘤床及淋巴引流区。由于肿瘤已切除，在此没有GTV。CTV1:阴道残端。CTv2:阴道旁或子宫旁组织，包括近端阴道(不包括阴道残端）。CTV3:包括髂总、髂外及髂内淋巴引流区。若肿瘤累及宫颈间质,需包括骶前淋巴引流区;若肿瘤有腹主动脉旁淋巴结转移，需包括腹主动脉旁淋巴引流区;若肿瘤有腹股沟淋巴结转移，则需包括腹股沟淋巴引流区。PTV1.CTV1+15mm.PTV2.CTV2+10mm.PTV3-CTV3+7mm.勾画淋巴引流区时一般以伴行血管为中心＋7mm,并需包括所有可疑淋巴结、淋巴囊肿及手术银夹标记。勾画骶前淋巴结时，至少要包括第1～2骶椎前缘1cm的软组织。（二）正常组织勾画要求勾画膀胱、直肠、小肠、结肠、脊髓、骨髓、股骨头和股骨颈等正常组织器官。必要时可对肛周组织及会阴部正常组织进行保护。五、放疗计划设计与实施医生勾画靶区结束后，由放射物理师采用与治疗机配套的治疗计划系统(TPS)进行放疗计划设计,以达到尽可能精确覆盖靶区，同时尽可能降低周边正常组织受照射量的目的。对于有特殊要求的患者,应根据正常器官限量及靶区要求进行优化。通常子宫肉膜癌的3D-CRT和IMRT需要7~9个照射野以达到剂量的要求。医生审核计划后书写治疗单，物理师将治疗计划传输至治疗机，所有患者正式放疗前需进行EPIDX线拍片验证，医生确认治疗剂量、治疗范围无误且误差范围在5mm以内,可最终审核通过并开始实施治疗。一，手术治疗手术治疗是子宫内膜癌首选的治疗手段目的是尽可能切除原发及转移病灶，对早期患者进行全面的手术分期，对晚期患者行积极的肿瘤减灭术。同时明确术后临床及病理高危因素，以确定术后辅助治疗方式。1.术前评估需在术前明确有无手术禁忌证、病变范围及病理类型，以便决定相应的手术方式。2.手术方式（1）子宫内膜样腺癌：若病灶局限于宮体,采用次广泛子宫切除术(或全子宫切除术)＋双侧附件切除术十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除＋腹腔细胞学检查;若病灶侵犯宫颈但无子宫外转移,行广泛子官切除术十双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除十腹腔细胞学检查。若病灶有子宫外转移，需仔细探查附件及盆、腹腔。若盆腹腔未见广泛转移,可行次广泛子宫切除术(或全子宫切除术)十双侧附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除十腹腔细胞学检查;若盆、腹腔已有广泛转移，则需进行肿瘤细胞减瘤术。(2）非子宫内膜样腺癌：手术范围包括次广泛子官切除术＋双附件切除十盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除＋腹腔细胞学十大网膜切除，以及膈面腹膜在内的腹膜多点活检。对于病灶无法切除干净者也应行最大的细胞减灭术。术后除个别极早期病例可随访观察外,其余均应给于辅助治疗。二，化疗在III～IV期子宮内膜癌患者中已被NCCN指南推荐为标准辅助治疗手段之一，也可用于复发或远处转移的患者。紫杉类十卡铂是标准的辅助治疗方案1.新辅助化疗临床总体应用较少,在IVA患者中行新辅助化疗以期通过缩小病灶进行盆腔脏切除术，以提高患者的生存率，2．术后辅助化疗主要用于术后病理诊断有高危因素的思者。随者GOG-122研究，日本Susumu及意大利Magsi的大型随机研究结果显示,辅助化疗与单纯放疗的疗效相当,从而使辅助化疗在子宫内膜癌中的地位显著提高。3．