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张卫东副主任医师 河南省胸科医院 胸外科 术后胸部疼痛可长期困扰部分遭受开胸手术的患者，是开胸手术（各种原因所致的肺叶切除术、食管癌手术、胸膜剥脱手术、胸椎结核手术、纵隔肿瘤切除手术等）术后常见的症状。一般术后疼痛分为术后短期疼痛，主要是住院期间胸部疼痛，及术后慢性疼痛，即出院后疼痛。术后短期疼痛的原因：住院期间胸部疼痛是每个开胸手术患者都经历过的，可轻可重，因人而异。主要由于胸腔引流管刺激胸壁、膈肌、肺等周围组织所致疼痛；术中损伤肋骨、骨膜、肋间神经至切口周围疼痛；术中患者侧卧位至部分患者肩部悬吊固定所致肩部周围疼痛；术后患者各种应激反应、炎症反应等加重患者各种不适。这种疼痛一般在术后一至两天最重（麻醉药物逐渐代谢，患者各种感觉逐渐恢复）。术后短期疼痛的应对：首先，患者要有正确的认识及良好的心态，术后疼痛不可避免，适当疼痛是正常现象，术后疼痛可控，并会逐渐恢复。其次，随着胸管拔除、切口愈合、肋骨损伤逐渐修复、肩部逐渐活动，这些诱因去除后疼痛会逐渐好转、消失。术后前几天还有镇痛泵在持续镇痛。最后，住院期间无论何时何情的疼痛都应积极的和医生沟通，配合医生的止痛治疗，多数患者均可有效控制缓解。另外，对于止痛药的认识多数患者及家属都有认识误区：第一，住院期间短期使用的止痛药不会成瘾，不会依赖，副作用很小并都可控；第二，止痛药分为非甾体类（即NASID类，氯诺昔康、吲哚美辛、双氯芬酸钠、丙帕他莫等）、弱阿片类（地佐辛、曲马多等）、强阿片类（吗啡、芬太尼、舒芬太尼等），NASID类止痛药止痛作用较弱，但常用，长期使用有至消化道溃疡可能，而短期使用极其少见；弱阿片类止痛作用较强，少数患者可出现头晕、恶心等不适，但无依赖无成瘾性；强阿片类，有强大的镇痛、止咳左右，多用于严重疼痛及晚期癌性疼痛患者，有依赖性及成瘾性。第三，我们术后常用止痛药多为NASID类及弱阿片类，一般优先选择NASID类，效果不好时会使用弱阿片类，几乎不会使用强阿片类，所以术后合理使用镇痛药物安全可靠，不必担心，告诉医生后听医生安排即可。术后慢性疼痛的表现及原因：术后长期慢性疼痛可使少部分患者痛苦不堪，但通过正确的认识及合理的治疗均可逐渐缓解。多数开胸术后的患者出院后的一段时间内仍会感到胸部隐隐作痛，主要在手术切口前下部分的胸壁疼痛，总感觉这片区域麻木木木的，似有重物压着，甚至偶有针刺样疼痛不适，这种感觉在天气转阴转冷下雨时较明显。几乎所有的开胸术后患者都会有这种症状，只是多数患者疼痛较轻，恢复正常生活、工作后逐渐不会太在意而痊愈。但少部分对疼痛敏感及心思较细的患者会明显感觉疼痛较重，影响正常生活。甚至担忧手术有问题、手术不彻底、术后恢复差等。开胸手术过程中损伤肋间神经、表皮神经，受损的肋间神经和表皮的末稍神经的大致走向是沿着肋骨方向，从后面的脊柱向身体的前面、下面走行。因此这些神经损伤后，其远端所支配区域（即切口前下区域）的功能相应受到破坏，引起感觉异常和疼痛。而受损神经的修复多需要半年甚至更长时间，神经完全修复后方可逐渐缓解。术后慢性疼痛的处理：首先，患者要正确认识术后慢性疼痛，理解其疼痛的原因，保持良好心态去应对，坚信术后疼痛会逐渐恢复。其次，患者尽可能做力所能及的事情，恢复自己的生活工作，将注意力集中在工作中，老年人可以多和家人孩子聊聊天、看看电视、侍弄自己的爱好，转移注意力，一般疼痛和感觉异常会减轻缓解。最后，如果疼痛仍然不能缓解可以适当口服止痛药物，如NASID类，按需服用，疼痛时服用，热毛巾湿敷，注意保暖等方法应对。如果仍然无法有效缓解，应及时和医生沟通，需求医生的帮助。参考：胸外科手术后患者疼痛的护理 李建华 现代医药卫生2008,24(3)肋间神经冷冻止痛术预防开胸术后胸痛疗效分析 临床肺科杂志 2015,13(1)协和胸外科学 第二版 张志庸本文系张卫东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年12月10日
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张金山副主任医师 天津市第一医院 疼痛科 概说针刀疗法是一种介于手术方法和非手术疗法之间的闭合性松解术，是在中国古代九针的基础上，将东方中医学的基本理论和西方医学的手术解剖基本理论融为一体的疗法。具有“简、便、验、廉四大特点，它可以调整机体的动态平衡、松解组织粘连、消除硬结条索、减轻组织压力、改良血液循环、促进炎症消退、加快水肿吸收、解除血管神经卡压，达到消炎镇痛的目的。针具针刀疗法针具是由金属材料做成的，在形状上似针又似刀的一种针用具。其形状和长短略有不同，一般长为10-15厘米左右，直径为0.4-1.2毫米不等。分手持柄、针身、针刀三部分。针刀宽度一般与针体直径相等，刃口锋利。操作针刀疗法操作的特点是在治疗部位刺入深部到病变处进行轻松的切割，剥离等不同的刺激，以达到止痛祛病的目的。为减轻局部操作时引起的疼痛，可作局部麻醉，阻断神经痛觉传导。优点针刀疗法的优点是切口小，不用缝合。对人体组织的损伤也小，且不易引起感染，无不良反应，病人无明显痛苦和恐惧感。治疗时间短，操作简单，术后无需休息，患者易于接受。临床适应症其适应证主要是软组织损伤性病变和骨关节病变。