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张富斌副主任医师 宁波大学附属第一医院 妇科 妇瘤为什么要随访？ 临床工作中常见的情况是患者和家属很重视病症初始的治疗，如手术、放疗或化疗，而忽视病症远期的随访、治疗。这使得病人生活质量下降，5年或远期存活率降低。因此很有必要重视恶性肿瘤远期随诊工作。 随访可以早期或更早地发现复发，及时地治疗！另外，还可对您恢复过程中出现的异常情况及时处理，当然随访并不能预防肿瘤复发。01随访重要性？癌症患者治疗后应长期和医生保持联系。当病人或其家属接到随访信函时，应尽量按随访的要求去做。此外，病人在出现不寻常的症状时，应及进去医院看医生。这些症状包括：持续性疼痛，尤其是在同一部位；恶心、呕吐、腹泻、厌食；不明原因的体重明显减轻；持续发热或咳嗽；不寻常的皮疹或出血等。01癌症患者在医院接受有效的正规化根治性治疗后，临床痊愈康复而出院，但仍有个预防复发或转移的问题，因为癌症患者始终存着复发或转移的可能。还有相当一部分癌症患者来就诊时已属中晚期，临床上常不能根治，因而需要边治疗，边复查，边观察疗效，以求得到更好的综合治疗措施;02癌症患者是患另一种癌症的危险人群，也就是说癌症患者比一般人易得另一种原发癌。03目前癌症是威胁人类生命的常见疾病，临床上所遇见的病人部分已为中晚期，治疗的最后结局有些难尽人意，病人在走完人生的最后一刻时，常要经历较长一段时间的肉体痛苦和精神上的折磨，并且日益加重。对这类患者定期或不定期复查，针对病人的精神心理状态，就可及时采取有效的心理治疗;04对一些年轻的、特殊的部位的癌症患者，如患生正殖系统肿瘤的妇女，肿瘤治愈后能否过性生活，能否怀孕生孩子等，都须根据复查的有关情况才能作出回答;05肿瘤病人接受放疗后，由于一部分正常组织的损伤是迟发性的慢性放射损伤，肿瘤对放射线的反应也需一定的时间才能观察到，在放疗结束时，对这些问题难以即刻得出准确的判断。因此，必须在放疗后根据具体情况按医嘱定期复查。以例判断治疗效果，并对新出现的问题予以处理;06患者的饮食、功能锻炼都应在随访中得到医生的指导；同样，医生通过随访、观察可以获得十分有价值的科学资料。02随访频率?01宫颈癌随访：本病治疗后复发，50%在1年内75%~80%在2年内，故治疗后2年内每3个月复查一次。3~5年内每6个月1次，第六年开始每年复查一次。02卵巢癌随访：卵巢癌 术后1年每月一次，术后2年每3月一次，术后3~5年视病情4~6个月一次，5年后每年一次。03子宫内膜癌随访：75%~95%复发在术后2~3年内，一般术后2~3年，每3个月随访一次，3年后每6个月一次，5年后每年一次。04恶性滋养细胞肿瘤随访：恶性滋养细胞肿瘤患者临床治愈后第一次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年，以后每年1次至5年，以后可每2年一次。随访期间严格避孕，一般于化疗停止12个月以上才可以妊娠。随访内容以血HCG为主要监测指标，必要时可结合B超CT、MRI。03如何随访?随访时，找大夫最好是住院治疗的主刀/主治大夫看病，因为通常情况下，给您治疗的大夫更了解您的病情，较其他大夫更有针对性。复查时的内容通常包括妇科检查（特别是三合诊检查）、盆腔彩超，还应定期行肝胆胰脾肾等超声检查、胸片等，必要时CT、MRI等检查以及其他某些特殊检查如PET等，还要依据具体肿瘤行相关的必要检查，以妇科常见三大恶性肿瘤为例。01宫颈癌随访：除了上述所说的检查外，定期TCT等液基细胞学检查和高危型HPV-DNA（有条件时）也很必要，术后随诊SCC也很重要，即使术前不高；每年建议进行一次全面的CT检查，每三个月进行一次胸片检查和B超检查等。02卵巢癌随访：除了上述所说的检查外，由于CA125是常见的肿瘤标记物，此外，AFP、CA199、CEA等也可能是肿瘤标记物，如果术前CA125、AFP等标记物明显升高，术后随诊时监测这些肿瘤标记物是必要的。因为肿瘤标记物消长变化往往提示肿瘤的活动与静止，是随访较好的指标，一般来讲，如果术后随诊过程中有CA125连续升高，90%的可能是复发了。经济条件好的还可行PET检查，如用于治疗结束后判断治疗效果以及发现复发病灶等。03子宫内膜癌随访：除了上述所说的检查外，术后监测CA125水平也很重要，术后的持续升高常提示子宫外复发；另外，由于子宫内膜癌很易复发于肺和肝脏，因此，术后的肝肾B超和胸片就极有价值。也建议每年进行一次全面的CT检查。当然，无论做什么辅助检查，看大夫是第一重要的，盆腔检查应该是所有随诊中最重要的部分，是辅助检查不可替代的。动画截图转载自-“与妳同行OC关爱社区”欢迎关注天一妇瘤公众号！天一妇瘤2022年08月18日
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2022年07月25日2282
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吴文湘副主任医师 北京大学第一医院 妇科 如果得了子宫内膜癌，首先自己也不用太紧张，一定要积极的去医院进行一个治疗，同时，我们自身也要注意以下几点。1、在体重方面，我们建议保持符合自己身高的体重，也就是不胖不瘦。需要结合自身的身体情况，进行一个适当的营养锻炼。比如说做做瑜伽啊、跑步啊等等，既可以增强自身的免疫力，也不会对自身的身体健康造成一个影响。2、在饮食方面，需要吃一些清淡易消化的饮食。大豆它是一种极佳的蛋白质来源，它含有植物的雌激素大豆异黄酮，而植物雌激素它有促进雌激素的作用。因此，多数的人对女性摄入过多的植物雌激素是比较担忧的，尽管目前还没有特别令人信服的证据来表明摄入大豆会影响雌激素依赖性的肿瘤，包括我们的子宫内膜癌，乳腺癌的这种发病率，但是因为考虑到这种植物雌激素它可能会刺激雌激素受体的这种理论的风险，我们有一些专家还是建议有子宫内膜癌的患者有这种病史的或者是乳腺癌病史的这一类女性，还要控制大豆的摄入量，以及尽量的降低这种风险。3、在睡眠方面，要避免长时间的熬夜，保持一个充足的睡眠，每当睡不着的时候，可以适当的去听一些舒缓的音乐，适当的去放松一下自己，也适当的跟家人和朋友进行一下交流，失眠是不利于身体健康的。4、在治疗方面，一定要积极的去配合你的主治医生进行一个治疗，让疾病得到一个明显的科学的控制。2022年06月20日710
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闫丽隽主任医师 山西省肿瘤医院 妇科 ?《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期 CHINAONCOLOGY 2021 Vol.31 No.6 欢迎关注本刊公众号 501 ·指南与共识· 子宫内膜癌诊断与治疗指南(2021年版) 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 [关键词] 子宫内膜癌;诊断;治疗;指南 DOI: 10.19401/j.cnki.1007-3639.2021.06.08 中图分类号:R737.33?文献标志码:A?文章编号:1007-3639(2021)06-0501-12 ?子宫内膜癌在中国居女性生殖系统恶性肿 瘤的第二位，在发达国家居首位[1-2]。据2019年 国家癌症中心统计，中国子宫内膜癌发病率为 10.28/10万，死亡率为1.9/10万。相关危险因素包 括持续雌激素暴露[如卵巢排卵功能障碍，分泌 雌激素的卵巢肿瘤(无孕激素保护的雌激素替代 治疗，选择性雌激素受体调节剂治疗，如他莫昔 芬等)]、代谢异常(如肥胖、糖尿病)、初潮 早、未育、绝经延迟、携带子宫内膜癌遗传易感 基因，如林奇综合征(Lynch syndrome)以及高 龄等。