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2021年12月17日
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安海燕主任医师 北京中医药大学东方医院 肾内科 我们常说的“肾病”，是一个概念，包括很多不同类型，即便是同一个类型的肾病，具体病理表现也千差万别。 如果肾病患者要确定自己是哪一个类型的肾病，最直接、准确的办法就是肾穿刺。 其实，不是每个肾病患者都需要做肾穿刺，每种病理类型的肾病在临床表现以及治疗上都有各自的特点。 下面，我们举例说说可能不需要肾穿刺的一些情况 儿童肾病综合征 儿童肾综90%以上的病理表现为微小病变，对激素反应极好，因此，医生可以通过患儿典型临床表现，按照微小病变进行治疗，而不需要肾穿刺。 如果后续治疗过程中，患儿对激素、免疫治疗效果不佳。医生可能再要求穿刺。 临床表现轻微的单纯血尿 这类患者除了少量的血尿外，没有其他异常情况如尿蛋白、系统性疾病等，也没有家族病史，通常随访观察即可，不需要肾穿。即使肾穿也不大可能改变治疗方向。 如果后续随访过程中，患者出现蛋白尿等新的情况，医生可能再要求穿刺。 肾炎引起的血尿，一般有3种变化 血尿逐渐好转，或消失 维持稳定，一辈子有血尿，但是不影响肾功能 恶化，出现蛋白尿、肾功能进展等情况 目前缺乏有效手段预测患者以后会发展成哪一种，因此，最好的办法就是每6个月左右到肾内科复查一次。 临床表现轻微的单纯蛋白尿 这类患者蛋白尿程度比较轻，小于0.5g，没有其他异常情况，可能加用少量的RAS阻断剂或是观察，病情就可以维持长期稳定，那么医生也可能选择随访观察，而不肾穿刺。 如果后续随访过程中，患者出现蛋白尿增多、不好控制的情况，医生可能再要求穿刺。 典型的糖尿病肾病、高血压肾病 一些患者糖尿病多年，或者高血压多年，后续出现典型的糖尿病肾病、高血压肾病，病因和治疗方向比较明确，可能不肾穿。 因此建议肾病患者一定不要盲目的肾穿刺!!! 擅 长 擅长中西医结合治疗各种肾脏疾病(糖尿病肾病、高血压肾病、血尿蛋白尿、慢性肾炎、IgA肾病、膜性肾病，肾病综合征、狼疮性肾炎、慢性肾功能不全、肾结石、尿路感染等)、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、痛风、冠心病、急慢性支气管炎、慢性胃炎、甲状腺疾病、高脂血症等。 简 介 安海燕，女，主任医师，教授，硕士研究生导师。 现任中华中医药学会肾病分会委员、中国中医药信息学会内分泌分会常务理事、中国中医药信息学会肾病分会常务理事、世界中联肾病专业委员会理事、世界中联内科分会理事、中国民族医药学会肾病分会常务理事。2021年11月04日1136
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黄贤德主任医师 甘肃省人民医院 泌尿外科 血尿指尿液含有一定量红细胞。1000ml尿液所含血量超过1ml，尿液外观呈红色的称为肉眼血尿。尿液外观无异常，新鲜尿离心沉渣检查每高倍视野红细胞超过3个，称为镜下血尿原因众多,小至轻微的偶发血尿,大到泌尿系肿瘤。 尿色发红可能的原因，1、药物或者食物染色所致，如使用了含有红色素的食品或者口服了利福平胶囊、氨基比林片等，都可能出现尿色红染的现象。此时进行尿常规检查其内部含有红细胞，停止相关的食物药物以后尿色可恢复至正常。2、泌尿系统存在有结石，可以造成局部黏膜破坏，造成黏膜出血，可引起小便颜色发红。同时可伴有结石所在部位的疼痛感，如腰痛或者腹痛的症状，进行泌尿系统B超检查可以排除有无结石存在。3、泌尿道存在有急性的感染，可以造成黏膜急性充血、水肿伴有糜烂等，这时可以出现尿色发红，一般都伴有尿频、尿急、排尿疼痛等尿路刺激症状。4、泌尿道存在有肿瘤，如肾脏或者膀胱等部位的肿瘤都可以导致尿色发红，需要进行泌尿系统CT检查进一步确诊。 那么通常医生是怎么认识血尿并做诊断和进一步检查的？ 尿中带血提示需要彻底的检查。血尿可以源自泌尿道的任何部位。