1．颈椎病：颈肌劳损、颈椎间盘脱出症、颈椎骨质增生、颈椎综合征。2．腰椎病：慢性腰肌劳损、第三腰椎横突综合症、腰椎间盘脱出症、腰椎骨质增生、腰椎综合征、疲劳性骨膜炎及脊柱相关疾病等。3.骨关节病：肱骨外上踝炎(网球肘)、屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(弹响指) 、足跟痛(足跟骨刺) 、软组织损伤、骨骺炎、增生性关节炎。4.软组织损伤：慢性软组织损伤、陈旧性软组织损伤急性发作以及部分急性软组织损伤。5.外伤性滑囊炎、腱鞘炎、肌肉筋膜炎。6.神经痛：周围神经卡压征、骨—纤维管卡压综合征。治疗后注意事项1、治疗后应稍事休息。若有乏力、恶心、头昏、胸闷等不适症状，半小时内不要离开，防止术后晕针的发生。2、治疗后24小时内，不宜局部热敷、理疗及按摩治疗，以防治疗部位有水肿或血肿的发生；3、必要时可服用抗生素或活血止痛药物，以防感染和减轻术后不适感及疼痛；4、治疗三日内，应限制活动，三天后，开始适当活动或循序渐进地锻炼；5、三天内，针孔处勿沾水，保持针孔处清洁，以防感染； 6、治疗后注意防寒保暖，患处勿负重。2017年11月29日3363
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许华主任医师 上海岳阳医院 疼痛科 人人都会经历的盆腔痛盆腔痛是指肚脐（胸十神经）以下腹部，下到耻骨尾骨及耻骨尾骨之间区域包括外阴肛门睾丸等这个区域的疼痛。盆腔痛人人都会经历，其发生率可能居各种疼痛之首，比如，吃坏了肚子，腹泻，连续拉上4到5次，很多人就会感到肛门及小腹等区域隐痛甚至刺痛难受，这就是盆腔痛的一种，女孩子痛经也是盆腔痛的一种，这类盆腔痛的病因明确，通过调整或去除病因，往往会立即痊愈，但有一些盆腔痛患者就不那么幸运了，疼痛可能会持续存在或间断发生超过六个月，这就形成慢性盆腔痛了，就需要到疼痛科来综合评估，正规治疗后，才能控制，请记住，是控制，通过医患双方共同努力，才能让患者恢复正常生活。 盆腔痛复杂到底复杂在哪里？盆腔痛难治，原因非常复杂，首先从解剖角度看，盆腔内包括消化系统的直肠及肛门：泌尿系统的膀胱及尿道：生殖系统的前列腺、阴道、卵巢、子宫，以及盆腔外部的阴茎、睾丸，还有精索附睾等：盆腔壁的构成也非常复杂，骨性结构包括后面有脊柱、髂骨及两侧髋关节和前面耻骨联合，肌肉韧带结构包括盆底肌肉及各种固定韧带。等等以上的各种结构损伤都会引起不同特点的盆腔痛，而且由于盆腔内神经交错，感觉、运动、内脏等多种神经都参与盆腔的感觉，不同的部位或系统的损伤可能会出现同一种症状表现，导致诊断困难，难以明确病因；其次从生理功能角度看，盆底的器官感觉非常敏感，正因为敏感，才能精细的完成排便排尿的排放与控制，才能在性生活中得到高潮，而且随着不同生理功能的进行，盆腔内的肌肉、韧带、血管也会发生相应改变，而且由于这些功能需要频繁实施，这就使盆腔内的结构器官组织更加对疼痛敏感。第三与盆腔器官功能社相关会心理因素：在人的成长发育衰老过程中，盆腔内的器官会相应发生改变，比如性器官成熟，男女都会有性生活，一旦有感觉异常，会对患者造成巨大的身心影响，随着老年化，老年女性的阴道粘膜会萎缩、男性前列腺可能会有钙化慢性炎症等，这些敏感区域的变化，患者的心理会出现很大的压力，长期影响不但会出现精神症状改变，也会导致躯体症状加重：第四个原因：不同的临床相关科室的思维角度会有差异，对患者的同一个症状会有不同的解释，导致诊断治疗差异大，甚至出现有病与无病的争议，既有不同专业之间的意见不同，也有医生与患者的争议存在。 总结以上四点，你说盆腔疼痛复杂不复杂，真正的包括了生理因素、心理因素、社会因素等多因素，所以治疗时一定要全面综合才能取得良好效果。 如何治疗盆腔痛？前面讲了，盆腔痛的发病率高，发病机制复杂，治疗诊断都比较困难，那么作为一个盆腔痛或疑似盆腔痛患者，如何就医尼？这里送你几点建议：1、盆腔及肛门阴道阴茎睾丸等部位偶尔出现异感，不要紧张，可以通过散步、深呼吸、下蹲等动作放松，要意识到，偶尔出现异感很正常，许多这种情况，如果能有这种豁达的态度，往往不知而痊愈；2、如果疼痛持续存在或反复发作，可以到疼痛科或其他相关科室做相应检查，比如盆腔核磁共振、盆腔B超、腰骶椎检查等，排除所谓的器质性病变，主要是肿瘤，如果排除了肿瘤，就不要过分焦虑，此时，充分放松仍然是有效的治疗措施；3、如果症状持续超过6个月，就必须到专业的疼痛科治疗，采取注射、射频神经调控、及药物等综合治疗，往往会取得良好的效果。 肛门直肠、前列腺膀胱、精索和妇科手术后出现的盆腔痛盆腔手术后，引起盆腔痛的原因一方面盆腔内的结构发生较大变化，病人的感觉也会发生相应改变，二方面手术创伤对盆腔敏感组织造成损伤或重建后功能不完善，三是手术后一段时间，疤痕及手术残留的线结等刺激卡压等。目前这类患者比较多，往往会和手术医生和医院发生纠纷和争吵，双方都不愉快，其实，作为医者，一定是会盼望病人痊愈的，但人体实在太复杂了，有时会事与愿为，此时作为患者，一定要大度豁达，过分纠结，有些甚至归己为运气不好，命不好，反而从心理层面加重病情，这是非常可惜的。 本文系许华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月20日9563