近年来，由于高脂高热饮食和低运动量生 活方式的影响，子宫内膜癌在我国的发病率呈上 升趋势。 约有70%的子宫内膜癌诊断时肿瘤局限于子 宫体，属临床早期，预后较好。部分患者可能因 忽略早期不规则阴道流血和阴道排液等症状而失 去早期诊断和治疗的机会。 子宫内膜癌的预后与发病年龄、分期、肿瘤 的分化程度、病理学类型有关，高龄、分期晚、 低分化的患者预后更差[3-4]。临床上可将子宫内 膜癌分为I型和II型(Bokhman分型)[5]，I 型为激素依赖型，病理类型以子宫内膜样癌为 主，预后较好;II型为非激素依赖型，主要包括 浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等，预后较差。 子宫内膜癌的主要治疗手段为手术和放化 疗。近年来，随着临床研究的开展，靶向治疗和 免疫治疗也在子宫内膜癌中显示出良好的疗效。 此外，基因检测的广泛应用，不仅为Lynch综合 征等遗传性子宫内膜癌的诊断提供依据，更为子 宫内膜癌的分子分型和靶向药物的选择提供指 引。临床医师需要综合分析患者的临床、病理 学、分子特征等因素，结合指南推荐，在规范诊 疗的基础上为患者制定个体化的治疗措施。本指 南的更新基于重要的临床研究结果，为临床诊治 提供参考。 1 遗传咨询与干预 子宫内膜癌绝大部分为散发性，但约有 5%的患者为遗传性子宫内膜癌。以错配修复 (mismatch repair，MMR)系统基因胚系突变 为特征的Lynch综合征是最常见的遗传性子宫 内膜癌，其他还包括以PTEN基因胚系突变为主 要特征的Cowden综合征等。遗传性子宫内膜癌 患者平均发病年龄较散发性患者小10~20岁。 Lynch综合征为常染色体显性遗传性疾病，患 者及其家族成员具有DNA MMR系统(MLH1、 MSH2、MSH6和PMS2)之一或EPCAM基因的 胚系突变。Lynch综合征也是最常见的遗传性 结直肠癌，患者80岁前患结直肠癌的风险为 8.7%~61.0%，女性患子宫内膜癌风险为21.0% ~57.0%，患卵巢癌风险为≤1.0%~38.0%。此 外，患者发生胃、小肠、肝、胆和泌尿系统恶性 肿瘤的风险也较普通人群增加[6-11]。 1.1 子宫内膜癌患者Lynch综合征的筛查 在条件允许时，建议对所有子宫内膜癌患者 行Lynch综合征筛查。在条件有限时，至少对以 下子宫内膜癌患者进行Lynch综合征筛查: (1) ≤60岁时诊断为子宫内膜癌。 (2) 任何年龄被诊断为子宫内膜癌，同时具有 502 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 子宫内膜癌诊断与治疗指南(2021年版) ?以下一个或几个危险因素:患者本人同时或先后 患有Lynch综合征相关癌症;一位一级亲属在60 岁或更年轻时患Lynch综合征相关癌症;病理学 检查强烈提示Lynch综合征相关癌症。 针对子宫内膜癌组织进行Lynch综合征的 筛查，包括采用免疫组织化学检测肿瘤组织 MMR蛋白，或检测肿瘤组织微卫星不稳定性 (microsatellite instability，MSI)。如果一个或多 个MMR基因产物表达缺失或MSI高(MSI-high， MSI-H)时，均应高度怀疑Lynch综合征的可能 性，建议患者接受遗传咨询，必要时进行基因检 测以明确诊断。如免疫组织化学检查未见MMR蛋 白表达缺失，但根据患者家族史或其他情况高度 怀疑Lynch综合征时，也应建议患者进行遗传咨询 和进一步检查。肿瘤组织MMR免疫组织化学检查 和MSI检测对Lynch综合征筛查的敏感性均能达到 90%以上，但免疫组织化学检查更为简便，且成 本较低。 1.2 Lynch综合征患者的管理 对已确诊Lynch综合征的患者，应进行长期的 监测和健康管理，并采取预防措施，及早发现癌 前病变，降低Lynch综合征相关恶性肿瘤的发病风 险和死亡率。 首先应进行充分的健康教育，让患有Lynch 综合征的女性认识到罹患子宫内膜癌、结直肠 癌、卵巢癌和其他恶性肿瘤的风险[6]。对子宫 内膜癌的筛查，一般可以从35岁开始监测，亦可 根据患者特定基因突变类型和家族史，来确定开 始监测子宫内膜的年龄。建议每年进行子宫内膜 取样或经阴道超声检查监测子宫内膜情况[12]。 并建议定期进行肠镜检查，以降低患结直肠癌的 风险。 携带胚系MLH1、MSH2、MSH6基因突变的 女性，完成生育后，可考虑在40岁之前接受预防 性的子宫和双附件切除，以降低子宫内膜癌和卵 巢癌的发病风险[13]。这类患者术后可采用激素 替代治疗，直至自然绝经年龄。在未切除子宫和 双侧附件之前，Lynch综合征的女性患者可使用 口服避孕药，以降低子宫内膜癌和卵巢癌的发病 风险。口服阿司匹林有助于预防Lynch综合征结 直肠癌的发生。 2 诊断 2.1 症状与体征 2.1.1 不规则阴道流血、排液 约90%的子宫内膜癌患者有不规则阴道流血 症状，通常发生在绝经后。有的患者表现为阴道 异常排液，可为浆液性或血性分泌物。围绝经期 患者可以表现为月经量增多、月经期延长、月经 淋漓不尽、月经间期出血等。应注意一些子宫内 膜良性病变同样可以引起类似症状，如子宫内膜 息肉、子宫内膜增生等。 2.1.2 子宫增大及其他晚期表现 因大部分子宫内膜癌诊断时为早期，体检往 往没有子宫增大等阳性体征。若肿瘤侵犯子宫颈 内口，导致子宫腔积血或积脓，可引起下腹胀痛 及痉挛样疼痛。晚期患者因癌组织侵犯周围组织 或神经可引起下腹及腰骶部疼痛。 2.2 评估 初次评估包括现病史、既往史、家族史、体 格检查、影像学检查、子宫颈细胞学检查、子宫 内膜活检等。通过子宫内膜活体组织病理学检查 可以明确诊断，并进行初步的临床分期。 2.2.1 子宫内膜活检 结合患者临床表现和辅助检查，高度怀疑 子宫内膜病变时，应进行子宫内膜活检以明确 诊断。子宫内膜活检方式包括子宫内膜吸取活 检、诊断性刮宫或宫腔镜下诊断性刮宫等。子 宫内膜活体组织病理学检查是确诊子宫内膜癌 的“金标准”。病理学检查报告需要详细地描 述病理学类型及分化程度等特征，必要时需进 行免疫组织化学检查。 由于子宫内膜病变多灶性的特点，子宫内膜 活检可能存在约10%的假阴性。如果临床高度怀 疑子宫内膜癌，但子宫内膜活检未提示子宫内膜 癌时，应考虑再次行诊断性刮宫或宫腔镜检查， 以减少漏诊。由于子宫内膜病变病理学诊断存在 一定的不符合率，建议施治医院对外院诊断患者 的病理切片进行复核[14]。应注意子宫内膜活检 并不能判断子宫内膜癌浸润肌层深度，也难以诊 断子宫肌层来源的恶性肿瘤。 《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期 2.2.2 影像学检查 术前的影像学检查可以了解子宫肌层浸润深 度和腹膜后淋巴结状况，帮助诊疗方案的制定。 1 超声检查是子宫内膜癌最常用的检查方法， 盆腔超声可以初步了解子宫体大小、子宫内膜厚 度、肌层浸润情况、附件有无占位等，经阴道彩 超检查的准确性更高。2 盆腹腔增强MRI或增强 CT。用于评估子宫肿瘤累及范围、盆腹腔淋巴结 及其他器官累及情况。首选增强MRI，其对评估 子宫内膜癌灶子宫肌层浸润深度和范围、子宫颈 间质受累情况具有较高的特异性[15-17]。3 胸部影 像学检查推荐胸部CT扫描[18]。4 对于有可疑远 处转移的患者，推荐全身PET/CT检查[19]。 2.2.3 肿瘤标志物检测 对于子宫内膜癌，尚无特异敏感的肿瘤标 志物可用于诊断与随访。对于有子宫外病变的 患者，糖类抗原125(carbohydrate antigen 125， CA125)有助于监测临床治疗效果。但炎症或者 放射损伤等因素也会引起CA125异常升高，而 有些患者(如阴道孤立转移)的CA125可能并不 升高。因此，在缺乏其他临床表现时，CA125 不能准确预测复发[20]。