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饶玉梅副主任医师 郑大一附院 妇科 许多女性朋友都听说过“倒开花”,但并不明白这是个什么病。多年来,在工作中接触过不少这种病人,她们对于自身这种症状普遍感到恐慌,有些病人就直截了当地问医生自己是不是得了癌症。这种现象说明人们对于这种疾病的病因有一定的了解,但认识得又很片面,今天我给大家讲讲这方面的知识。女性绝经后阴道流血或血性白带的现象称为“倒开花”,临床上称之为绝经后出血。这是常见的老年妇女疾病之一。“倒开花” 见于哪些妇科疾病?绝经后阴道出血常见于中老年女性绝经1年以后,病因包括女性生殖系统如:外阴、阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢发生的各类炎症、良恶性肿瘤、异物、内分泌性(内源性或医源性)、损伤性疾病。除此之外,还须考虑内科血液病、肛肠系统的痔疮出血、结直肠来源的便血等,这些因素虽非真实的阴道出血,但由于这些病变常导致内裤上沾染血迹,常与妇科领域的绝经后阴道出血相混淆。出现这种症状应给予高度重视,尽量做到早期发现、早期诊断、早期治疗。1良性疾病绝经后阴道出血的病因中良性病变占85%左右,包括一些器质性病变,如:子宫内膜增生、内膜息肉、慢性子宫内膜炎、宫颈炎、宫颈息肉、各种阴道炎、黏膜下子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤等。尤其以老年性阴道炎最常见。老年阴道炎严重时,分泌物呈脓性,并有臭味,还有点滴出血,阴道壁上散在充血点,像“草莓”样外观。近年来,由于绝经后妇女使用雌激素替代性治疗日益增多,由药物医源性引起内分泌性的绝经后出血比例也有所上升。另外,绝经后宫内节育器不取出,而子宫萎缩使节育器嵌入子宫肌层,子宫内膜及肌层受损也可致阴道流血。平时服用花粉及含有激素类滋养补药也有引起阴道流血的可能。2恶性疾病引发“倒开花”的恶性病变主要包括:宫颈癌、子宫内膜癌、子宫肉瘤、输卵管癌、卵巢恶性肿瘤、阴道癌、外阴癌等。其中较常见的是子宫内膜癌、内膜肉瘤及宫颈癌。绝经后阴道出血是很多女性生殖系统恶性肿瘤的早期信号。如子宫内膜癌,其主要临床表现就是阴道异常出血,如果合并感染还可出现恶臭脓血。子宫颈癌的最主要临床表现则是接触性阴道出血,通常表现为性交后出血。有报道绝经后阴道出血恶性病变的发生率与绝经时间长短呈正比,也即是绝经年限越长,年龄越大,出血时间越长,恶性疾病的发生率就越高,如有报道显示,“倒开花”发生在绝经5年以内恶性肿瘤的发生仅5.6%,绝经25年以上发生率达33.3%。过去认为“倒开花”主要由恶性肿瘤引起,随着广大妇女保健意识的提高,医学科学技术的进步以及诊疗手段的提高,以前由恶性肿瘤导致的阴道出血的比例逐渐下降,生殖器炎症等良性病变成为了主要原因。有研究显示,绝经后阴道出血炎性疾病占42.2%,恶性肿瘤占13.3%(其中子宫肿瘤5.8%,卵巢癌4.0%,阴道癌0.4%,外阴癌0.4%,宫颈癌2.2%,转移性肿瘤0.4%)。“倒开花”了怎么办如果出现了“倒开花”——即绝经后又来“月经”了怎么办?那应该均视为异常,因本病中恶性肿瘤占一定比例,务必及时到有条件医院进一步诊治,以免延误病情。就诊后医生会给予相关检查,以便及时准确进行诊断。首先医生会仔细询问病史并进行妇科查体,同时辅以科学合理的实验室检测或辅助检查。特别是对于起病年龄较大,出血量多,出血时间长的患者,应首先除外恶性病变可能。其主要检查方法如下:1、诊断性刮宫宫腔镜下诊刮与分段诊刮是诊断绝经后阴道流血的经典方式。