肉眼血尿或出现血块需要引起患者的重视,无痛性肉眼血尿需要完整的泌尿系检查,包括尿常规检查、尿培养、尿细胞学检查和上尿路影像学检查,以及膀胱镜检查。 据研究,“危及生命的疾病”在肉眼血尿患者的发生率是镜下血尿患者的5倍。镜下血尿的诊断价值争议较大,有3.4%~56%镜下血尿患者可查出相关疾病,约0~26%为恶性疾病。范围较大与患者人群的性别和年龄有关。血尿是严重疾病的潜在信号,值得进一步检查。 A.完整的病史和体检是诊断血尿的第一步。此外,还应检测血清肌酐。 尿频、尿急、尿痛、尿道分泌物、耻骨上或会阴部疼痛提示炎症性或感染性疾病。应该仔细询问有无结石、肾脏疾病或镰刀状贫血的病史,还应询问最近有无外伤、剧烈运动、性生活、月经史,这些情况可以引起良性血尿,。 肾小球肾炎常发生于上呼吸道感染后,其表现为恶性高血压、水肿。很多药物可以引起化学性膀胱炎肾乳头坏死、过敏性肾炎及血尿。 主诉疼痛部位有助于发现出血部位,全程无痛性肉眼血尿必须排除肿瘤的可能;初始血尿常常提示出血来自于前列腺、精囊或尿道;终末血尿提示血尿来源于膀胱三角区膀胱颈或后尿道;全程血尿提示出血来源于膀胱、肾脏、输尿管。 有重要疾病危险因素的患者应当仔细鉴别,这些危险因素包括吸烟、化学染料接触史(苯芳香胺)肉眼血尿史、年龄大于40岁、既往泌尿疾病病史、排尿刺激症状史、尿路感染史滥用镇痛药史盆腔放疗史环磷酰胺治疗史。 B. 怀疑血尿时应当行尿检(清洁中段尿标本)患者在留标本前48小时应避免剧烈运动和尿道侵入性操作。 此外,外伤、性行为月经、病毒性疾病可导致假阳性。为避免污染,女性留标本时应当将阴唇分开,男性应当将包皮翻开留取如果有污染应当重新留取标本或行导尿留取标本。 隐血阳性时应当进一步镜检查找红细胞。综合各方报道,健康人群血尿发生率为13%~21%1926年, Addis报健康的医学生在60个过夜尿标本中发现的红细胞有40个。健康人群尿液红细胞2021年09月07日931
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刘先东副主任医师 盛京医院 泌尿外科 如果在排尿时突然发现尿液呈现红色或粉色，估计绝大多数的人会心跳加速，血压升高。尿血，这是在门诊中常见的就诊原因之一。碰到这种情况怎么办？ 首先，明确是不是真的尿血了。生活中我们可能摄入的一些食物(如甜菜、辣椒、番茄叶、红心火龙果等)和某些药物及其代谢产物(如利福平、苯妥英钠、酚噻嗪等) 可导致红色尿液。所以发现尿色变红首先想一想是否服用了上述药物或食物。此外女性还要看看是否处在经期，是否有经血混在了尿中。 如果没有上述情况，那有可能真的是尿血了。血尿由于病因不同，因而所伴随的症状、体征和实验室检查结果也不尽相同。血尿短期出现同时有尿路刺激症状，如尿频尿急尿痛可为下尿路感染，如膀胱炎；如同时出现发热、寒战、腰痛等全身症状，可考虑急性肾盂肾炎等。如长期存在血尿伴有低热，抗感染久治不愈者，要考虑慢性炎症，并除外泌尿系结核病等。如血尿伴腰腹部疼痛，有可能是尿路结石。老年人无痛性血尿，间断发作，时有时无，或持续性无痛性肉眼血尿，伴血块，腰警惕泌尿系肿瘤的可能，如膀胱癌，输尿管癌，肾盂癌或肾癌等。年轻人(或儿童)瘦长体型，剧烈活动、或长时间站立后出现血尿，可能是由于因肠系膜上动脉压迫左肾静脉，引起左肾静脉压力增高而出现血尿。这种情况临床上叫做胡桃夹现象。 血尿的发生方式可以大体上提示出血的部位：排尿初血尿多为前尿道病变，如炎症、异物、结石、阴茎段尿道损伤；排尿终末血尿或滴血常见于后尿道、精囊、膀胱三角区和前列腺的炎症、息肉和肿瘤等；全程血尿提示出血点在肾、输尿管或膀胱，常见于肾炎、肾脏、输尿管和膀胱的炎症、结石和肿瘤。 发现了血尿之后该如何检查呢？最基本的检查包括尿常规（同时检查尿中的红细胞畸形率），泌尿系超声，简单的判断是肾内科疾病还是肾外科疾病。如果尿中的红细胞畸形率很高，提示肾内科疾病的可能性大，如果畸形率不高，大部分是形态正常的红细胞，提示肾外科的疾病。超声能够发现泌尿系的结石，肿瘤，肾积水等，可以作为诊断的重要参考。 在大体上区分血尿归属肾内科或外科疾病之后需要进一步检查以获得更加准确的诊断。肾内科引起血尿的疾病包括肾实质性病变:各型原发性或继发性肾小球肾炎、肾小管间质性肾炎、遗传性肾炎、多囊肾、尿路感染，肾梗死、肾动脉硬化等。肾外科疾病包括：泌尿系统结石、肿瘤、结核、外伤、异物、血管变异等。在诊断清楚之后就可以去相关的科室进行有针对性的治疗了。2021年08月08日1470