人附睾蛋白4(human epididymal protein 4，HE4)的检测对子宫内 膜癌患者的诊断和预后预测可能有一定的参考 价值[21-22]。 3 子宫内膜癌的分类 2020年世界卫生组织(World Health Organi- zation，WHO)对子宫内膜癌病理学类型进行了 修订，并整合了子宫内膜癌的分子分型。 3.1 子宫内膜癌主要病理学类型 (1) 子宫内膜样癌(endometrioid carcinoma) 非特指型(non otherwise-specified，NOS): POLE超突变型内膜样癌(POLE-ultramutated endometrioid carcinoma)、错配修复缺陷型内 膜样癌(mismatch repair-deficient endometrioid carcinoma)、p53突变型内膜样癌(p53-mutated endometrioid carcinoma)、无特异性分子谱的内 膜样癌(no-specific molecular profile endometrioid carcinoma)。 (2) 浆液性癌非特指型(serous carcinoma 503 NOS)。 (3) 透明细胞癌非特指型(clear cell carcinoma NOS)。 (4) 未分化癌非特指型(carcinoma，undiffer- entiated，NOS)。 (5) 混合细胞癌(mixed cell carcinoma)。 (6) 中肾腺癌(mesonephric adenocarcinoma)。 (7) 鳞状细胞癌非特指型(squamous cell carcinoma NOS)。 (8) 黏液性癌，肠型(mucinous carcinoma， intestinal type)。 (9) 癌肉瘤非特指型(carcinoma NOS)。 3.2 子宫内膜癌分子分型 2013年，癌症基因组图谱(The Cancer Genome Atlas，TCGA)根据全基因组测序基 因特征(有无POLE基因超突变、MMR缺失、 拷贝数变异等)将子宫内膜癌分为4种分子类 型[23]。此后基于TCGA分子分型，不同的组织 机构制定了对这4种分型的命名和诊断流程， 方法大同小异，对4种分子分型的命名整合如 下:1 POLE超突变型;2 MSI-H型(微卫星 不稳定型)或错配修复系统缺陷(mismatch repair-deficient，dMMR)型;3 微卫星稳定 (microsatellite stability，MSS)型或无特异性分 子谱(no-specific molecular profile，NSMP)型或 低拷贝型;4 p53突变型或高拷贝型。子宫内膜 癌分子分型有助于预测患者预后和指导治疗。其 中POLE超突变型预后极好，这类患者如果手术 分期为I~II期，术后可考虑随访，不做辅助治 疗。MSI-H型预后中等，对免疫检查点抑制剂的 治疗敏感，但目前的证据仅限于晚期和复发病 例。MSS型预后中等，对激素治疗较敏感，年轻 患者保育治疗效果较好。p53突变型预后最差， 对化疗可能敏感。 子宫内膜癌分子分型在不依赖肿瘤形态学 特征的前提下，通过分子特征进行分类，提升 了子宫内膜癌诊断的准确性和可重复性。结合 临床病理学特征和分子分型对子宫内膜癌进行 风险分层和指导临床诊疗是今后子宫内膜癌诊 疗的方向。 ? 504 4 手术病理分期 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 子宫内膜癌诊断与治疗指南(2021年版) 表 1 子宫内膜癌2009年FIGO手术—病理学分期 ?子宫内膜癌多采用手术病理学分期[24]。目 前采用的子宫内膜癌的分期包括第8版美国癌症 联合会(American Joint Committee on Cancer， AJCC)的TNM分期(2017年版)和国际妇产科 联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)的FIGO分期(2009年版)。 具体见表1、2。 手术病理学分期需通过全面分期手术，对子 宫、输卵管、卵巢及淋巴结等进行病理学评估后 进行分期[25]。然而，并非所有子宫内膜癌患者 都适合用手术病理学分期，如部分年轻的希望保 留生育功能的患者、有严重的内科疾患或手术禁 忌证无法接受手术的患者、单纯放疗或需要术前 分期 I IA IB II III IIIA IIIB IIIC IIIC1 IIIC2 IV IVA IVB 描述 肿瘤局限于子宫体 肿瘤浸润深度＜1/2肌层 肿瘤浸润深度≥1/2肌层 肿瘤侵犯子宫颈间质，但无子宫体外蔓延 肿瘤局部和(或)区域扩散 肿瘤累及子宫浆膜层和(或)附件 阴道和(或)子宫旁受累 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 盆腔淋巴结转移 腹主动脉旁淋巴结转移，伴或不伴盆腔淋巴结转移 肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移 肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移 ??TNM分期 FIGO分期 原发肿瘤定义(T) TX T0 T1 表 2 子宫内膜癌TNM(2017年)和FIGO(2009年)手术分期系统 标准 原发肿瘤无法评估 无原发肿瘤证据 肿瘤局限于宫体，包括子宫颈腺体累及 肿瘤局限于子宫内膜或浸润子宫肌层小于1/2 肿瘤浸润子宫肌层大于等于1/2 肿瘤浸润子宫颈间质结缔组织，但未超出子宫。不包括子宫颈腺体累及 肿瘤累及浆膜、附件、阴道或宫旁 肿瘤累及浆膜和(或)附件(直接浸润或转移) 阴道累及(直接浸润或转移)，或子宫旁累及 肿瘤浸润膀胱黏膜和(或)肠黏膜大泡性水肿不足以将肿瘤定义为T4 区域淋巴结无法评估 无区域淋巴结转移 区域淋巴结见孤立肿瘤细胞≤0.2 mm 盆腔区域淋巴结转移 盆腔区域淋巴结转移(转移灶直径＞0.2~2.0 mm) 盆腔区域淋巴结转移(转移灶直径＞2.0 mm) 腹主动脉旁淋巴结转移，伴或不伴盆腔淋巴结转移 腹主动脉旁区域淋巴结转移(转移灶直径＞0.2~2.0 mm)，伴或不伴盆腔淋巴结转移 腹主动脉旁区域淋巴结转移(转移灶直径＞2.0 mm)，伴或不伴盆腔淋巴结转移 无远处转移 ??远处转移(包括转移至腹股沟淋巴结、腹腔内病灶、肺、肝或骨) ??(不包括转移至盆腔或腹主动脉旁淋巴结、阴道、子宫浆膜面或附件) 尽管腹水或腹腔冲洗液细胞学检查结果不影响FIGO分期，但是细 胞学阳性是不良预后因素，因此仍应常规送检，并单独报告 ?T1a T1b T2 T3 T3a T3b T4 I IA 区域淋巴结定义(N) NX N0 N0 (i+) N1 N1mi N1a N2 N2mi N2a IIIC1 IIIC1 IIIC1 IIIC2 IIIC2 IIIC2 IB II III IIIA IIIB IVA 如仅通过前哨淋巴活检发现有转移，?N前加sn 远处转移定义(M) M0 M1 IVB ? 《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期 放疗的患者。对这些患者仍采用1971年FIGO发 布的临床分期标准[26]。 5 治疗 5.1 基本原则 子宫内膜癌治疗以手术为主，放疗和化疗是 常用的辅助治疗方式。制定治疗方案应结合患者 的年龄、病理学类型和分子分型、临床(影像) 分期、体能状态等综合考虑决策。 手术可采用开腹、经阴道、腹腔镜或机器人 手术系统等方式。无论采取何种手术方式，均要 坚持无瘤原则，子宫切除后应完整取出，禁止采 用子宫粉碎术取标本。肿瘤局限于子宫者(临床 I/II期)应行全面分期手术，推荐术中取腹腔 冲洗液送细胞病理学检查，并作记录。