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区颂雷主任医师 北京安贞医院 胸外科 胸痛是很常见的症状,在胸外科就诊的病人中有相当一部分是看胸痛,在这方面我国缺少具体的数据,根据美国的统计,每年全美有600万患者因为胸痛去看急诊,推测因胸痛看平诊的病人就更多了。现在由于健康教育的普及,大家都具备很多的医学常识,对冠心病的警惕性很强,所以一旦出现胸痛都很紧张,怀疑是心绞痛或是得了肿瘤,给病人造成很大的心理负担。通常我们根据胸痛的病因把胸痛分为两类:心源性胸痛,是由心脏疾病引起,主要是冠心病心绞痛;另一类非心源性胸痛就是和心脏病没关系,而是由胸部其它疾病导致胸痛。实际上冠心病引起的胸痛只占胸痛病人的10%左右,大多数胸痛病人都是其它的原因导致胸痛。但非冠心病的胸痛经常诊断困难,或临床医生没有足够重视,导致大量胸痛病人过度就医和过度检查,由于不能得到很好的诊断,即便经过详细检查排除了冠心病,但很多病人还是执着认为是自己的胸痛就是心绞痛,给病人的生活造成很大的影响。由于内脏神经定位不准确,病人对胸痛发生的具体位置、疼痛的性状、发作时间的描述经常是模棱两可,部位根据人体胸部的解剖,我们大致可以把导致患者胸痛的病因按解剖部位分为四大块:1.胸壁:包括皮肤、软组织、肋骨和肋软骨和胸骨等。常见的疾病有带状疱疹、肋软骨炎等。2.胸膜和肺:常见疾病有胸膜炎、气胸、肺肿瘤侵犯胸膜等。3.纵膈:包括心脏和大血管。严重的疾病包括纵膈肿瘤、冠心病、主动脉夹层。4.食管:主要是反流性食管炎。 值得注意的是一些人由于心理的因素,如非常的恐惧或焦虑也能引发胸痛。胸痛病人到医院就诊,医生首先要耐心倾听患者对胸痛的描述,如胸痛发作的时间、部位、疼痛性状和伴随症状然后根据病人的年龄、既往的病史对胸痛的病因做大概的分析,既往的检查对诊断经常也有很大的帮助。随后医生会对病人的胸部进行体格检查,很多时候还要依靠设备,初级的检查有胸片和心电图,对于病情复杂的有时需要胸部的CT和增强CT,必要时还要做冠状动脉的增强CT或造影来诊断冠心病,食管方面的检查包括造影、胃镜和食管PH值和压力的测定。临床上胸壁原因的胸痛最多见,多见于长期伏案工作者,例如编程的工程师,胸前的小肌群及韧带、胸肋关节韧带等长期处于紧张状态导致慢性劳损引发胸痛,也有很多年轻人经常熬夜工作或打游戏引发严重的胸壁痛。如果病人发生胸痛,不要着急,可以根据胸痛的部位和发作特点初步判断一下,通常心绞痛发生在左侧心前区,是那种紧缩感或憋闷的感觉,如果是针刺样疼痛、或跳痛或游走样不固定的胸痛都不是心绞痛,一吸气就痛或一举手才痛也不是心绞痛。当然如果胸痛很严重还是应该马上去医院看急诊,如果病情重病人不能移动就要叫急救车,在等待急救车到来之前,如果家人、朋友能知道一些基本的抢救常识和采去一些抢救措施,就可以为病人的争取到最佳的抢救时间。下列措施可以参考:1. 发生剧烈胸痛后应该让病人卧位休息,解开领口保证呼吸道通畅,如果有呕吐要保持侧卧位,避免误吸。2. 如果既往有心绞痛病史,可让病人舌下含服硝酸甘油或速效救心丸。3. 家里有血压计的,迅速给病人测量血压,血压急剧升高的争取给降压药。4. 有氧气设备的给病人吸氧。5. 安抚病人的情绪,等待救援。 病人运送到医院后,首先医护人员会观察病人的一般状况,监测心率、血压、呼吸等情况,然后进行一些相关的化验和检查,以便明确诊断。2015年03月14日 10323 0 11
