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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 “Nothing is impossible”是国际著名体育用品公司阿迪达斯的经典广告语，中文直译的意思是“一切皆有可能”，也可理解为“凡事无绝对”。在医学中，虽然有“典型疾病”对应“典型症状”的许多实例，但反过来说，出现典型症状就不一定是其所对应的那种疾病，因此需要仔细甄别。大多数肝病患者常有不同程度的肋间疼痛，肋痛可表现为左季肋和右季肋及全季肋区疼痛，季肋区就是自剑突水平与肋骨下缘之间的区域，左季肋区的重要脏器有脾、胃及胰腺，右季肋区有肝右叶、胆囊、结肠肝曲，右肾上腺及右肾。正常人仰卧时肝上缘在右锁骨中线第5肋间，下缘接近肋缘，在剑突下3~5cm处偶可触及，整个范围就称为“肝区”。肝区疼痛的原因和发病机制有以下几种：1.肝脏包膜的伸展牵拉：肝脏炎症、肝内占位性病变，均可出现肝脏肿大，肝包膜上的感觉神经末梢受包膜的牵拉刺激而产生疼痛感。2.肝实质性炎症：肝实质炎症刺激了肝内膈神经的分支而产生疼痛。这种情况可解释肝脏无明显肿大或不肿大的病例产生肝区疼痛的原因。3.肝周围炎：肝脓肿、肝癌等可同时出现肝周围炎症，由于炎症刺激产生右上腹疼痛。4.胆道系统炎症：胆囊炎、胆石症、寄生虫感染，胆道内结石嵌顿会引起胆管括约肌的剧烈收缩，可产生阵发性疼痛。5.胆道运动障碍：是自主神经或消化道激素的调节功能失常，引起胆道功能性运动障碍，影响胆汁的排泄，出现肝区疼痛及消化道症状。除了肝胆疾病以外，可引起肝区疼痛的原因还有：1.肝脏周围组织或器官的病变：肾脏病变、膈下脓肿等均可引起右肋疼痛。2.胸腔病变：如胸膜炎、气胸及肺组织炎症和肿瘤等可刺激感觉神经末梢引起右肋痛。3.胸壁组织（季肋部）病变：肋间神经痛、肋软骨炎、季肋部外伤、不良的学习和工作体位导致肋间肌肉神经受到挤压等均可表现为肝区疼痛。4.肠道病毒感染导致肠腔积气挤压肝包膜导致疼痛。5.带状疱疹引起的沿神经节段分布的肝区痛。肝炎患者大多数会出现肝区疼痛，但肝区痛并非肝炎的特有症状，其他肝胆管系统疾患及肝脏临近组织器官的疾变，也可发生右上腹痛或肝区疼痛，所以需要仔细鉴别。诊治疾病之所以需要应用《鉴别诊断学》就是因为许多疾病都会出现相同或类似的症状，但出现类似的症状不一定都是那种疾病。本文系侯涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月01日
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范颖晖主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 疼痛科 直肠、膀胱的肿瘤和手术有时会损伤阴部神经。患者虽然有长期的肿瘤病史，但不一定感到疼痛，当突然出现单侧会阴区剧烈疼痛，感觉像电击、刀割、针刺等，口服一般的镇痛药不能减轻疼痛，要考虑到这支神经受到刺激的可能性。 医生能够定位到阴部神经，注射很小量的局麻药，如果疼痛立即缓解5成以上，说明病灶就是这里。 下一步可以进行射频手术，在局部麻醉下，用射频针穿刺，找到阴部神经，给予感觉测试，患者会感受到平时疼痛的位置在跳动，接下来可选择脉冲射频，或标准射频，进行神经调制或毁损。 射频治疗后，阴部神经痛减轻或消失，口服镇痛药可以逐渐减量。有时因神经再生，或疼痛源于多根神经，疼痛反复出现或有部分残留，需要进一步治疗。 这种微创治疗不影响肿瘤本身，甚至有研究发现切断肿瘤周围的感觉神经不仅阻止疼痛，还能抑制肿瘤迁移。 在X光透视和超声扫描下，医生能找到阴部神经，患者需要侧俯卧在手术床上，保持清醒，保持肢体静止不动，保持与医生语言沟通，及时准确地报告局部感觉，利于顺利确认穿刺到位。 神经射频手术微创安全，性价比高，是肿瘤相关神经痛患者的福音。 本文系范颖晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月28日6790
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高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 江苏省徐州市肩关节疼痛肩袖损伤肩胛下肌肌腱损伤的患者问：高主任您好！我肩关节摔伤之后胳膊没劲。您给我检查后说我拿破仑试验阳性。这是什么意思呀？上图：2017年8月22日周二，高绪仁在为摔倒导致肩关节疼痛肩袖损伤肩胛下肌肌腱损伤的患者进行规范化体格检查、病情评估。徐州医科大学附属医院（暨徐医附院、徐州二院）骨科关节外科膝、肩、髋关节手术与康复专家、副主任医师、副教授、医学博士高绪仁回答：您好！肩关节疼痛不等于肩周炎。有很多肩关节疼痛、无力是由于肩胛下肌肌腱损伤引起的。肩胛下肌就是肩胛骨下面的一块肌肉。上图：肩胛下肌的位置。上图：肩胛下肌在肩胛骨前面的窝里面。上图：肩胛下肌的位置示意图。上图：肩胛下肌肌腱的位置。肩胛下肌起于肩胛窝，以肩胛下肌肌腱形式止于肱骨近端小结节。