术中全面 探查评估腹膜、膈肌以及腹腔器官，并对可疑处 取样活检。 对临床I/II期的子宫内膜癌，前哨淋巴结 定位切除是系统性淋巴结清扫的可选择替代方 案。但前哨淋巴结定位切除可能更适合于中低危 患者(不存在任何高危因素或仅存在以下一个高 危因素:深肌层浸润、G2或G3、Ia期非内膜样 癌无肌层浸润)。如果一侧盆腔未检出前哨淋巴 结，则该侧需行系统性淋巴结切除术。推荐对前 哨淋巴结进行病理超分期。 对年龄＜45岁的低级别子宫内膜样癌、子宫 肌层浸润＜1/2、术前检查和术中评估无卵巢累及 和子宫外转移证据的绝经前患者，可考虑保留 卵巢，但应切除双侧输卵管。对有胚系BRCA突 变、Lynch综合征或子宫内膜癌家族史的患者， 不建议保留卵巢。 对有子宫外转移的晚期患者，经多学科协作 团队(multi-disciplinary team，MDT)评估能完 全切除病灶，且手术风险和对术后生活质量的影 响可被接受者，可考虑行肿瘤细胞减灭术(包括 切除肿大淋巴结)。如果基于影像学检查和手术 探查发现有明显子宫外转移病灶，为了分期目的 进行淋巴结切除是不必要的。 5.2 子宫内膜癌初始治疗[27] 5.2.1 病灶局限于子宫体 按照手术分期原则进行全面分期手术。基本术 505 式为全子宫切除术+双附件切除术±盆腔和腹主动 脉旁淋巴结切除术，术中取腹腔冲洗液送细胞学检 查。可选择前哨淋巴结活检结合病理学超分期替 代淋巴结系统切除。对诊刮病理学检查结果为子 宫内膜浆液性癌、癌肉瘤及未分化癌的患者，应 切除大网膜或进行大网膜活检。对先前接受了不 完全分期手术的中高危或高危患者，应考虑进行 再分期手术。 对有手术禁忌证的患者，可选择盆腔外照射放 疗±阴道近距离放疗。少数患者可考虑内分泌治疗。 5.2.2 子宫颈疑有/已有肿瘤浸润 子宫颈活检、子宫颈管搔刮病理学检查结 果为阳性，或盆腔MRI检查显示子宫颈间质受累 者，可行全子宫切除或广泛全子宫切除为基础的 分期手术。目前无证据显示广泛全子宫切除术较 全子宫切除术能改善这些患者的预后。不适合手 术者可先行盆腔外照射放疗+阴道近距离放疗±系 统治疗，放疗后必要时可再考虑手术治疗。 5.2.3 病变超出子宫 临床体检和影像学检查发现有子宫外病灶的 患者，需充分评估是否适合行初始手术治疗。 (1) 病变已超出子宫，但仍局限于腹、盆腔内 者，可行肿瘤细胞减灭术，包括全子宫切除+双 附件切除术±淋巴结切除(切除肿大的淋巴结)± 腹盆腔内肿物切除±大网膜切除等，术后给予系 统治疗。也可考虑新辅助化疗后再手术。 (2) 出现远处转移者，则以系统治疗为主，根 据系统治疗的效果，再次评估是否可以手术治疗 (姑息性子宫+双附件切除)和(或)盆腔放疗。 (3) 局部扩散但不适合手术者，也可先行盆腔 外照射±阴道近距离放疗±系统治疗，然后再次评 估是否可以手术治疗。 5.3 术后辅助治疗[13] 子宫内膜癌患者术后应根据病理学危险因素 进行分级(表3)，以决定是否需要辅助治疗及 其方法。 5.3.1 低危子宫内膜癌 对低危子宫内膜癌，包括I/II期POLE超突 变型和IA期dMMR/NSMP内膜样癌+低级别+无 或局灶淋巴脉管间隙浸润(lymphovascular space ? 506 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 子宫内膜癌诊断与治疗指南(2021年版) ?表 3 预后危险因素定义和分组(引自ESGO/ESTRO/ESP 2020子宫内膜癌指南) ?危险分组 分子分型未知 * 低危 IA期内膜样癌+低级别 +LVSI无或局灶 中危 IB期内膜样癌+低级别*+LVSI无或局灶 IA期内膜样癌+高级别*+LVSI无或局灶 IA期非内膜样癌(浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、?癌肉瘤、混合细胞癌)不伴肌层浸润 高-中危 I期内膜样癌+弥漫LVSI，无论级别与浸润深度 IB期内膜样癌+高级别*，无论LVSI状态 II期 高危 III~IVA期，无残留病灶 I~IVA期，非内膜样癌(浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、?癌肉瘤、混合细胞癌)伴肌层浸润，无残留病灶 晚期转移 III~IVA期伴残留病灶 IVB期 分子分型已知△ I~II期，POLEmut内膜样癌，无残留病灶 IA期dMMR/NSMP内膜样癌+低级别*+LVSI无或局灶 IB期dMMR/NSMP内膜样癌+低级别*+LVSI无或局灶 IA期dMMR/NSMP内膜样癌+高级别*+LVSI无或局灶 IA期p53abn和(或)非内膜样癌(浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、?癌肉瘤、混合细胞癌)不伴肌层浸润 I期dMMR/NSMP内膜样癌+弥漫LVSI，无论级别或浸润深度 IB期dMMR/NSMP内膜样癌高级别*，无论LVSI状态 II期dMMR/NSMP内膜样癌 III~IVA期，dMMR/NSMP内膜样癌无残留病灶 I~IVA期，p53abn内膜样癌伴肌层浸润，无残留病灶 I~IVA期dMMR/NSMP非内膜样癌(浆液性癌、未分化癌、癌肉瘤)，?伴肌层浸润，无残留病灶 III~IVA期伴残留病灶，任何分子分型 IVB期，任何分子分型 ??△:对III~IVA期POLEmut子宫内膜样癌和I~IVA期dMMR或NSMP透明细胞癌伴肌层浸润者，没有充分的数据将这些患者分配到分子分型 的预后危险组别中去。建议进行前瞻性登记;*:根据FIGO分级两分类，G1和G2定义为低级别，G3为高级别 invasion，LVSI)的患者，不推荐进行辅助治 疗。POLE超突变型的III/IVA期患者是否属于低 危子宫内膜癌，目前尚无定论，也缺乏不进行辅 助治疗的证据，推荐患者参加前瞻性临床试验。 5.3.2 中危子宫内膜癌 近距离腔内放疗可以减少中危子宫内膜癌 患者的复发风险，对中危患者也可不进行辅助治 疗，尤其是60岁以下的患者。已知分子分型后， p53abn内膜样癌局限于内膜层或不伴肌层浸润 者，通常不建议辅助治疗。 5.3.3 高-中危子宫内膜癌 淋巴结分期为pN0患者，近距离放疗可减少 高-中危子宫内膜癌的复发。弥漫LVSI和II期患 者可考虑辅助盆腔外照射，或考虑辅助化疗，特 别是高级别和(或)弥漫LVSI的情况。患者如果 能密切随访，也可以选择不进行辅助治疗。 未进行淋巴结分期手术(cN0/pNx)的高-中 危患者，推荐术后进行盆腔外照射，尤其是弥漫 LVSI和(或)II期患者。除放疗外也可考虑增加 辅助化疗，尤其是高级别和(或)弥漫LVSI时。 对高级别不伴LVSI的患者以及II期内膜样癌G1患 者可选择单纯阴道近距离放疗。 5.3.4 高危子宫内膜癌 推荐术后进行盆腔外照射联合化疗。单纯化 疗可作为替代方案。癌肉瘤的术后治疗参照高危 内膜癌治疗方案，而不是子宫肉瘤方案。 5.3.5 晚期子宫内膜癌有术后残留病灶的辅助治疗 接受手术治疗的III/IV期子宫内膜癌患者， 如果术后有残留的转移淋巴结病灶、术后切缘阳 性(包括阴道切缘阳性、盆侧壁受累)、或盆腔 内病灶残留者，应经MDT讨论，采用化疗±放疗 的个体化治疗方法。 5.4 已行不完全分期手术患者的处理[28] 5.4.1 观察 IA期+低级别+LVSI阴性+年龄＜60岁， 或IA期+高级别+LVSI阴性+无肌层浸润+年 龄＜60岁的患者，可考虑随访观察。 5.4.2 阴道近距离放疗 IA期+LVSI阴性+高级别+年龄＜60岁， 或IB期+低级别+LVSI阴性+年龄＜60岁，应 先行影像学检查，若影像学检查阴性，给予阴道 近距离放疗。 5.4.3 补充分期手术 IA期+任何级别+LVSI阳性，或IB期+ 低级别+LVSI阳性，或IB期+高级别±LVSI， 或II期患者，可直接补充行手术进行全面分期。 