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侯涛副主任医师 武汉市金银潭医院 肝病科 “Nothing is impossible”是国际著名体育用品公司阿迪达斯的经典广告语，中文直译的意思是“一切皆有可能”，也可理解为“凡事无绝对”。在医学中，虽然有“典型疾病”对应“典型症状”的许多实例，但反过来说，出现典型症状就不一定是其所对应的那种疾病，因此需要仔细甄别。大多数肝病患者常有不同程度的肋间疼痛，肋痛可表现为左季肋和右季肋及全季肋区疼痛，季肋区就是自剑突水平与肋骨下缘之间的区域，左季肋区的重要脏器有脾、胃及胰腺，右季肋区有肝右叶、胆囊、结肠肝曲，右肾上腺及右肾。正常人仰卧时肝上缘在右锁骨中线第5肋间，下缘接近肋缘，在剑突下3~5cm处偶可触及，整个范围就称为“肝区”。肝区疼痛的原因和发病机制有以下几种：1.肝脏包膜的伸展牵拉：肝脏炎症、肝内占位性病变，均可出现肝脏肿大，肝包膜上的感觉神经末梢受包膜的牵拉刺激而产生疼痛感。2.肝实质性炎症：肝实质炎症刺激了肝内膈神经的分支而产生疼痛。这种情况可解释肝脏无明显肿大或不肿大的病例产生肝区疼痛的原因。3.肝周围炎：肝脓肿、肝癌等可同时出现肝周围炎症，由于炎症刺激产生右上腹疼痛。4.胆道系统炎症：胆囊炎、胆石症、寄生虫感染，胆道内结石嵌顿会引起胆管括约肌的剧烈收缩，可产生阵发性疼痛。5.胆道运动障碍：是自主神经或消化道激素的调节功能失常，引起胆道功能性运动障碍，影响胆汁的排泄，出现肝区疼痛及消化道症状。除了肝胆疾病以外，可引起肝区疼痛的原因还有：1.肝脏周围组织或器官的病变：肾脏病变、膈下脓肿等均可引起右肋疼痛。2.胸腔病变：如胸膜炎、气胸及肺组织炎症和肿瘤等可刺激感觉神经末梢引起右肋痛。3.胸壁组织（季肋部）病变：肋间神经痛、肋软骨炎、季肋部外伤、不良的学习和工作体位导致肋间肌肉神经受到挤压等均可表现为肝区疼痛。4.肠道病毒感染导致肠腔积气挤压肝包膜导致疼痛。5.带状疱疹引起的沿神经节段分布的肝区痛。肝炎患者大多数会出现肝区疼痛，但肝区痛并非肝炎的特有症状，其他肝胆管系统疾患及肝脏临近组织器官的疾变，也可发生右上腹痛或肝区疼痛，所以需要仔细鉴别。诊治疾病之所以需要应用《鉴别诊断学》就是因为许多疾病都会出现相同或类似的症状，但出现类似的症状不一定都是那种疾病。本文系侯涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年09月01日4378
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范颖晖主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 疼痛科 直肠、膀胱的肿瘤和手术有时会损伤阴部神经。患者虽然有长期的肿瘤病史，但不一定感到疼痛，当突然出现单侧会阴区剧烈疼痛，感觉像电击、刀割、针刺等，口服一般的镇痛药不能减轻疼痛，要考虑到这支神经受到刺激的可能性。 医生能够定位到阴部神经，注射很小量的局麻药，如果疼痛立即缓解5成以上，说明病灶就是这里。 下一步可以进行射频手术，在局部麻醉下，用射频针穿刺，找到阴部神经，给予感觉测试，患者会感受到平时疼痛的位置在跳动，接下来可选择脉冲射频，或标准射频，进行神经调制或毁损。 射频治疗后，阴部神经痛减轻或消失，口服镇痛药可以逐渐减量。有时因神经再生，或疼痛源于多根神经，疼痛反复出现或有部分残留，需要进一步治疗。 这种微创治疗不影响肿瘤本身，甚至有研究发现切断肿瘤周围的感觉神经不仅阻止疼痛，还能抑制肿瘤迁移。 在X光透视和超声扫描下，医生能找到阴部神经，患者需要侧俯卧在手术床上，保持清醒，保持肢体静止不动，保持与医生语言沟通，及时准确地报告局部感觉，利于顺利确认穿刺到位。 神经射频手术微创安全，性价比高，是肿瘤相关神经痛患者的福音。 本文系范颖晖医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月28日6791
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高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 江苏省徐州市肩关节疼痛肩袖损伤肩胛下肌肌腱损伤的患者问：高主任您好！我肩关节摔伤之后胳膊没劲。您给我检查后说我拿破仑试验阳性。这是什么意思呀？上图：2017年8月22日周二，高绪仁在为摔倒导致肩关节疼痛肩袖损伤肩胛下肌肌腱损伤的患者进行规范化体格检查、病情评估。徐州医科大学附属医院（暨徐医附院、徐州二院）骨科关节外科膝、肩、髋关节手术与康复专家、副主任医师、副教授、医学博士高绪仁回答：您好！肩关节疼痛不等于肩周炎。有很多肩关节疼痛、无力是由于肩胛下肌肌腱损伤引起的。肩胛下肌就是肩胛骨下面的一块肌肉。上图：肩胛下肌的位置。上图：肩胛下肌在肩胛骨前面的窝里面。上图：肩胛下肌的位置示意图。上图：肩胛下肌肌腱的位置。肩胛下肌起于肩胛窝，以肩胛下肌肌腱形式止于肱骨近端小结节。肩胛下肌主要对肩关节内内旋和内收有作用。如果肩胛下肌肌腱损伤，肩关节的内旋功能将受限。内旋受限一个典型的临床表现就是手主动往后背受限。