术后放疗与化疗的联合应用单用放疗或单用化疗仍有较高的盆腔复发率（在GOG-122研究中分别为13%和18%)，因此，对于术后病理诊断有高危因素的患者,采用放化疗联合治疗是否能在不过度增加毒性反应的前提下进一步减少复发及提高疗效是值得研究的。RTOG9708的临床研究表明,采用放化疗联合治疗是安全可行的。当然,如何优化疔效也是值得关注的。4．姑息性化疗对于有远处转移而无化疗禁忌证的子宫内膜癌患者，化疗是主要的治疗手段，联合化疗疗效优于单药化疗。RTOG9708及SVOG采用紫杉醇十卡铂联合作为一线化疗方案，用于晚期和复发性患者。该方案也同样可应用于浆液性乳头状腺癌。三、内分泌治疗1孕激素治疗通常用于有手术及放疗禁忌证的晚期或复发性患者的治疗，对于早期患者的辅助治疗目前的临床研究并未发现有明确获益。临床上可应用的孕激素有甲羟孕酮、甲地孕酮等。对于有保留生育功能要求的早期患者，采用孕激素治疗已取得了一些初步经验。但对没有保留生育功能要求的患者，尤其是非早期患者采用孕激索替代标准治疗仍有复发风险。2．其他激素治疗孕激素治疗失败的患者采用他莫昔芬治疗仍有20%的有效率,因此他莫昔芬也可作为晚期及复发患者的治疗手段。此外,芳香化酶抑制剂与促性腺激素释放激素拮抗剂,用于孕激素治疗失败的晚期或复发性患者可取得10%~12%的有效率。四、靶向治疗目前研究发现，有48%~60%的子宫内膜癌可检测到表皮生长因子受体(EGFR)，并且与细胞分化、肌层浸润及预后相关;有40%~60%子官内膜癌可检测到PTEN基因失活。近年来，越来越多的研究正在关注分子靶向药物在分子机制调控及信号传导通路中的作用。1.吉非替尼可以抑制细胞外信号调节激酶(ERK-1、ERK-2）的磷酸化,动物实验证明对子宮内膜癌治疗有效。2．厄洛替尼是口服可逆的EGFR酪氢酸激酶抑制剂,对于复发或转彩的子宫内膜癌患者有一定的疗效。3.曲妥珠单抗体外实验发现浆液性乳头状腺癌细胞株对于曲妥珠单抗介导的抗体依赖细胞毒作用十分敏感，因而可能作为治疗ErbB-2基因过度表达的复发或转移性浆液性乳头状腺癌新的治疗手段。4.贝伐珠单抗是针对血管内皮生长因子(VEGF)的重组人源化单抗，可选择性抑制VEGF,阻止VEGFR-1和VEGFR-2介导的VEGF活化。通过抑制肿癌血管生成而可能抑制肿瘤生长。目前仍在临床研究中。5.西罗莫司衍生物PTEN基因失活后,可导致磷脂酰肌醇-3-激酶的靶点(mTOR)上调。该靶点通过一系列的生化过程，提高控制细胞生长和血管生成的靶基因mRNA转录。因而PTEN基因的改变,可导致该通路异常激活而引起细胞增殖。针对mTOR的抑制剂(西罗莫司衍生物)如依维莫司和坦罗莫司有望成为子宫内膜癌的靶向治疗药物。五、复发的治疗I期和II期患者术后复发率约15%,其中50%～70%的复发者有症状,大多数复发发生在治疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50%~70%,超出阴道或盆腔淋巴结的复发者则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。一，影响顶后的因素近年来,子宫内膜癌的发病率持线上升，且受不合理的饮食结构影响，人群的肥胖趋势日趋明显，子宫内膜癌的发病率有可能进一步攀升。影响预后的因素主要有以下几个方面。1.年龄初诊时为I期的子宫内膜癌，Frick等报道年龄＜59岁患者的5年生存率为80%,年龄＞60岁的患者生存率＜56%，两者有显著性差异。2.分期妇科年鉴报道各临床分期的5年生存率有明显差异，I期约为75.1%，II期为51.8％，III期为30%，IV期为10.6%3.