但分段诊刮存在70%的漏诊率,其原因是病灶微小、子宫腔扭曲或合并复杂、较重的盆腔疾病。而宫腔镜不但可以明确病变范围,还能观察到宫颈管的受累情况,有助于明确子宫内膜癌分期,提高诊断的准确率。2、细胞学检查宫颈刮片或宫颈液基细胞学检查检查和人乳头瘤病毒检测,是诊断宫颈癌或癌前病变的必要手段,其操作简便,基本无损伤,可重复性强等优点。3、影像学检查对于深藏于腹腔的女性内生殖器官的检查,B超是最常用的一种影像学检查,它可提示子宫与附件是否存在肿块、异物等,B超有经济、方便、无损伤的优点,是妇科疾病常用的检查手段。另外,还有CT,核磁共振等检查,对内生殖器官的一些器质性病变诊断有很好的辅助作用。4、 肿瘤标志物检测 人体对某些恶性肿瘤细胞可生成一些特异性抗原,可通过检测相关抗体来筛查一些妇科肿瘤。目前常用的肿瘤标志物有癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖类抗原125(CA125), 糖类抗原199(CA199)、 鳞状细胞癌抗原(SCC)等。5、 阴道镜通过阴道镜可对外阴、阴道、宫颈出血进行直视下的病变观察,必要时在准确定位的同时完成活检,辅助诊断。“倒开花” 不是“返老还童”通过以上的讲解,我们知道“倒开花” 不是“返老还童”,也并不都可怕。绝经后还“倒开花“是很多女性会碰到的情况,它的病因多种多样,并且病因中恶性肿瘤占一定比例,所以凡是出现绝经后又来“月经”均应视为异常,务必及时到有条件医院进一步诊治,以免延误病情。本文系饶玉梅医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年12月16日 54053 1 6
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郭俊超主任医师 北京协和医院 基本外科 上周我们解读的癌胚抗原(CEA)大家关注度较高,短短数天已经有了800+的阅读量,再接再厉,希望能够帮助到更多的朋友们。血液中的肿瘤标志物,检查方便、快捷、相对无创,临床中广泛应用。随着肿瘤疾病的发病率逐年上升,且发病年龄有年轻化的趋势,恶性肿瘤的早期诊断及定位相对困难,死亡率高,严重危害人类健康。肿瘤标志物也被越来越多的健康人纳入体检项目中。今天我们一起来学习一下糖类相关抗原(癌抗原、肿瘤抗原)CA125释放了哪些讯息,可不能让您的血液白流!糖类相关抗原(carbohydrate antigen 125,CA125)是来源于体腔(心包、胸膜和腹膜)和苗勒管(输卵管、子宫内膜和宫颈内膜)上皮细胞的一种大型跨膜糖蛋白。CA125主要用于卵巢癌的检测,对上皮性卵巢癌的阳性率较高。其升高还见于子宫颈癌、子宫内膜癌、输卵管癌等。其他非妇科的恶性肿瘤如胰腺癌、肝癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、胆囊癌、结肠癌、恶性血液病等也可出现血清CA125升高。卵巢癌的筛查与CA125血清CA125浓度测定是研究得最为广泛的筛查卵巢癌的生化方法,大约50%的早期卵巢癌和80%以上的晚期卵巢癌患者的血清CA125值升高,浓度升高的程度与肿瘤负荷和分期相关。一项无症状绝经后女性的前瞻性研究发现,CA125浓度升高(≥30U/mL)是发生卵巢癌风险的一项强力预测指标,CA125水平的连续性监测是一种更为可靠的筛查方法。但是在绝经前女性中因月经周期波动及良性妇科病变导致假阳性[1]结果可能性较大。因此不推荐CA125单独用于无症状普通妇女的卵巢癌筛查。