肩胛下肌主要对肩关节内内旋和内收有作用。如果肩胛下肌肌腱损伤，肩关节的内旋功能将受限。内旋受限一个典型的临床表现就是手主动往后背受限。我们常用压腹试验（belly press test），也称拿破仑试验(Napoleon test)来检查肩胛下肌肌腱损伤的情况。为什么叫拿破仑试验呢？因为您要是注意观察，拿破仑的画像的话，您会发现拿破仑经常以一个手掌压着腹部的形象出现在画像中，可以称之为拿破仑的经典形象了。据说是拿破仑有胃病，所以经常用手捂着肚子。上图：用手掌压着腹部的拿破仑。上图：用手掌压着腹部的拿破仑。上图：用手掌压着腹部的拿破仑。那么怎么进行压腹试验呢？ 让患者用手掌压腹部，如果手掌压腹部的时候，腕关节要屈曲到90度的位置，我们称之为压腹试验阳性、拿破仑试验阳性，意味着肩胛下肌功能不正常。 此时压腹的力量主要来至三角肌的后束，而不是肩胛下肌。上图：压腹试验阳性、拿破仑试验阳性，意味着肩胛下肌功能不正常。 此时压腹的力量主要来至三角肌的后束，而不是肩胛下肌。让患者用手掌压腹部，如果手掌压腹部的时候，腕关节要屈曲30度到90度的位置，我们称之为压腹试验弱阳性、拿破仑试验弱阳性，意味着肩胛下肌功能部分丧失，也意味着肩胛下肌肌腱部分损伤。 此时压腹的力量主要来至三角肌的后束，和部分肩胛下肌。上图：压腹试验弱阳性、拿破仑试验弱阳性，意味着肩胛下肌功能部分丧失，也意味着肩胛下肌肌腱部分损伤。 此时压腹的力量主要来至三角肌的后束，和部分肩胛下肌。让患者用手掌压腹部，如果手掌压腹部的时候，腕关节可以放置到0度位置，我们称之为压腹试验阴性、拿破仑试验阴性，意味着肩胛下肌功能正常。此时压腹的力量主要来肩胛下肌。上图：压腹试验阴性、拿破仑试验阴性，意味着肩胛下肌功能正常。此时压腹的力量主要来肩胛下肌。也可以让患者压腹时，医生用手掌给于患者肘关节向后的阻力来对抗患者肘关节向前的力量，来进一步判断两侧肩胛下肌的力量程度、损伤程度。上图：给于患者肘关节向后的对抗力。也可以让患者压腹时，医生用手掌给于患者手掌向前的阻力来对抗患者的压腹力量，来进一步判断两侧肩胛下肌的力量程度、损伤程度。上图：给与患者手掌向前的对抗力。对于肩胛下肌肌腱轻度损伤的可以保守治疗。对于肩胛下肌肌腱中、重度损伤的患者，最好考虑手术治疗。上图：高绪仁在为肩袖损伤、肩胛下肌肌腱损伤的患者进行肩关节镜微创修复手术。当今世界上治疗肩胛下肌肌腱损伤最好的办法、最流行的趋势就是肩关节镜下微创手术。上图：肩关节镜下微创手术修复肩胛下肌肌腱损伤手术示意图。小贴士：肩膀疼痛不等于肩周炎。如果您出现肩关节疼痛，请不要害怕，不要讳疾忌医。最好及时找专业的肩关节专家进行肩关节规范化、精准化、微创化、个性化检查和治疗，避免肩关节疼痛越来越重，迁延不愈。小的肩袖损伤如果不及时正规治疗，就有可能变成巨大肩袖撕裂、不可修复性肩袖撕裂，最后导致手够不到嘴，吃饭、喝水都非常困难。参考文献1.Gerber C,Hersche O,Farron A.Isolated rupture of the subscapularis tendon.J Bone Joint Surg Am.1996 78(7):1015-23.2.Kappe T,Sgroi M,Reichel H,Daexle M.Diagnostic performance of clinical tests for subscapularis tendon tears.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2017.3.Burkhart SS,Tehrany AM.Arthroscopic subscapularis tendon repair: Technique and preliminary results.Arthroscopy.2002 18(5):454-63.4.Barth J,Audebert S,Toussaint B,Charousset C,Godeneche A,Graveleau N,Joudet T,Lefebvre Y,Nove-Josserand L.Diagnosis of subscapularis tendon tears: are available diagnostic tests pertinent for a positive diagnosis?Orthop Traumatol Surg Res.2012 98(8 Suppl):S178-85.5.Takeda Y,Fujii K,Miyatake K,Kawasaki Y,Nakayama T,Sugiura K.Diagnostic Value of the Supine Napoleon Test for Subscapularis Tendon Lesions.Arthroscopy.2016 32(12):2459-2465.徐州医科大学附属医院 徐医附院 徐州二院 骨科 关节外科 高绪仁 肩关节疼痛 肩周炎 冻结肩 肩关节粘连 肩袖损伤 肱二头肌长头腱 炎症 损伤 撕裂 肩关节镜微创手术 肩胛下肌肌腱损伤 压腹试验 belly press test 拿破仑试验 Napoleon test2017年08月22日10974