也可先行影像学检查，若影像学检查阴性，按照 I期或II期给予相应的辅助治疗。若影像学检查 《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期 507 ?可疑或阳性，应进行再次手术分期或对可疑病灶 进行病理学检查确诊。 5.4.4 系统治疗±盆腔外照射±阴道近距离放疗 适用于初次手术已确定为IIIA期以上的患者。 6 要求保留生育功能患者的治疗及监测 6.1 保留生育功能患者需满足的条件 必须同时满足以下条件: (1) 诊断性刮宫病理学检查结果为分化好 (G1)的内膜样癌，建议经三级医院的病理学专 家评估确认。 (2) 增强MRI(首选)或者阴道超声检查发现 病变局限于子宫内膜。影像学检查无其他可疑转 移病灶。 (3) 没有内分泌药物治疗或妊娠的禁忌。 (4) 患者有强烈的保留生育愿望，对子宫内膜癌 保留生育功能治疗所存在的风险充分知情同意。 6.2 保留生育功能治疗的方法 (1) 治疗前需要由生殖医学专家进行生育力相 关评估，且确认未怀孕。 (2) 子宫内膜癌组织需行MMR蛋白或MSI检 测。以下情况应进行遗传咨询和进一步胚系基因 检测:存在MMR异常或MSI(排除MLH-1启动子 甲基化);MMR表达正常或MSS，或未行MMR 筛查，但有子宫内膜癌和(或)结直肠癌家族 史者。 (3) 采用以孕激素为基础的连续治疗:可口服 醋酸甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮，或使用左炔诺孕 酮子宫内装置[29-31]。 (4) 进行体重管理和生活方式指导。 (5) 在治疗期间，每3~6个月进行子宫内膜病 理学检查评估，可采用诊断性刮宫或宫腔镜下子 宫内膜活检，推荐宫腔镜检查评估子宫内膜。 (6) 治疗6~12个月后，子宫内膜病理学检查 评估证实完全缓解者，鼓励妊娠。如暂时无生育 要求，应予以孕激素保护子宫内膜。 (7) 完全缓解患者也应严密随访，每6个月进 行1次子宫内膜活检。 (8) 建议患者完成生育后进行全子宫+双侧输 卵管切除±卵巢切除±分期手术。根据术后的危险 因素决定后续治疗[13，28，32]。 (9) 如果激素治疗期间病情进展，或治疗 6~12个月子宫内膜癌持续存在者，建议手术治疗 (全子宫+双侧输卵管切除±卵巢切除±淋巴结 切除)。根据患者年龄及基因检测结果，评估决 定是否保留卵巢和是否需要后续治疗。 7 子宫内膜癌的放疗 7.1 放疗原则 放疗主要用于子宫内膜癌的术后辅助治疗。 对于不适合手术的各期子宫内膜癌的患者，也可 选择放疗，包括体外照射和(或)近距离腔内照 射。放疗前必须进行影像学检查以评估局部照射 范围和排除远处转移。一般体外放疗包括盆腔区 域和(或)腹主动脉区域。单独近距离放疗可以 用于术前或术后的辅助放疗。 7.2 放疗范围及剂量 放疗技术推荐使用适形调强放疗(intensity- modulated radiotherapy，IMRT)。 (1) 盆腔放疗的靶区应包括肉眼可见的病灶 (如果存在)、髂总、髂外、髂内、闭孔、宫 旁、骶前淋巴结区域、阴道上部和阴道旁组织 (子宫颈受累的患者)。 (2) 如术后病理学或影像学检查结果显示腹主 动脉旁区域淋巴结阳性，应给予延伸野放疗。延 伸照射野应包括盆腔区、整个髂总和腹主动脉旁 淋巴结区。延伸野的上界取决于临床情况，但至 少应到达肾血管上方1~2 cm。 (3) 盆腔的照射区域，特别是在子宫切除术 后，应考虑肠管和膀胱充盈的影响。临床靶体 积(clinical target volume，CTV)包括器官运动 和变形范围的内靶区(internal target volume， ITV)，应完全在照射野中覆盖。 (4) 亚临床病灶区域放疗剂量通常应用45~ 50 Gy。如术后病理学检查显示子宫切除术后阴 道切缘阳性或肿瘤近阴道切缘，可以考虑联合阴 道近距离放疗。黏膜表面4~6 Gy×2~3次为阴道 近距离放疗推量时的常用方案。 (5) 术后如果有肉眼残留的病灶，并且可以被 准确定位，在考虑周围正常组织可以耐受的前提 下，可以推量照射至60~70 Gy。 (6) 对于肿大淋巴结，在周围正常组织可以耐 508 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 子宫内膜癌诊断与治疗指南(2021年版) ?受的前提下，可以推量照射至60~65 Gy。 (7) 近距离放疗应在阴道切缘愈合后尽早开 始，一般在6~8周最好，原则上不超过12周。近距 离放疗采用阴道表面或阴道黏膜下0.5 cm，剂量通 常视体外放疗剂量而定。子宫切除术后阴道近距 离放疗范围不应该超过阴道上2/3，对弥漫脉管瘤 栓或切缘阳性者，阴道放疗范围可延长。 (8) 对单独高剂量率(high dose rate，HDR) 阴道近距离放疗，放疗方案包括黏膜表面 6 Gy×5次、黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次或5.5 Gy× 4次，虽然黏膜下0.5 cm 7 Gy×3次方案最常应 用，但在某些病例中，使用更小的分割可能会进 最佳证据，如果单独使用近距离放疗，剂量应 至少达到48 Gy;如果近距离照射与外照射联 合，剂量应增加至65 Gy。如果能利用MRI勾 画出残留肿瘤，则建议此处剂量(gross tumor volume，GTV)可增加至80 Gy及以上。 8 子宫内膜癌的系统治疗 8.1 系统治疗原则 基于目前的研究结果，大部分子宫内膜癌患 者不需要接受系统治疗。对于转移性/复发性子 宫内膜癌患者，或高危型患者术后的辅助治疗， 在能耐受的前提下，联合化疗方案是系统治疗的 首选。 一步减少毒性。 激素治疗主要用于广泛转移、雌激素 (9) 对无放疗史的复发性子宫内膜癌患者， 放疗野应根据复发病灶个体化设计。可以考虑 在总剂量等效于75~80 Gy的低剂量率(low dose rate，LDR)照射的方案中，插入1~2次的HDR 照射。 (10) 组织间插植近距离放疗是将多根针/导管 插入肿瘤病灶，可以使靶区的剂量最大化，而对 危及器官的剂量最小化。三维治疗计划允许在 CT和(或)MRI上通过剂量-体积直方图对目标 靶区和危及器官进行体积剂量描绘。剂量和分次 取决于先前的放疗剂量、靶区体积和危及器官剂 量，并将近距离放疗剂量统一换算成相当于2 Gy 时的等效生物剂量，即EQD2，便于与外照射剂 量叠加计算。 (11) 用于根治性治疗的近距离放疗剂量应基 于临床情况个体化。建议采用基于CT和(或) MRI的三维近距离放疗，照射范围包括子宫 体、子宫颈和阴道上部1~2 cm。基于现有的 受体(estrogen receptor，ER)/孕激素受体 (progesterone receptor，PR)阳性、分化好的子 宫内膜样癌患者。 目前，分子靶向药物用于子宫内膜癌治疗 的原则是:1 有阳性的生物标志物;2 用于 二线及以上的治疗。 8.2 化疗方案[28](表4) 转移性/复发性子宫内膜癌或高危型患者术 后辅助系统治疗方案引自美国国立综合癌症网 络(National Comprehensive Cancer Network ， NCCN)子宫体肿瘤指南2021年第1版(2021. V1)。卡铂联合紫杉醇是治疗晚期、转移性或 复发性子宫内膜癌的首选化疗方案。其他常用方 案或药物包括:多西他赛联合卡铂、多柔比星联 合顺铂、卡铂联合紫杉醇方案加贝伐珠单抗、脂 质体多柔比星、白蛋白结合型紫杉醇、拓朴替康 等。对病理学类型为癌肉瘤的患者，紫杉醇联合 卡铂(TC方案)也是首选的化疗方案，其他可 表 4 转移性/复发性子宫内膜癌或高危型患者术后辅助系统治疗方案(引自NCCN子宫体肿瘤指南2021.V1) ?首选方案 卡铂+紫杉醇(对癌肉瘤为1类证据) 卡铂+紫杉醇+曲妥珠单抗(对III/IV期或复发的HER2阳性?