组织分化级别分化级别增高与淋巴结受累增加及子宫深肌层浸润增加相关,随着分级程度上升,生存率明显下降。G1期的5年生存率为81%,G2期的5年生存率为74%,G3期的5年生存率为50%。4.肌层受浸润程度子宫肌层浸润深度与淋巴结转移概率密切相关。浅肌层浸润出现盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的概率分别为5%和3％,中肌层浸润出现盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的概率分别为6％和1%,深肌层没润出现盆腔淋巴结转移和腹主动脉旁淋巴结转移的概率分别为25%和17%,故深肌层浸润是预后不佳的指标之一。5.淋巴结转移有报道认为，I期患者无淋巴结转移3年生存率为90%,而有淋巴结转移者仅为28%。淋巴结转移可能与肿瘤浸润深度及血管有无癌栓有关。6.病理类型子官内膜癌的病理类型复杂，不同病理类型其预后差别很大。I期的子宫肉膜样腺癌5年生存率可达90%，但I期的浆液性乳头状癌5年生存率仅有30%。二，疗效在发病率基本稳定的情况下,美国近20年来子宮内膜癌的死亡病例数增加了1倍。这意味着还需要对治疗失败原因及死亡原因进行剖析，寻找解决方案,包括提倡更全面的手术分期，对于预后差的病理类型探索多学科综合治疗模式,开展基础与临床转化研究，寻找合适的治疗靶点、进一步开展靶向治疗研究。2022年03月08日981
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万菁副主任医师 中国福利会国际和平妇幼保健院 妇科 58岁的金女士是社区里出了名的“冻龄美人”，外貌和身材都保养得很好，还是社区模特队的C位。模特队的姐妹们都向她打听“永葆青春”的秘诀。她告诉姐妹们，她用了某宝购买的精油涂抹全身皮肤，还口服“XX籽”，所以才能“冻龄”，而且已经绝经6年的她最近又来“大姨妈”啦，真是“返老还童”呢。 模特队里有位退休医生，听了金女士的话，立马提醒她，绝经后阴道出血可不是“返老还童”，而是不正常的，应该尽快去医院检查。 金女士听从了队友的提醒，来到国际和平妇幼保健院妇科门诊就诊，B超检查提示内膜增厚8mm（绝经后正常内膜＜5mm），门诊医师当即安排了宫腔镜检查+诊断性刮宫术（诊刮术），术后病理提示为子宫内膜样腺癌，这下金女士惊慌失措了。 普通门诊医师将她转至“妇科肿瘤”专病门诊，正巧碰到了周四出诊的我，我当即为她安排了住院。 绝经后阴道出血要警惕子宫内膜癌绝经后有阴道出血，要高度警惕子宫内膜癌，要及时到医院就诊，检查明确出血的来源。如果是来源子宫的出血，必须做诊刮术，以排除内膜癌。此外，围绝经期的女性出现月经异常或不规则阴道出血，或者有阴道排液的情况，或者影像学检查提示子宫内膜异常增厚的女性，也都要警惕子宫内膜癌，必要时做诊刮术。 而当需要做诊刮术来明确诊断时，我们推荐宫腔镜下诊刮。普通的诊刮是一种不可视的操作，相对而言有漏刮的可能。而宫腔镜下可以直观地看到宫腔、颈管的实际情况，并可对可疑病灶进行直视下的精准定位活检，能够有效降低漏诊率。目前，我们向绝大多数需要诊刮的病人建议行宫腔镜下诊刮。 哪些人容易得子宫内膜癌？子宫内膜癌是来源于子宫内膜的恶性肿瘤，有一些高危人群容易得：月经失调的妇女，尤其是多囊卵巢综合征患者 肥胖、糖尿病、高血压是内膜癌的“三联征” 不生育增加内膜癌的发病风险 有些会分泌雌激素的卵巢肿瘤，会诱发内膜癌 因为其它疾病治疗需要（如乳腺癌）或为了年轻漂亮，长期补充雌激素（包括口服、皮肤涂抹等方式） 遗传性因素，如Lynch（林奇）综合征 金女士长期涂抹的精油和口服的保健品，应该都是含有雌激素成分的，这使她发生子宫内膜癌的风险比普通人增加10-30倍。 