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褚兆苹副主任医师 河北省人民医院 妇科 随着近年来子宫内膜癌发病率升高,关于子宫内膜癌能不能微创手术的讨论,一直都存在。由于腹腔镜技术的广泛应用,很多患者会先问,子宫内膜癌能不能做腹腔镜,有些病情不允许的时候,大夫会明确的告知,不能做,能够看出很多人还是有些失望的。哪些特殊情况,不适合腹腔镜手术呢?1.恶性程度高的病理类型如果肿瘤期别很晚,病变超出子宫体累及宫颈,子宫颈病灶累及子宫主骶韧带或累及子宫颈的病灶直径超过2cm。2.子宫体积太大术中不能完整取出子宫,或者取出过程中子宫破裂风险大,有人为的造成肿瘤播散风险。3.高龄合并严重心肺疾病,不能耐受头低脚高体位在制定手术方案过程中,需要全面评估年龄、自身疾病、病理类型等情况,谨慎评估患者的受益和风险,制定科学的手术方案,才能让患者最大程度受益。01月06日 52 0 0
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2023年09月20日 506 0 2
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陈晓军主任医师 上海市第十人民医院 妇产科 哪些患者需要辅助治疗?接受子宫内膜癌根治性手术的患者,如果手术后的病理检查发现有内膜癌复发的高中危因素,就算手术已经把看得见的肿瘤切干净了,为了尽可能清除那些隐匿的转移肿瘤细胞,也需要在手术后进行辅助治疗,尽最大可能预防复发。 子宫内膜癌术后辅助治疗方法有哪些?常用的内膜癌术后辅助治疗方法包括阴道后装放疗,盆/腹腔外照射放疗和全身系统治疗。不同的辅助治疗方案针对的预防复发部位和不良反应并不一样。如何选择术后辅助治疗方案?需要根据手术病理发现,评估患者术后复发风险和复发部位,从而决定采用哪种或哪几种辅助治疗方案。例如,只存在深肌层浸润一个风险因素的中危患者,术后复发部位多为阴道顶,就可以考虑选择阴道近距离放疗一种辅助治疗方案。 是不是辅助治疗越积极越好?不是的,就像前面所讲到的,辅助治疗方案即有治疗作用,也对机体有毒副作用。所以在考虑辅助治疗方案的同时,需要充分平衡其治疗作用和毒性反应,既不能治疗不到位,也不能过度治疗,而是要选择最恰当的治疗方案。 什么情况选择什么样的治疗方案呢?根据新的子宫内膜癌FIGO2023手术病理分期,术后辅助治疗方案的选择大体可概括为下图。需要说明的是,不同情况术后辅助治疗方案的确定都是基于目前已知的最佳临床证据。这些辅助治疗方案也会随着我们对内膜癌的理解深入和今后更多临床证据的出现而不断更新。 医生给我的建议辅助治疗方案是A或者B,我怎么选?根据目前子宫内膜癌术后辅助治疗方案的相关临床研究结果,有时候两种不同的辅助治疗方案对患者的预后影响没有太大差异。例如III期子宫内膜癌单纯化疗或化疗加同步放化疗患者术后生存率相近。在这种情况下,医生会给出A或B两种方案供患者选择。可以根据自身情况、附近医疗资源等选择相对合适的方案。 分子分型结果是否会改变术后辅助治疗方案?只有两种情况会影响术后辅助治疗方案:一是POLEmut。如果分子分型为POLEmut,同时病理检查明确子宫内膜癌灶局限在子宫,没有出现子宫外转移。这类患者预后极好,FIGO2023分期将其归类为预后最好的IA期。这种情况下,即使病理报告提示子宫深肌层浸润,广泛淋巴血管浸润,宫颈间质累及,高级别内膜癌等等看上去很可怕的高危因素,也不必辅助治疗,随访即可。二是p53abn。如果分子分型为p53abn,并伴有肌层浸润,即使此前病理检查没有任何高危因素,也直接被升级到IIC期,属于高危类型,复发转移风险高,术后必须进行辅助治疗。 医生建议我使用靶向治疗,有必要吗?随着我们对内膜癌的认识深入,发现部分肿瘤存在可被特定药物有效治疗的靶点。因此,对检测存在有效治疗靶点的晚期肿瘤患者,为了提升治疗效果,可采用靶向药物治疗。目前已知的有效靶向药物包括针对HER2基因扩增的靶向药物,针对同源重组缺陷的靶向药物(PAPRi))。另外,抗血管生成药物或小分子酪氨酸激酶抑制剂具有较为广谱的抗肿瘤作用,可用于各种类型晚期或复发肿瘤。