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臧爱华主任医师 湖北省肿瘤医院 肿瘤内科 今年刚过完年,今天是2015年3月14日,我已经诊治了两位因疼痛就诊,各项检查诊断后确诊是肿瘤骨转移的病人。某女性病人,50岁,性格很开朗,拿着我院PET/CT检查的结果来找我看病,一见面,还没有等我问诊,她就滔滔不绝的说:你是臧教授吧,麻烦你好好给我看看,他们都说我是晚期肺癌,这怎么可能?我什么都好好的,你看我哪里像是晚期肺癌病人?我心里咯噔一下,仔细端详眼前这位女性:眼睛大大的,颜面皮肤白里透红,黑黑的头发披在肩上,说话时面带微笑,一字一句清清楚楚,没有谵妄,没有恐惧,精神神志身体外观都正常。我第一句话轻轻地问她:你有家属陪同吗?她说,“我女儿在外边,她在外边哭,怕妈妈死了”,我不由对她产生了敬佩,这又是一位坚强的母亲。接着她又不问自答“我不怕,我不相信我会得肺癌,我不抽烟,不喝酒,什么都好好的,怎么可能得肺癌?我还要到北京上海去看,我怎么会是肺癌?”我默默接过她递过来的PET/CT检查结果,从图片上已经可以清楚的得到诊断结果,是右肺癌,已经广泛骨转移、肝脏转移。我第二句问她:你为什么要看病?有哪儿不舒服吗?她回答说:就是腰痛,在去年6月份摔了一跤,休息了一段时间已经不痛,年前又开始疼痛,每天都在痛,走路都受影响。我把她的女儿叫进来,之后获得病理诊断,现在已经治疗一个周期,疼痛已然明显减轻。如何与患者沟通和选择治疗方案不是今天要讨论的重点。第二个病人,也是一位女性,36岁,未婚,因胸痛一月就诊,相关检查诊断明确是肺腺癌胸膜转移,合并血性胸水。现在胸水已经吸收,疼痛已经消失。今天讨论的重点是:疼痛是疾病的一种信号。世界卫生组织(World Health Organization,WHO,1979年)为疼痛所下的定义是“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”。中国工程院院士黎介寿教授曾经说过“疼痛是每个人(除神智或神经系统异常者)都曾经感受过,只是感受的严重度与时间的长短有所不同,是许多疾病的症状之一,是人体正常的生理性,也可以是病理性改变的表现。”急性阑尾炎有右下腹疼痛,剧烈的疼痛,伴有恶心,发热等,阑尾炎治愈以后,疼痛也就慢慢消失。外伤会有疼痛,伴有出血、组织损伤等局部症状,外伤治愈以后,疼痛也就随之消失。急性阑尾炎和外伤所致的疼痛是一种急性疼痛,疼痛本身就是疾病的主要症状,因而反应强烈,严重者可伴有挣扎、对抗、瞳孔散大、出汗、气促、心率加快,并可启动内分泌和体验反应,容易引起人们的注意,因而得到及时的治疗。颈肩痛、骨关节炎疼痛等症是一种慢性疼痛,是人们就诊最多的原因之一,发生率20%~45%,需要长时间的就诊和治疗。如颈肩痛是由颈椎骨、关节、韧带、肌肉及肩关节软组织病变或内脏疾病引起的一种综合征,在各种常规治疗方法中,适量的体育锻炼是唯一有阳性证据的一种,需要长期坚持,持之以恒。癌症疼痛是一种复杂的疼痛综合征,癌症出现疼痛的病理性因素,主要是由于肿瘤的扩散,侵犯、压迫周围神经以及胸膜、腹膜、骨膜和脑膜等疼痛敏感部位所致,这种疼痛往往异常剧烈,持续时间很长,因此,癌痛治疗要从多方面着手,采取综合治疗措施,才能收到较好的治疗效果。综上所述,不论是急性疼痛、慢性疼痛,还是癌症疼痛,对患者而言,疼痛是机体面临损害或疾病的信号,不要无原则的忍痛,出现不明原因的疼痛,要及早就医,在医生的帮助下,寻找疼痛的原因,积极给予治疗,以防机体遭受更大和更长久的损害。2015年03月14日 7549 1 1
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李启芳主任医师 上海市第四人民医院 睡眠中心 急性带状疱疹临床治愈后疼痛持续超过1个月者定义为后遗神经痛。带状疱疹后遗神经痛是困扰中老年人群的顽痛症之一,目前仍是世界范围的疼痛难题。其临床床表现如下。①疼痛:针刺痛、烧灼痛、闪电痛、摩擦痛、撕裂痛、虫咬痛、胀痛、紧痛等,或几种疼痛同时并存。极少数患者麻木或奇痒或极度困乏。②瘢痕:一般应无瘢痕,但一些患者有暗红色、淡红色、黑色、白色或凹凸形的瘢痕等。③时间:少则1~3年,多者3~5年,10年以上者也不少见。 患者由于长期忍受疼痛折磨而苦不堪言。