精选内容
-
血精与精囊肿瘤
陈国超医生的科普号2022年02月11日 332 0 1 -
脐尿管癌的诊治
脐尿管癌是一种罕见的恶性肿瘤,因为发病率较低,泌尿外科医生对该病的认识较少,本文对国内外有关的文献进行了复习。一、胚胎学、解剖学和组织学脐尿管是位于膀胱顶部和脐之间的胚胎期结构,目前对脐尿管的发生、正常和异常解剖的认识绝大多数来自Begg和Cullen的研究。在胚胎第5周时,泄殖腔开始分隔开,最终在其背侧形成直肠,在腹侧形成尿生殖窦和膀胱。膀胱膨胀成一个上皮性囊,其顶部逐渐变细,在脐水平与尿囊连接在一起。有两个假设可以解释脐尿管的发生。一种假设认为脐尿管起源于尿囊的上部分,而下部分构成膀胱。然而,得到广泛认同的假设是,脐尿管起源于泄殖腔,膀胱的上部分在脐水平与尿囊连接在一起,当膀胱的下部分降至耻骨后时,其上部分变得狭窄,形成脐尿管。在成人,脐尿管在Retzius间隙内经腹横筋膜和腹膜之间穿过,由膀胱前顶部向脐部伸展。脐尿管长约5-5、5cm,其向头侧有3cm的一段被埋入膀胱顶部。脐尿管分为粘膜内段、肌层内段和膀胱上段。当脐尿管呈管状时,可见到三层细微的组织:(1)立方上皮层,或者更为典型的移行上皮层;(2)粘膜下结缔组织层;(3)平滑肌外层。内部管腔不规则,呈串珠状,充满了脱落的上皮碎屑和上皮岛。当脐尿管上段蜕变成一条纤维索时,其内部的结构成分就无法辨认了。脐尿管癌的发病机理尚不清楚。有研究者认为,脐尿管内被覆的移行上皮经化生而形成腺癌。Culp根据脐尿管癌常分泌粘液的特点推测,由于膀胱和直肠在泄殖腔内具有共同的胚基,脐尿管内处于休眠状态的肠细胞可以重新恢复到未分化状态,形成可分泌粘液的腺样上皮。二、发病率脐尿管癌是一种罕见的肿瘤,从1863年Hue和Jacquin报道首例脐尿管癌以来,英文文献中有完整组织学和临床资料的病例数不超过150人。在西方国家,脐尿管癌每年的发病率在普通人群中估计为1/5,000,000,占成人所有恶性肿瘤的0、01%,占所有膀胱癌的0、17-0、34%,占原发性膀胱腺癌的20-39%[6]。就诊时,2/3(68%)的病人年龄在41-70岁之间(4月-84岁),其中65%为男性。日本学者对在本国收集的157例病人进行分析,发现脐尿管的发病率在日本占所有膀胱癌的0、55-1、2%,高于西方国家,其中男性占72%,发病率最高的年龄阶段是50-60岁[7]。三、组织病理学绝大多数脐尿管癌为粘液性腺癌或非粘液性腺癌。较少见的组织学类型还有肉瘤、移行细胞癌以及鳞状细胞癌。Sheldon等[1]对117例脐尿管癌的组织学类型进行了统计,其中粘液性腺癌69%、非粘液型腺癌15%、肉瘤8%、鳞状细胞癌3%、移行细胞癌3%以及未知型2%。GhazizadehM[7]等复习了157例日本文献中所报道的脐尿管癌病例,其中腺癌138例(88%)、移行细胞癌5例(5%)、鳞状细胞癌3例(3%)、未分化癌6例(4%)以及混合型癌5例(3%)。非粘液性腺癌包括小细胞癌和其它非膀胱上皮源性的未分化癌,粘液性腺癌进一步分为结肠细胞型(最常见)、胶质型和印戒细胞型等。鳞状细胞癌有时会与脐尿管结石和囊肿并存[9]。脐尿管肉瘤的突出特点是发病年龄小,67%的患者小于20岁,而小于20岁的病人中,75%为肉瘤。目前尚无一个能够被普遍接受的组织学分级系统。Mostofi等曾提出脐尿管癌的病理诊断标准为:1)肿瘤局限在膀胱顶部;2)膀胱粘膜无腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改变;3)肿瘤主体位于肌层或更深层的组织,与膀胱浅表上皮之间有明显的分界面,并且浅表上皮无腺样或息肉样增生;4)残存脐尿管可见肿瘤;5)肿瘤侵犯膀胱壁,经Retzuis间隙侵犯下腹壁或脐部。