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高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 江苏省徐州市肩关节前侧疼痛患者问：高主任您好！您说我的肩关节前侧疼痛是喙突撞击综合征。这是什么意思呀？上图：2017年8月11日，高绪仁在徐州医科大学附属医院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节疼痛患者进行体格检查。徐州医科大学附属医院（暨徐医附院、徐州二院）骨科关节外科膝、肩、髋关节手术与康复专家、副主任医师、副教授、医学博士 高绪仁 回答：您好！肩关节疼痛不等于肩周炎。我们推崇规范化、精准化、微创化、个性化治疗肩关节疼痛。几乎每天都有肩关节疼痛的患者来找我诊疗。其中一部分患者是肩关节前侧疼痛。而在这一部分肩关节前侧疼痛的患者中，又有一小部分患者是得了喙突撞击综合征。喙突是我们肩关节前内侧的一块骨头。用手指可在锁骨下方、肩关节内侧触及到的一骨性突起。上图：喙突的位置。喙突此处标为红色。上图：从侧面看右肩关节的喙突、此处喙突标为红色。上图：喙突位置。 喙突撞击综合征（Coracoid impingement ）,又称喙突下撞击综合征（Subcoracoid impingement），是由于喙突和肱骨小结节发生撞击，从而导致肩胛下肌腱及肱二头肌长头腱等结构的损伤、退变甚至断裂的一种疾病。喙突撞击综合征比肩峰下撞击征（subacromial impingement）少见。喙突撞击综合征往往出现在上肢经常做一种上抬、内收、内旋动作的人群。患者往往诉说，肩关节前侧有一段时间的钝痛感了，最近又在做上臂上举、内收、内旋时突然疼痛加重。肩部前侧的疼痛科放射到上臂及前臂。喙突撞击征往往和喙突的形态有关。上图：三种形态的喙突。喙突撞击症的诊断需要首先排除肩袖损伤、盂唇损伤、肿瘤等等肩关节疼痛相关疾病的基础上再得出结论。肩关节的X片、CT、MRI为我们确诊喙突撞击症具有重要的价值。上图：喙突撞击征患者肩关节X片上有时可见到喙突向前外侧突出过于明显。上图：喙突撞击症患者MRI片上往往可发现喙突尖端和肱骨小结节之间距离比一般人要近。我们一般诊断喙突撞击征可遵循以下思路。第1步：看看患者是不是在上肢做内收、前举、内旋的时候出现前侧肩关节疼痛加重。如果肩关节前侧疼痛加重了，那就进入第2步。如果肩关节前侧疼痛没有加重，那就考虑肩关节其他原因导致的肩关节疼痛。比如：胸廓出口综合征、肩关节不稳，肱骨头缺血性坏死，肩关节退变性骨关节炎，臂丛神经损伤。第2步：看是不是喙突处有压痛，看上臂在水平内收在上臂做不同角度被动前举、内旋时是否会再次诱发肩关节前侧疼痛。如果肩关节前侧疼痛加重了，那就进入第3步。如果肩关节前侧疼痛没有加重，那就考虑肩关节其他原因导致的撞击。比如：肩袖疾病、盂肱关节关节炎、冻结肩（肩关节拈连、肩周炎）、滑囊炎、肌肉间黏连、肩锁关节病变、肩胛下神经损伤、颈椎间盘疾病、颈椎神经根疾病、胸廓出口综合征。第3步：喙突下面区域局部注射利多卡因镇痛药，看看疼痛是否缓解。如果肩关节前侧疼痛能够缓解，进入第4步。如果肩关节前侧疼痛没有缓解，那就考虑肩关节其他原因导致的撞击。比如：肩袖疾病、盂肱关节关节炎、冻结肩（肩关节拈连、肩周炎）、滑囊炎、肌肉间黏连、肩锁关节病变、肩胛下神经损伤、颈椎间盘疾病、颈椎神经根疾病、胸廓出口综合征。第4步：拍摄肩关节的X片，看看喙突是否向外侧明显突起。如果存在明显突起，就按喙突撞击征处理。进入第5步。如果不存在明显突起，就做肩关节CT和肩关节磁共振检查评估喙突指数和喙突和肱骨之间的距离。上图：喙突撞击征患者的磁共振片子。红色箭头代表了喙突指数。白色箭头代表了喙突肱骨之间的距离。磁共振上还显示出了肩胛下肌的损伤及肱骨小结节的囊性变。如果喙突指数较小、喙肱间隙较窄，则按喙突撞击征处理。进入第5步。如果喙突指数不小、喙肱间隙不窄，那就考虑肩关节其他原因导致的撞击。比如：肩袖疾病、盂肱关节关节炎、冻结肩（肩关节拈连、肩周炎）、滑囊炎、肌肉间黏连、肩锁关节病变、肩胛下神经损伤、颈椎间盘疾病、颈椎神经根疾病、胸廓出口综合征。第5步：先保守治疗。镇痛；减少前举、内收、内旋诱发肩关节前侧疼痛的活动；理疗。如果效果欠佳，则进入第6步。第6步：手术。首选肩关节镜微创手术。手术时注意将并发的肩关节其他病损也处理掉。上图：2017年8月14日，高绪仁在徐州医科大学附属医院手术室进行肩关节镜微创手术。喙突撞击综合征可以通过肩关节镜微创手术来解决。我们比较常用的方法是肩关节镜下喙突成形术。在肩关节镜微创手术下，用打磨头将喙突增生的部分打磨掉，从而去除喙突和小结节之间的撞击因素，减轻症状，提高患者的生活质量。上图：肩关节镜下显露出含有增生骨赘的喙突。上图：肩关节镜微创手术逐步打磨掉喙突增生的骨赘。上图：肩关节镜微创手术打磨掉了喙突增生的骨赘。小贴士：肩膀疼痛不等于肩周炎。如果您出现肩关节疼痛，请不要害怕，不要讳疾忌医。最好及时找专业的肩关节专家进行肩关节规范化、精准化、微创化、个性化检查和治疗，避免肩关节疼痛越来越重，迁延不愈。