心理负担沉重,情绪抑郁,睡眠障碍,生活质量低下,工作和社交能力降低甚至丧失,因而对生活失去信心而有轻生的念头。 带状疱疹后遗神经痛的发病率与年龄增长成正比。而我国的老年人口日益增多,带状疱疹后遗神经痛的发病率会持续增高。如何有效地控制这一顽疾,,是我们医务工作者所面临的一项艰巨任务。 (1)带状疱疹后遗神经痛主要症状:带状疱疹后遗神经痛主要症状是疼痛。这种神经痛属于剧烈的顽固性疼痛症,并常合并有心理异常因素。西医学带状疱疹后遗神经痛发生的确切机制尚未完全阐明。有关带状疱疹后遗神经痛的病理改变目前亦未完全明了,但与病毒感染急性发作后所遗留的神经组织内的炎症水肿和出血及瘢痕有关。目前对带状疱疹后遗神经痛究竟是急性带状疱疹时间上的延续或是性质不同的另一类疼痛,多数学者倾向认为它们是两类不同性质的疼痛,带状疱疹并不是发病的全部原因。这就给研究和治疗带来了困难,西医学在治疗用药多使用麻醉性镇痛药、抗抑郁药、抗惊厥药和综合疗法及区域神经阻滞、交感神经阻滞等法,一般疗效不理想。所以说带状疱疹后遗神经痛,仍是世界级疼痛难题。 (2)带状疱疹后遗神经痛临床特征与诊断:大多数带状疱疹后遗神经痛都属于重度疼痛。疼痛的类型也同样具有特征性,通常临床表现为烧灼痛、针刺样疼痛、自发性闪电样、刀割样或撕裂样发作痛,疼痛程度非常剧烈,常常难以忍受。大多数带状疱疹后遗神经痛患者自发性剧烈疼痛的频率在临床上表现为间断发作,但是往往缺乏规律性,有时与身体运动无明显的关系。大部分患者疼痛发作频率<10< span="">次/分钟,每次持续时间几秒至十几秒钟,部分疼痛严重的患者可能>10次/分钟。患带状疱疹后遗神经痛的患者涉及心理因素明显。有了特征就不难诊断,根据急性期的疱疹、时间和疼痛特点就可诊断为带状疱疹后遗神经痛。 (3)带状疤疹后遗神经痛的治疗原则:带状疱疹后遗神经痛的治疗原则以祛痛或缓痛为主。缓痛一般主张使用外用剂,不主张用刺激性疗法。因为外用剂不良反应小。对于内服药,带状疱疹后遗神经痛对药物的反应性在临床上与急性疱疹有所不同,所以许多常用的镇痛药物效果不佳。常用的麻醉性镇痛药、抗抑郁药、抗惊厥药、激素类和部分NASID药物对大部分患者有缓痛效果。中医学认为,本病由自身免疫低下所致,故宜采用益气养阴,解毒燥湿、化瘀通络法。 (4)带状疱疹后遗神经痛需要忌口:带状疱疹后遗神经痛是必须忌口的,对酒类和海产品一定禁食,急性带状疱疹患者应当以高营养低油脂食品为宜,切不能忌肉食类。忌肉食类食品对提高患者自身免疫力不利,但若饮酒或进食海产品疼痛就会加重。饮食应以易消化吸收、高营养的食品为宜。对刺激性食品尽量少食建议多食各种瘦肉、莲子、山药、青菜等。 (5)带状疱疹后遗神经痛的危害:带状疱疹后遗神经痛是困扰中老年人群的顽痛症。急性带状疱疹早期有效的治疗是非常关键的。早期有效的治疗能降低其后遗神经痛的发病率。因为只有及时有效的治疗,才能缩短疗程。最好能使疱疹1周到10天内结痴,这样能同时清除湿热毒邪,这一步非常关键。 总之,目前带状疱疹后遗神经痛仍是世界级的疼痛难题。带状疱疹后遗神经痛的发病率与年龄增长成正比,据有关资料表明:而我国的老年人口日益增多,带状疱疹后遗神经痛的发病率仍在持续增高,这对中老年人群形成很大的危害,必须努力研究有效疗法战胜这一病魔。如果疼痛时间长,经久不愈,可来疼痛科进行专门诊疗。2015年01月21日 10269 0 1
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蔡文波主任医师 衡水市第四人民医院 泌尿外科 疼痛是由客观存在的或潜在的组织损伤引起的不愉快感觉和情绪体验。是机体面临刺激或疾病时,神经系统作出的反应信号,同时作为症状是医师诊断疾病的线索。因此,国际疼痛研究协会将疼痛列为与体温、脉搏、呼吸、血压同等重要的第五大生命体征。慢性疼痛是指持续6个月或更长时间的疼痛。一般疼痛不剧烈,呈钝痛、胀痛、烧灼痛、麻痛或坠胀感。因持续时间长,往往引起神经系统发生病理生理性重构,导致病变进展和愈加难以控制。