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郭永昌副主任医师 安阳市第二人民医院 骨科 足底筋膜炎是引起成人慢性足跟痛最常见的原因，终身发病率约10%。病因及损伤机制足底筋膜是支撑足弓的重要结缔组织，包括较厚的中央束与较薄的内、外侧束，它们起源于跟骨内侧结节，走行于屈肌腱的两侧并止于近节趾骨基底部骨膜。足底筋膜足底筋膜炎是一种生物力学过度使用的状态，是持续性微小撕裂和慢性损伤累计引起的退行性病变，并非一个炎症过程，组织学分析显示筋膜黏液样变性和胶原坏死，同时伴血管成纤维细胞增生与基质钙化，所以更多学者认为「足底筋膜病」可能更准确。由于足底筋膜相对缺乏弹性，尸体研究发现最大限度可延长4%，对其施加90kg应力即可造成边缘部位微损伤。在步态周期中的推进期，伴随跖趾关节背伸，高能张力通过「卷扬机」效应集中于足底筋膜起点。所以任何施加在足底筋膜上的机械负荷都被认为是足底筋膜炎的危险因素，包括长期站立、肥胖、过度足内翻或扁平足、踝背伸受限、腓肠肌挛缩以及不合适的跑步姿势等。高体重指数（BMI＞27kg/m2）与踝关节背伸减少（踝关节正立位背伸＜10°）是发生足底筋膜炎的最高风险因素。症状及体征典型症状为足跟部内侧疼痛，患者常自述晨起第一步疼痛，休息一段时间后重新行走的最初几步疼痛最明显，走起来会好一些，负重时间延长后加重。行走时足部特征表现为轻度跖屈及内翻，最常见体征是跟骨结节内侧的局限性压痛，可伴轻微的肿胀及发红。在足底筋膜炎的患者查体中，Windlass试验具有100%的特异性和32%的敏感性，阳性结果为：稳定踝关节时，被动背屈跖趾关节引起足后跟疼痛。这些疾病容易弄混大多数情况下，临床症状及查体足以诊断足底筋膜炎，然而，对于疼痛大于3个月且治疗无效的患者，需鉴别是否存在其他诊断。1、足跟垫萎缩是一种特殊且复杂的脂肪组织，当收到压缩负荷时可发生形变，从而产生吸收震荡作用，退变和损伤会引起跟垫脂肪减少，纤维间隔破坏，在损伤因素持续反复作用下，造成足底的血管、神经和骨膜的慢性损伤和炎症。疼痛多呈深部痛，无放射性，集中于跟骨结节中央承重部位。查体可见足跟负重区内侧压痛，跟垫萎缩变薄，局部可触及纤维索块状物。2、跟骨骨刺足底筋膜在跟骨附着部位形成的锥状骨质称为骨刺，多与跟腱和跖筋膜方向一致，是老年人骨与关节发生退行性变的生理特征性表现，但有跟骨骨刺的患者，并不一定造成足底筋膜炎。当骨刺长期存在，且跟骨长期负重或负重过大，造成局部充血和无菌性炎症时，刺激病变部神经，则引发足跟部疼痛症状。3、跟骨滑囊炎足跟部有三个滑囊，皮肤与跟腱之间的称为跟腱后滑囊。跟腱与跟骨后上角之间称跟骨后滑囊。位于跟骨结节下方，称跟下滑囊。滑囊炎与直接压迫、摩擦有关。站立行走、运动量大是造成跟下滑囊炎直接原因，而所穿鞋后帮过硬、过紧、活动量多是造成跟后滑囊炎的直接原因。早期在足跟的后上方可见一个小的轻度变硬有压痛的红斑，随着炎症扩散，跟腱可出现一个疼痛的红色肿块，红肿热痛症状明显。4、跟骨内高压跟骨主要由海绵松质骨构成，髓腔静脉窦较大，且处于身体最低处，当骨内静脉回流受阻，很容易增多造成血液淤滞，最终引起跟骨内压增高。查体跟骨压痛广泛，无固定压痛点。5、跟骨应力性骨折跟骨骨折中有一部分为应力性骨折，易发生在跟骨距下关节后下部，表现为活动增加和地面变硬时明显，休息时疼痛不缓解。