CA125与经阴道超声联合检查,可用于对具有卵巢癌家族史的妇女进行卵巢癌的早期筛查。卵巢癌的监测与CA125上皮性卵巢癌患者随访中,建议连续性监测CA125或其他肿瘤标志物(如,人附睾蛋白4),尤其是初诊就已出现CA125水平升高的患者。连续性监测CA125,对于判断化疗的疗效具有一定的作用。目前各指南对于CA125用于化疗疗效监测已有定论,但对于如何定义最佳的化疗有效应答尚未达成共识。推荐首次治疗过程中监测CA125水平,其治疗前后浓度对预后有提示作用。其值的持续升高表明预后不佳。CA125假阳性1分析大约1%的健康女性血清CA125升高,而且随着月经周期发生波动。人群平均CA125水平随年龄、种族和吸烟状态而异。在多种良性疾病中,CA 125也会升高,包括:●排卵高峰期、经期、怀孕初期●子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、卵巢囊肿●子宫肌瘤●急、慢性胰腺炎、良性胃肠道疾病、肾衰竭、自身免疫性疾病、肺部感染、慢性阻塞性肺疾病●肝硬化伴或不伴腹水、心功能衰竭、慢性活动性肝炎●任何原因引起的胸腔积液或腹腔积液总结:血清糖类抗原125(CA125)用于卵巢癌(浆液性)的诊断,指导卵巢癌(浆液性)的预后,在卵巢癌(浆液性)/乳腺癌的疗效监测和随访中广泛应用。[1] 假阳性:是指将阴性结果错误的判读为阳性,即不患有恶性肿瘤的患者出现血清CA125水平升高本文系郭俊超医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年09月26日 78147 34 89
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李志刚主任医师 广东省人民医院 妇科 温馨提示:有关医学科普的系列文章,最先是在好大夫在线李志刚个人网站(http://lizhiganghaodf.haodf.com)上发表。欢迎朋友们登陆指导。肿瘤发病率不断攀升,已是不争的事实。肿瘤患者有年轻化的趋势,连普通老百姓都能感受到。现代人不太想生娃,即使想,也不想早生。这样一来,生育年龄后推,长瘤子的年龄前移,势必有一部分女同胞,还没有生娃,就先长瘤子了,当然,倍受煎熬的就是长癌了。前面说过的子宫颈癌,会有这般令人两难的境遇,将来想扒一扒的卵巢肿瘤也如此。当下,看看如何令医生与病家都可能尴尬的子宫内膜癌吧。国外有个统计,大约有4%左右的子宫内膜癌明确诊断时,年龄不足40岁。那已经诊断为子宫内膜癌,到底还能不能生娃呢?答案倒是肯定的。但是,要想保留生娃的希望,有些不容忽视的具体且严格的要求。所长的,是病理诊断的高分化的或分化为1级的子宫内膜样癌,注意有个“样”字,这得由有经验的病理学家给出诊断,通俗点说,高分化就是指虽为癌,但没那么凶、那般霸道。其他类型的子宫内膜癌,是不行的,至少目前不认为可以保留子宫。影像学检查,排除明显的子宫肌层浸润、卵巢输卵管或盆腔淋巴结受累。至于影像学检查,盆腔核磁共振最好,信得过的超声检查亦可。这些都是很多医院都有的设备。患者必须心知肚明,靠吃药的保留生育能力的方法,不是子宫内膜癌的标准疗法。患者要遵从医嘱,坚持服药。最常用的就是高效孕激素,比如,醋酸甲羟孕酮(MPA;400–600毫克/天)或醋酸甲地孕酮(MA;160–320毫克/天),药名似曾相似,没错,跟子宫内膜不典型增生用药是一样的。其他的方法,经验不多。患者必须配合,治疗期间以及之后,要严密随访的。医者不是神仙,无法准确预知未来,但定期复查,遵嘱服药,突然恶化到不可收拾地步的可能性应该不大。