因此,国际疼痛研究协会将慢性疼痛认定为一种病。慢性盆腔疼痛是指骨盆及其周围组织、器官的周期性或非周期性疼痛,导致机体功能紊乱需药物或手术治疗的一组综合征。疼痛可表现在下述任一部位:下腹正中—膀胱区,两侧下腹—腹股沟区,臀上方、骶尾部,会阴部、肛周、尿道,男性阴囊与肛门之间深处,沿精索走行区,阴囊。病因涉及泌尿、生殖、消化、运动、神经、内分泌等多系统、多学科。具有同病异症、异病同症,疼痛缠绵、难以治愈,多科就医、结论不一的特点,严重影响生活质量,造成患者巨大痛苦。方向决定成败,路径决定结果。熟悉盆腔及周围的解剖结构及生理病理变化是对慢性盆腔疼痛作出正确诊断的基础。以骨盆为界,可把慢性盆腔疼痛病因分三区,盆上区、盆区、盆下区;盆区是重点,又包括一腔、一壁、一底,即盆腔、盆壁、盆底;盆腔最重要,由前至后依次镶嵌着泌尿器、生殖器、消化道。尽管盆上与盆下区域不是盆腔疼痛研究范围,但与盆腔相邻,并有肌肉、筋膜、神经相连,疼痛区域相近,常需鉴别诊断。盆上区:前为腹后为腰,多见腰肌劳损、椎骨及椎间盘病变,也可见肾、输尿管病变。建议首先到脊柱科或泌尿科进行排除诊断。盆下区:指髋关节及大腿上段区域,以髋关节病变为主,常见股骨头病变,髋关节滑膜炎等,建议到关节科检查。盆区→盆腔前部→泌尿器→由上至下→输尿管中下段、膀胱、尿道近端,称“泌尿性盆腔疼痛”。常与排尿、储尿有关,伴有尿急、尿频、尿痛下尿路症状,血尿、脓尿等尿液性质的改变。间质性膀胱炎最常见,被称下尿路症状的魔鬼。盆区→盆腔中部→生殖器→由内至外→子宫、输卵管、卵巢,男性由上至下→前列腺、精囊腺、射精管,称“生殖性盆腔疼痛”。因生育期女性其生殖器官的结构与功能随月经周期发生变化,因而疼痛呈周期性,可伴随月经改变,甚至影响生育及性活动。子宫内膜异位症常见,并非盆腔炎,更不是子宫肌瘤。其病灶可发生于盆腔的任何脏器或组织,也偶发在输尿管、肠腔。男性除下尿路症状外,伴有射精、精液质量、性行为与性活动障碍,被抱怨最多的是前列腺,认为是前列腺炎所为,这是对前列腺不科学的认识,利益性的广告宣传、不规范的前列腺按摩、错误的前列腺液化验分析是其根源。实践证明,更多的原因除间质性膀胱炎外,是盆底组织的非细菌性炎症,甚至是非炎症性、痉挛性疼痛。不仅要为前列腺伸冤,而且更要替慢性盆腔疼痛呼吁,停用大量的抗菌药吧!“炎”并非有菌,“痛”并非是炎。盆区→盆腔后部→消化道→由上至下→乙状结肠、直肠,称“排便性疼痛”。具有疼痛—排便—缓解特点。表现便秘、腹泻或便秘腹泻交替,脓血、粘液等大便性质的改变,检查也可见痔疮、肛裂、脱肛,最常见病症:肠易激综合征。盆区→盆壁:刚中带柔。“刚”是指由骶、尾、髂、耻、坐五块不规则骨成形的骨性骨盆,是盆腔的支架。骨折和骨病得不到及时有效的治疗,造成骨盆结构和稳定性破坏是慢性盆腔疼痛的根源。 “柔”是指骨盆关节及衬附骨盆周围的肌肉、韧带、筋膜、神经、血管等软组织,形成骨盆的动力部分。这种软组织起到稳定骨盆,作为连接躯干与下肢的结构和动力枢纽,保证躯干与下肢运动协调。如不均衡、超负荷、长期低负荷受力,往往造成慢性损伤,妊娠女性,骨盆关节松弛、腹部前隆,躯干重心前移,更易导致“柔性”盆壁疼痛。这种疼痛通过体表(皮肤)或自然腔道(肛门、阴道)检查触到疼痛点。其病理变化多是慢性无菌性炎症或肌痉挛、肌挛缩、神经卡压。盆区→盆底:复杂、坚韧、多孔。是由封闭骨盆出口的多层肌肉、筋膜、神经和血管相互作用和支持共同构成的一种特殊结构。“复杂”是指盆底组织种类多、呈层和不均匀分布,肌肉纵、横、斜交错、环形肌镶嵌其中。“韧”:是承托并保持膀胱、子宫、直肠等脏器于正常位置与形态的结构与动力基础。“孔”:是指盆底有尿道、阴道、直肠贯穿其中,形成盆底的功能性间隙或腔道结构。健全的盆底和协调的盆底运动是通过“孔”来实现生理泌尿、规律排便和正常生殖的基本条件。年轻盆底易受伤;老年盆底积劳成疾。所以无论年老、年幼盆底烦恼最多,二便失禁,脏器脱垂,慢性炎症常来骚扰,造成慢性盆腔痛。盆腔疼痛不难治,难的是如何认识。正确的结构概念,正常的生理功能,实时的病理分析,结合现代治疗方法是成功消除疼痛的基础,妇科、泌尿科、肛肠科及时联合会诊是全面评价盆腔、盆底功能、正确诊断盆腔疼痛的保证。2015年12月30日 4732 0 1