参考文献：1 Martetschlger F,Rios D,Boykin RE,Giphart JE,de Waha A,Millett PJ.Coracoid impingement:current concepts.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2012 20(11):2148-55.2 Okoro T,Reddy VR,Pimpelnarkar A.Coracoid impingement syndrome:a literature review.Curr Rev Musculoskelet Med.2009 2(1):51-5.3.Gigante A,Bottegoni C,Barbadoro P.Coracoid syndrome:a neglected cause of anterior shoulder pain.Joints.2016 4(1):31-8.4.Mohammed H,Skalski MR,Patel DB,Tomasian A,Schein AJ,White EA,Hatch GF,Matcuk GR.Coracoid Process:The Lighthouse of the Shoulder.Radiographics.2016 36(7):2084-2101.5.Ates Y.The morphometry of the coracoid process-its aetiologic role in subacromial impingement syndrome.Int Orthop.2000 24(2):120.徐州医科大学附属医院徐医附院徐州二院骨科关节外科高绪仁肩关节疼痛肩周炎冻结肩肩关节粘连肩袖损伤肱二头肌长头腱炎症损伤撕裂喙突撞击征喙突下撞击症本文系高绪仁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月14日13401
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伏晓虎主任医师 泗阳县人民医院 康复科 “骨刺”致痛？千古奇冤！王大爷在家人的搀扶下，一瘸一拐地来到我的诊室，满面愁云，尚未坐下就迫不及待地跟我说：“伏主任啊！救救我！我这脚后跟的骨刺疼死我了！”我连忙起身，把他扶坐诊断床上。说话间，他老伴拿着几张X光片，说：“大夫你看看这片子，上面的骨刺大不大，要不要开刀？”在等王大爷脱鞋上床的工夫，我看了下X光片，他的左跟骨底部果然有一根硕大的骨刺，深深扎在肉里，看着都觉的疼。原来，王大爷的左脚后跟疼有6个多月了，当地医院诊断为“跟骨骨刺”，给他 “抗骨质增生”的药物，吃了俩月，不行；邻居说用老醋泡，用了几斤醋后，疼痛好像好了点，去拍片一看，骨刺却仍岿然耸立，纹丝不动！发现偏方没气死名医，却差点把自己折腾死！怎么办呢？又托人找到一老专家，他告诉了王大爷一个费力不费钱的法子：使劲跺脚，把骨刺磨平，疼痛就能消失！王大爷回去跺了几次，死的心都有了！为什么呢？老专家这个法子虽然不要钱，却差点要命，一脚跺下去，王大爷疼得哭爹叫娘！再找他，老专家说，你不能吃苦，那就准备动刀子吧！王大爷问，开了以后还会长吗？老专家说，谁能保证？听了大妈断断续续的叙述，我基本了解了大概。这时大爷已躺在床上，我轻轻地压他的左足跟底面，他哇得一叫，“啊！疼！轻点！”用记号笔标明了压痛点，又叫他放松腿部肌肉，我用左手的拇食两指按住左髌骨上缘，推向下方，使髌尖向前翘起；再用右手的拇指掌面向上，针对髌骨下端后方的髌尖粗面，做滑动按压，王大爷指着左膝，大呼：“哎，痛痛痛！别按了！”我停止了按压，叫助手小陈：“按住左足跟的压痛点，不要松手，轻点啊”这时王大爷又叫：“啊！脚后跟痛”，我边叫：小陈，别松手，边按王大爷的左膝，问：“大爷，现在哪儿疼？”“啊！膝盖！膝盖！”“那脚后跟呢？”“不疼，不疼！”这时，我松开按他膝盖的手，他又说：膝盖不觉得疼，可是脚后跟又疼啦！这样重复检查了3遍，只要膝盖引出压痛，脚后跟的压痛点就消失，不压膝盖，脚后跟的压痛点又重现。这时，我跟大爷说：“你这病根在膝盖啊！“啊？怎么可能呢？明明有骨刺啊！”看他将信将疑的样子，我用强刺激推拿压痛点的方法将他的左膝盖治疗几分钟后，说：“大爷，您下床走几步试试！”他穿好鞋，试着走了几步，“嗨，真不疼嘞！”他惊喜地问：“伏主任，骨刺被你按没了？怎么不疼了？”看他满腹狐疑的样子，我耐心解释：“骨质增生是指在骨关节边缘上增生的骨质，又称骨赘，俗称‘骨刺’。‘骨刺’是骨骼的老化表现，在人体上其实不是刺状，而是唇状。和皮肤长皱纹一样属人体生理性退变。不属于病变。在颈椎、腰椎、膝关节、跟骨等负重较大的部位容易发生。您这脚后跟痛和骨刺一点关系都没有。” “你说骨刺不引起疼痛，那我这脚跟痛是怎么回事啊？”王大爷一副打破沙锅问到底的架势。我说：“是由于‘骨刺’附近有许多附着的软组织，如滑囊、韧带、关节囊和肌肉及筋膜等出现无菌性炎症，造成患者出现疼痛症状。