的浆液性腺癌，曲妥珠单抗可用美国FDA批准的生物?类似物替代) 其他推荐的方案 卡铂+多西他赛(多西他赛可用于有紫杉醇使用禁忌的患者) 顺铂+多柔比星(第1天水化、利尿) 顺铂+多柔比星+紫杉醇(仅用于晚期和复发患者，因毒性较大，应用不广) 卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗(仅用于晚期和复发患者，贝伐珠单抗可用美国FDA 批准的生物类似物替代) 异环磷酰胺+紫杉醇(癌肉瘤) 顺铂+异环磷酰胺(癌肉瘤) ??? 《中国癌症杂志》2021年第31卷第6期 选择化疗方案包括紫杉醇联合异环磷酰胺或顺铂 联合异环磷酰胺。对于一线含铂药物治疗失败后 的患者，目前尚未有高级别的证据确定有效的二 线标准治疗方案。因此，对于这些患者应强烈鼓 励其参加临床试验。 509 8.3 激素治疗方案[28](表5) 高效孕酮如醋酸甲羟孕酮、甲地孕酮是子宫 内膜癌激素治疗的主要药物，其他药物包括雌激 素受体调节剂如他莫昔芬、芳香化酶抑制剂阿那 曲唑和来曲唑等。 ?首选方案 醋酸甲羟孕酮/他莫昔芬(交替) 醋酸甲地孕酮/他莫昔芬(交替) 孕激素类单药: ?醋酸甲羟孕酮 ?甲地孕酮 ?左炔诺孕酮宫内装置 ?(适用于部分保留生育功能的患者) 芳香化酶抑制剂 他莫昔芬 氟维司群 8.4 生物标志物导向的二线系统治疗[28] 曲妥珠单抗:对于III/IV期和复发的子宫内 膜浆液性癌，并且人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)表达 阳性的患者，可在卡铂联合紫杉醇方案的基础上 加入曲妥珠单抗。 帕博丽珠单抗:用于肿瘤突变负荷高 (tumor mutation burden-high，TMB-H)或 MSI-H/dMMR，前线治疗后进展，或没有满意 替代治疗方案、无法切除的转移性子宫内膜癌 患者。 纳武单抗:适用于dMMR的复发、转移或高 危型子宫内膜癌患者。 仑伐替尼+帕博丽珠单抗:用于晚期或复发 性子宫内膜癌，不存在MSI-H或dMMR，没有手 术或放疗治愈的可能性，并且在前次系统治疗后 进展的患者。 拉罗替尼或恩曲替尼:用于治疗NTRK基因 融合阳性的患者。 9 复发和转移子宫内膜癌的治疗 对复发患者，通常以系统治疗为主，需要综 合考虑复发的部位、病灶数量、既往是否接受过 放疗、相关分子指标等情况，由MDT会诊讨论制 定治疗方案。常用的治疗方法包括放疗、手术治 疗、化疗、分子靶向药物和激素治疗等。 表 5 子宫内膜癌激素治疗方案(引自NCCN 宫体肿瘤指南2021.V1) 其他推荐的方案 维罗莫司/来曲唑 (用于子宫内膜样癌患者) 9.1 局部复发的治疗 9.1.1 既往未接受过放疗或仅接受近距离放疗 (1) 外照射放疗通常是未接受过放疗患者局部 复发的首选治疗方法，必要时可联合阴道近距离 放疗和(或)系统治疗。 (2) 手术切除复发病灶，切除后可酌情考 虑给予术中放疗(intraoperative radiotherapy， IORT)[33-35]，如盆侧壁病灶或包膜外受累的转 移淋巴结切除后，可给予针对瘤床的IORT。术 后治疗:1 病变局限在阴道或者阴道旁，术后给 予外照射，可联合阴道近距离放疗或系统治疗; 2 病变局限在盆腔或腹主动脉旁淋巴结，术后给 予外照射，并联合系统治疗;3 上腹部病灶术后 无肉眼可见的残留，给予系统治疗;4 上腹部病 灶术后有肉眼可见的残留者，应给予系统治疗。 必要时酌情给予局部放疗，上腹部的外照射放疗 应慎重选择。 对既往仅接受过阴道近距离放疗的患者，处 理同初治未接受过放疗的患者。 9.1.2 放疗野内的复发 对放疗野内孤立可切除的复发病灶，可选 择手术切除，联合系统治疗。再程放疗需十分谨 慎，应根据复发病灶范围、以前的放射野和距 离、以前放疗的时间进行个体化治疗。更多的再 程放疗是采用组织间插植近距离放疗或IORT， ???? 510 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 子宫内膜癌诊断与治疗指南(2021年版) ?特别是对局限在阴道残端或盆侧壁的病灶。对 个别经过充分评估的病例，再程外照射放疗、立 体定向放疗、质子或重离子治疗也是一种可以考 虑的选择，特别是盆侧壁或淋巴结转移病灶。通 常都需要联合系统治疗。 9.2 远处转移 9.2.1 孤立病灶 对远处复发的孤立病灶可考虑手术切除和 (或)外照射，联合系统治疗。如果不适合采用 局部治疗，或多次复发，可参照广泛转移的治疗 方式(见9.2.2)。 9.2.2 广泛转移 对有广泛转移病灶的患者，无论是初治， 还是复发，都应以系统治疗、特别是化疗为主。 对于无症状的低级别肿瘤或ER/PR阳性的患者， 可考虑采用激素治疗[36-37];对有症状，或G2、 G3，或肿瘤较大的患者，建议化疗，并进行肿 瘤相关基因检测，以指导靶向药物治疗。必要 时也可考虑给予局部姑息放疗[38-40]。 10 子宫内膜癌患者治疗后的随访 10.1 随访周期 大多数复发出现在治疗后3年内。因此，在 治疗结束后的2~3年内，应每3~6个月复查1次， 之后每半年1次，5年后每年1次。 10.2 随访内容 1 询问症状:有无阴道出血、血尿、血便、 食欲减退、体重减轻、疼痛、咳嗽、呼吸困难、 下肢水肿或腹胀等。 2 体格检查:每次复查时应特别注意进行全 身浅表淋巴结检查和妇科检查。 3 对无症状患者，不推荐常规进行阴道细胞 学检查，特别是短期内接受过近距离阴道放疗后 的患者。 4 CA125、HE4检测。 5 影像学检查:可选择B超(腹部、盆 部)、增强CT(胸部、腹部、盆部)或MRI检 查，必要时行全身PET/CT检查。 10.3 健康教育 应向患者宣教健康生活方式，指导饮食营 养，鼓励适当的性生活(包括阴道扩张器、润滑 剂的使用)，评估其他合并疾病如糖尿病、高血 压等情况，注意治疗的远期不良反应处理等。 [参 考 文 献] [1] CHEN W, ZHENG R, BAADE P D, et al. 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(收稿日期:2021-04-30 修回日期:2021-06-08) 512 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会 子宫内膜癌诊断与治疗指南(2021年版) ?子宫内膜癌诊断与治疗指南(2021年版) 编写专家 主 编: 刘继红 中山大学肿瘤防治中心 副主编: 吴令英 中国医学科学院肿瘤医院 陈晓军 复旦大学附属妇产科医院 学术秘书: 李 宁 中国医学科学院肿瘤医院 李 虎 广州市番禺中心医院 主要编写人员(按姓氏笔画排序): 王 冬 重庆大学附属肿瘤医院 王建六 北京大学人民医院 石少权 珠海市妇幼保健院 生秀杰 广州医科大学附属第三医院 曲芃芃 天津市中心妇产科医院 李 宁 中国医学科学院肿瘤医院 李 虎 广州市番禺中心医院 李 政 云南省肿瘤医院 李 凌 江西省妇幼保健院 李从铸 汕头大学医学院附属肿瘤医院 李艳芳 中山大学肿瘤防治中心 杨宏英 云南省肿瘤医院 林 安 福建省肿瘤医院 周怀君 南京鼓楼医院 姜 洁 山东大学齐鲁医院 娄 阁 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 陶光实 中南大学湘雅二医院 黄 鹤 中山大学肿瘤防治中心 樊晓妹 河北医科大学第四医院2021年12月12日2865