子宫内膜癌的手术治疗子宫内膜癌的治疗方式以手术为主。 手术途径：可分为经腹手术和腹腔镜手术（老百姓俗称的微创手术）。腹腔镜手术已成为内膜癌手术治疗的标准方案，其优点包括手术创伤小、手术时间短、术中出血少、术后恢复快、手术并发症少等。国妇婴妇科手术的微创率达到90%以上，而且妇科恶性肿瘤的微创手术，还是在3D腹腔镜下进行，增加了手术视野的立体感，从而增加了腹腔镜手术的安全性和疗效。 手术范围：全子宫+双侧附件切除是标准的子宫内膜癌手术范围，但对于年轻患者，有强烈的保留生殖内分泌功能的要求，同时满足一下条件，可以保留双侧卵巢：1.年龄小于40岁；2.病理分期IA期；3.高分化的癌；4.术前及术中评估无淋巴结转移；5.患者依从性好，能做好定期额随访。 关于淋巴结切除：淋巴结是恶性肿瘤转移的主要途径之一，若有淋巴结转移，内膜癌的病理分期就达到III期，属于中晚期了。术前评估可能为II期及以上期别的患者建议行淋巴结清扫。 I期内膜癌患者中如有以下情况，建议行淋巴结清扫：1.术前影像学提示有可疑的淋巴结转移；2.特殊病理类型：浆液性腺癌、透明细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；3.内膜样腺癌分化差；4.肿瘤浸润深度大于等于1/2的子宫肌层。 但是对于术前评估的I期内膜癌患者，不切除淋巴结做病理检查，并不能完全排除淋巴结转移的可能性，因此以往主张盆腔淋巴结的切除作为内膜癌手术的标准范围，但也一直存在争议，因为发生盆腔淋巴结转移的内膜癌患者比例较低。近年来，利用淋巴显影技术寻找并切除前哨淋巴结来替代全面盆腔淋巴结清扫，但尚在研究阶段。 子宫内膜癌手术后需要放疗、化疗吗？根据手术后的病理类型、分期和是否存在高危因素（年龄大于60岁、脉管内瘤栓、肿瘤浸润深肌层、分化差），决定术后是否需要放疗或化疗。 绝大部分早期内膜癌患者术后不需要补充放疗或化疗。 特殊病例类型（如：浆液性腺癌、透明细胞癌）、晚期或复发性内膜癌患者需要化疗。 存在高危因素、存在宫旁组织或淋巴结阳性的患者需要放疗。 子宫内膜癌治疗后的随访完成了子宫内膜癌的所有治疗后，还是要进行定期的随访： 2年内，每3个月随访一次 第3-5年，每半年随访一次 5年后，每一年随访一次 随访内容：每次复诊都要做妇科检查和血CA125检测；半年一次盆腔B查检查，必要时盆腔MR；每年一次阴道残端细胞抹片、肺CT。 我所在治疗组为金女士实施了了3D腹腔镜下全子宫+双附件+盆腔淋巴结切除术，手术顺利。术后第二天便能下床行走，术后第五天便出院回家了。2021年12月17日511
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汪清主任医师 复旦大学附属妇产科医院 宫颈疾病/宫腔镜诊疗中心 绝经后宫腔占位或者是子宫内膜增厚，绝经后女性的子宫内膜超声应该是在五毫米以内，超过五毫米就应该要做宫腔镜检查，排除内膜息肉或内膜癌。 那么下面我给大家放的视频里面就是子宫内膜息肉，大家看宫腔镜像看到这个息肉非常光滑整洁，组织比较致密，那么这个就是典型的子宫内膜系数是良性的，而后面一个是58岁的超声检查，宫腔里面一个1.6公分的一个占位，那我们宫腔内走进去看到子宫内膜就是直脆易碎，表面的血管扩张，那这个就是子宫内膜癌。所以绝经后女性如果说有，呃，体检或者是有不规则阴道流血，或者是超声检查，子宫内膜厚度大于五毫米，都应该要当心子宫内膜吸入或者子宫内膜癌，及时的去医院就医，不要去做宫腔镜检查。2021年12月01日3116
