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叶定伟主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 泌尿外科 尿常规作为临床上三大常规检查之一，其结果常常可以为泌尿系统疾病的诊疗提供线索与依据。尿常规的解读也是临床医生必须掌握的技能之一。其中尿隐血（尿潜血）和尿红细胞计数，就是其中非常重要的一部分。很多患者来院就诊的主诉常常是小便颜色变红了，或者小便里有血。其实肉眼看到的尿液的颜色，受饮食、水分、药物影响较大。正常尿颜色为淡黄色，一般摄入水分不足，尿液颜色深，摄入水分多，颜色浅。并不是所有肉眼看到的淡红色的小便都是血尿，例如某些药物，如利福平会使颜色偏红；此外淡红色的尿液还可见于血红蛋白尿，或肌红蛋白尿；服用番泻叶可使尿液呈黄红色。所以当肉眼看到小便颜色呈淡红色，不一定等同于血尿，还需进一步检查明确，这就需要做尿常规检查了。尿常规里一般会看到两项指标，分别是尿隐血（尿潜血）和尿红细胞计数。1.尿红细胞计数正常人尿中有0-2个红细胞/HPF（高倍镜视野），如出现＞3个红细胞/HPF即为镜下血尿，此时肉眼仍无法分辨。尿红细胞计数升高可见于感染、结核、结石、肿瘤、炎症、过敏性紫癜、经期、宫外孕、血管发育、肝豆状核变性（白细胞高于红细胞）、凝血异常（血友病）等。正常人特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴，久站或重体力劳动后也可以出现短暂的镜下血尿。若尿红细胞计数明显升高，数以千计，往往肉眼可以辨认出血尿。通常1000ml尿液中若仅含有1ml以下的血液，肉眼是不能辨认；若含血量超过1ml，尿液可以呈轻微红色，含4ml血时则有明显血色。2.红细胞形态当尿常规中红细胞计数升高时，还需评估红细胞的形态，这往往需要用到另一种特殊的显微镜——相差显微镜。红细胞从肾小球基底膜滤过，基底膜完整，红细胞将被破坏，形成畸形红细胞，当畸形红细胞超过1/3，即考虑尿中红细胞主要为肾小球源性；但是如果是非肾小球性血尿，红细胞的形态大多完整，而破碎的红细胞比较少，此时就不考虑肾源性血尿，而考虑外科性的血尿，比如出血引起的血尿或者感染引起的血尿，或者肿瘤等引起的血尿。3.尿隐血（尿潜血）当尿中血红蛋白、肌红蛋白时，尿常规就会显示尿隐血（尿潜血）阳性。正常情况下，血浆中的血红蛋白与珠蛋白结合，分子量大，不能从肾小球滤过膜滤过，而无血红蛋白尿。临床上出现血红蛋白尿的原因主要为血管内溶血，即血管内大量红细胞被破坏，释出游离血红蛋白，过多的游离血红蛋白超过珠蛋白的结合能力，而从肾脏排出发生血红蛋白尿，严重时尿呈酱色。其次为尿路中的溶血，即当尿储存在膀胱中时有红细胞，但因尿比重过低或呈碱性受到破坏而释放出血红蛋白而呈尿隐血阳性。肌红蛋白尿是由各种原因(变性、炎症、广泛创伤和代谢紊乱)的肌肉组织破坏而从尿液中排出引起的。肌红蛋白分子量较小，可从肾小球滤过膜滤过。当尿常规报告中提示存在尿红细胞计数升高或尿隐血（尿潜血）阳性时，先不用特别紧张，但前往医院找专业的医生研读报告是非常重要的，临床医生需要结合临床表现及其他检查结果（超声、CT或MRI等影像学结果）综合判断。不论镜下血尿还是肉眼血尿，都是泌尿系统肿瘤最为常见的症状，尤其是无痛性血尿，是尿路上皮癌（肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌），以及一些前列腺癌患者均会出现的症状。叶定伟教授团队所在的复旦大学附属肿瘤医院泌尿外科在尿路上皮癌诊治上具有丰富经验，其中2021年膀胱癌手术量约占全上海市手术总量四分之一；诊疗的膀胱癌患者5年生存率74%，高于同期中国总体膀胱癌5年生存率71%。2022年12月30日