Johnson等认为Mostofi等提出的标准限制太多,他们认为只要肿瘤位于膀胱壁并与膀胱粘膜间有明显的分界面,在排除其他脏器的腺癌侵及膀胱的情况下,就可诊断为脐尿管癌。Henly分析了38例脐尿管癌后提出,如肿瘤局限在膀胱顶部或前壁,膀胱粘膜无腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改变,残存脐尿管可见肿瘤,就已经具备脐尿管癌的诊断标准。四、自然病程脐尿管癌的预后明显差于原发性膀胱腺癌[12],其一是解剖位置隐匿决定了患者就诊时常常已为晚期,多数已经扩散;其二是脐尿管癌常因误诊而切除不彻底,导致术后局部复发。早期的报道称该病的5年生存率仅为6、5%,近期报道为43%。脐尿管癌易于局部侵润,最常侵及Retzius间隙、腹膜、腹壁及膀胱。浸润的范围和部位与肿瘤的组织学类型有关,鳞状细胞癌和腺癌最常侵及膀胱,而肉瘤则主要侵犯腹膜、腹壁和脐部,只有不到半数的肉瘤侵及膀胱。脐尿管癌术后的局部复发尤为常见。最常见的复发部位是盆腔(21%)、膀胱(16%)以及手术切口和腹壁(6%)。局部复发常发生在术后2年内(81%),术后4年以上出现局部复发的病例少见。David等[15]报道的38例脐尿管癌病人中,15例(39%)在术后平均1、8年(0、2-5、3年)时出现局部复发,中位时间为6个月。但目前尚无关于脐尿管肉瘤在行膀胱部分切除术后出现膀胱内局部复发的文献报道。脐尿管癌的远处转移通常为晚期表现。最常见的转移部位是肺、网膜、肝脏、骨以及髂腹股沟淋巴结。Nakanishi等对脐尿管癌的预后因素应用多变量分析,结果显示肿瘤分期和组织学分化程度与脐尿管癌的预后有密切相关性,可以作为预后因素。五、症状、体征和辅助检查脐尿管癌最常见的症状是血尿(64%),但在不同组织学类型中的出现机率并不相同,其中脐尿管肉瘤的出现机率为0,而腺癌则为71%。另一个常见的临床表现是耻骨上区肿块,尤其多见于肉瘤(64%),可能是其仅有的特征。脐尿管癌的其他表现还有:腹痛、排尿刺激症状以及脐部血性或脓性分泌物等,但均较少见。肉眼下或显微镜下粘液尿是一个有价值的临床表现,比血尿出现早,但仅有25%的病人有此表现,而且无特异性。六、诊断脐尿管癌缺乏特异性的临床表现,诊断较困难,目前主要依靠膀胱镜检查、B超及CT等手段来诊断。尽管伴有血尿的脐尿管癌偶尔在膀胱镜下会见不到任何病变,但是,在88%的病人中,膀胱镜下仍可发现肿瘤,通常表现为局部隆起物、扁平样上皮瘤、乳头状或息肉样肿物,有时也可见到脐尿管孔处溢出条纹状或血性液体。因此,出现在膀胱前壁或顶部的任何病变均应引起膀胱镜检查者的高度重视。而在麻醉下行双合诊检查则有助于估计病变的大小和活动度。经尿道活检通常可以确诊,如无法确诊,建议行开放活检,术中作快速冰冻切片检查以确诊。脐尿管癌最常见的影像学表现是膀胱顶部可见充盈缺损及点状钙化,这是该病的典型特征之一。当在常规X线平片上发现膀胱上区有点状钙化时,结合存在膀胱病变,即应考虑为脐尿管癌。CT对确定脐尿管癌的大小、膀胱外侵犯程度和临床分期、以及了解肿瘤有无复发是有帮助的,这可以弥补膀胱镜检查的不足。这是因为当脐尿管癌尚未侵及膀胱粘膜时,膀胱镜检可无异常发现;其次,膀胱镜检所见到的膀胱顶部肿瘤往往小于B超或CT扫描时的肿瘤大小。在CT上,肿瘤由两部分组成:膀胱内部分和膀胱上部分。膀胱上部分呈囊性表现,在Retzius间隙可见一囊泡包裹肿瘤;侵及膀胱顶部的膀胱内部分呈水蛭样,无囊泡包裹。