你这个痛，是由于膝关节劳损或受凉，导致髌尖粗面脂肪垫附着处形成了无菌性炎症病变引起的，没有在膝盖部位表现出来，却传导到足跟部，确实令人费解！通过压痛点强刺激推拿髌尖粗面脂肪垫附着处可以暂时消除疼痛的根源，那它传导到脚后跟的继发痛就会消失，所以你现在觉得疼痛几乎消失，但是暂时的。这只是预示性疗效测定，明确诊断。”王大爷一听着急了，“哎，主任啊，你得帮我除根啊！”“那当然啦，我这有特效疗法----密集型压痛点银质针针灸疗法，针粗、针得多；不过，您老也别担心，咱们是在局麻下治疗。”“好！好！只要能免挨一刀，随你怎么治！”过了十多天，王大爷轻松地来门诊复诊，欣喜地告诉我：“主任，你这个法子真神奇，脚后跟真的不疼了，你说这骨刺消失了吗？”我知道，“骨刺”一词是深入人心，一时半会很难把他的认识改变过来，就说：“你的骨刺原封未动，而你的疼痛消失，这不证明了你的疼痛和骨刺无关吗？”“看来我吃的那些消骨刺的药，都白搭了，我颈椎疼也不怪骨刺啊？”“ 任何部位的骨刺都不是疼痛的原因，宣称可软化、消除‘骨刺’的产品全部是虚假的，你想啊，它要真的可以消除‘骨刺’，那它就可以把人体所有的骨骼都软化、消除，那我们不都成了‘软骨头’？所以，要擦亮眼睛，避免受骗。”“不能听信小广告！谢谢你，这次不仅看好了病，还增长了不少见识，还有很多病友在治骨刺呢，我得赶紧叫他们来你这里看看。再见！本文系伏晓虎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年07月27日6492
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吴海东副主任医师 中山大学附属第八医院 急诊科 摘要 胃部的疾病可引起背部肩胛内侧的疼痛，用胃药可以有效减轻背痛的症状。年轻靓丽的白领林小姐（化名）最近由于工作比较忙，饮食不大规律，睡眠也不好，当休息时有时会觉得背部有小小隐隐作痛。她一开始并不在意，但这种痛一直持续了将近1周，而且越来越重，感觉好像是心脏后方痛，她有点担心，难道是得了心脏病？可是她现在才20多岁，年纪这么轻，没有高血压，也没有糖尿病等病史，应当不会有心脏病吧? 又难道是自己长期在电脑前工作引起的颈椎病或关节炎？但是她没有感觉上肢麻木、疼痛，活动对背痛也没有影响，总是那么持续的隐隐作痛，自己买了点止痛药来吃，痛没有好转，反而好像越来越重了。林小姐带着种种担心来到医生的诊室。医生详细询问了她的病情，并详细给她做了体检，发现她心、肺、腹部都没有异常，她所指的痛在背部左侧肩胛内侧的皮肤区域，局部的皮肤没有明显的红肿和皮疹，也没有压痛，活动上肢时背痛也没有加重。患者半年之前得过胃炎，治疗后已经没有不舒服。结合她最近由于工作比较忙，饮食不大规律，睡眠不好和胃炎的病史，医生初步诊断她可能得的是胃炎复发。医生之前见过多例像林小姐这样的患者，给予了胃药后背痛很快就消失了。为了消除她的顾虑，医生建议林小姐做了心电图和胸部X光检查，结果都是正常的。于是医生给林小姐处方了些抑制和中和胃酸的药物，并让她扫描医生的好大夫网站随访二维码，让她服药治疗后和医生保持联系。3天后林小姐通过好大夫网站给医生发来了回复，说背痛基本上消失了。医生叮嘱她继续服药1周，以防复发，同时时要注意好休息和饮食，不可过度劳累。如果背痛没有好转或加重，或者出现上腹痛、不适等消化不良症状，应当做胃镜检查和做13碳呼气实验，检查有没有幽门螺旋杆菌感染。1周后随访，林小姐说背痛没有再发作，并感谢医生对她做的准确诊断和治疗。很多人会觉得奇怪，林小姐明明没有胃炎或胃痛的症状，为什么医生会考虑她是胃炎，竟然用治疗胃炎的药物治疗好了背痛？原来，胃是个很柔弱的器官，情绪不好，睡眠不好，饮食不正常，疲劳过度都会引起胃病发作。在现代社会，胃病在工作压力大的年轻人当中非常常见，由于病因或者诱因难以去除，胃痛、消化不良等的症状会反复出现。部分病人可能合并有幽门螺旋杆菌感染，如果消化道症状明显，幽门螺旋杆菌感染检测阳性，抑制和中和胃酸治疗的同时还要进行抗幽门螺旋杆菌感染治疗，才能防止胃病症状反复发生，也有利于预防胃癌。另外，胸部和腹部内脏的器官的感觉神经定位非常不准确，某个器官的疾病往往会引起另外一个远隔部位的疼痛，医学上称为牵涉痛。例如心肌梗死可引起牙疼，上肢疼痛，或者腹痛，而没有明显胸痛的表现。胃部的疾病引起肩胛内侧的疼痛也同样是这个道理，因为胃的感觉传入神经和背部区域皮肤的传入神经为同一神经，胃部粘膜受到炎症或者刺激时，患者会感觉到背部疼痛，而没有明显的胃部不适。但如果不及时治疗，过一段时间往往会出现胃部不适的症状。因此用治疗胃病的药治疗好了背部疼痛，也就不奇怪了。当然，在考虑这一诊断之前，最好能够排除心脏和肺部的疾病，然后进行诊断性的治疗，以防严重疾病的漏诊。不好意思，回复时输错了一字。本文系吴海东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年07月21日8662