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李卓伦主治医师 华中科技大学协和深圳医院 疼痛科 近日,我接诊了不少带状疱疹神经痛的患者,有新发的带状疱疹,有发作了10几天疱疹快好了很痛的,有发作了5年后,疼痛突然加重的,反正一到了夏秋交季节,南山医院疼痛科的带状疱疹神经痛病患就特别多。来求诊的患者多为60岁以上老年人,有最近远出旅游后的,有最近一段时间睡眠差的,有最近得肿瘤的,有最近重病后的,还有加班一周的(有位70多岁的老院长,居然还没有退休,连续加班),女性多见。疱疹有长背部的,有长腋窝的,有长大腿的,有手臂的,有乳房上的,有额面部的,等等各种部位。大多数人以及他们的家属不理解老人为何发病;平时身体还不错啊,大多数患者去过皮肤科,后来因为疼痛无法控制求助我科;大多数患者不理解,疱疹而已嘛,怎么会疼得如此厉害?有部分子女甚至指着老人,得个疱疹而已,叫苦连天干什么,不得安宁。那么老年人疱疹可以疼痛到什么程度?以上我的一位80多岁的患者,为避免衣服蹭到左侧胸9平面皮肤,自己制作了一个防具,因为那是长过带状疱疹的皮肤,只要触碰就会产生剧烈的疼痛,如同被火烧一样。你甚至可以看到局部皮肤还有白色的瘢痕,那是他最痛的地方,带状疱疹后5年了。带状疱疹的疼痛可以如同火烧一样,可以是刀割,针刺样,电击样,还可以如同虫子在上面爬。这些统称神经病理性疼痛,如同你切朝天椒后手指火辣辣一样的疼痛。如果你无法体验老年人得疱疹后是什么痛苦,那么你用辣椒水涂在手上,你就可以理解了。我们希望,年轻人对老年人多一些体贴,更增加一些疾病知识,关注老年人的疼痛,减少老年人的疼痛。如果你身边的老年人得了带状疱疹,记得在抗病毒的同时,一定要积极止痛,一旦疱疹痊愈后疼痛仍然存在超过3个月(国际无定论),就比较难缓解了。应该积极求诊皮肤科及疼痛科,不是所有带状疱疹都会留下神经痛,但是一旦留下神经痛,想缓解就不是皮肤科可以帮你了,目前只有疼痛科会专门为你止痛,这种神经痛是一种疾病。2014年10月19日 18674 0 0
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朱谦主任医师 中日医院 全国疼痛诊疗中心 疼痛是癌症病人最常见的症状,也是影响其生活质量的主要原因。1986年世界卫生组织(WHO)发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》,建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。按照三阶梯的治疗原则,将近80%的病人疼痛可基本缓解,但是还有20%的病人因口服给药无效或是口服阿片类药物副作用大等原因无法解决疼痛问题,严重影响其生活质量。 针对药物效果不好的患者,疼痛科可以通过精确的神经介入技术进行止痛治疗,包括:1.药物神经毁损(腹腔神经丛阻滞):腹腔神经丛乙醇阻滞治疗用于上腹部肿瘤引起的疼痛,特别是胰腺癌痛,约60-85%的患者可获得无痛。手术属于微创手术范围,应用专用穿刺针在X光透视下精确定位并穿刺到位,注射无水酒精进行阻滞,以获得最佳效果。乙醇的效果好,且持久。对高龄,衰弱与晚期患者,神经破坏药的结果优于外科手术。疼痛缓解时间长达5周至4个月。2.中枢靶控镇痛技术: 中枢靶控镇痛,亦称为可编程药物输注泵技术,是近年来国际疼痛界治疗癌痛和中枢痛、带状疱疹后遗神经痛等慢性顽固性疼痛的最先进方法之一。 