需要注意的是,并不是所有存在有效靶点的患者都需要接受靶向药物治疗。早期患者本身预后较好,不需靶向药物治疗。只有晚期复发风险高的患者,基于目前已有的临床试验结果,经医生评估合适的,才适合接受靶向治疗。 是否需要使用免疫检查点抑制剂?免疫检查点抑制剂是通过调动机体自身T淋巴细胞对肿瘤的杀伤活性起到抗肿瘤作用的。近年来大量高质量研究验证了免疫检查点抑制剂对肿瘤良好的抗肿瘤活性。在子宫内膜癌,免疫检查点抑制剂对存在错配修复系统异常或微卫星不稳定分子特征的内膜癌具有最好的抗肿瘤活性。对于其他类型内膜癌(如无特殊分子特征类型或p53突变类型),免疫检查点抑制剂联合常规化疗方案也能起到较为满意的抗肿瘤作用。根据目前的研究结果,免疫检查点抑制剂可用于晚期或复发性内膜癌。 靶向治疗或免疫抑制剂治疗是否需要长期使用?靶向治疗或免疫检查点抑制剂可以联合化疗使用,在化疗完成后,可以继续单独长期使用,这叫做抗肿瘤维持治疗。维持治疗可长期持续,直至肿瘤复发或者患者不能耐受。对于免疫检查点抑制剂,根据已有的研究报道,可维持治疗2年时间。当然,不同的药物有不同的使用方案。通常会根据已有的临床试验方案给患者制定相应的维持治疗方案。2023年09月02日 893 0 3
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2023年05月14日 333 0 0
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陈鲁主任医师 浙江省肿瘤医院 妇瘤科 因良性疾病切除子宫,术后意外发现子宫内膜癌的患者,应根据病理特征,结合影像学检查、患者对生理功能的要求等制定补充治疗方案。对于初次手术保留卵巢的年轻患者,若符合保留卵巢条件,在充分告知相关风险前提下,可选择密切随访。符合以下条件的患者可考虑保留卵巢,但建议切除双侧输卵管:①年龄小于45岁的绝经前女性;②肿瘤局限于内膜层或浅肌层;③病理类型为内膜样腺癌,并且为高分化;④无卵巢和子宫外转移;⑤无患有遗传性肿瘤,如林奇综合征,遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征、Cowden综合征等。EC如确定为Lynch综合征,术前还需完善胃肠镜、乳腺超声等检查,明确是否同时存在的第二原发肿瘤。即使考虑为低危早期内膜癌,也不建议保留卵巢。如果术后病理检查存在危险因素,如肿瘤为特殊病理类型、低分化、肿瘤浸润深肌层等,或影像学考虑有宫外转移,应补充包括双侧附件切除和腹膜后淋巴结清扫的分期手术,术后根据病理结果制定辅助治疗方案。无法耐受手术的患者,亦可根据肿瘤情况选择放化疗。2023年05月14日 56 0 0
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罗雪珍主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 子宫内膜癌是恶性肿瘤,总有一定病例会复发的,复发了就没治了吗?不是不是!尽管子宫内膜癌复发表现形式不同,到医院找医生还是有办法的。首先根据复发部位进行判断,是孤立性阴道顶复发,还是盆腔复发抑或是多处转移复发的。对于孤立性阴道顶复发和/或局限于盆腔复发患者,如果既往未采用过放疗的,建议放疗;既往接受过放疗且有手术机会的,首选手术切除,盆腔廓清术是常用的手术方法。既不适合放疗也不适合手术的则建议化疗或进入临床试验。而对于全身多处复发转移患者,治疗上多以化疗为主,标准治疗是采用卡铂联合紫杉醇的细胞毒性治疗。若激素受体阳性也可给予内分泌治疗,以提高患者生活质量,延长生命,此时患者应保持愉悦心情,同时合理控制营养、热量的摄入。此外,目前靶向药物和免疫治疗药物也逐渐进入临床应用阶段:对于MSI-H/dMMR阳性患者,可考虑PD-1/PD-L1治疗;对于NTRK基因融合患者,可考虑拉罗替尼及恩曲替尼。总之,鼓励复发或转移患者进入临床试验。2023年03月23日 647 0 1
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