也有学者认为,由于MRI有多平面成像功能,且对肿瘤区域软组织显像清晰,故而在脐尿管癌的早期诊断和肿瘤分期方面优于CT。B超检查的准确性不如CT和MRI,但膀胱内超声却可对脐尿管癌的病变特点和浸润范围作出准确的判断,而且该方法简单、经济、安全,值得推荐。鉴别原发性膀胱腺癌和脐尿管癌很重要,单纯依靠膀胱镜和临床表现很难做到,因为约有15%的原发性膀胱腺癌发生于膀胱顶部。需借助于B超和CT等影像学技术和组织活检进行鉴别。另外,原发于直肠、胃、子宫内膜、子宫颈、前列腺和卵巢的腺癌在发生局部浸润或转移时,也可表现为膀胱顶部肿物。但这种情况常出现在原发病的晚期,病人常已有明显的原发病症状,或者已经过直肠盆腔检查、乙状结肠镜检查或钡灌肠检查而明确诊断。七、分期:脐尿管癌的临床分期系统多种多样,目前公认的最标准的分期系统是由Sheldon等于1984年提出的。由于脐尿管癌在早期发病隐匿且呈局部浸润生长,并在晚期易于转移,约83%的病人就诊时即已达Ⅲ期。八、治疗:脐尿管癌的治疗方法包括手术、放疗和化疗。其中以手术治疗为主。(一)手术:脐尿管癌容易局部复发,手术治疗的重点是控制局部病变。但是,对于术式的选择目前尚存在争议。很多作者主张所有脐尿管癌的病人均应施行根治性膀胱全切除术,手术范围包括膀胱全切除+脐尿管肿瘤、直肠前筋膜、部分腹膜和脐部整块切除+盆腔淋巴结切除;另一些作者认为仅有部分病例需行根治性手术;近来多数学者建议对所有病例均施行扩大性膀胱部分切除术,手术范围包括膀胱顶部、腹横筋膜、脐尿管和部分腹膜连同肿瘤整块切除。以往,根治性膀胱全切除术一直作为首选术式,但近年来倾向于采用扩大性膀胱部分切除术,因为文献显示行根治性手术并不能提高病人的生存率。Kakizoe等认为对所有脐尿管癌病人均应行根治性膀胱全切除术。他们发现脐尿管腺癌行膀胱部分切除术后局部复发率很高,72例脐尿管腺癌中37例术后复发,复发率达51%。但在该组病例中,行膀胱全切除术的病人与行膀胱部分切除术的病人在生存率上并无明显差异。Sheldon等认为绝大多数脐尿管癌病人需要行根治性膀胱全切除术,仅I期肿瘤和脐尿管肉瘤适于行膀胱部分切除+脐尿管切除术。依据是:(1)脐尿管癌总的复发率为38%,其中行膀胱部分切除术的病人中有18%是膀胱内复发,而且这种复发通过再手术和放疗均无效,因此首次手术必须彻底;(2)脐尿管肉瘤行膀胱部分切除术后出现膀胱内复发的情况尚未见报道。但是,在他们所报道的5例行根治性膀胱全切除术的病人中有2例术后死亡,而3例行膀胱部分切除术的病人却全部存活。近年来大部分文献提倡采用扩大性膀胱部分切除术,同样取得良好的效果。例如,Herr主张对所有脐尿管癌病人施行膀胱部分切除术。在一组12例行扩大性膀胱部分切除术的脐尿管腺癌病人中,8例无瘤生存超过2年,最长达13年。与行根治性膀胱全切除术的病人相比,行膀胱部分切除术的病人具有更长的无瘤生存期和更高的5年生存率。马建辉等报道12例脐尿管癌,7例行扩大性膀胱部分切除术,无1例术后局部复发。认为扩大性膀胱部分切除术可作为脐尿管腺癌的首选术式,在不影响病人生存率的情况下提高了病人的生活质量,同时特别强调首次手术治疗的彻底性,不应以膀胱腔内肿瘤作为膀胱部分切除的标准,否则极易造成肿瘤切除不充分而致术后复发。(二)放疗:目前,辅助放疗的作用仍不明确。Henly等[15]给12例病人行骨盆辅助放疗,生存率未见明显提高。Sheldon[1]等对文献中行放疗的8例病人进行了复习,发现所有病人均死于癌症。