该方法可将药物直接作用于脊髓和大脑,应用药物的剂量仅为口服需要用药剂量的1/300,避免大量口服用药带来的毒副作用,并可针对患者不同的病情、不同的疼痛模式,编写相应的程序,进行针对性的给药,提供个性化的服务,可达到满意的镇痛效果。它的最大优点就是安全,创伤小、疗效显著、操作简单、病人耐受性好,并发症少,适应于所有经其他传统治疗方法及药物治疗无效、或不能耐受药物治疗副作用的癌痛和慢性顽固性疼痛患者,成功率高。 中枢靶控镇痛治疗各类顽固性疼痛在国外早已开展,并取得很好的临床效果。我中心从2003年开展此项技术,迄今已经开展近百例。3.脊髓电刺激疗法: 放射治疗引起的神经痛是阿片不反应性疼痛,此时,神经调制技术显得非常重要。植入脊髓刺激电极于相应的脊髓阶段,通过连接的刺激器发出电刺激波进行脊髓刺激,实现神经调控,达到止痛的目的。4.神经毁损性治疗:癌症骨转移是骨痛的常见原因,骨转移性癌痛综合征是癌症患者疾病发展过程中具有一定特点的各种疼痛症状与体征的暂时性聚合。这种综合征主要是骨路与神经组织受压的缘故。由于骨痛是阿片半反应性疼痛,需要神经毁损性治疗。可以根据病情选择物理性或是化学性神经毁损治疗。5.硬膜外止痛: 硬膜外止痛技术是将止痛药物注入硬膜外腔,阻滞脊神经传导,产生节段性镇痛的方法。硬膜外腔阻滞可同时阻断躯体和自主神经,阻滞范围较大,且效果确切,因为硬膜外腔阻滞技术操作简单、损伤小,效果确切,故广泛应用于临床。 癌痛的发生机制是很复杂的,有着多方面的原因,随着病情的变化疼痛的程度也会不断加重,所以在发生癌痛的初期就应该及时的就诊,进行止痛方面专业系统的规范治疗。在治疗癌症的整个过程中也应该同样关注癌痛,通过疼痛科医生对不同阶段癌痛的正确评估、诊断、治疗达到最好的疗效,也是为治疗癌症打下良好的基础。2014年01月17日 4626 0 0
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刘敬伟副主任医师 北京大学第一医院 胸外科 相信许多胸部疾病的患者在经历了开胸手术(也包括胸腔镜手术)之后,多多少少要面临一个后续问题的困扰——切口周围慢性疼痛,令人烦不胜烦。它常常表现为沿伤口周围持续存在的钝痛或烧灼痛,在手术结束2个月后仍顽固地存在,或者虽有减轻但挥之不去;它在咳嗽、抬手(肩)、着床休息以及天气变化时会诱发加重,一部分老年女性患者因为下垂乳房的牵拉而导致该症状尤其明显。这个讨厌的家伙在医学中的术语叫做“开胸术后疼痛综合征”。在这里,作为胸外科医生,我将向大家剖析一下它发生的几率、产生的原因以及怎样预防和治疗。一、 它常见吗?有什么趋势或影响?非常遗憾地告诉您,开胸手术和截肢术一起,被认为是导致术后慢性疼痛最常见的手术。据文献报道,开胸术后慢性疼痛的发生率高达52%(其中轻度32%,中度16%,重度4%)。通俗地讲,如果有10个人开胸做手术,一半以上都会发生术后切口慢性疼痛。但是,随着时间的推移,一部分患者的症状可以自行消失或减轻,多数是在手术半年到1年以后,而其中少数人可被疼痛纠缠长达4-5年。慢性疼痛可因情绪、天气变化以及体位变动而诱发,严重时会影响患侧上肢活动,而且也会导致焦虑、抑郁等精神障碍,使患者的情绪和行为发生消极改变,显著影响患者术后的生活质量。因此,包括胸外科、麻醉科医师、患者及其家属,都非常有必要对开胸术后慢性疼痛加强关注,采取多种措施,包括药物治疗、积极预防,甚至是必要的人文关怀,以缓解它带来的诸多困扰。二、它产生的原因是什么?1 继发于肋间神经损伤后的肋间神经瘤:是目前认为的最主要的疼痛原因。很多患者经历的,沿胸部切口呈半环形分布的感觉异常和自发性灼痛或钝痛,是典型的神经性疼痛,是由损伤的肋间神经皮支(感觉神经)愈合形成的神经瘤所致;肋间神经的损伤,一部分是和关胸技术相关的,如间断肋间缝合时将肋间神经困于其中,压轧神经造成持续性疼痛。2 正在愈合的肋骨骨折或骨裂(术中因病变侵犯或撑开器过度撑开造成肋骨损伤)。