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汤日宁主任医师 东南大学附属中大医院 肾内科 随着中国经济发展和老龄化社会到来，我国人民健康意识逐渐提高，体检人群越来越多。然后，体检过程中，常常发现尿常规中尿蛋白+---+++，尿隐血+----++++，大部分患者门诊随访。部分患者需要住院进一步诊治。那么，需要住院患者，入院后需要做哪些常规检查呢？ 一. 如果门诊尿常规检查仅提示尿隐血+---++，尿红细胞计数＜10万/ml，多数为均一型红细胞，无浮肿、高血压或肾功能不全表现，排除泌尿系统结石、尿路感染、药物性等疾病，此类门诊患者特别多，尤以女性患者为主，一般问题不大。门诊动态随访。 二. 如果患者在血尿（＞10万/ml）、蛋白尿（24小时尿蛋白定量＞1克）基础上，出现浮肿、高血压，甚至肾功能不全、贫血等，此类患者就肯定需要住院进一步诊治了。 2.1 住院后，需要哪些常规检查呢？ 2.11 一般检查：血常规、尿常规、粪便常规、生化全套、纤溶功能、泌尿系统彩超、肝胆脾胰彩超、心电图、24小时尿蛋白定量、尿红细胞形态计数、男（女）性肿瘤指标（大于45岁患者）和病毒八项等。疫情防控下，48小时内新冠核酸检测和一月内胸部CT必备！中国加油！ 2.12 专科检查：体液免疫特定蛋白、抗核抗体全套测定、ANCA全套、尿蛋白电泳、尿小管功能检测、胸腹部CT、M蛋白分析、铁组套（肾性贫血）、心脏彩超（高血压、心衰等患者）、血PTH、肾脏ECT和甲状旁腺ECT（血肌酐大于245-442umol/L）等。 2.123微创性检查：肾穿刺活检术（详见科普文章：肾活检穿刺术究竟疼不疼？副作用大不大？）、皮肤或口唇活检（排除干燥综合征、淀粉样变性、钙化防御等疾病）、骨髓穿刺术（排除多发性骨髓瘤肾损害、白血病相关肾病等）、胸腹腔穿刺术（抽取过多胸腔积液、腹腔积液，诊断学穿刺，排除结核、炎症和肿瘤等相关病变）或气管镜检查等。 2.124 并发症或合并症检查：血肌钙蛋白、心肌酶谱、眼底检测、血气分析、T淋巴细胞免疫分型、动静脉内瘘彩超或CTA、双下肢血管超声等。 东南大学附属中大医院肾内科 汤日宁 副主任医师，博士，博士生导师2021年08月02日2238
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傲日格乐副主任医师 呼伦贝尔市人民医院 泌尿外科 1.感染性血尿:主要见于女性，女性尿道短，自我保护能力弱，且尿道口距离阴道口和肛门区域比较近，很容易患下尿路感染（即膀胱尿道炎）。而男性几乎不会患普通尿道炎，除非是特殊类型感染。表现为全程或终末血尿伴有排尿时尿道烧灼样疼痛，做尿常规即可确诊。 2. 输尿管结石与血尿:表现为一侧腰部和（或）下腹部剧烈疼痛后出现轻度血尿，通过泌尿系超声和尿常规通常可以确诊，必要时需要做泌尿系造影或CT。 3.膀胱结石:表现为血尿伴有排尿中断、排尿疼痛，通常做泌尿系超声和尿常规即可确诊。 4.膀胱肿瘤:主要表现为间断、全程、无痛性血尿，如肿瘤体积较大可能表现尿频、排尿中断和排尿困难。主要通过超声和膀胱镜诊断。 5.腺性膀胱炎:有恶变倾向，多数为轻度血尿，因病变部位而表现为全程或终末血尿。主要通过膀胱镜检查确诊。 6.肾盂或输尿管肿瘤:为无痛全程血尿，内可有条样血凝块，如肿瘤或血块阻塞输尿管可引起肾积水和腰痛。 7.肾实质肿瘤:很少出现肉眼血尿，血尿多为晚期肿瘤表现。 8.肾炎:为内科性血尿，发病前2－3周多有上呼吸道感染，可通过尿红细胞形态学诊断。 9.肾盂肾炎:多数由下尿路感染逆行感染至肾盂所致，有明显发热、腰痛等症状，可通过病史、尿常规、尿液管型检查等诊断。2021年06月29日853