他们认为放疗可能对晚期病人有一定的疗效,例如,1例未分化型ⅣB期病人在放疗后存活8年,还有1例因脐尿管腺癌复发行放疗后无瘤生存6年之久。有1/3的病人在行膀胱部分切除术+辅助放疗后3年内出现复发,继续放疗后可再生存2、5年。尽管如此,他们仍认为绝大多数脐尿管癌病人对放疗欠敏感。(三)化疗:化疗对转移性脐尿管癌有一定的作用。马建辉等对6例术后复发或转移的病人行化疗,2例部分缓解,有效率33%,认为以5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂和阿霉素为主的联合化疗对脐尿管腺癌有一定疗效。但是,Henly等所报道的病例中,7例接受以5-氟尿嘧啶为主的化疗方案后并未见明显作用。迄今为止,化疗的确切价值尚不能肯定,有待于进一步积累资料。九、总结:脐尿管癌是一种少见的恶性肿瘤。由于肿瘤发病位置隐匿、潜伏期长、易于膀胱外浸润和局部复发,故而预后较差。最常见的组织学类型是腺癌,多数可分泌粘液,这一点对诊断有帮助。常见的症状有血尿、腹痛、排尿刺激症状和腹部肿物等,但无特异性。诊断主要依靠膀胱镜检和影像学检查。最典型的影像学特征是膀胱顶部可见充盈缺损及点状钙化。膀胱镜检时常可在膀胱顶部或前壁见到肿瘤,活组织检查可确诊。只要肿瘤局限在膀胱顶部或前壁,膀胱粘膜无腺性膀胱炎和囊性膀胱炎改变,残存脐尿管可见肿瘤,就已经具备脐尿管癌的诊断标准。鉴别原发性膀胱癌和脐尿管癌很困难,单纯依靠膀胱镜和临床表现很难做到,需借助于B超、CT等影像技术和组织活检进行鉴别。脐尿管癌的临床分期系统多种多样,目前得到公认的分期系统是由Sheldon等于1984年提出的。脐尿管癌的治疗要点是控制局部病变,以手术治疗为主。术式的选择存在争议,由于文献显示根治性膀胱全切除术并不能提高病人的生存率,因此扩大性膀胱部分切除术越来越受到大家的推崇。至于放疗和化疗,由于目前积累的经验尚少,其确切价值还不能肯定。多变量分析结果显示,肿瘤分期和组织学分化程度与脐尿管癌的预后有密切相关性,可以作为预后因素。
罗华荣医生的科普号2022年02月06日 985 0 0 -
什么样的人群需要定期随访前列腺特异性抗原(PSA)
随着大家对肿瘤认识度的提高,我们也会建议部分患者需要定期随访PSA,那么什么样的人群需要定期随访呢?中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会专家共识指出以下三类人群需要定期随访PSA。年龄超过50岁的男性;年龄超过45岁,且家族有前列腺癌病史的男性;年龄超过40岁,且基线PSA>1ng/ml的男性。随访频率为:每2年一次;通过抽血(只需要2ml血),医保还可以报销
David米的科普园2022年01月23日 604 0 3 -
血精与精囊肿瘤
精囊肿瘤 精囊肿瘤非常少见,多见于青壮年,可能与性旺盛有关。分良性肿瘤和恶性肿瘤。如尿路梗阻,血精,排尿困难,血尿。通过肛指检查,膀胱镜检查,输精管与精囊造影等方法可做出诊断。
陈国超医生的科普号2022年01月04日 314 0 0 -
输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy)
输尿管皮肤造口术是一种简单的术式,并发症发生率方面,输尿管皮肤造口术要明显低于回、结肠通道术。但是输尿管皮肤造口术后出现造口狭窄和逆行泌尿系感染的风险比回肠通道术高。因此,该术式仅建议用于预期寿命短、有远处转移、姑息性膀胱全切、肠道疾患无法利用肠管进行尿流改道或全身状态不能耐受手术的患者。
张维宇医生的科普号2021年12月26日 1116 0 0 -
睾丸瘤可以治愈吗?