3 局部感染与胸膜炎:由于胸膜神经分布的密集和特殊敏感性,胸膜表面形成的炎性粘连或胸膜炎,会在相当长的时间内引起疼痛症状,特点为间断、时好时坏,位置较深在的固定区域疼痛,用患者自己的话表达就是“在胸腔里面,哧哧拉拉地疼,持续存在”。4 肋软骨炎与肋软骨脱位:也多与肋骨撑开过度有关,肋软骨位于前胸,故疼痛常位于胸壁靠前侧。5 “肌筋膜疼痛综合征”:原因是由于切口周围的肌肉、筋膜组织损伤后的不良修复,即局部炎症、神经异位增生及瘢痕等形成而导致。该疼痛的特点是:部位较固定、且胸壁表面有明显触痛点,轻微的抚摸都会带来针刺或灼烧样的痛感。6 遗传易感性和心理原因:研究发现,每个人在体质上对疼痛的敏感性是不同的,表现为痛阈较低,对疼痛反应强烈;另外,女性、焦虑性格等心理因素也会影响患者对术后疼痛有不同程度的主观感受。7 肿瘤局部复发:肿瘤生长会直接侵犯胸壁、肋骨、胸膜等,压迫肋间神经、刺激骨膜,造成持续的、进行性加重的痛感,也需要引起足够关注和警惕。2013年11月28日 12853 1 3
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2013年10月19日 84837 22 2
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王昊主任医师 杭州市第一人民医院 神经外科 舌咽神经痛是一种局限于舌咽神经或者迷走神经的耳咽支分布区--舌后、咽喉部可放射至外耳的发作性剧烈疼痛。该病发病率远低于三叉神经痛,二者之比为2:100。多见于中老年。发病原因目前尚不明了,微血管压迫舌咽神经可能是主要原因。小脑后下动脉等血管压迫舌咽及迷走神经,造成舌咽及迷走神经的脱髓鞘改变,引起舌咽神经的传入冲动与迷走神经之间发生“短路”,引起疼痛。在临床症状方面,男性较女性多见,起病年龄多在35岁以后。疼痛局限于舌咽神经及迷走神经耳支、咽支支配区,即咽后壁、扁桃体窝、舌根和外耳道深部等,可向外耳、下颌和齿龈放射。一般为单侧性,双侧仅占2%。疼痛如刀割、针刺、触电样,骤发,程度剧烈,历时数秒至1分钟不等,每天发作从几次至几十次。在大多数病例有明显的发作期和静止期,有时静止期长达1年以上,但不会自愈。疼痛通常由进食、吞咽、说话等动作诱发。约10%的舌咽神经痛合并三叉神经痛。用4%可卡因或1%邦托卡因喷射咽后壁或扁桃体区,若疼痛消失可与三叉神经下颌支痛鉴别了。舌咽神经痛的诊断主要依据临床表现,不依靠影像学检查。但影像学检查,如CT、MRI、DSA等有助于区分原发性和继发性舌咽神经痛,原发性舌咽神经痛是指舌咽、迷走神经的根部受到异常走形血管的压迫引发疼痛的病例。有时拉扯疼痛侧的耳垂能够缓解疼痛。 原发性舌咽神经痛的治疗原则:应在明确诊断后首选药物治疗,在药物治疗无效或出现明显的药物不良反应时,再采用非药物治疗。凡治疗原发性三叉神经痛的药物也可应用于本病。常用药物有卡马西平、苯妥英纳、七叶莲、巴氯芬等。神经阻滞治疗:方法为经皮穿刺颈静脉孔射频治疗。适用于:①药物治疗无效或不能耐受药物不良反应者②高龄或一般情况差,不能耐受开颅手术者③合并多发性硬化的病例。此种治疗方法存在的主要问题为疼痛复发率高(23%-54%)及神经损伤导致的吞咽困难、饮水呛咳和声音嘶哑等。显微血管减压术是原发性舌咽神经痛目前最安全、有效的外科治疗方法,其他手术方法皆因治疗效果差,手术合并症多,现以较少采用。手术治疗适用于:①药物或经皮穿刺治疗失败者;②患者一般状况较好,无严重器质性病变,能耐受手术者③排除多发性硬化或桥小脑角肿瘤等病变者多数患者手术后疼痛即可消失,92%的患者可治愈。显微血管减压术是在手术显微镜下将位于舌咽、迷走神经根部走行异常、并对舌咽、迷走神经造成压迫的血管推移离开,并固定,使血管不接触到舌咽、迷走神经,从而解除血管对舌咽、迷走神经根部的压迫,恢复舌咽、迷走神经的正常功能,使疼痛症状得到缓解。无需切断舌咽神经和部分迷走神经根丝。