我们常用压腹试验（belly press test），也称拿破仑试验(Napoleon test)来检查肩胛下肌肌腱损伤的情况。为什么叫拿破仑试验呢？因为您要是注意观察，拿破仑的画像的话，您会发现拿破仑经常以一个手掌压着腹部的形象出现在画像中，可以称之为拿破仑的经典形象了。据说是拿破仑有胃病，所以经常用手捂着肚子。上图：用手掌压着腹部的拿破仑。上图：用手掌压着腹部的拿破仑。上图：用手掌压着腹部的拿破仑。那么怎么进行压腹试验呢？ 让患者用手掌压腹部，如果手掌压腹部的时候，腕关节要屈曲到90度的位置，我们称之为压腹试验阳性、拿破仑试验阳性，意味着肩胛下肌功能不正常。 此时压腹的力量主要来至三角肌的后束，而不是肩胛下肌。上图：压腹试验阳性、拿破仑试验阳性，意味着肩胛下肌功能不正常。 此时压腹的力量主要来至三角肌的后束，而不是肩胛下肌。让患者用手掌压腹部，如果手掌压腹部的时候，腕关节要屈曲30度到90度的位置，我们称之为压腹试验弱阳性、拿破仑试验弱阳性，意味着肩胛下肌功能部分丧失，也意味着肩胛下肌肌腱部分损伤。 此时压腹的力量主要来至三角肌的后束，和部分肩胛下肌。上图：压腹试验弱阳性、拿破仑试验弱阳性，意味着肩胛下肌功能部分丧失，也意味着肩胛下肌肌腱部分损伤。 此时压腹的力量主要来至三角肌的后束，和部分肩胛下肌。让患者用手掌压腹部，如果手掌压腹部的时候，腕关节可以放置到0度位置，我们称之为压腹试验阴性、拿破仑试验阴性，意味着肩胛下肌功能正常。此时压腹的力量主要来肩胛下肌。上图：压腹试验阴性、拿破仑试验阴性，意味着肩胛下肌功能正常。此时压腹的力量主要来肩胛下肌。也可以让患者压腹时，医生用手掌给于患者肘关节向后的阻力来对抗患者肘关节向前的力量，来进一步判断两侧肩胛下肌的力量程度、损伤程度。上图：给于患者肘关节向后的对抗力。也可以让患者压腹时，医生用手掌给于患者手掌向前的阻力来对抗患者的压腹力量，来进一步判断两侧肩胛下肌的力量程度、损伤程度。上图：给与患者手掌向前的对抗力。对于肩胛下肌肌腱轻度损伤的可以保守治疗。对于肩胛下肌肌腱中、重度损伤的患者，最好考虑手术治疗。上图：高绪仁在为肩袖损伤、肩胛下肌肌腱损伤的患者进行肩关节镜微创修复手术。当今世界上治疗肩胛下肌肌腱损伤最好的办法、最流行的趋势就是肩关节镜下微创手术。上图：肩关节镜下微创手术修复肩胛下肌肌腱损伤手术示意图。小贴士：肩膀疼痛不等于肩周炎。如果您出现肩关节疼痛，请不要害怕，不要讳疾忌医。最好及时找专业的肩关节专家进行肩关节规范化、精准化、微创化、个性化检查和治疗，避免肩关节疼痛越来越重，迁延不愈。小的肩袖损伤如果不及时正规治疗，就有可能变成巨大肩袖撕裂、不可修复性肩袖撕裂，最后导致手够不到嘴，吃饭、喝水都非常困难。参考文献1.Gerber C,Hersche O,Farron A.Isolated rupture of the subscapularis tendon.J Bone Joint Surg Am.1996 78(7):1015-23.2.Kappe T,Sgroi M,Reichel H,Daexle M.Diagnostic performance of clinical tests for subscapularis tendon tears.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2017.3.Burkhart SS,Tehrany AM.Arthroscopic subscapularis tendon repair: Technique and preliminary results.Arthroscopy.2002 18(5):454-63.4.Barth J,Audebert S,Toussaint B,Charousset C,Godeneche A,Graveleau N,Joudet T,Lefebvre Y,Nove-Josserand L.Diagnosis of subscapularis tendon tears: are available diagnostic tests pertinent for a positive diagnosis?Orthop Traumatol Surg Res.2012 98(8 Suppl):S178-85.5.Takeda Y,Fujii K,Miyatake K,Kawasaki Y,Nakayama T,Sugiura K.Diagnostic Value of the Supine Napoleon Test for Subscapularis Tendon Lesions.Arthroscopy.2016 32(12):2459-2465.徐州医科大学附属医院 徐医附院 徐州二院 骨科 关节外科 高绪仁 肩关节疼痛 肩周炎 冻结肩 肩关节粘连 肩袖损伤 肱二头肌长头腱 炎症 损伤 撕裂 肩关节镜微创手术 肩胛下肌肌腱损伤 压腹试验 belly press test 拿破仑试验 Napoleon test2017年08月22日10975