肿瘤外科顾松医生的科普号2021年08月22日 833 0 2 -
泌尿肿瘤患者饮食注意什么?
对于泌尿肿瘤患者总体来说,不需要特殊的忌口5“忌”:忌烟酒忌辛辣刺激食物忌油炸烧烤忌生食、剩菜忌大量吃高糖高脂肪食物5“要”:多吃新鲜蔬菜水果,讲究不同种类不同颜色,蔬菜如胡萝卜、菠菜、大蒜、花菜、白菜、西兰花、芥菜、芦笋及蘑菇、香菇等菌类;水果如木瓜、草莓、橘子、柑子、 猕猴桃、杏、柿子、番茄和西瓜。多吃粗粮,如小米,玉米,燕麦、紫米、红薯、紫薯。多吃优质蛋白,如鸡肉、鱼肉、猪瘦肉、鸡蛋、牛奶、各类豆制品。可以少食多餐,每日可5-6餐。多喝水,使用铂类药物患者每日最少喝热水瓶一瓶半的水。5“误区”:误区一、补充营养会让恶性肿瘤生长的速度更快吃得营养与否和肿瘤的生长速度没有关系,营养不足反而可能使身体虚弱,增加化疗药物的不良反应。误区二、癌症患者要吃素,不吃“发物”肿瘤患者会追求素食主义,不敢吃一些“发物”,担心会诱发疾病的产生。目前没有科学依据,只要对这些食物不过敏,就可以适量食用“发物”。误区三、所有的营养都会存在汤里其实汤里面营养成分很少。比如鱼汤、鸡汤里面只含有少量的一些矿物质以及氨基酸,营养价值是比较低的。大量喝汤会影响到对其他食物的摄入,反而会出现营养不良误区四、多吃保健产品多多益善恶性肿瘤患者不能盲目乱服用保健品,是不利于病情的稳定及康复的,只要保证一日三餐正常即可。误区五、完全依靠药物来补充营养当肿瘤患者出现食物摄入不足或者食欲不振时认为通过“打针挂水吃药”的方式,就能够满足身体所需要的营养。如果患者长时间不吃饭的话就会让胃肠道黏膜慢慢的萎缩,会胃肠道菌群紊乱,破坏了肠道粘膜的屏障,容易发生感染。
张顺医生的科普号2021年08月17日 2166 2 16 -
重视儿童体检,关注儿童泌尿系统健康
崔西春医生的科普号2021年07月15日 773 0 3 -
睾丸表皮样囊肿
睾丸表皮样囊肿是一种罕见的睾丸良性肿瘤,无恶变倾向,占所有睾丸内肿瘤的1%。该病可以发生于任何年龄,以20~40岁最为常见。 一般为单侧单发,平均直径为2 cm,单侧多发及双侧发生者仅占睾丸表皮样囊肿的0.5%。临床上,患者常以阴囊肿块为首发症状,少数伴有睾丸轻微疼痛和不适感,血清肿瘤标志物和实验室检查均未见明显异常。目前认为这是睾丸畸胎瘤的一个亚类或是其发展过程中的一个阶段。与表皮样囊肿在超声上最典型的表现漩涡征或洋葱皮样外观类似,睾丸表皮样囊肿在MRI上表现为典型的牛眼征或靶征,其病理基础主要为靶心结构、囊壁结构及靶心和包囊之间的结构三者构成物质的不同。靶心多为稠密的角化组织和钙化构成,由于钙化成分的多样性,导致其在T1WI上信号多变,可以呈低信号、等信号或高信号。
张飞飞医生的科普号2021年06月20日 1572 0 1 -
罕见肿瘤科普 脐尿管癌
1.概述脐尿管是胚胎时期从膀胱顶向脐延伸的管状结构,出生前以及婴儿期管状结构消失退化成为脐正中韧带,位于腹横筋膜与腹膜之间的疏松结缔组织内,即retzius间隙内[1]。大约1/3的成年人仍可发现这种未闭残留的脐尿管。脐尿管癌是发生于脐尿管的一种罕见的泌尿生殖系统肿瘤,占整个膀胱恶性肿瘤的不到1%。因为发病率极低,脐尿管癌研究基本仅限于个案报道、小样本队列研究,缺乏前瞻性研究和系统性回顾等高级别证据。国际范围内也无相关指南指导治疗。中国医学科学院肿瘤医院临床试验中心俞悦2.流行病学与临床表现脐尿管癌是一种罕见的恶性肿瘤,年发病率约为1/5000000,占膀胱恶性肿瘤的的0.35%~0.7%。脐尿管癌好发于50-60岁的男性,男女性别比为1.4-1.6:1。中位诊断年龄约为52岁(20-90岁),低于非脐尿管腺癌(中位诊断年龄约69岁)。膀胱及腹膜外的好发部位导致脐尿管起病隐匿,早期缺乏特异性症状。大部分患者首诊分期处于Ⅲ期以上,约11-30.5% 的患者首诊时即存在远处转移。脐尿管癌的首发症状和具体肿瘤部位相关。其中,血尿为最常见的首发症状,约占全部病例的58-82%。