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胡旭民副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 骨外科 本文来源：广州互联网医院订阅号（weiyiguangdong）【小编碎碎念】肩颈痛几乎成为 “现代人通病”，尤其办公室白领谁没个颈椎疼、肩膀痛，好像都不正常了，长时间坐在空调房里，久坐不动，单一的固定姿势，引发局部的肌肉、关节受损，出现颈痛、肩痛、手麻、头痛等一系列症状。小编我曾经常因肩周痛辗转难眠，看过各种医生，试过各种疗法，说多了都是泪！虽然这是不算病的病，但是疼起来真是要人命。采访中山大学孙逸仙纪念医院骨外科的胡旭民医生后，我总算对它有了正确的认识，也学到了解决之道，希望分享给电脑/手机前的你。肩颈痛该如何求医？1、肩颈痛是要看骨科吗？哪些情况看骨科？当病人出现脊柱范围即枕后到臀部，以及四肢痛，都建议先来骨科就诊。若是骨盆以上、脖子以下即胸腔这块痛，或者下巴以上即头痛等，不建议先来骨科。2、有患者吐槽一言不合就拍片，有必要吗？有必要的。拍片能看到的是骨头间的错位、断裂、关节的序列是否发生改变，是否发生了病理弯曲，或者骨上多长了一些东西压迫到哪里都能看到。虽然有些病拍片是看不到的，但是无法排除病人存在一些在片子上能看到的问题，必须要通过这种既快捷、又便宜、又无损的方式尽快地排除一些其他的疾病。这样节省大家的时间，也为病人的身体考虑。因为医生的判断很难百分百准确，假设医生认为是粘连性关节炎，事实上是肩锁关节脱位等一些骨性的病变，如果不让病人拍片，就会误诊了。肩颈痛的根源在哪？为何女性多发？3、肩颈痛为何这么普遍？为何女性多发？据统计，90%以上的白领人群或轻或重的肩颈不适，究其原因，最主要的就是久坐不动。长时间的、单一的固定姿势是根本原因。颈椎有七块骨头，正常的生理弯曲是向前弯，这七块关节之间都依赖于肌肉的保护。如果你长时间久坐，并且保持一种姿势，颈部肌肉就一直处于紧张状态，时间久了，肌肉劳损，丧失了保护骨骼、关节的能力。这样一来，人常常会感觉肩颈疼痛，这是肌肉劳损的“警告”。肩颈痛确实是女性多发，有以下原因：第一、女性肩颈部肌肉更加薄弱。全身的骨头实际上对人体只是起一个支撑作用，人体所有的牵拉都是靠肌肉。肌肉是附着在骨头上的，肌肉收缩骨头就会相对移动，这样产生运动。人的颈椎，肌肉大多都在后部，我们做抬头、低头动作时，实际上脖子上这些肌肉在起作用。女性肌肉比较薄弱，而大家头部是差不多重的，这样女性的每一个肌纤维的承重就会较多，肌肉就更容易累，也就更容易劳损。反之，男性先天肌肉强壮一点，每条肌肉承重更少，这样肌肉就不容易疲劳。第二、女性低头玩手机时，保持一个姿势较久。低头时颈部肌肉是一直被拉长的，很容易劳损。第三、因为着装关系，女性肩颈更容易受寒。肌肉受寒就容易收缩制造热量，它在收缩的时候又产生了不必要的负担，本来它应该休息的，你又把他拉起来工作。4、长期姿势不对导致了肩颈痛吗？其实肩颈不适与姿势不对之间是相辅相成的，不能简单地说是姿势不对导致了疼痛。比如玩手机、用电脑久了肩颈不适，导致肌肉不平衡，你又会不自觉地保持一些对肌肉来说舒适的姿势（即不正确的姿势），如此又会加重颈肩状况的恶化，形成恶性循环。5、如果一直这样，病症会发展到什么程度？早期仅表现为颈项部肌肉的僵硬、酸痛等不适感，具体如下：脖子僵硬、酸痛，同时整个肩背疼痛发僵，做点头、仰头及转头活动受限，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也会出现头晕的症状。肩胛骨部位的肌肉酸痛。由于颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。随着疾病的进展多数还会出现全身的症状，比如一些人有畏寒、头痛、失眠、心悸、胸闷、便秘、眩晕等。其实生活中很多人说“颈椎病”并不是严格外科意义上的颈椎病，主要是指颈椎部位的不适，并非狭义上的“颈椎病”。这些其实还是属于“未病”，但是如果这种状况一直持续下去会发生不可逆的变化，可能就会演化成为真正的颈椎病了。肩颈痛但医生说没事，怎么办？6、看医生说没事但患者还是疼，有办法吗？大部分的肩颈问题，通常医生都不怎么用药。除非有严重的疼痛，医生会给一些消炎止痛的药物，以缓解疼痛。其实，最关键的还是自我保健。颈部僵硬、肩胛骨部位疼痛就提示你需要休息，需要活动，而不是继续坐在电脑前。治疗上有两种方法，一种主动康复，一种被动治疗。主动康复主动康复就是锻炼和拉伸，这是两个不同的概念。永远记住：肌肉一定附着在两块不同的骨头，肌肉带动骨头产生运动，这是主动康复的根本原理所在。拉伸：首先找到最痛的肌肉，然后找到肌肉两头附着的骨头（可寻求专业人士的帮助），增加两块骨头的距离，让肌肉被拉伸，改善痉挛的状态，因为一痉挛就缺血就容易痛。锻炼：与拉伸相反，拉伸是被动的，把两块骨头间的距离变大，肌肉就被拉长了；锻炼是让肌肉主动收缩把两块骨头拉近，肌肉就得到了锻炼。经常这样锻炼，肌肉会感觉自己力量不够，就会募集新的力量过来刺激它生长，增强肌容量，越来越强壮。反之如果你不锻炼了，肌肉会觉得没有必要再生长了，肌肉就缩回去了。被动治疗比如推拿、按摩、拔火罐、针灸、艾灸、热疗等，可以缓解肌肉和血管的痉挛，减少炎症、水肿，减轻粘连，从而改善症状。但它的效果维护的时间很短，因为它是被动康复，肌肉是没有得到改善。比如按摩，刚开始你只需要10N的力你就很舒服了，然后要15N、20N，再然后多大力你都感觉不到舒服了，因为肌肉已经适应了，就是说你的肌肉已经越来越差了。包括热疗，也只是能够缓解急性的症状，热源一走又会凉下来，如果你能让这里自己产热那就不怕了。胡医生：所以在很疼的时候，可以选择被动治疗，但是等到不是很疼了以后，一定要去主动康复，这样才能够避免以后再出问题。7、如果肩颈痛，日常生活中要注意什么？姿势调整只要记住一点，不要让肌肉长期保持一个姿态。比如你拖地，可以过一会起身换一个方向换一个姿势；包括办公室白领坐一会要适当动一下，也是同样的道理。注意保暖但这也是相对的：当肌肉薄弱时，容易劳损怕冷，但当的肌肉强壮到一定程度后，也就不需要刻意地保暖了。彻底改变2017年06月17日11778