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高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 江苏省徐州市肩关节前侧疼痛患者问：高主任您好！您说我的肩关节前侧疼痛是喙突撞击综合征。这是什么意思呀？上图：2017年8月11日，高绪仁在徐州医科大学附属医院骨科膝肩髋关节专家门诊为肩关节疼痛患者进行体格检查。徐州医科大学附属医院（暨徐医附院、徐州二院）骨科关节外科膝、肩、髋关节手术与康复专家、副主任医师、副教授、医学博士 高绪仁 回答：您好！肩关节疼痛不等于肩周炎。我们推崇规范化、精准化、微创化、个性化治疗肩关节疼痛。几乎每天都有肩关节疼痛的患者来找我诊疗。其中一部分患者是肩关节前侧疼痛。而在这一部分肩关节前侧疼痛的患者中，又有一小部分患者是得了喙突撞击综合征。喙突是我们肩关节前内侧的一块骨头。用手指可在锁骨下方、肩关节内侧触及到的一骨性突起。上图：喙突的位置。喙突此处标为红色。上图：从侧面看右肩关节的喙突、此处喙突标为红色。上图：喙突位置。 喙突撞击综合征（Coracoid impingement ）,又称喙突下撞击综合征（Subcoracoid impingement），是由于喙突和肱骨小结节发生撞击，从而导致肩胛下肌腱及肱二头肌长头腱等结构的损伤、退变甚至断裂的一种疾病。喙突撞击综合征比肩峰下撞击征（subacromial impingement）少见。喙突撞击综合征往往出现在上肢经常做一种上抬、内收、内旋动作的人群。患者往往诉说，肩关节前侧有一段时间的钝痛感了，最近又在做上臂上举、内收、内旋时突然疼痛加重。肩部前侧的疼痛科放射到上臂及前臂。喙突撞击征往往和喙突的形态有关。上图：三种形态的喙突。喙突撞击症的诊断需要首先排除肩袖损伤、盂唇损伤、肿瘤等等肩关节疼痛相关疾病的基础上再得出结论。肩关节的X片、CT、MRI为我们确诊喙突撞击症具有重要的价值。上图：喙突撞击征患者肩关节X片上有时可见到喙突向前外侧突出过于明显。上图：喙突撞击症患者MRI片上往往可发现喙突尖端和肱骨小结节之间距离比一般人要近。我们一般诊断喙突撞击征可遵循以下思路。第1步：看看患者是不是在上肢做内收、前举、内旋的时候出现前侧肩关节疼痛加重。如果肩关节前侧疼痛加重了，那就进入第2步。如果肩关节前侧疼痛没有加重，那就考虑肩关节其他原因导致的肩关节疼痛。比如：胸廓出口综合征、肩关节不稳，肱骨头缺血性坏死，肩关节退变性骨关节炎，臂丛神经损伤。第2步：看是不是喙突处有压痛，看上臂在水平内收在上臂做不同角度被动前举、内旋时是否会再次诱发肩关节前侧疼痛。如果肩关节前侧疼痛加重了，那就进入第3步。如果肩关节前侧疼痛没有加重，那就考虑肩关节其他原因导致的撞击。比如：肩袖疾病、盂肱关节关节炎、冻结肩（肩关节拈连、肩周炎）、滑囊炎、肌肉间黏连、肩锁关节病变、肩胛下神经损伤、颈椎间盘疾病、颈椎神经根疾病、胸廓出口综合征。第3步：喙突下面区域局部注射利多卡因镇痛药，看看疼痛是否缓解。如果肩关节前侧疼痛能够缓解，进入第4步。如果肩关节前侧疼痛没有缓解，那就考虑肩关节其他原因导致的撞击。比如：肩袖疾病、盂肱关节关节炎、冻结肩（肩关节拈连、肩周炎）、滑囊炎、肌肉间黏连、肩锁关节病变、肩胛下神经损伤、颈椎间盘疾病、颈椎神经根疾病、胸廓出口综合征。第4步：拍摄肩关节的X片，看看喙突是否向外侧明显突起。如果存在明显突起，就按喙突撞击征处理。进入第5步。如果不存在明显突起，就做肩关节CT和肩关节磁共振检查评估喙突指数和喙突和肱骨之间的距离。上图：喙突撞击征患者的磁共振片子。红色箭头代表了喙突指数。白色箭头代表了喙突肱骨之间的距离。磁共振上还显示出了肩胛下肌的损伤及肱骨小结节的囊性变。如果喙突指数较小、喙肱间隙较窄，则按喙突撞击征处理。进入第5步。如果喙突指数不小、喙肱间隙不窄，那就考虑肩关节其他原因导致的撞击。比如：肩袖疾病、盂肱关节关节炎、冻结肩（肩关节拈连、肩周炎）、滑囊炎、肌肉间黏连、肩锁关节病变、肩胛下神经损伤、颈椎间盘疾病、颈椎神经根疾病、胸廓出口综合征。第5步：先保守治疗。镇痛；减少前举、内收、内旋诱发肩关节前侧疼痛的活动；理疗。如果效果欠佳，则进入第6步。第6步：手术。首选肩关节镜微创手术。手术时注意将并发的肩关节其他病损也处理掉。上图：2017年8月14日，高绪仁在徐州医科大学附属医院手术室进行肩关节镜微创手术。喙突撞击综合征可以通过肩关节镜微创手术来解决。我们比较常用的方法是肩关节镜下喙突成形术。在肩关节镜微创手术下，用打磨头将喙突增生的部分打磨掉，从而去除喙突和小结节之间的撞击因素，减轻症状，提高患者的生活质量。上图：肩关节镜下显露出含有增生骨赘的喙突。上图：肩关节镜微创手术逐步打磨掉喙突增生的骨赘。上图：肩关节镜微创手术打磨掉了喙突增生的骨赘。小贴士：肩膀疼痛不等于肩周炎。如果您出现肩关节疼痛，请不要害怕，不要讳疾忌医。最好及时找专业的肩关节专家进行肩关节规范化、精准化、微创化、个性化检查和治疗，避免肩关节疼痛越来越重，迁延不愈。参考文献：1 Martetschlger F,Rios D,Boykin RE,Giphart JE,de Waha A,Millett PJ.Coracoid impingement:current concepts.