6、巴克斯特神经卡压综合征外侧足底神经的第一分支，唯一一支位于拇展肌与趾短屈肌下，同时在方肌上的神经。在拇展肌的下方和内侧跟骨结节处容易受到卡压。疼痛多位于跟骨前4～5cm，或在跟骨结节远端，疼痛多为炽热痛，沿外侧足底放射。7、足跟纤维脂肪垫炎本病为后跟痛，部位在跟下脂肪垫，性质为无菌性炎症。压痛点在足跟正中点靠后一些。特点是坐一会突然站起时或睡醒觉后起床时着地疼痛明显，活动后会明显减轻，原因是炎症刺激的疼痛随着足跟与地面的挤压使血流增快，部分炎性物质被带走，疼痛缓解。休息时炎性物质再次积存，故再次着地疼痛。8、跟腱末梢病（跟腱炎）跟腱止点部可见外观增大，跟腱止点处深压痛，跟骨后上结节增生肥大。病人单足提踵困难或引发疼痛。治疗足底筋膜炎属于自限性疾病，故应对所有足底筋膜炎患者进行保守治疗。1、牵伸训练包括牵伸腓肠肌、跟腱及足底筋膜本身或其组合。其中单纯跟腱牵伸训练作为足底筋膜炎首选治疗方法已有多年，疗效确切。小腿肌肉拉伸，一天3次或2次，每次持续拉伸3分钟。2、支具足部矫形器有助于平衡足底内、外侧弓和横弓三点力学，稳定足部结构，降低足内翻概率，缓冲地面压力并减轻足底筋膜张力，从而缓解足底筋膜炎症状，常能使患者在短期内获益。夜夹板可使踝关节在睡眠中保持中立或背屈位，防止跟腱-腓肠肌复合体挛缩，从而改善临床症状，尤其是晨起前几步的疼痛。3、非甾体类抗炎药使用NSAIDs治疗足底筋膜炎是一种流行的做法，但有学者提出，足底筋膜炎并不是真正的炎症过程，口服NSAIDs可短期缓解疼痛，但对慢性足底筋膜炎的疗效仍不明确且缺乏可靠证据。4、皮质类固醇注射大量研究报道皮质类固醇治疗足底筋膜炎短期疗效显著，但其潜在并发症包括筋膜破裂及足跟脂肪垫萎缩，因此在注射皮质类固醇后，短期症状仍未明显改善者，建议停止重复使用。5、PRP大量文献报道在慢性顽固性足底筋膜炎的治疗中，PRP比皮质醇注射更有效和持久，并且从理论上PRP治疗足底筋膜炎可能优于皮质类固醇注射，因为跖筋膜炎并不是一个炎症的过程。6、肉毒杆菌毒素ABTA注射治疗跖筋膜炎的报道较少，现有的研究认为BTA作用机制在于防止乙酰胆碱从神经肌肉交界处的轴突末端释放，从而引起肌肉松弛，这种机制已被用于治疗顽固性疼痛，对于慢性跖筋膜炎已显示出有效的结果。但其注射有效性与并发症缺乏多中心、大样本、前瞻性的对照研究。7、冲击波体外冲击波的机制是通过振动造成深部组织微小创伤，诱导局部新生血管形成、改善微循环，刺激机体组织重启并加速修复。目前关于冲击波治疗足底筋膜炎最佳冲击波强度尚无定论。最新的meta分析认为冲击波能量在0.28MJ/mm2时效果最佳。注意如接受保守治疗足底筋膜炎6个月仍无效，临床称为顽固性足底筋膜炎，需要外科手术干预。手术方式以开放、经皮或关节镜下足底筋膜切除与腓肠肌松解术为主要术式，主要是基于缓解足底筋膜处的张力和超负荷。感谢作者:刘立林2023年11月09日
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岳剑宁主任医师 宣武医院 疼痛科 好，我们再回答一个好大夫网站的问题啊，他这个最后一个字念科啊，他说岳主任好，全身游走性疼痛是怎么回事，45岁女性啊，这种全身游走性疼痛啊，呃，比较常见的原因，我给你说一下啊，就单纯从你这个说呢，我给你一个方向，你去考虑第一个呢，就是。 