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李明山副主任医师 中国医大四院 泌尿外科 肛门，肛周的疼痛很常见。上个火，喝点酒，吃点辣的都可能出现疼痛，很多人把这些症状归因为痔疮犯了，其实不然。 1.哪些疾病会导致肛门疼痛？最常见也最刻骨铭心的疼痛就是肛裂。因为排便干燥或者腹泻都会使肛管皮肤出现裂口。肛裂最明显的表现就是疼痛，排便前后最明显，并且排便常伴有鲜血。 另外就是外痔，炎性外痔及血栓外痔都会有疼痛。炎性外痔的疼痛多为烧灼感，火辣辣的感觉，血栓外痔多为胀痛。他们形态的特点是肛门边缘有包，炎性外痔的包颜色鲜红一点，像皮肤发炎的色泽，血栓外痔的包皮肤下能看到暗红色团块，像一层皮包裹了一颗蓝莓。 还有就是肛门周围的脓肿。经常有人把脓肿归类为火疖子，其实不是。致病细菌完全不同，疾病特点也不一样。脓肿可以是紧临肛门边缘也可以是距离肛门有几厘米的距离。特点就是红肿热痛，胀痛和跳痛多见。 肛瘘感染也会出现疼痛，像脓肿疼痛。不过肛瘘在肛门周围能找到一个外口，像一个小火山一样，直径多如笔芯大小，经常有分泌物。 肛窦炎也会出现明显的烧灼痛，更多见于肛门内的不适。其实很多人喝酒，吃辣以后所说的痔疮犯了多是肛窦炎。肛窦炎多伴有肛门分泌物以及排便不尽感，异物感和肛门坠胀感。 肛周湿疹也会导致疼痛。因为长期潮湿，皮肤会有很多裂口，皮肤颜色会发白还会变硬，有些会出现烧灼感的疼痛。 2.肛门疼痛该怎么办？以上所说的疾病有些可以通过调整作息和饮食习惯或用药来缓解和恢复，有些需要立即就医治疗。 原则上所有以上疾病都需要专科医生诊断及治疗，尤其是脓肿及肛瘘，诊断后需要及早手术。血栓外痔建议及早手术缓解疼痛。对于初发的肛裂，炎性外痔，肛窦炎及湿疹等可以通过以下治疗缓解。无好转再复诊即可。 3.肛周疼痛需要如何治疗？导致疼痛的原因可以是局部炎症，水肿，或皮肤裂口的刺激。所以减轻疼痛，消除水肿，避免刺激很重要。 减轻炎症反应可使用市面上销售的治疗痔疮的栓剂或膏剂。 减轻疼痛的药物有局麻药膏，比如丁卡因或奥布卡因胶浆。 栓剂中太宁栓兼顾消炎止痛，使用方便些。 消除水肿常用的药物很多，比如七叶皂苷，消脱止，地奥司明。 避免刺激需要注意休息，避免久坐和远距离或剧烈活动，调整饮食，忌食辛辣，忌烟忌酒，避免腹泻和便秘。排便干燥可以使用容积性泻药，比如乳果糖或聚乙二醇电解质，其中聚乙二醇电解质适用于所有人群。使用时可以是a+b各一袋日二次，或加量后日二次。同时大量饮水，建议大于2升。多吃一些粗粮，水果，蔬菜，还有香菇之类的菌类。 避免刺激还需要便后或潮湿时温水或洗剂清洗，并且要擦干，保持干燥。 中成药成分的洗剂坐浴熏洗能够促进炎症的吸收和创面的愈合，也是不错的治疗方式。 肛周疼痛需要辨别才能及时有效的治疗。以上仅供科普参考，有不适建议要及早至正规医院诊治。 本文系李明山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年05月14日19330
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朱佳骏主任医师 浙江大学医学院附属妇产科医院 新生儿科 今天，接到发小火急火燎的电话。电话内容大致如下：他估计刚满月的孩子中邪了，要不就是看到不该看到的“东西”了。从生后二十几天开始，隔天傍晚，会突然从睡梦中惊醒，大哭不止，采用不同方法安慰效果都不理想，就这样歇斯底里地哭吵个把小时，然后就睡着了。他还告诉我：孩子除了特定时间哭吵外，平时情况都很好，体重也长的不错，排便情况也好。我又电话问了他宝宝大哭时是否还有其他表现。当听到“脸涨得红红的；有时握着拳“——“的描述后，我几乎肯定了自己的判断，他宝宝发生“肠绞痛”了。什么是婴儿“肠绞痛”1954年Wessel首先提出婴儿“肠绞痛”，认为该病首次多发生在3个月内发育良好的健康婴儿，以不明原因哭吵为主要表现，每次持续时间3小时，一周发生3次以上，病程多超过3周。近期有Hyman提出：如果发育良好的健康婴儿在夜间相似时间点连续1周以下，发生不明原因持续性哭吵，也可认为发生婴儿“肠绞痛”[1]。婴儿“肠绞痛”的症状婴儿持续哭吵过程中，多伴随腹胀，四肢屈曲。此外，婴儿还会突然小脸涨得通红，手脚乱踢，有时还会出现尖叫，“角弓反张”等表现。上述症状一般在四个月龄后明显缓解，一般等到宝宝6个月大，就完全缓解了。