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2012 20(11):2148-55.2 Okoro T,Reddy VR,Pimpelnarkar A.Coracoid impingement syndrome:a literature review.Curr Rev Musculoskelet Med.2009 2(1):51-5.3.Gigante A,Bottegoni C,Barbadoro P.Coracoid syndrome:a neglected cause of anterior shoulder pain.Joints.2016 4(1):31-8.4.Mohammed H,Skalski MR,Patel DB,Tomasian A,Schein AJ,White EA,Hatch GF,Matcuk GR.Coracoid Process:The Lighthouse of the Shoulder.Radiographics.2016 36(7):2084-2101.5.Ates Y.The morphometry of the coracoid process-its aetiologic role in subacromial impingement syndrome.Int Orthop.2000 24(2):120.徐州医科大学附属医院徐医附院徐州二院骨科关节外科高绪仁肩关节疼痛肩周炎冻结肩肩关节粘连肩袖损伤肱二头肌长头腱炎症损伤撕裂喙突撞击征喙突下撞击症本文系高绪仁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年08月14日13401
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伏晓虎主任医师 泗阳县人民医院 康复科 “骨刺”致痛？千古奇冤！王大爷在家人的搀扶下，一瘸一拐地来到我的诊室，满面愁云，尚未坐下就迫不及待地跟我说：“伏主任啊！救救我！我这脚后跟的骨刺疼死我了！”我连忙起身，把他扶坐诊断床上。说话间，他老伴拿着几张X光片，说：“大夫你看看这片子，上面的骨刺大不大，要不要开刀？”在等王大爷脱鞋上床的工夫，我看了下X光片，他的左跟骨底部果然有一根硕大的骨刺，深深扎在肉里，看着都觉的疼。原来，王大爷的左脚后跟疼有6个多月了，当地医院诊断为“跟骨骨刺”，给他 “抗骨质增生”的药物，吃了俩月，不行；邻居说用老醋泡，用了几斤醋后，疼痛好像好了点，去拍片一看，骨刺却仍岿然耸立，纹丝不动！发现偏方没气死名医，却差点把自己折腾死！怎么办呢？又托人找到一老专家，他告诉了王大爷一个费力不费钱的法子：使劲跺脚，把骨刺磨平，疼痛就能消失！王大爷回去跺了几次，死的心都有了！为什么呢？老专家这个法子虽然不要钱，却差点要命，一脚跺下去，王大爷疼得哭爹叫娘！再找他，老专家说，你不能吃苦，那就准备动刀子吧！王大爷问，开了以后还会长吗？老专家说，谁能保证？听了大妈断断续续的叙述，我基本了解了大概。这时大爷已躺在床上，我轻轻地压他的左足跟底面，他哇得一叫，“啊！疼！轻点！”用记号笔标明了压痛点，又叫他放松腿部肌肉，我用左手的拇食两指按住左髌骨上缘，推向下方，使髌尖向前翘起；再用右手的拇指掌面向上，针对髌骨下端后方的髌尖粗面，做滑动按压，王大爷指着左膝，大呼：“哎，痛痛痛！别按了！”我停止了按压，叫助手小陈：“按住左足跟的压痛点，不要松手，轻点啊”这时王大爷又叫：“啊！脚后跟痛”，我边叫：小陈，别松手，边按王大爷的左膝，问：“大爷，现在哪儿疼？”“啊！膝盖！膝盖！”“那脚后跟呢？”“不疼，不疼！”这时，我松开按他膝盖的手，他又说：膝盖不觉得疼，可是脚后跟又疼啦！这样重复检查了3遍，只要膝盖引出压痛，脚后跟的压痛点就消失，不压膝盖，脚后跟的压痛点又重现。这时，我跟大爷说：“你这病根在膝盖啊！“啊？怎么可能呢？明明有骨刺啊！”看他将信将疑的样子，我用强刺激推拿压痛点的方法将他的左膝盖治疗几分钟后，说：“大爷，您下床走几步试试！”他穿好鞋，试着走了几步，“嗨，真不疼嘞！”他惊喜地问：“伏主任，骨刺被你按没了？怎么不疼了？”看他满腹狐疑的样子，我耐心解释：“骨质增生是指在骨关节边缘上增生的骨质，又称骨赘，俗称‘骨刺’。‘骨刺’是骨骼的老化表现，在人体上其实不是刺状，而是唇状。和皮肤长皱纹一样属人体生理性退变。不属于病变。在颈椎、腰椎、膝关节、跟骨等负重较大的部位容易发生。您这脚后跟痛和骨刺一点关系都没有。” “你说骨刺不引起疼痛，那我这脚跟痛是怎么回事啊？”王大爷一副打破沙锅问到底的架势。我说：“是由于‘骨刺’附近有许多附着的软组织，如滑囊、韧带、关节囊和肌肉及筋膜等出现无菌性炎症，造成患者出现疼痛症状。你这个痛，是由于膝关节劳损或受凉，导致髌尖粗面脂肪垫附着处形成了无菌性炎症病变引起的，没有在膝盖部位表现出来，却传导到足跟部，确实令人费解！通过压痛点强刺激推拿髌尖粗面脂肪垫附着处可以暂时消除疼痛的根源，那它传导到脚后跟的继发痛就会消失，所以你现在觉得疼痛几乎消失，但是暂时的。这只是预示性疗效测定，明确诊断。”王大爷一听着急了，“哎，主任啊，你得帮我除根啊！”“那当然啦，我这有特效疗法----密集型压痛点银质针针灸疗法，针粗、针得多；不过，您老也别担心，咱们是在局麻下治疗。”“好！好！只要能免挨一刀，随你怎么治！”过了十多天，王大爷轻松地来门诊复诊，欣喜地告诉我：“主任，你这个法子真神奇，脚后跟真的不疼了，你说这骨刺消失了吗？”