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刘敏主任医师 上海市同仁医院 泌尿外科 血尿是泌尿外科最常见的症状之一。血尿包括肉眼血尿及镜下血尿，一般1L尿液中含1ml以上的血液时肉眼可辨，呈血样或洗肉水样，镜下血尿则定义为尿液镜检时每高倍镜视野可见到≥3个红细胞。引起血尿的原因众多，诊断需依靠丰富的理论知识及明晰的诊断思路，做到病史采集详细、体格检查全面，辅以必要的血、尿化验及影像学评估、膀胱镜检查等，避免漏诊、误诊。1与假性血尿相鉴别当患者因「血尿」就诊时，首先需判断是否为真性血尿。假性血尿包括食物、药物、染料引起的尿色异常及血红蛋白尿、肌红蛋白尿以及月经或妇科疾病引起的样本污染。引起假性血尿的食物主要有甜菜、红心火龙果、红苋菜、胡萝卜、蚕豆、大黄、芦荟、黑莓、蓝莓等。药物主要有利福平、氨基比林、多柔比星、呋喃妥因、非那吡啶、苯妥英钠、华法林、硫唑嘌呤、去铁胺、吩噻嗪、氯丙嗪、甲硝唑等。染料主要为酚红，此类血尿尿液镜检无红细胞，潜血试验阴性。血红蛋白尿呈酱油色，见于各型溶血（血型不合输血、蚕豆病、自身免疫性溶血、阵发性睡眠性血红蛋白尿等）、严重烧伤、疟疾、伤寒、中毒（如药物、化学品中毒及蛇毒）等，其特点为镜检无红细胞或只有少数红细胞，潜血试验阳性或强阳性。肌红蛋白尿呈暗红色，见于挤压综合征、缺血性肌坏死，其特点为镜检无红细胞，潜血试验阳性，尿液电泳试验可分离出肌红蛋白。2依据红细胞异形率，判断血尿来源对于明确为血尿的患者，需进一步完善尿红细胞位相检查以明确血尿来源。一般认为，尿红细胞异形率＞80%时考虑为肾小球源性血尿，＜50%时考虑为非肾小球源性血尿。肾小球源性血尿见于各型肾炎、肾病，如IgA肾病、Alport’s综合征、狼疮性肾病、Goodpasture’s综合征、肾病综合征、糖尿病肾病、膜性肾病、紫癜性肾病等，此类血尿多为镜下血尿，常伴高血压、水肿、蛋白尿及管型尿。如果镜下血尿明确为肾小球源性且不合并具有临床意义的蛋白尿及肾功能异常，不推荐肾穿刺活检作为常规检查，建议每半年至1年复查尿常规。对于非肾小球源性血尿，建议完善影像学检查（B超/CT/MR等）以明确有无泌尿系结石、泌尿系肿瘤、前列腺增生、多囊肾、肾结核、髓质海绵肾、肾梗死、动静脉畸形等。＞40岁的患者可连续留取3天的新鲜晨尿进行尿脱落细胞学检查；尿脱落细胞阳性、年龄＞50岁或有膀胱癌高危因素（吸烟史、职业暴露史、既往大剂量环磷酰胺治疗史）的患者建议进一步完善膀胱镜检查。3依据血尿排出时间，推断病变部位采用尿三杯实验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察，留取尿液前清洗外阴及尿道口。若为初始血尿，提示病变位于前尿道；若为终末血尿，提示病变位于膀胱颈、三角区或后尿道的前列腺和精囊；若为全程血尿，提示病变位于肾脏或输尿管。4血尿与症状、体征的关系1）无痛性血尿：一般为泌尿系肿瘤（包括良性/恶性肿瘤、原发/转移肿瘤），以膀胱肿瘤最常见；少数情况下，肾结石、肾结核、前列腺增生、多囊肾等也可引起无痛性血尿。2）血尿伴肾绞痛：肾盏结石、输尿管结石引起急性梗阻；外伤、肿瘤出血较多，血块堵塞输尿管；肾乳头坏死脱落、肿瘤坏死脱落堵塞输尿管等。3）血尿伴膀胱刺激症状：多为下尿路炎症（包括细菌、真菌感染及较为少见的病毒感染如腺病毒、BK病毒感染），其次为急性肾盂肾炎（伴腰痛、发热）、肾结核或晚期膀胱癌，以及前列腺炎、精囊炎、前列腺增生、出血性膀胱炎（包括环磷酰胺/异环磷酰胺全身化疗、卡介苗灌注化疗引起化学性膀胱炎及放疗引起的放射性膀胱炎）等。4）血尿伴下尿路梗阻症状：病变多在前列腺或膀胱、尿道，包括前列腺增生、前列腺炎、前列腺癌、膀胱结石、尿道结石、膀胱颈肿瘤及尿道肿瘤、尿道炎、尿道狭窄、尿道肉阜、尿道外伤等。5）血尿伴腹部肿块：单侧上腹部肿块多为肾肿瘤、肾积水、肾损伤、肾囊肿、肾结核、肾下垂、异位肾等；双侧上腹部肿块多为多囊肾；下腹部肿块考虑尿潴留、膀胱肿瘤。