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江金华副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 肿瘤介入科 病史： 患者2017年5月因无诱因出现阴道流血，出血量少，行“分段诊刮术”，病理:子宫内膜复杂性增生伴有异型增生，局灶癌变，子宫内膜腺癌伴有鳞状化生，小灶间质增生；腹核磁共振：考虑子宫内膜癌累及肌层大于50%并盆腔小淋巴结。2017年8月行“筋膜外全子宫切除术＋双附件切除术＋腹膜后淋巴结清扫术”，术中冰冻病理:子宫内膜癌，浸润浅肌层，颈管及阴道切端未见癌；术后病理常规：宫体低分化子宫内膜样腺癌伴广泛鳞化，侵犯浅肌层，脉管内见癌栓，神经未见明显侵犯，标本宫颈管、阴道切端及左右宫角未见癌。2021年4月1日PET-CT检查示：1、双肺多发转移，双肺癌性淋巴管炎可能性大；2.全身多发骨转移；3.纵膈、两肺门及右侧锁骨区散在淋巴结，考虑肿瘤转移不排除。诊断：子宫内膜恶性肿瘤术后复发，2021年7月-8月予行“白蛋白紫杉醇+铂类”3程化疗，复查评估患者CEA较高，CEA690ng/ml，予更改化疗方案。2021年9月予行“白蛋白紫杉醇+吉西他滨”治疗，再次复查CEA180ng/ml，患者全身骨痛减轻，病情缓解，后续予维持治疗，患者生活质量显著提高，达到治疗预期。 总结： 子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，是女性生殖道三大常见恶性肿瘤之一。其多发生于围绝经期及绝经后妇女。 子宫内膜癌是严重的妇科恶性疾病，一般来说，如果患者一般情况良好，并且没有其他的严重并发疾病，建议可以通过手术进行治疗。手术后可以通过化疗以及药物控制等方式继续后续的治疗，选择合适、敏感的化疗药物及方案非常重要，可以使患者获益最大化。2021年12月01日1982
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边爱平主任医师 郑大一附院 妇科 日子越过越好、子宫内膜癌发病却越来越高 ——子宫内膜癌问与答 子宫内膜癌近年来发病率在世界范围内呈上升趋势，75%发生在50岁以上妇女。而今其发生率有年轻化趋势。 栗女士 ，51岁，阴道不规则出血2 年，一直认为是近绝经期的月经紊乱，未行检查治疗，到医院时已是子宫内膜癌晚期，手术切除很干净，但因为已经有转移，术后还要化疗放疗补充治疗。 刘女士，30岁，皮肤白皙，肥胖。结婚3年未孕。14岁来月经即不规律，闭经时间半年至一年不等，直到7个月前开始阴道淋漓不断出血不止才前来就医。彩超检查子宫内膜厚，行宫腔镜检查，术中看到子宫腔内膜糟脆，疑似恶性，送病理检查确诊为：子宫内膜腺癌G2。因为年轻未孕，不能冒然切除子宫，经核磁评估尚属早期，给予保宫治疗，同时追溯病因。跟进治疗效果，随时调整治疗方案。 人民生活越来越好，子宫内膜癌却隐隐上升，值得关注——。 一.子宫内膜癌究竟是什么病? 在了解什么是子宫内膜癌之前，我们先要知道什么是子宫内膜，女性生殖器官包括：子宫、输卵管、卵巢。输卵管是一个子宫与盆腹腔相连的管道，卵巢是产生卵子和分泌雌、孕激素的腺体，子宫是孕育胎儿和来月经的器官。子宫从外向内分为子宫肌层和子宫内膜两层。子宫内膜在卵巢分泌的女性激素作用下，会来月经，当然，子宫内膜也会受外来激素影响。子宫也是胚胎着床发育的地方。所以子宫内膜对女性来说是功臣，但是在一定情况下也可以成为女性的杀手，恶变成为子宫内膜癌。 子宫内膜癌是女性生殖器官三大恶性肿瘤之一，女性三大恶性肿瘤依次为宫颈癌，子宫内膜癌，卵巢癌。但近年来子宫内膜癌在世界范围内都是呈上升趋势，已经有占据首位之趋势。主要原因是：肥胖，高血压，糖尿病，内分泌紊乱，长期不排卵，遗传因素等。子宫内膜癌发病机制复杂，病因不清，发病隐匿，无精准特异性筛查措施，所以要想像宫颈癌那样早期阻断是比较困难的，这就要求我们要重视这个病，认识这个病，虽不能有效预防子宫内膜癌的发病，但可以早期发现，及时治疗，降低死亡率。 二，子宫内膜癌发病病因是什么？ 目前病因不十分清楚，大量临床资料表明：可能与以下几种因素有关。 1.肥胖，高血压，糖尿病。 2.不孕不育月经延迟。 3.无排卵性疾病，最常见的的是多囊卵巢综合症。 4.长期服用一些药物，他莫昔芬等。 5.卵巢分泌激素肿瘤。 6.遗传因素 5%有遗传原因，如林奇综合征 三，子宫内膜癌有哪些症状？ 最常见的症状： 1.阴道流血 （经后阴道出血、围绝经期的月经紊乱、量大）， 2.阴道排液，血性、浆液性合并感染时为脓性，。 3. 3.子宫增大，月经紊乱出血、贫血。 四、子宫内膜癌最好的治疗方法是什么? 1.腹腔镜微创手术是首选的主要治疗方法，早期可达到治愈效果。微创手术创伤小，恢复快，效果好. 2.放疗、化疗：晚期或早期有高危因素病人手术后要补充治疗。 五. 年轻女性患子宫内膜癌能保子宫生孩子吗？ 年轻患者保留生育功能的治疗一定要慎重，因为内膜癌90%以上的都是激素依赖性肿瘤。加上年轻患者遗传因素也是主要发病原因，所以只有具备以下条件者可暂时可保留生育治疗 1.年龄小于40岁 2.肿瘤组织局限在子宫黏膜层 3.高分化子宫内膜腺癌，恶性程度低的类型。 4.排除浆液性癌，透明细胞癌、癌肉瘤等特殊类型恶性程度高的癌。 5.药物治疗有效 6.药物治疗无效、疾病进展或完成生育或治疗后仍不能生育者、仍需切除子宫。 六.影响治疗预后的因素有哪些？ 1.肿瘤恶性程度高，特殊病理类型、手术病理分期为晚期、深肌层浸润、转移部位等均影响预后。 2.治疗方案选择 3.患者体能状况， 4.病人依从性等诸多因素均影响预后。 七、子宫内膜癌有早期筛查体检的的方法吗？ 目前尚无特异性筛查方法， 1.阴道脱落细胞检查有一定参考价值 2.每年1到2次超声检查检查子宫腔有无异常。 八.如何能早期发现子宫内膜癌？ 1.绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱时要及时就医。 2.规范治疗多囊卵巢综合症 3.正确掌握雌激素应用指征及方法 4.一年一次彩超健康体检。 5.对有高危因素的人群，如肥胖、不孕、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫西芬等，应密切随访或监测 6.加强对林奇综合征妇女的监测，有家族史者，建议在30--35岁后开展每年一次的妇科检查，经阴道超声和内膜活检，甚至建议在完成生育后可预防性切除子宫和双侧附件。2021年08月29日5355
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殷咏梅主任医师 江苏省人民医院 肿瘤科 许多人在确诊癌症之后都会选择静养，害怕运动会加速癌细胞的扩散。此外，有一部分癌症患者在治疗的过程中产生了疲惫感，他们觉得运动会加强疲惫感， 所以“能躺着就不坐着，能坐着就不站着，能站着就不运动”。 然而以上的想法都不正确。解放军第一〇七医院肿瘤无创诊疗中心的王义善教授指出，规律适当的运动，有助于免疫系统释放自然杀伤细胞，从而达到延缓肿瘤生长、改善心肺功能、增强消化功能等功效。 如果癌症患者身体条件允许的话，坚持运动是非常有好处的。在这里，我们推荐觅友们进行有氧运动。 什么是有氧运动 有氧运动是指人体在阳气充分供应的情况下进行的体育锻炼。也就是说，在运动过程中，人体吸入的氧气和需求相等，达到生理上的平衡状态。它的特点是强度低、有节奏、持续时间较长。要求每次锻炼不少于1小时，每周坚持3-5次。 有氧运动推荐 01 散步 在所有的运动项目中，我们最推荐的就是散步。散步可以增加肺活量、增强腿脚部肌肉力量，还可以减轻骨骼对身体支撑作用的压力。除此之外，它运动量不大且简便易行，不受时间、场地、空间等条件限制，除卧床不起的病人外，所有的癌症患者都可选择这种运动方式。 注意事项： （1）散步时，需要穿着舒适的运动鞋袜，不宜穿得太过清凉，避免着凉感冒； （2）尽量选择空气质量好的地方散步，例如公园或者海边，避免走柏油路； （3）散步的路途最好有厕所，有尿意就要及时排尿，因为长期憋尿会出现意外； （4）每天走6000步左右为宜，但如果身体不适就不要勉强自己，一切以身体舒适为主； （5）疫情期间散步的过程中要带口罩，并与他人保持2米左右的距离。 