我知道，“骨刺”一词是深入人心，一时半会很难把他的认识改变过来，就说：“你的骨刺原封未动，而你的疼痛消失，这不证明了你的疼痛和骨刺无关吗？”“看来我吃的那些消骨刺的药，都白搭了，我颈椎疼也不怪骨刺啊？”“ 任何部位的骨刺都不是疼痛的原因，宣称可软化、消除‘骨刺’的产品全部是虚假的，你想啊，它要真的可以消除‘骨刺’，那它就可以把人体所有的骨骼都软化、消除，那我们不都成了‘软骨头’？所以，要擦亮眼睛，避免受骗。”“不能听信小广告！谢谢你，这次不仅看好了病，还增长了不少见识，还有很多病友在治骨刺呢，我得赶紧叫他们来你这里看看。再见！本文系伏晓虎医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年07月27日6492
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吴海东副主任医师 中山大学附属第八医院 急诊科 摘要 胃部的疾病可引起背部肩胛内侧的疼痛，用胃药可以有效减轻背痛的症状。年轻靓丽的白领林小姐（化名）最近由于工作比较忙，饮食不大规律，睡眠也不好，当休息时有时会觉得背部有小小隐隐作痛。她一开始并不在意，但这种痛一直持续了将近1周，而且越来越重，感觉好像是心脏后方痛，她有点担心，难道是得了心脏病？可是她现在才20多岁，年纪这么轻，没有高血压，也没有糖尿病等病史，应当不会有心脏病吧? 又难道是自己长期在电脑前工作引起的颈椎病或关节炎？但是她没有感觉上肢麻木、疼痛，活动对背痛也没有影响，总是那么持续的隐隐作痛，自己买了点止痛药来吃，痛没有好转，反而好像越来越重了。林小姐带着种种担心来到医生的诊室。医生详细询问了她的病情，并详细给她做了体检，发现她心、肺、腹部都没有异常，她所指的痛在背部左侧肩胛内侧的皮肤区域，局部的皮肤没有明显的红肿和皮疹，也没有压痛，活动上肢时背痛也没有加重。患者半年之前得过胃炎，治疗后已经没有不舒服。结合她最近由于工作比较忙，饮食不大规律，睡眠不好和胃炎的病史，医生初步诊断她可能得的是胃炎复发。医生之前见过多例像林小姐这样的患者，给予了胃药后背痛很快就消失了。为了消除她的顾虑，医生建议林小姐做了心电图和胸部X光检查，结果都是正常的。于是医生给林小姐处方了些抑制和中和胃酸的药物，并让她扫描医生的好大夫网站随访二维码，让她服药治疗后和医生保持联系。3天后林小姐通过好大夫网站给医生发来了回复，说背痛基本上消失了。医生叮嘱她继续服药1周，以防复发，同时时要注意好休息和饮食，不可过度劳累。如果背痛没有好转或加重，或者出现上腹痛、不适等消化不良症状，应当做胃镜检查和做13碳呼气实验，检查有没有幽门螺旋杆菌感染。1周后随访，林小姐说背痛没有再发作，并感谢医生对她做的准确诊断和治疗。很多人会觉得奇怪，林小姐明明没有胃炎或胃痛的症状，为什么医生会考虑她是胃炎，竟然用治疗胃炎的药物治疗好了背痛？原来，胃是个很柔弱的器官，情绪不好，睡眠不好，饮食不正常，疲劳过度都会引起胃病发作。在现代社会，胃病在工作压力大的年轻人当中非常常见，由于病因或者诱因难以去除，胃痛、消化不良等的症状会反复出现。部分病人可能合并有幽门螺旋杆菌感染，如果消化道症状明显，幽门螺旋杆菌感染检测阳性，抑制和中和胃酸治疗的同时还要进行抗幽门螺旋杆菌感染治疗，才能防止胃病症状反复发生，也有利于预防胃癌。另外，胸部和腹部内脏的器官的感觉神经定位非常不准确，某个器官的疾病往往会引起另外一个远隔部位的疼痛，医学上称为牵涉痛。例如心肌梗死可引起牙疼，上肢疼痛，或者腹痛，而没有明显胸痛的表现。胃部的疾病引起肩胛内侧的疼痛也同样是这个道理，因为胃的感觉传入神经和背部区域皮肤的传入神经为同一神经，胃部粘膜受到炎症或者刺激时，患者会感觉到背部疼痛，而没有明显的胃部不适。但如果不及时治疗，过一段时间往往会出现胃部不适的症状。因此用治疗胃病的药治疗好了背部疼痛，也就不奇怪了。当然，在考虑这一诊断之前，最好能够排除心脏和肺部的疾病，然后进行诊断性的治疗，以防严重疾病的漏诊。不好意思，回复时输错了一字。本文系吴海东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年07月21日8662
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胡旭民副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 骨外科 本文来源：广州互联网医院订阅号（weiyiguangdong）【小编碎碎念】肩颈痛几乎成为 “现代人通病”，尤其办公室白领谁没个颈椎疼、肩膀痛，好像都不正常了，长时间坐在空调房里，久坐不动，单一的固定姿势，引发局部的肌肉、关节受损，出现颈痛、肩痛、手麻、头痛等一系列症状。小编我曾经常因肩周痛辗转难眠，看过各种医生，试过各种疗法，说多了都是泪！虽然这是不算病的病，但是疼起来真是要人命。采访中山大学孙逸仙纪念医院骨外科的胡旭民医生后，我总算对它有了正确的认识，也学到了解决之道，希望分享给电脑/手机前的你。肩颈痛该如何求医？1、肩颈痛是要看骨科吗？哪些情况看骨科？当病人出现脊柱范围即枕后到臀部，以及四肢痛，都建议先来骨科就诊。若是骨盆以上、脖子以下即胸腔这块痛，或者下巴以上即头痛等，不建议先来骨科。