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王洪霞主任医师 中国中医科学院西苑医院 肾病科 如果有血尿的病人，即使被诊断为内科性血尿，是肾性血尿，诊断为肾炎的情况下，还要每年做一个泌尿器统CT，因为谁也不能肯定肾炎的病人不可以合并泌尿系统的肿瘤，而且我的病人已经出现这种情况了，他在外院治疗多年，然我一看他的年龄大于40岁，属于中年人了，我说你做一个泌尿CCT吧，他说我都以前都是做B超，连输尿管、膀胱都做到了，我说有时候呢，B超它是看0.4以上的，能够看的比较清楚，但是0.4以下的，他一般呢，看的就不是很清楚，他就不如CT了，做了一个尿性CT，结果确确实实发现有囊性肿瘤，所以呢，我们就建议合心血尿的啊，这一类肾脏病病人，即使你诊断了是肾性血尿，也应该每年做一下泌尿系统CT。2021年06月09日1413
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许戎主任医师 北京大学第一医院 肾病内科 经常有患者朋友因为发现血尿蛋白尿，或者血肌酐异常，被医生要求做肾穿刺活检。那这个肾穿刺活检到底该不该做？***有些患者该做，有些患者不该做其实和我们平时做决定是一样的，好处超过风险的事情就可以去做，风险超过好处的事情就不做。每个患者面对的风险获益比是不一样的。有的病情很轻，没有必要接受有创检查，而有的病情很重或者有变重的风险，就应该积极接受肾穿刺检查。最重要的是，病情的轻重必须由有经验的肾内科医生来判断，而不是以自我的临床症状来判断。因为肾脏病属于很特殊的疾病，经常出现病情很重而自我没有症状，或者病情很轻但自我感觉很重的情况。***肾穿刺有什么好处最直接的好处就是明确诊断。绝大多数的患者都可以通过肾穿刺确诊肾病原因，这样就可以提供更有针对性的治疗，避免将来发生肾衰竭。另外还可以了解肾脏病的预后，知道将来肾病会如何发展。***肾穿刺有什么风险风险主要就是出血。就像我们平时抽血一样，针眼部位如果不压迫就会出血。肾脏穿刺完也会有针眼，这个位置无法直接压迫，所以会有出血。多数患者仅仅是少量出血，如果凝血机制有问题，或者肾脏结构不好，出血量会偏大。***万一出血量大怎么办绝大多数情况下通过卧床休息都可以自发止血，极少数患者有可能需要去做介入栓塞治疗。有经验的医生就可以判断什么时候可以继续保守治疗，什么时候要做栓塞治疗。***肾穿刺会不会伤肾肾穿刺只是取出来十几个到几十个肾小球，只占肾小球总数的几万甚至几十万分之一，对肾脏功能完全没有影响，不必担心这个问题。***有些医生建议做肾穿刺，有些不建议做，我该听谁的？肾脏病是一个可以很简单也可以很复杂的疾病，即使是专业医生也经常不是一下子能看明白。有的时候疾病处于不同时期，实验室检查的某次波动，就会导致医生做出不同的建议。总体来说，听正规医院有经验的医生的，就不必过于纠结。2021年03月13日23228
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赵向阳主任医师 南方科技大学医院 肾内科 大家好，尿路感染是泌尿系统常见的疾病之一，尿液的细菌培养结果可以反映肾脏膀胱尿道，前列腺等炎症变化，帮助临床医生呢，选择有效的抗菌药物，那么在什么情况下，我们建议患者做尿的培养采集呢啊，第一个就是有典型的尿路感染症状，第二个是肉眼脓尿或血尿，第三个呢，是尿常规检查表现为白细胞或者是亚硝酸盐阳性，第四个呢，是不明原因的发热无其他局部的症状，第五个呢，是留置导尿管的患者出现发热，第六个是膀胱排空功能受损，第七个呢，是泌尿系统疾病的手术之前再出现这七种情况的时候，我们还是要规范的留取尿液采集标本，做一个尿菌培养的检测好做，有温度，医疗做良善的教育，我是赵向阳每周四肾脏病专家门诊见。2021年01月03日1457
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