在6个月后,必须评价对药物治疗的反应,这需要再次做诊刮术和影像学检查。患者必须听劝,万一治疗失败,或者,完成生育后,是要切除子宫的。服药6个月,无效者,一般就建议切除子宫了,这才是子宫内膜癌的标准治疗。至于是否可以,再尝试6个月,必须充分沟通。有效,请记住,速战速决。千万别忘了留子宫的初心,就是为了生娃。真的因为这样或那样的原因,不想马上生,务必考虑继续维持治疗6个月。留得青山在,不怕没柴烧。然而,留了子宫,并不是肯定有娃生的。撞到拍胸脯说肯定能生娃的医家,病家不妨留点神。子宫内膜癌药物治疗有效率约为75%,复发率为30%–40%。有效,不等于一定生娃。接受保留生育功能治疗的女性,总的活产率为28%,活产就是生出了哭声震天的宝宝,应用辅助生殖技术时达到39%。因此,转诊到辅助生育专业人士,受孕机会增加。行文至此,还得啰嗦啰嗦。再次强调,子宫内膜癌的标准治疗是手术。因此,生了娃,听劝,切除子宫好;死活不想切,至少,应听劝,每6个月重新做诊刮术,让病理科医生看看,你的内膜到底怎么样了。顺便说说,因为年轻,卵巢可以考虑保留,当然,得跟医生充分交流与咨询。千万不要因为生娃了,脸上写满了幸福,而把定期的复查抛到脑后。新的不幸,可能不期而至,特别是子宫还留着的。本文系李志刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年09月04日 6112 3 2
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2016年06月26日 2157 1 0
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张岩主任医师 北京大学第一医院 妇科肿瘤 有些患者可能不明白,我的子宫、卵巢都没有了为什么还要复查?前面的文章中我们提到过,手术虽然切除了子宫、卵巢和所有可见的病灶,但仍然可能有肉眼看不见的肿瘤细胞在沉睡。所以小心驶得万年船,我们在术后也不能掉以轻心。持续复查5年,5年后坚持1年体检一次①第一次检查在手术的2个月后;②2年内每3个月复查一次;③如果2年内没有异常改为半年复查一次,坚持复查5年;④5年后坚持每年复查或体检一次。检查项目:①妇科检查:大夫每次会做一个盆腔双合诊检查;②影像学检查:如腹部B超、胸片,复查满两年后可以复查一个CT;③血、尿常规,CA125、CA199:如果术前患者CA125、CA199增高,术后的复查中也要随访血清学肿瘤标志物。腹痛、排便异常、咳嗽、骨痛等要告诉医生在日常生活中如果患者出现腹胀腹痛,排便异常,咳嗽或者骨痛,这些症状在复查中都要告知医生。特别是腹部症状,不要掉以轻心,可能是肿瘤复发。复查带齐所有资料,病历本不要丢弃另外提醒大家,一定要保存好自己的所有病历资料。包括:病历本、检查资料、手术资料、病理结果等等。不要把用过或者用完的病历本随便扔了,那上面记录着每次医生面诊的诊断和治疗,非常珍贵。PS:B超检查需要提前预约,①患者复诊前的一个礼拜先来开一张B检查单预约好检查。②B超室会告知具体检查时间,检查结果当天就可以出来。③拿到B超结果后到门诊复查。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品,非经授权不得转载。2015年11月16日 20635 8 10