太极拳 太极拳是我国的一项传统体育运动，它讲究的是形顺气自顺，气顺周身顺，进而达到健身和养生的效果。同时，它还能使唾液分泌增加，胃肠蠕动加快，及时清除人体废物和有毒物质，有利于身体尽量康复。 太极拳的动作轻缓柔和，锻炼后也不会感到疲劳，十分适合癌症患者，长期打太极拳还可提高癌症患者的机体免疫力，降低癌症复发风险。 注意事项： （1）尽量选择安静优美的环境来打太极拳，可以去公园等地锻炼，或许还能结交志同道合的朋友哦； （2）疫情期间，在户外打太极拳要戴口罩； （3）如果公园等地人群拥挤，建议居家练习。 03 游泳 癌症患者进行适度的游泳可以提高中枢神经系统的调节机能，改善血液循环和新陈代谢，维持和恢复机体的正常功能，改善情绪，消除焦虑和烦恼等。 注意事项： （1）疫情期间，尽量避免人流密集的时间段去游泳； （2）自带拖鞋、浴巾等私人用品，避免交叉感染； （3）建议患者到正规、安全、干净的游泳场所，最好是结伴而行，不要单独行动； （4）饭前饭后以及剧烈运动后都不宜游泳； （5）游泳前需要热身，下水前要慢慢适应水温，避免着凉； （6）游泳时注意周边人群，避免碰撞，同时控制时间避免果断劳累。如果游泳中有出现任何的身体不适，都要立即停止并及时就医； （7）游泳后要注意补水，但不宜马上进食；而且要及时用清水清洗耳、鼻、眼、口腔和身体，避免细菌感染； （8）术后切口愈合及放、化疗等治疗完成后的癌症患者，不能立即游泳。必要情况下还需康复体育指导医生作出一些检查，主要作心肺功能检查、运动负荷试验、体力测定等，要参与的运动重点检查肢体功能。在休息一段时间后只要身体条件许可和征得医生同意后，患者们才可游泳。 癌症患者可以根据自身身体情况，选择适合自己的有氧运动。但需要注意的是，无论进行哪种运动，都需要循序渐进，不要操之过急；而且要坚持运动，才会对促进身体恢复有良好的帮助效果。2021年05月07日1199
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殷咏梅主任医师 江苏省人民医院 肿瘤科 2010年，美国运动医学会（ACSM）召集癌症和运动领域的专家团队，针对癌症患者制定了一套运动指南，对患者的癌症预防和控制有重要帮助作用。九年后，美国运动医学会再次组织了来自全球20个组织的40名专家代表，对运动在癌症预防、控制、康复的功效进行全面讨论，制定出更详细的运动处方，并发布了新版的癌症生存者运动指南。 这一指南为癌症患者科学运动、康复锻炼做出了全面科学的指导，大家一起来看看吧！ 一、运动前的评估 癌症患者采取的治疗方式，会与癌症类型、疾病阶段、患者健康状况等多种因素而不同，癌症治疗对于运动耐力的影响可能取决于个人的身体健康和机能。因而，在进行运动和制定安全有效的运动计划前，需了解癌症的类型和阶段，熟悉癌症的常见治疗方式，以及这些治疗方式可能引起的副作用及对运动耐力的影响。 二、不同身体状况时的运动处方 1、焦虑 每周进行3次，为期12周的中等强度有氧运动训练；或每周2次，为期6-12周的有氧加阻力联合训练，可以显著降低治疗期间和治疗后癌症患者的焦虑感。患者在受监督且有计划的情况下运动，焦虑改善的程度更大。 2、抑郁 每周进行3次中等强度的有氧训练，并坚持至少12周；或每周进行2次，持续6-12周的有氧加阻力联合训练，可以显著减轻治疗期间和治疗后癌症患者的抑郁症状。证据证明有氧运动时，能有效减轻抑郁的情绪，投入至运动过程中。 3、疲劳 每周进行3次中等强度的有氧运动，持续至少12周；或每周进行2-3次中等强度的有氧加阻力联合训练；或每周进行2次中等强度的抵抗力训练，均可有效减轻患者的疲劳。但低强度的运动对患者的疲劳状态减轻并无太大效应。 4、生活质量 每周进行2 - 3次中强度有氧加阻力联合训练，至少持续12周，可改善治疗期间和治疗后与健康相关的生活质量。联合训练比单纯的有氧或阻力训练更有效。 5、淋巴水肿 通过运动能够预防淋巴水肿或改善淋巴水肿的症状，可在专业教练的指导下循序渐进地每周进行2-3次阻力训练，且需遵循“低起点、慢进度”的原则。此外，虽尚无直接证据表明有氧运动的效果，但一般而言，有氧运动是安全可靠的。 6、身体机能 每周进行3次，为期8-12周的中等强度有氧训练、阻力训练或有氧加阻力综合训练，可以显著改善自我的身体机能。 7、睡眠 对于癌症患者而言，运动能否改善整体的睡眠质量的证据暂不足。但对于非癌症人群，有充分的证据表明，中等强度的有氧训练对普通人群的整体睡眠质量是有益的。因而，也建议癌症患者每周进行3-4次、为期12周的中等强度的有氧训练，特别是可以每次散步30至40分钟。 提醒 运动的强度分为低强度、中强度、高强度体力活动 3 类： 低强度体力活动：一般日常生活活动如购物，做饭，洗衣等，都是低强度体力活动，一般不会增加心跳或出汗； 中强度体力活动：心跳，呼吸比平时加快，出汗。如快走，跳舞，骑马，割草，瑜伽，高尔夫，工作相关的走路，举高，太极拳，乒乓球，网球双打，骑自行车（10英里/小时），足球，山坡滑雪，重体力劳动（如伐木，建筑），打篮球，网球单打，来回游泳，背包旅行。 三、运动需注意这些事项 癌症患者属于较特殊的人群，运动时需多注意自己的身体，量力而行，按“低起点、慢进度”的原则进行。 1、病情较严重或有并发症的患者，在运动前，需提前进行检查或咨询专业医生。 2、有严重贫血的患者，需暂停运动，待贫血状况改善后再开始运动。 3、免疫力低的患者，尽量避免去公共场所，待白细胞水平达到正常才可外出。 4、正在接受放疗的患者，应避免放疗照射部位暴露于含氟的环境，如游泳池。 5、有留置导管的患者，应避免接触水或其他有菌环境，以防出现感染。 6、一旦运动时出现异常状况，如心率不正常，眩晕、头痛、胸闷气短等，需立即停止运动。 7、患者在进行运动，尤其是户外运动期间，最好有人陪护。2021年05月02日1374
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陆欣欣副主任医师 江苏省肿瘤医院 胸外科 前天一个女性患者挂了我的门诊号。这个患者比较特殊。在这个患者身上一共治疗了4种癌症。病人恢复非常好，自己一个人来我门诊看病的。她穿着冲锋衣和牛仔裤来就诊，气色很好，动作灵活，看起来像一个正常人，不像一个病人。江苏省肿瘤医院胸外科陆欣欣第一个肿瘤患者因鼻咽癌于2012年在我院行放化疗。病理：（鼻咽）活检：符合低分化鳞癌，Ki-67(+)30%。病理为低分化，Ki-67高达30%，说明肿瘤恶性度很高。放化疗过程顺利。第二个肿瘤2017年因子宫内膜癌在外院行微创手术，估计分期较早，术后未行放化疗。第三个肿瘤2019年发现左肺上叶有不规则磨玻璃影，逐步增大，是一个较大的混合磨玻璃结节，大约3520毫米，实性成分比例占30%左右。这是一个肺癌，在我院行左上肺叶切除，术后病理为：腺泡型为主的浸润性腺癌。淋巴结没有转移。第四个肿瘤去年进行乳腺癌切除。这个患者在9年内进行了4次肿瘤的治疗，鼻咽癌进行了放疗化疗，子宫内膜癌、肺癌、乳腺癌进行了三次手术。平均每两年多一些就要治疗一个原发性肿瘤。虽然病人运气比较背，但是这个病人精神状态比较好，属于比较乐观的。患者的精神状态好，四个肿瘤的分期都相对比较早，每个肿瘤治疗后的效果都比较好，这可能是她没有被肿瘤击垮的原因。所以，这个病人是值得我们学习的，良好的精神状态会产生一个比较好的免疫力。有些病人，一听说患肿瘤，精神就崩溃了。或者生病以后，病情一有变化，就闷闷不乐。这两种情况对肿瘤的治疗很不利。我认为，最佳的肿瘤患者的精神状态是：平缓、平和的精神状态中带有乐观的情绪。2021年04月11日4295
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