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曲金凤副主任医师 济南市中心医院 妇科 大家好，我是济南市中心医院妇科曲医生。 怎么样才能知道自己得了子宫内膜癌呢？ 子宫内膜癌的发病率在逐年增加。 成为生殖道恶性肿瘤第一位的疾病。 但是它又不像宫颈癌，可以通过TCTHPV筛查早期诊断。 内膜癌缺乏准确的筛查手段。 那么，怎么样才能知道自己得了子宫内膜癌呢？ 首先，有血缘关系的人有类似的肿瘤发病家族史。 还有长期单一雌激素暴露而缺乏孕激素的保护。 比如说排卵障碍引起的月经不调，最典型的就是多囊卵巢综合征，还有会分泌雌激素的卵巢肿瘤。 太早初潮、太晚绝经、未生育、肥胖、糖尿病等等很多的危险因素，尤其是不规则阴道流血，绝经后阴道流血，那么我们就要小心了。 超声检查结果一般会提示子宫内膜增厚不均止回升，但是要确诊只能取内膜组织做病理，可以做诊刮，但是宫腔镜检查不易漏诊，更推荐。 遵医嘱，更健康。2021年11月20日754
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汪清主任医师 复旦大学附属妇产科医院 宫颈疾病/宫腔镜诊疗中心 转自钟璋花医生 子宫内膜癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一（另两个为宫颈癌和卵巢癌），在我国其发病率据宫颈癌之后的第二位，且呈持续上升的趋势。 子宫内膜癌好发于绝经后和更年期女性，平均发病年龄约55岁。 哪些人容易患子宫内膜癌？ 子宫内膜癌分两型： Ⅰ型为雌激素依赖型，与无孕激素拮抗的雌激素持续刺激相关。 Ⅱ型为非雌激素依赖型，与雌激素无明确的关系，多发于老年妇女。 Ⅱ型子宫内膜癌比较少见，大多数子宫内膜癌是Ⅰ型。当体内长期缺少孕激素时，子宫内膜在单一雌激素的作用下不断增长，从正常的内膜，到内膜增生，再到内膜不典型增生（属于癌前病变），最后发展到子宫内膜癌。 因此，凡是有无排卵缺少孕激素，或雌激素过度刺激的情况，都是子宫内膜癌的危险因素。 子宫内膜癌的危险因素主要有： ①妇科内分泌失调性疾病，如无排卵性月经失调、无排卵性不孕症，常见于多囊卵巢综合征、更年期等。 ②肥胖、高血压、糖尿病，称为子宫内膜癌三联征。有研究表明，体质指数（BMI）每增加1kg/cm2，子宫内膜癌相对风险增加9%；糖尿病、高血压患者与正常人相比，子宫内膜癌风险分别增加2.8倍、1.8倍。 ③不孕不育。每一次妊娠都可以一定程度上降低子宫内膜癌风险。所以，要多生孩子哦 ④初潮早、绝经晚。绝经前的更年期往往无排卵，缺少孕激素，晚绝经的人单一雌激素作用的时间更长。所以，更年期月经紊乱不要放任不管，不要乱调理，要看医生规范治疗。更年期激素补充治疗只要加用足够量的孕激素，不会增加子宫内膜癌的风险。 ⑤卵巢肿瘤。有的卵巢肿瘤会分泌雌激素，高水平的雌激素会刺激子宫内膜增生。 ⑥遗传因素。5%左右的子宫内膜癌与遗传有关，发病年龄较年轻。母亲、姐妹等一级亲属患子宫内膜癌的女性，发生内膜癌的风险大约是没有家族史女性的1.5倍。还有一个关系更为密切的疾病是遗传性非息肉结直肠癌综合征，也叫林奇综合征，是一种基因突变引起的遗传性疾病，患有该病的女性一生中患子宫内性膜癌的风险高达60%，患卵巢癌的风险也高，为9～12%。 ⑦三苯氧胺（他莫昔芬）。是治疗乳腺癌的药物，对子宫内膜有雌激素样作用，长期使用可使内膜增生。 ⑧长期使用含有雌激素的保健品或美容产品，或不规范使用雌激素。 子宫内膜癌有什么症状？ 主要症状是阴道出血。绝经后女性表现为绝经后阴道出血，绝经前女性表现为月经紊乱、月经淋漓不尽，或阴道大出血。 其次是阴道血性分泌物，晚期可排出脓血样液体。 还有下腹疼痛不适，晚期出现贫血、消瘦等症状。 如何预防和早期发现子宫内膜癌？ ①出现月经紊乱、绝经后阴道出血等症状时及时就医诊治。对更年期月经紊乱、多囊卵巢综合征等及时用孕激素等治疗，避免子宫内膜过度增生。 ②平衡饮食，适当运动，控制体重，避免肥胖。 ③不要乱用保健品和美容产品，不要自行乱补雌激素，补充雌激素必须在医生的监测指导下使用。 ④有高危因素的女性，如肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育、绝经延迟、长期使用三苯氧胺或雌激素治疗者，要加强监测。 ⑤林奇综合征患者在30岁以后每年一次监测子宫内膜，完成生育后可行子宫和双侧附件切除。亲属有林奇综合征，或有家族性子宫内膜癌、结直肠癌的，建议进行基因检测和遗传咨询。2021年10月22日4119
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战海峰主治医师 上海市静安区中心医院 妇科 很多女性都会被这样的问题困扰过：为什么月经明明过了又流血？为什么月经淋漓不尽老是回不去？这些我们称之为异常的子宫出血，因为和正常的规律的子宫出血（就是月经周期）相比，它往往提示着一些不良的信号。 抛开偶然发生的一次两次的异常子宫出血，如果您最近经常出现这种症状，甚至导致了贫血。那么，不要大意。要警惕这些可能： 子宫内膜息肉 一种常见的良性病。简单来说就是子宫内膜上长出了光滑的息肉样的肿物。可以单发，多发。有时候会随着一次周期脱落消失。可用宫腔镜切除。但它有一个特点是特别容易复发。 子宫腺肌症 它是子宫内膜异位症的一种。指的是子宫内膜异位到了子宫的肌层。痛经或者经量增多的症状会非常明显，越来越重，影响怀孕。临床上常用gnrha，曼月乐等治疗，无生育要求的女性经常因为无法忍受剧烈痛经或者严重贫血要求切除子宫。 子宫肌瘤 俗话说十女九瘤，太常见了，尤其是生育期的女性。子宫肌瘤分粘膜下、浆膜下、肌壁间三类。导致出血的基本属于粘膜下肌瘤，有时候会带着蒂脱出来被病号自己发现。容易出现贫血。常用宫腔镜切除。 子宫内膜癌变和增生 尤其是绝经之后出现的子宫出血，一定要排除恶性可能。当然，近年来子宫内膜癌也有年轻化的趋势。凡事防患于未然。子宫内膜癌也不是一下子就蹦出来的，细胞的恶变都有一个过程。诊断性刮宫和宫腔镜检查有助于早期发现。 血液系统疾病： 如果造血功能出了问题，凝血机制不能完善，子宫出血就会是全身各个系统出血的一个局部表现，也可能是最明显的表现。包括各类白血病，再生障碍性贫血等，需要血液科专业就诊咨询。 内分泌失衡 这个就非常复杂，人体本身有个HPO轴调节激素平衡，这个轴失衡了就会出现排卵障碍、黄体功能不足能问题，月经随之不调，影响怀孕。常用雌孕激素药物治疗。 医源性的 刮宫、人流、取环或者放环后出现一段时间的子宫流血，原则上是正常的愈合过程。不过如果流血过多，伴随腹痛发热等，要及时就诊，排除其它可能。还有一些更加少见，无法分类的原因，暂时不谈。 总之，异常的子宫出血不是去吃点止血药就万事大吉的小事。健康问题当谨慎。定期查体是王道。2021年10月15日2050
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