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陈晓军主任医师 上海市第十人民医院 妇产科 基于门诊的子宫内膜取样技术已经基本替代了诊断性刮宫称为子宫内膜病变诊断的首选方法。这些技术为子宫内膜癌、增生过长和其他内膜病理改变的诊断提供了微创的选择。概况与诊刮相比,子宫内膜取样的优势在于:可在门诊进行,不需在手术室进行(鉴于目前我国医院门诊诊疗条件的限制,我们仍建议内膜取样在门诊手术进行为宜)。可在没有麻醉或仅进行局部麻醉的情况下进行。不需扩张宫颈或仅轻微扩张宫颈。子宫穿孔几率降低(门诊内膜取样的子宫穿孔率为0.1%-0.2%;诊刮为0.3%-2.6%)。操作时间短,实际取样时间仅5-15秒。价格便宜。在放置宫内节育器的情况下也可进行环在位内膜取样。取样标本量和取样条件大量研究显示子宫内膜取样技术可以获得足够多的子宫内膜用于诊断。超过90%的患者可通过取样获得标本。然而,应注意到这些取样设备都不能直视宫腔,因此,对于内膜广泛病变的诊断效果优于局部病变,如内膜息肉。内膜取样应为病理学家提供足够多的样本用于病理诊断。样本的充分性很大程度上依赖于操作者的技术。妇科肿瘤协会指南不建议使用可能造成标本挤压(带钳子的设备),烧灼(热环)或标本太小(带钳子)的设备。适应症和禁忌症适应症:异常子宫出血或某些宫颈细胞学异常结果妇女评估有否子宫内膜肿瘤高危妇女或有内膜肿瘤病史妇女子宫内膜癌筛查接受子宫内膜癌保留生育功能治疗妇女应定期进行内膜取样。Lynch综合征妇女(遗传性非息肉性结肠癌)需要检测内膜癌。具有其他风险因素妇女没有常规筛查指南,需根据个体情况做出决定。一些医生将内膜取样作为不孕评估的手段之一,但其临床应用价值有限。禁忌症内膜取样的唯一绝对禁忌症是宫内妊娠,胎儿存活且希望继续妊娠。出血倾向为相对禁忌症,因在这些患者可能出现大量出血。总体而言,如果凝血指标稳定维持在标准治疗范围内的话,可对正在进行抗凝治疗的患者进行内膜取样。如果出血倾向无法控制,而患者需要进行内膜活检的话,应咨询处理患者凝血问题的专家。这些患者可能需要逆转其抗凝治疗或接受其他治疗(如去氧加压素)。出血倾向无法控制的妇女应在手术室、备血和麻醉的前提下进行内膜活检。急性阴道、宫颈或盆腔感染时,可能的情况下应推迟内膜活检直到感染得到控制。在罕见的情况下,需对宫颈癌患者进行内膜取样,宫颈阻塞性病变可能是一部分患者的相对禁忌症,可能造成出血和子宫穿孔风险增加。宫腔装置(IUD)在位时可进行内膜取样,不造成并发症。没有关于IUD在位时内膜取样是否影响诊断的研究。基于内膜吸取取样结果的诊断性刮宫的适应症在以下情况下不需进一步进行诊断性刮宫:吸取内膜病理诊断明确,如病理诊断明确为子宫内膜癌,则不需进一步诊刮。吸取内膜病理诊断发现为正常子宫内膜,经止血抗炎对症处理或激素治疗,异常子宫出血症状缓解,B超未提示异常占位的,就不需要进一步处理了。在下述情况下,还需要进一步进行诊断性刮宫(这些情况下,建议行宫腔镜指导下的诊刮,而非盲刮):吸取内膜病理诊断未发现内膜病变,但经对症处理症状持续存在的。吸取内膜病理诊断未发现内膜病变,但B超仍提示宫腔内占位或内膜不均质的。吸取内膜病理诊断发现内膜病变,需进一步诊断排除更高级别病变可能的。门诊内膜活检未发现病变的内膜癌高危妇女门诊内膜活检采取组织量不足以进行病理诊断者宫颈狭窄无法进行门诊活检者必须接受其他手术,如宫腔镜或腹腔镜者在下述情况下应跳过内膜取样直接进行诊断性刮宫:治疗不全流产、难免流产、稽留流产、感染性流产和引产。葡萄胎的初始治疗。激素治疗无效的长期或大量阴道出血的暂时性处理。吸刮(不扩张宫颈)可用于治疗妊娠物残留造成的产后出血术前准备麻醉----门诊内膜取样通常不会造成严重的疼痛。可通过以下手段减少患者的不适,包括:充分告知;在进行每一步操作前进行解释;可能的情况下避免使用机械性宫颈扩张和/或宫颈钳。