我们叫骨质疏松啊，骨质疏松的人，他就会有可能会产生全身游走性疼痛，第二个呢，叫焦虑啊，焦虑抑郁的躯体化症状，就是情绪紧张，压力比较大，影响影响到全身的交感神经了啊，影响到我们的这个情绪方面了，那么情绪转化成这种身体的症状表现出来叫这个呃，躯体化症状，第三个呢，有一种病呢，叫显微肌痛症，这个显微肌痛症呢，要排除掉这个其他的原因以后呢，呃，那么它属于一种特发性疾病，主要表现就是全身肌肉酸疼啊呃，到处疼啊呃，主要的就是这些，那当然还有一些，比如说像这个风湿类风湿的疾病啊，它。 也可以表现全身的骨关节的疼痛啊，这是我们比较常见的几个原因，可能需要你一个这个到正规的科室去做排查。2023年10月23日29
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牛杰杰主治医师 北京清华长庚医院 疼痛科 患者张某，男性，无明显诱因下逐渐出现阴茎头烧灼感，呈逐渐加重，因难于启齿，自行家中忍耐，后症状逐渐加重，于当地医院以皮肤病治疗，症状无明显改善，行走过程中出现明显的摩擦痛， 就诊于当地省级医院，考虑会阴痛，给于奇神经节脉冲，骶神经脉冲等治疗，症状无明显缓解，口服、输液多种药物联合应用症状丝毫未减轻，且逐渐加重，家人通过介绍，带张先生来到我院找到路桂军主任。路桂军主任医师详细问诊、专科查体后，考虑会阴痛收入院。入院后完善阴部神经超声，阴部神经三维重建，阴部神经核磁共振，进一步明确了诊断，无明确禁忌后，路桂军主任为患者做了，骶神经电刺激术（SNS），术后经过调控，症状得到了明显改善，随访效果满意。慢性会阴痛(chronicperinealpain，CPP)是指病因和临床表现均不能明确定义的会阴区疼痛，又称为慢性自发性会阴痛。广义上包括炎症相关会阴区疼痛、肿瘤相关会阴区疼痛、盆底肌功能相关会阴区疼痛、盆底会阴区躯体化疼痛障碍、神经相关会阴区疼痛，其中后者又分为躯体神经相关会阴区疼痛和自主神经相关会阴区疼痛。会阴部疼痛是极具中国特色的疾病命名，中医学的“会阴”是人体任脉上的重要穴位，与位于头顶的“百会”连成一条直线。“百会”是至阳之穴，“会阴”是至阴之穴，位于男性阴囊与肛门之间、女性阴道与肛门之间的凹陷处。临床把以会阴为中心的疼痛称为会阴部疼痛。会阴部疼痛临床发病率较低，但功能障碍突出，严重影响患者生活质量，更多的时候出现“不好说、不好看、没人看”的诊疗环境，而多学科综合诊疗有助于会阴部疼痛诊断与治疗良性思路的建立，并提高治疗效果。同时会阴痛发病率小，但患者痛苦指数很高，作为医务工作者，任何一个小群体疾病都不应被我们忽视，通过这样的方式表达，希望大家对会阴区疼痛会有一个新的认识，我们一定会将更好诊疗应用于临床患者中，使会阴痛患者得到更规范、更有效的治疗。2019年路桂军主任医师组建的疼痛团队，针对慢性会阴痛，采取了单病种多学科诊疗模式，融合了我院国内知名超声医学专家张华斌教授团队，影像学知名专家郑卓肇教授团队，在国内率先开展了，针对阴部神经的超声、CT三维重建、增强磁共振的相关检查，从而可以更为精准诊断，对于治疗方案的制定与选择具有较大帮助。2023年10月20日147
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2023年08月21日25