6）血尿伴水肿、高血压、发热、出血倾向等全身症状：多见于各型肾炎、肾病及全身性疾病（感染：败血症、急性感染性心内膜炎、钩端螺旋体病、流行性出血热、猩红热、丝虫病等；血液系统疾病：白血病、再障、血友病、血小板减少症、过敏性紫癜等；心血管疾病：充血性心衰、肾动静脉畸形、肾动静脉瘘、动脉瘤、动脉夹层、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成、动脉-输尿管瘘、急进性高血压等；结缔组织病：SLE、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎、系统性硬化等）。7）血尿合并乳糜尿：见于丝虫病、慢性肾盂肾炎等。8）运动性血尿：指与运动有直接关系而找不到其他肯定原因的血尿，其血尿程度与运动量呈一致关系，不伴其他症状和体征，呈自限性，一般在运动后24-72小时内消失，预后良好。5其他引起血尿的疾病1）胡桃夹综合征（左肾静脉受压综合征）：多见于瘦高男性，可合并腰痛、蛋白尿。2）泌尿系统邻近器官病变：急性输卵管炎、急性盆腔炎、阴道炎、子宫和直肠肿瘤侵犯等。3）医源性因素：留置或拔除输尿管支架管、尿管、造瘘管，手术损伤，过量服用抗凝药等。4）特发性血尿：常规检查不能明确病因的血尿，可能原因有坏死性乳头炎、血管异常、微结石等。参考文献1.CohenRA,BrownRS.Microscopichematuria[J].NewEnglandJournalofMedicine,2003,348(23):2330-2338.2.SuttonJM.Evaluationofhematuriainadults[J].Jama,1990,263(18):2475-2480.3.SuleymanNM,VasdevN.Haematuria[J].Surgery(Oxford),2019,37(9):494-499.4.WillisGC,TeweldeSZ.Theapproachtothepatientwithhematuria[J].EmergencyMedicineClinics,2019,37(4):755-769.5.AvellinoGJ,BoseS,WangDS.Diagnosisandmanagementofhematuria[J].SurgicalClinics,2016,96(3):503-515.6.PetersonLM,ReedHS.Hematuria[J].Primarycare,2019,46(2):265-273.7.万学红,卢雪峰.诊断学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013.8.高治忠.泌尿外科主治医生533问.第3版.北京:中国协和医科大学出版社,2009.转发自：丁香园泌外时间2022年11月30日380
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任建副主任医师 中日医院 泌尿外科 呃，这个问题呢，今天复查尿常规，尿蛋白一个加号，红细胞两个加号，嗯。 嗯，这个我确实。 我怎么样去看之前有没有提问过，这个是比较。 麻烦你一个事。 那就这样吧，我就只针对这个问题来回答吧。啊，那么尿蛋白一个加号，呼吸波两加号，如果你是一个比较年轻的人，或者说是一个有这种糖尿病啊，或者高血压病的一个老人，那么我们是需要去看一下肾病科或者肾内科。那么像这样的情况呢，绝大部分可能是肾脏的问题啊，那此外呢，还有一些药物，如果是长期服用的一些药物，那么你去看说明书的话，那么非常多见的会引起尿蛋白以及红细胞的阳性，所以这个还需要具体问题的分析啊。像这种情况呢，一般要需要做一个泌尿系的超声，加上一个肾功能的检查。2022年11月11日29
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