大多数临床医生建议操作前30-60min口服非甾体类抗炎药物来减少宫颈痉挛的发生,有的机构使用宫旁阻滞麻醉或局麻药物宫内灌注。宫颈准备和扩张----大多数妇女不需宫颈准备和扩张,尤其是绝经前妇女。部分妇女如不扩张宫颈就无法放置取样器的,可在术前一天晚上使用米索前列醇(200-400μg)口服或置阴道。似乎阴道放置较口服更为有效。宫颈狭窄的妇女需要在全麻或区域麻醉下,进行机械性扩张宫颈或超声引导下完成内膜取样。预防性抗生素----内膜取样术不需预防性使用抗生素预防手术部位感染或细菌性心内膜炎。操作步骤----所有内膜取样的共同基本步骤如下:患者取膀胱截石位。进行双合诊检查,尤其注意子宫大小、形状、位置。放置窥阴器暴露宫颈。消毒溶液(如聚维酮碘)清洁宫颈,部分但不是所有医生进行此操作。在许多妇女,可不需宫颈钳抓持宫颈直接将取样器插入宫颈。使用宫颈钳会增加患者的不适。如果子宫不是中位,应使用宫颈钳。在这种情况下,用宫颈抓钳(保持钳齿水平位置)抓持宫颈前唇,向术者方向牵拉,使宫颈宫体角度展平。拉直子宫轴线可降低子宫穿孔的风险。如果需要宫颈抓钳,又没有进行宫旁阻滞麻醉,我们可以采用局部麻醉(如2%苯佐卡因凝胶或20%苯佐卡因喷雾)喷涂于准备放置宫颈抓钳的部位。让患者咳嗽的同时放置宫颈抓钳也可减轻不适感。使用稳定和适中的力量,缓慢将取样设备经宫颈口插入直至宫底。遇到阻力时停止放置。如果取样器无法穿过宫颈管,放置宫颈抓钳(如果还没有用的话),使用小号Hegar(1-4mm)轻柔扩张宫颈管。许多取样设备标有刻度,所以可以测量宫腔深度。平均宫腔深度为6-200px。一只手固定取样器外鞘,另一只手尽量外抽内芯以产生吸力。当整个吸管内充满样本时抽出取样器。将样本推出放置于福尔马林溶液中。如果取样组织不够,再进行一次吸取操作。如果取样器未被污染的话,可以重复用于同一患者;取样器不能碰到福尔马林。移去宫颈抓钳。如果有出血,可以用棉签压迫止血。如果出血持续存在,用碱式硫酸铁溶液(Monsel溶液)或硝酸银棒烧灼出血部位。如果使用吸取装置,不要让装置外鞘脱出到宫颈外口以外,否则就会失去负压。如果出现这种情况,将吸管内容物排出放入福尔马林溶液,然后再将取样器放入宫腔即可。通常需要进行多次操作以保证足够的样本量。子宫内膜吸取装置子宫内膜吸取取样装置是一个带有活塞内芯和外鞘的套管。当将套管放置于宫腔内时,向后抽活塞内芯,从而产生负压,将内膜组织吸入取样装置。大多数取样装置使用较低的负压。然而,一些装置在取样器末端连接采样罐或针筒,从而产生较高的负压,可获取更多的组织。低压设备----低压内膜吸取装置(如Pipelle,Endocell)是最常用的内膜取样设备。由一个可弯曲的聚丙烯内芯和外鞘构成,直径小于3mm。取样器的远端有直径2.4mm或更小的侧孔,内膜组织经此被吸入管腔。取样器的可弯曲性使其可适应宫腔形态,减少痉挛的发生。通常内膜取样可采取5-15%面积的内膜。低压内膜吸取活检的失败率约为0-8%。增加获取组织量的方法是在吸取组织的过程中联合采用旋转扭动和诊刮的手法。采用此方法时,将取样设备放置于宫底部,然后逐步向外拉至子宫下段,在此过程中交替使用旋转扭动和诊刮的手法。关于联合采用该手法有效性的数据有限。在一项回顾性研究中,基于一致的病理评估,联合使用旋转扭动和诊刮手法可在95%的患者获取足够的标本,而单纯使用旋转扭动手法的成功率为77%。高压设备----高压设备(如Vabra 吸引器,Karman套管)较低压设备使用少,因为这些设备会给患者造成更多的不适。这些设备不宜弯曲,常需要使用宫颈抓钳,宫颈管扩张和宫颈旁阻滞麻醉。