2、有患者吐槽一言不合就拍片，有必要吗？有必要的。拍片能看到的是骨头间的错位、断裂、关节的序列是否发生改变，是否发生了病理弯曲，或者骨上多长了一些东西压迫到哪里都能看到。虽然有些病拍片是看不到的，但是无法排除病人存在一些在片子上能看到的问题，必须要通过这种既快捷、又便宜、又无损的方式尽快地排除一些其他的疾病。这样节省大家的时间，也为病人的身体考虑。因为医生的判断很难百分百准确，假设医生认为是粘连性关节炎，事实上是肩锁关节脱位等一些骨性的病变，如果不让病人拍片，就会误诊了。肩颈痛的根源在哪？为何女性多发？3、肩颈痛为何这么普遍？为何女性多发？据统计，90%以上的白领人群或轻或重的肩颈不适，究其原因，最主要的就是久坐不动。长时间的、单一的固定姿势是根本原因。颈椎有七块骨头，正常的生理弯曲是向前弯，这七块关节之间都依赖于肌肉的保护。如果你长时间久坐，并且保持一种姿势，颈部肌肉就一直处于紧张状态，时间久了，肌肉劳损，丧失了保护骨骼、关节的能力。这样一来，人常常会感觉肩颈疼痛，这是肌肉劳损的“警告”。肩颈痛确实是女性多发，有以下原因：第一、女性肩颈部肌肉更加薄弱。全身的骨头实际上对人体只是起一个支撑作用，人体所有的牵拉都是靠肌肉。肌肉是附着在骨头上的，肌肉收缩骨头就会相对移动，这样产生运动。人的颈椎，肌肉大多都在后部，我们做抬头、低头动作时，实际上脖子上这些肌肉在起作用。女性肌肉比较薄弱，而大家头部是差不多重的，这样女性的每一个肌纤维的承重就会较多，肌肉就更容易累，也就更容易劳损。反之，男性先天肌肉强壮一点，每条肌肉承重更少，这样肌肉就不容易疲劳。第二、女性低头玩手机时，保持一个姿势较久。低头时颈部肌肉是一直被拉长的，很容易劳损。第三、因为着装关系，女性肩颈更容易受寒。肌肉受寒就容易收缩制造热量，它在收缩的时候又产生了不必要的负担，本来它应该休息的，你又把他拉起来工作。4、长期姿势不对导致了肩颈痛吗？其实肩颈不适与姿势不对之间是相辅相成的，不能简单地说是姿势不对导致了疼痛。比如玩手机、用电脑久了肩颈不适，导致肌肉不平衡，你又会不自觉地保持一些对肌肉来说舒适的姿势（即不正确的姿势），如此又会加重颈肩状况的恶化，形成恶性循环。5、如果一直这样，病症会发展到什么程度？早期仅表现为颈项部肌肉的僵硬、酸痛等不适感，具体如下：脖子僵硬、酸痛，同时整个肩背疼痛发僵，做点头、仰头及转头活动受限，呈斜颈姿势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也会出现头晕的症状。肩胛骨部位的肌肉酸痛。由于颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。随着疾病的进展多数还会出现全身的症状，比如一些人有畏寒、头痛、失眠、心悸、胸闷、便秘、眩晕等。其实生活中很多人说“颈椎病”并不是严格外科意义上的颈椎病，主要是指颈椎部位的不适，并非狭义上的“颈椎病”。这些其实还是属于“未病”，但是如果这种状况一直持续下去会发生不可逆的变化，可能就会演化成为真正的颈椎病了。肩颈痛但医生说没事，怎么办？6、看医生说没事但患者还是疼，有办法吗？大部分的肩颈问题，通常医生都不怎么用药。除非有严重的疼痛，医生会给一些消炎止痛的药物，以缓解疼痛。其实，最关键的还是自我保健。颈部僵硬、肩胛骨部位疼痛就提示你需要休息，需要活动，而不是继续坐在电脑前。治疗上有两种方法，一种主动康复，一种被动治疗。主动康复主动康复就是锻炼和拉伸，这是两个不同的概念。永远记住：肌肉一定附着在两块不同的骨头，肌肉带动骨头产生运动，这是主动康复的根本原理所在。拉伸：首先找到最痛的肌肉，然后找到肌肉两头附着的骨头（可寻求专业人士的帮助），增加两块骨头的距离，让肌肉被拉伸，改善痉挛的状态，因为一痉挛就缺血就容易痛。锻炼：与拉伸相反，拉伸是被动的，把两块骨头间的距离变大，肌肉就被拉长了；锻炼是让肌肉主动收缩把两块骨头拉近，肌肉就得到了锻炼。经常这样锻炼，肌肉会感觉自己力量不够，就会募集新的力量过来刺激它生长，增强肌容量，越来越强壮。反之如果你不锻炼了，肌肉会觉得没有必要再生长了，肌肉就缩回去了。被动治疗比如推拿、按摩、拔火罐、针灸、艾灸、热疗等，可以缓解肌肉和血管的痉挛，减少炎症、水肿，减轻粘连，从而改善症状。但它的效果维护的时间很短，因为它是被动康复，肌肉是没有得到改善。比如按摩，刚开始你只需要10N的力你就很舒服了，然后要15N、20N，再然后多大力你都感觉不到舒服了，因为肌肉已经适应了，就是说你的肌肉已经越来越差了。包括热疗，也只是能够缓解急性的症状，热源一走又会凉下来，如果你能让这里自己产热那就不怕了。胡医生：所以在很疼的时候，可以选择被动治疗，但是等到不是很疼了以后，一定要去主动康复，这样才能够避免以后再出问题。7、如果肩颈痛，日常生活中要注意什么？姿势调整只要记住一点，不要让肌肉长期保持一个姿态。比如你拖地，可以过一会起身换一个方向换一个姿势；包括办公室白领坐一会要适当动一下，也是同样的道理。注意保暖但这也是相对的：当肌肉薄弱时，容易劳损怕冷，但当的肌肉强壮到一定程度后，也就不需要刻意地保暖了。彻底改变2017年06月17日11778
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