其次为腹痛(14%)、排尿困难(13%)、尿糖(10%)等。约8%的患者首诊无明显症状。3.辅助检查由于脐尿管和肠道存在可能的共同胚胎起源,脐尿管癌在部分辅助检查方面的表现和原发其他部位的腺癌相似。约40-60%的脐尿管癌患者会出现CEA、CA125或CA199等肿瘤标志物升高。影像学中,肿瘤可位于Retzius间隙内脐尿管走行区的不同位置,其中脐尿管膀胱交界区占90%,脐尿管中段占6%,上段近脐端占4%。肿瘤常侵犯膀胱壁,致邻近膀胱壁增厚及膀胱变形,并向膀胱腔内生长,但肿瘤的主体多位于膀胱腔外。肿块的中央或外围部多有点状,斑片状或环形钙化。钙化约占全部病例的32-46%,部分研究提示其为脐尿管癌的特征表现之一。图1 标记所示脐尿管膀胱肿物侵犯腹壁(Aggarwal et al, 2018)膀胱镜是脐尿管癌获取病理的主要手段。组织学上,大部分脐尿管癌为侵袭性腺癌,约占全部病例的82-87%。在病理学亚型中,最常见的亚型为粘液性(43-75%),其次为肠型(24%)和混合型(10%)。没有特异的免疫组化标记能确诊或排除脐尿管癌。一般来说,在脐尿管癌中免疫组化表标志物CK20、CDX-2、MUC2和MUC5AC均可呈弥漫性强阳性,CK7可有50%阳性率,-catenin可表现为强的细胞质和细胞膜阳性,但核染色为阴性,GATA-3、PSA阴性,而结直肠腺癌中不表达高分子量细胞角蛋白34E12和CK7,但-catenin核阳性。与其他部位转移性腺癌的鉴别诊断需结合临床表现、辅助检查和病理等综合判断。4.分子病理学共同的胚胎起源使脐尿管癌在分子病理学上与结直肠癌、而不是泌尿系肿瘤更相似。约32-57%的脐尿管癌存在RAS突变,其中KRAS(27%),NRAS(5%)。约4%-18%的病例存在BRAF突变。Sirintrapun等的研究提示7例脐尿管癌的中有3例为在微卫星不稳定型(miscrosatellite insrability, MSI)肿瘤:其中1例存在MSH2和MSH6缺失,2例存在PMS2缺失。且MSI和KRAS突变互斥。Lee等通过对17例脐尿管腺癌进行肿瘤单核苷酸变异和体细胞拷贝数变异分析发现,COL5A1, KIF26B, APC, LRP1B, SMAD4和TP53等6个基因存在主要功能区频发突变。同时6例标本存在FGFR扩增,4例存在EGFR扩增。一项包含70例样本的队列是目前脐尿管癌方面最大的队列研究。结果提示在脐尿管癌中,突变率最高的基因为TP53(66%),其次依次为KRAS(21%),BRAF(4%),PIK3CA(4%),FGFR1(1%),MET(1%),NRAS(1%)和PDGFRA(1%),此外,5%的样本存在EGFR扩增、2%的样本存在EGFR及MET扩增。16%的样本表达PD-L1。31%的脐尿管癌存在RAS/RAF/PI3K信号通路的变异。5.诊断脐尿管癌的诊断可参照M.D.安德森癌症中心脐尿管癌诊断标准:①肿瘤位于膀胱顶壁或膀胱中线其他位置;②肿瘤主要侵犯膀胱固有肌层和膀胱周围软组织,膀胱上皮完整或溃疡;③肿瘤与膀胱表面尿路上皮之间有明显分界;④膀胱壁无广泛性腺性膀胱炎或囊性膀胱炎,尤其是非典型肠上皮化生;⑤膀胱内未见尿路上皮癌或尿路上皮原位癌;⑥另一器官无原发性腺癌。需结合影像学检查、膀胱镜检及病理学等结果综合考量。6.预后脐尿管癌的中位生存期在30-57个月左右。整体5年生存率为43-61%,转移性疾病5年生存率不超过50%。疾病分期与肿瘤生存的对应情况见表1。 表1 肿瘤分期(Sheldon和梅奥版)对应的肿瘤特异生存率7 治疗7.1 化学治疗手术是局限器脐尿管癌的首选治疗方式。但相当一部分患者在首诊时已失去手术机会。接受手术治疗的患者仍有20-38%会出现复发转移。复发转移的脐尿管癌以系统治疗为主,目前尚无标准的治疗方案,治疗常常参照结直肠癌的mFOLFOX方案进行。