因此，一般认为婴儿“肠绞痛”是一个自限性疾病，家长不要过度焦虑。婴儿“肠绞痛”的原因目前婴儿“肠绞痛”的原因仍不十分清楚。可能与以下因素有一定关系：（1）胃肠道功能不成熟可能包括胃肠道植物神经系统功能及消化道自身功能的不成熟。（2）牛奶蛋白过敏母乳喂养的婴儿肠绞痛的发生率和严重程度明显低于普通配方奶喂养婴儿，提示牛奶中部分蛋白可能会诱导肠绞痛的发生。（3）胃肠道菌群发生变化国外研究提示：发生肠绞痛婴儿消化道大肠杆菌的数量明显上升，乳酸杆菌的数量有所下降。上述菌群失调可能会一定程度影响肠道蠕动功能，引起肠道气体过多（肠胀气）（4）亲子关系研究认为：亲子间关系密切，互动较多的婴儿发生肠绞痛的概率减低。此外，母亲（当然也包括父亲）的过分焦虑也可能导致婴儿“肠绞痛”的发生。该推测存在一定争议，因为这个有点像“先有鸡，还是先有蛋”的话题。（5）其他：母亲吸烟，母亲年龄增加，第一胎宝宝这些也可能是导致婴儿肠绞痛的原因。婴儿“肠绞痛”的诊断还是给医务人员“留点活干吧！”婴儿“肠绞痛”的诊断需要依靠对病史的询问和详细的体格检查，有的医生会进行尝试性治疗以帮助明确诊断。作为专业的儿科医师在做出婴儿“肠绞痛”诊断前，还是需要排除其他可能导致严重后果的疾病，特别是肠套叠（虽然非常罕见）。因此，笔者还是建议家长进行专科检查。当婴儿“肠绞痛”诊断相对明确后，家长反而可以放宽心态。婴儿“肠绞痛”的治疗“发病机制越不明确，治疗手段越是多样！”对于婴儿“肠绞痛”的治疗，可以说是仁者见仁，智者见智。笔者有时和同事开玩笑的原话：“治疗家长的心态。”因此，对于婴儿“肠绞痛”后，笔者会告诉家长这个不一定疾病，可能只是一种“现象”，这种“现象”一般不会持续很久，自己会消失的。当然，对于一些非常焦虑的父母，我可能会进行如下建议：（一）饮食调节：1.母乳喂养的宝宝母亲日常饮食中尽量避免牛奶或奶制品，如果2周后婴儿“肠绞痛”症状有所改善，那么母亲需要继续同样饮食回避至少至宝宝6月龄，如果症状没有改善，那么，可以尝试运用益生菌，服用2周后，如果宝宝症状有时缓解，继续运用益生菌，如果仍无效，可以考虑给予宝宝一定药物治疗。2.配方奶喂养的宝宝建议给宝宝尝试喂养部分水解蛋白配方奶2周，如有效，可考虑继续喂养部分水解蛋白配方奶，如无效，考虑喂养深度水解蛋白2周，如有效，考虑继续喂养深度水解蛋白配方奶，如无效，改回普通配方奶喂养。（二）药物使用1.西甲硅油虽然，随机对照临床研究未提示西甲硅油可以缓解婴儿“肠绞痛”[2]。但是，临床使用西甲硅油确实能缓解部分婴儿的“肠绞痛”。2.益生菌基于目前研究：益生菌的使用可以一定程度缓解婴儿“肠绞痛”；然而，在益生菌的种类选择，运用疗程等方面不同研究的结果仍不一致，建议家长可以询问专业儿科医师再做出决定。3.乳糖酶部分个案文献提示：乳糖酶能够缓解部分患儿“肠绞痛”的症状。（三）其他如推拿术，针灸术等。虽然目前尚无确切证据表明：推拿按摩可以治疗婴儿肠绞痛，但是研究证实：婴儿抚触或按摩可一定程度缓解母亲的焦虑情绪。总结：婴儿“肠绞痛”对于宝宝和父母来说，可能都是一个相对痛苦的经历。但是，婴儿“肠绞痛“是一个自限性疾病（现象）。家属切莫过分担忧，特别是宝宝母亲，一定要调整好心疼。1.Hyman PE,Milla PJ,Benninga MA,Davidson GP,Fleisher DF,Taminiau J:Childhood functional gastrointestinal disorders:neonate/toddler.Gastroenterology2006,130:1519–26.2.Drug and Therapeutics Bulletin:Management of infantile colic.BMJ2013,347:f4102.2017年05月02日26248
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阎石主任医师 北京肿瘤医院 胸外科 在很多患者眼里，出院是一个十分具有里程碑意义的大事，它标志着患者的身体不再那么脆弱，需要医生时刻像对待小婴儿那样万般呵护。与此同时，有些患者赋予出院另外一个含义，那就是出院以后，不适症状会越来越轻，刚刚消失的一些术后症状会一去不返。但是，阎大夫要在这里泼一点冷水——在出院的日子里，有些症状可能会反复出院，比如疼痛。 “什么？出院了反倒比在医院疼的厉害？为什么会这样，是不是病情有了进展？” 很多患者产生这样的疑虑，这是可以理解的，但在这里阎大夫要再叮嘱几句，以避免患者朋友不必要的恐慌。 首先，手术后产生疼痛是不可避免的，这很好理解，需要强调的是，胸部手术的疼痛是十分强烈的，其严重程度可与截止相抗衡，是出了名的疼痛罪魁；其次，在肺癌切除术后的几天内，疼痛呈现明显的减轻趋势，尤其是拔除胸管以后，由于胸管刺激所引发的疼痛立即缓解了，这一良好势态会让患者产生已经永远摆脱疼痛的幻觉。其实呢，除了胸管刺激以外，还有很多引发疼痛的诱因尚存在，其中最重要的就是肋间神经异常所导致的疼痛。2017年04月27日3043
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