随着该项手术技术的日臻完善,特别是其具有的微创、安全性高、效果显著以及低复发率和并发症发生等特点,尤其是能完全保留血管、神经功能,是目前舌咽神经痛最有效的治疗方法。手术是在全身麻醉下进行,术中患者毫无痛苦。手术切口在患侧耳后发际内,长约6cm,在颅骨上钻一直径2.5cm小孔,整个手术操作过程是在显微镜下完成的,保证了手术的精细程度和安全性,手术时间约1-2个小时。我院开展舌咽神经痛的研究和临床治疗工作,迄今已治疗患者近数十例,取得了满意的治疗效果,经过多年长期随访,治愈率为92%。本文系王昊医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2013年07月30日 8247 3 1
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于勇勤副主任医师 新乡市第一人民医院 疼痛科 1、紧张性疼痛 这类疼痛常由心理冲突所致。人处于心理冲突或长期的精神压力状态时,如果不能很好地排解这些压力,除了可出现紧张、烦恼、失眠等症状外,也可表现为慢性疼痛,最多见为头痛、背痛、牙痛或腰痛,这是一种解脱压力,摆脱窘境的心理转换方式。这种疼痛很明显的特点就是随着精神压力的消长而消长。 2、暗示性疼痛 心理暗示也可导致疼痛的产生。如某女工自感上腹部不适,到医院做上消化道造影时听到技师说:“十二指肠有逆蠕动波(这是正常现象)。”此后病人上腹出现持续闷痛,伴有恶心、呕吐,并反复发作,但多项检查未查出器质性病因,最后作心理治疗方愈。此种医源性的暗示常常是慢性疼痛产生的原因之一。 3、抑郁症性疼痛 有学者认为,非器质性的慢性疼痛中,大多是抑郁情绪所致。这类病人往往抑郁的感觉较轻,如仅表现为缺少愉快感或高兴不起来,但躯体疼痛却持续而顽固。这类疼痛早期以头痛为常见,其程度和性质随心境变化而变化,尔后可发展为躯体其它部位疼痛,如背痛、腹痛、腰痛,而病人往往认为心境抑郁是疼痛不愈的结果,而不是原因,有时可使缺少临床经验的医生忽略抑郁的病因作用。 4、焦虑症性疼痛 焦虑可引起疼痛。常见为紧张性头痛,也可有背痛、腹痛、胸痛或肌肉痛。其特点是同时伴有明显的焦虑症状,如紧张、不安、心慌、气促、出汗等,疼痛部位不如抑郁症疼痛的部位固定。 5、神经衰弱的疼痛 神经衰弱的疼痛是头部常有紧箍感、胀痛感,同时伴有疲劳乏力、失眠等症状。 6、疑病症的疼痛 其疼痛的性质、程度、部位多不稳定,缺少相应的体征。患者往往具有疑病者的特点,如敏感、多疑、焦虑等。 7、癔病的疼痛 其疼痛特点为痉挛性、发作性,与心理暗示有明显关系,并具有模仿、夸张的色彩。此类患者往往具有癔病的其它症状,有别于暗示性疼痛。 8、更年期综合征的疼痛 这种疼痛往往涉及多个器官、多个部位,或是难以名状的疼痛,同时伴有植物神经紊乱的症状,情绪烦躁、易激惹。疼痛发生的年龄在更年期,女性多见。 上述这些疼痛往往持续时间长,反复发作,虽然程度不特别严重,但因躯体治疗效果不佳而“折磨”着医生与病人。因此,当各科医生面临着临床上查无器质性证据的慢性疼痛时,要考虑到心理疼痛的可能性,有针对性地作心理治疗,这才是根治这类疼痛的最佳途径。 如果您被不明原因的疼痛折磨时,应考虑找心身医学科或心理科的医生进行心理治疗。心理医生会找出患者的心理症结之所在,根据病情,采用认知疗法、行为疗法、生物-反馈治疗、放松治疗等办法,帮助您改变不合理的认知方式和行为方式,以摆脱疼痛的困扰。 有慢性疼痛的病人,对生活、工作的期望值较高,有时还超过了自己的能力,而导致心理压力较大,心理冲突较强烈,为此,在看心理医生之前或医生尚未查明病因时,可试着降低自己的目标,让目标更合乎现实,同时学会做放松运动,使肌肉放松,以缓解压力;尽可能利用假期,放下手头工作,调整自己。2013年07月23日 2987 0 0
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