一篇纳入了1010例患者的Meta分析提示,顺铂-5-FU联合应用的缓解率高(43%),进展率更低(14%),可能是有效的治疗方案。美国M.D. 安德森癌症中心发起的泌尿系腺癌的临床研究是目前唯一明确包括脐尿管癌的前瞻性临床试验。结果显示5-FU,亚叶酸钙、吉西他滨、顺铂联合的方案获得了30%-40%的客观缓解率,但至今尚未见长期生存的报道。基于当前治疗方案有限的有效性,2020年第6版NCCN膀胱癌中也将临床试验作为晚期/转移性脐尿管癌的优选治疗策略之一。7.2 精准治疗如前文所述,EGFR及下游的PI3K/AKT和Ras/Raf/MEK/ERK信号通路可能在发病机制中发挥作用,是脐尿管癌靶向治疗的潜在靶点。Callazo-Lorduy等的报道显示,1例EGFR扩增同时KRAS野生型的患者接受西妥昔单抗单药治疗后获得了超过8个月的疾病缓解。此外,18%的脐尿管癌中存在BRAF突变,或许可以预测BRAF抑制剂(维莫非尼、达拉非尼等)联合EGFR或MEK抑制剂的疗效。MSI-H/dMMR在脐尿管癌占比相对较高,约为10-40%,提示免疫治疗应用的可能。既往病例报道中,1例存在MSH6突变的患者接受PD-L1抑制剂atezulimab治疗后,出现初始靶病灶暂时增大,但二次复查显示肺部转移灶缩小,肺门淋巴结内坏死,提示免疫治疗可能有效。精准医疗时代,尽管脐尿管癌等罕见肿瘤现有治疗手段不多,但已引起医学工作者的关注。美国国家癌症研究所发起的“MATCH”研究和日本国家癌症中心发起的“The Master Key”研究,均为旨在通过基因组学等精准医疗手段为实体瘤及罕见肿瘤患者寻找有效治疗方法的大型研究。我们也期待,类似的临床研究在中国的开展,为脐尿管癌等中国罕见肿瘤患者谋福祉。8 结论脐尿管腺癌发病率低,晚期患者预后差,缺乏有效的系统治疗方法。分子病理能帮助我们更深入地理解罕见肿瘤的发病机制,以其为基础的个体化、精准治疗是未来发展方向。前瞻性研究将为患者的精准治疗提供平台及高级别证据。参考文献1. Claps M, Stellato M, Zattarin E, et al. Current Understanding of Urachal Adenocarcinoma and Management Strategy. Curr Oncol Rep 2020; 22(1): 9.2. Collazo-Lorduy A, Castillo-Martin M, Wang L, et al. Urachal Carcinoma Shares Genomic Alterations with Colorectal Carcinoma and May Respond to Epidermal Growth Factor Inhibition. Eur Urol 2016; 70(5): 771-5.3. Do K, O'Sullivan Coyne G, Chen AP. An overview of the NCI precision medicine trials-NCI MATCH and MPACT. Chinese clinical oncology 2015; 4(3): 31.4. Hamilou Z, North S, Canil C, et al. Management of urachal cancer: A consensus statement by the Canadian Urological Association and Genitourinary Medical Oncologists of Canada. Can Urol Assoc J 2020; 14(3): E57-E64.5. Kardos J, Wobker SE, Woods ME, et al. Comprehensive Molecular Characterization of Urachal Adenocarcinoma Reveals Commonalities