Vabra和Karman系统的优势在于可获取更多的与诊刮相当的组织量。这些设备常用于中量子宫出血的患者,因为,根据笔者的经验,这些设备不仅可用于诊断,还能用于治疗。Vabra----Vabra吸引器为4mm一次性塑料管或2或3mm不锈钢设备。外接负压泵。获取组织储存于组织仓中,将其取出,放入福尔马林溶液。Karman----Karman套管直径4-6mm,为可弯曲的塑料管,远端有两个侧孔。将针筒接在套管上产生负压。也可使用外接负压泵。子宫内膜刷----子宫内膜刷(如Tao Brush)是一次性设备,其远端为刷子,类似于常用的宫颈管刷。一些观察性研究比较了内膜刷和内膜吸取取样设备的取样结果。在一项最大的研究中,526名绝经前和绝经后妇女同时使用了Tao Brush和Pipelle。不论是否在宫腔镜辅助下操作,大多数绝经后妇女子宫内膜刷取样的标本充分量比例显著高于吸取设备,有宫腔镜辅助为83% vs 50%,无宫腔镜辅助为61% vs 36%。在绝经前妇女,两种技术在样本充分量上没有显著差异。另一个方法是在取样过程中先后使用宫腔刷和吸取设备。一项研究分析了101名妇女,联合使用诊断内膜癌或增生过长的敏感度和特异度为100%。 由于内膜细胞受激素影响大,细胞形态不典型性显著,为形态学诊断带了极大困难和不可靠性。因此,至今内膜细胞病理学仍不为广大病理学家接受和使用。有限的数据显示,内膜细胞学检查对于内膜癌有较高的诊断率。但对于其他内膜病变,由于细胞形态学的不可靠性,其诊断效率存疑。目前国内外已尝试采用分子病理诊断方法用于内膜细胞学检查,如何寻找到准确有效的marker是当前最大的问题所在。副作用和并发症内膜取样最常见的副作用是痉挛,在操作完成后迅速缓解。高压吸取设备较低压设备会造成更严重的痉挛,因为前者硬度更高,吸引力量更强,吸取更多内膜样本。许多妇女在术后数天会有少量阴道出血或点滴出血。血管迷走反应不常见于内膜取样操作。让病人在术前适当进食饮水,使用镇痛药物或局部麻醉减少疼痛通常能够预防这类反应。子宫穿孔的风险约为1-2/1000。罕见的并发症包括大量子宫出血(尤其是未诊断的凝血功能障碍患者),子宫穿孔(风险为0.1%-0.3%),盆腔感染,菌血症(包括败血症和心内膜炎)。术后护理患者术后需保持半卧位数分钟以降低血管迷走反应的几率。此后如果患者没有头晕症状和大量出血,就可离开门诊。可应用非甾体类抗炎药处理痉挛,尽管少有持续的痉挛发生。患者如发生发热,痉挛持续48小时或更长时间,疼痛增加,阴道排液异味,或出血量大于月经量则应立即就诊。操作不影响患者的日常活动,包括性生活。总结和建议门诊子宫内膜取样基本替代了诊刮术用于子宫内膜肿瘤的诊断。内膜取样的指征包括异常子宫出血或高危内膜癌患者的随访(如内膜肿瘤病史妇女)。内膜取样的主要禁忌症是妊娠,急性宫颈或子宫感染和出血倾向是相对禁忌症。超过90%的患者可通过内膜取样获取足够样本。当内膜病变广泛而非局限时所有内膜取样设备均表现更好。内膜取样采用一次性低压吸引设备,因不适感轻微,该技术已广泛使用。如需更多样本可采用高压设备。对于绝经后妇女,观察性数据提示内膜刷较低压吸取设备可获得更充分的样本量。联合使用这两种设备可增加诊断的成果率。最常见的副作用是痉挛和血管迷走反应。子宫穿孔是最严重的并发症。本文编译自UpToDate 2014 “Endometrial Sampling Procedures” “Dilation and Curettage”。部分内容进行了删节或增加。陈晓军2015.52015年05月31日 16335 2 3