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岳剑宁主任医师 宣武医院 疼痛科 好，我们再回答一个好大夫网站的问题啊，他说腰椎外伤手术后三个月肛门疼。 三年两年三个月了，越来越疼痛严重，天天24小时疼痛，有办法治疗吗？ 呃，外伤手术后的肛门疼啊，可能是有可能会，呃几个方面，一个就是椎间盘的这种损伤，呃，有椎管内啊，那么它影响到向下下行的这种骶神经，引起肛门疼，还有一个就是腰椎后方啊，腰椎后方在坐骨，在坐骨及这些地方啊，那么它会有这种叫阴部神经啊，阴部神经的那种卡压，它也可能会产生这方面的疼痛啊，还有就是一些盆腔脏器啊，盆腔脏器就是盆腔，你做了这个妇科这个，呃腰椎手术了，它这个在这个盆腔前方形成骶前神经，或者盆腔的一些脏器，比如说直肠啊，呃，女性阴道，男性的这种，呃生生殖生殖系统的这些毛病啊，泌尿系统的毛病啊，这些呢，它有也可能会引起这种肛门疼。 所以呢，做一个盆腔的CT，做一个腰骶椎的核磁共振，再做一个骨密度啊，这块呢都是可呃需要的，然后可以到疼痛科去做一下诊断性的治疗，比如做骶管注射，做阴部神经组织，做这个脐神经节的组织啊，或者做腰椎的硬膜外的神经组织，这些呢都是属于诊断性治疗，就是先打点药看看局部做完治疗以后症状缓解不缓解，缓解了就是它不缓解，再去2023年08月07日24
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屈凯主任医师 陕西省中医医院 肾内科 肾病和腰痛关系密接，但是腰痛就是肾脏有了毛病吗?肾脏有问题就会出现腰疼吗？腰为肾之府，位于脊柱后靠近腰部的左右两侧，单纯腰痛并不一定就是肾脏问题，肾脏本身并不会疼痛，但是其他一些部位会出现疼痛牵扯后产生腰痛，例如肾结石，就会刺激输尿管产生腰疼。腰部的肌肉、筋膜，椎间盘等都会引起腰痛。如果是腰肌劳损导致的腰疼，要避免长时间久坐，生活中要注意劳逸结合，养成良好的习惯坐姿习惯。如果是椎间盘引起的腰疼，应该避免腰部负重，病情平稳时可以适当的锻炼腰背肌肉。排除了这几点还是腰疼的话，则要考虑肾虚了。肾虚引起的腰疼其主要表现为腰膝酸软，腰部酸胀隐痛，常常伴有耳鸣、多汗，很影响日常生活。肾脏的位置常常让我们联想到腰疼，腰疼的特殊症状有常常让我们联想到肾病，其实腰痛不一定就是肾病，肾病也不一定就有腰疼。2023年08月07日150
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李龙主任医师 北京清华长庚医院 小儿外科 另一方面。 我们要注意胰管的问题啊，因为胆囊管囊肿近端是肝内胆管，远胆动管远呢，就胰管如果胰淀粉酶高，胰脂肪酶也高偏高啊，这个这个不好，我们要查超声呢，同时看胰管有没有扩张，胰管内有没有结石，特别是胰胆和流的共同管里有没有梗阻啊，如果有梗阻那也会出现呢，这个疼痛，上腹箭头下疼痛偏正中，另外一个淀粉酶高，脂肪酶高，这可能是胰管存在的问题。 啊，胰管存在的问题啊，所以你在哪做的手术，最好做一个Mrcp叫核磁共振，看看胰管里面有没有扩张，有没有结石啊的这些情况，如果胰管和胆管都没事，那就手术的影响啊，手术的影响可能过三个月这个疼痛啊也就好了。 啊，那在这些天有疼痛怎么办呢？经常给孩子做做按摩呀，别吃凉的，扎着针灸啊，也管用啊，也能管用，促进孩子的恢复。2023年08月06日28
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2023年08月03日52
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