With Colorectal Cancer, Including a Hypermutable Phenotype. JCO Precision Oncology 2017; (1): 1-12.6. Reis H, van der Vos KE, Niedworok C, et al. Pathogenic and targetable genetic alterations in 70 urachal adenocarcinomas. Int J Cancer 2018; 143(7): 1764-73.7. Szarvas T, Modos O, Niedworok C, et al. Clinical, prognostic, and therapeutic aspects of urachal carcinoma-A comprehensive review with meta-analysis of 1,010 cases. Urol Oncol 2016; 34(9): 388-98.8. Chunjin K, Chunguang Y, Xing Z, et al. Clinical features and prognostic analysis of 15 patients with urachal carcinoma. J Clin Urology (China) 2020, 34(4):307-311.9. Aggarwal A, Agarwal S, Pandey S, Sankhwar S. Urachal adenocarcinoma. BMJ Case Rep 2018; 2018.
2021年05月26日 11196 3 4
泌尿系肿瘤相关科普号
黄吉炜医生的科普号
黄吉炜 副主任医师
上海交通大学医学院附属仁济医院(东院)
泌尿外科
1.2万粉丝27.9万阅读
林宗棋医生的科普号
林宗棋 副主任医师
石狮市总医院
泌尿外科
278粉丝58.8万阅读
蔡军医生的科普号
蔡军 主任医师
首都医科大学附属北京友谊医院
普外科
1477粉丝21.7万阅读
-
推荐热度5.0黄吉炜 副主任医师上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 泌尿外科
肾肿瘤 308票
肾上腺肿瘤 33票
泌尿系肿瘤 27票
擅长:泌尿系肿瘤,尤其是肾脏肿瘤、肾盂肿瘤、输尿管肿瘤、肾上腺肿瘤,擅长各种泌尿外科机器人及腹腔镜手术以及综合治疗,特别是零缺血肾肿瘤微波消融肿瘤剜除术,肾盂,输尿管癌激光保肾手术,肾癌合并下腔静脉癌栓手术,机器人及腹腔镜下肾脏部分切除术,腹腔镜肾癌根治术,机器人及腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术,腹腔镜下肾盂癌根治术+标准淋巴清扫术,机器人及腹腔镜输尿管癌节段性切除术,睾丸肿瘤后腹膜淋巴结清扫术,前列腺癌根治手术,膀胱癌根治手术及肾盂输尿管癌的新辅助/辅助治疗,肾癌的新辅助/辅助治疗 -
推荐热度5.0尧凯 主任医师中山大学肿瘤防治中心 泌尿外科
膀胱癌 152票
肾肿瘤 70票
泌尿系肿瘤 44票
擅长:泌尿肿瘤和男生殖系肿瘤诊治。机器人手术全球认证证书专家。 -
推荐热度4.5吴小荣 主治医师上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 泌尿外科
肾肿瘤 603票
肾上腺肿瘤 132票
肾囊肿 37票
擅长:泌尿系肿瘤。尤其是肾脏肿瘤、肾上腺肿瘤、肾盂、输尿管肿瘤,擅长各种泌尿外科机器人及腹腔镜手术为主的综合治疗,尤其是零缺血保肾手术,微波消融辅助零缺血保肾手术,机器人及腹腔镜下肾部分切除术、肾癌根治术、肾上腺肿瘤切除术、后腹膜淋巴结清扫术、前列腺癌根治术、下腔静脉癌栓取出术、复杂性错构瘤保肾手术、肾盂输尿管癌及肾癌新辅助及术后辅助治疗。