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马珂副主任医师 北京清华长庚医院 妇产科 现代女性对于生殖健康的重视程度增加,多数患者都听过“TCT,宫颈刮片”对于宫颈癌的筛查。而对于子宫内膜癌的筛查,多数患者闻所未闻。可是要知道在美国、欧洲等发达国家,发达城市比如北京市、广州等地区,妇科发病率最高的肿瘤已经成为了子宫内膜癌!北京市肿瘤登记办公室数据显示,2001年以来子宫内膜癌发率明显高于子宫颈癌,2008年后子宫内膜癌已成为发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤。如果您有月经不调,不容易怀孕,绝经后出血,糖尿病,高血压,肥胖,用过激素等等,您就要注意了,这些都是子宫内膜癌的高危因素。出现症状再就诊,往往病变已经不是早期,希望您像重视宫颈癌的筛查一样重视内膜癌,实现早发现,早诊断,早治疗。内膜癌的筛查方法早就不仅仅局限于经阴道超声和分段诊刮(俗称刮宫),还有一种类似于宫颈刮片的筛查方法——子宫内膜细胞学。刮宫会疼,而且是个手术;经阴道超声痛苦小,可是往往做出的结果假阳性太高,终究还免不了刮宫。而子宫内膜细胞学:在门诊就能完成,痛苦小,出血少,经济快捷,安全性高,整个过程只相当于做一个妇科检查。(而且纳入医保范畴)子宫内膜细胞学采样过程 插入采集器,头端抵宫底。 释放采集器之环状部分 旋转采集环采取内膜细胞和组织隐蔽采集器之环状部分并退出采集器但是我们不是建议所有的人群都进行子宫内膜细胞学的筛查,我们只建议以下高危人群进行筛查,请您注意:您本身就患有其他器官的肿瘤(乳腺、消化道等)乳腺癌术后长期服用三苯氧胺肥胖糖尿病高血压不孕未生育绝经超过52岁多囊卵巢综合征服用过雌激素盆腔放疗史年龄大于50岁超声显示子宫内膜异常、宫腔积液等近六个月有不规则的出血请您根据自己的情况核对,如果您有以上高危因素,请您做妇科体检的时候一定注意要行子宫内膜细胞学的筛查。北京清华长庚医院廖秦平主任带领的杨曦、马珂、陈锐、文佳等医师,已经从事研究子宫内膜细胞学筛查近十年,完成例数近4000例,并推出了适宜的子宫内膜癌筛查流程: 重视女性生殖健康,实现子宫内膜癌的早发现、早诊断、早治疗。北京清华长庚医院妇儿部主治医师:马珂 杨曦2015年04月09日 10062 3 5
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郝权主任医师 天津医科大学肿瘤医院 妇科肿瘤科 子宫内膜癌是妇科生殖系统最常见的恶性肿瘤之一,多与雌激素过多或持续刺激有关。阴道出血、异常的阴道排液、宫腔积液或积脓为子宫内膜癌的主要症状,其中不规则阴道流血是最典型的症状,开始常是少量出血,偶尔为大量出血。尤其是绝经后的中老年妇女发现阴道少量流血,要警惕子宫内膜癌的发生。未绝经的妇女可表现为月经过多、经期延长或月经中期出血等,有时表现为阴道异常排液,分泌物增多,呈水样或血性,部分人伴有下腹疼痛。子宫内膜癌早期症状明显,不难察觉,出现上述症状应及时就诊。 近年来,宫腔镜成为子宫内膜癌的诊断方法之一。宫腔镜检查可在直视下观察子宫内膜情况,发现病灶后,镜下直接对可疑内膜组织取活检,提高了早期诊断准确率,并可获取病变范围、宫颈管有无受累等信息,协助手术前正确进行临床分期。宫腔镜的适应证类似全面刮宫,若宫颈狭窄或患者不能耐受,可在麻醉下进行。但需要注意的是,不是所有内膜癌患者均需采用宫颈镜检查,宫腔内有明显肿瘤时宫腔镜检查应慎重。2009年08月28日 13818 0 1
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