鼻内镜手术

因为目前鼻腔手术多数情况下采用全麻方式，术中完全没有痛楚，所以不少患者最“痛苦”的感受就是术后鼻腔填塞带来的不适了。双侧鼻腔填满了止血材料，鼻子没法呼吸，只能靠嘴呼吸，口感舌燥；吃东西，甚至喝水、咽口水都会觉得口腔和咽部的气体直往耳朵里面窜；鼻泪管受到填塞影响不通畅，眼泪汪汪；鼻腔的填塞物直接导致鼻腔胀，头痛……手术当天一夜难眠，眼看快要睡着了，却让窒息的感觉折腾醒来……鼻腔、鼻窦富有血管，所以术后出血确实是一件常见且麻烦的事情，所以术后多数会采用填塞止血材料的方法止血，目前而言，尽管止血材料有了很大进步，但是仍然难以完全避免填塞后的不适。但是，至少可以通过缩短填塞时间的方法使得填塞带来的痛苦最小化！鼻腔鼻窦手术与自发性鼻出血并不完全一样，前者本身没有血管等方面的异常，出血基本上是手术创伤导致的，机体止血、凝血的机制基本上是正常的，而后者常常伴有高血压、血管、血小板或者凝血机制等的异常。因此鼻腔鼻窦手术后一般不需要像鼻出血填塞后那样，谨慎抽取鼻腔填塞物，而且鼻腔、鼻窦创面上一般还贴敷有可吸收止血材料。所以绝大部分情况下，手术第二天一早便可以抽出填塞物，如果抽取时有少量出血，可以部分抽取，一小时后，等压力减低后黏膜自发肿胀、凝血生效后，继续抽取。此时基本上都能将不可吸收材料抽完，病人一般会如释重负，好好睡上香甜的一觉，补偿昨晚的“睡债”。

术后随访鼻内窥镜手术后的定期随访和综合治疗是鼻内窥镜治疗鼻息肉、鼻窦炎整个过程中必不可少的重要环节。一般在出院后的7-10天，手术医生会让患者在门诊进行第一次的随访复诊，以后酌情每3-4周一次直到黏膜的上皮化，整个过程大约需要3-6个月。绝大多数的病患经过3-6个月的随访复诊都可获得满意的结局。极少数病变严重者、息肉复发曾经历多次手术者、有明显变应性因素者，往往术后病情会有反复，这类病人即所谓的难治性鼻窦炎，需长期随访管理。出院用药及术腔冲洗常用的出院带药主要有：①鼻用类固醇喷雾剂：一般在出院后一周，第一次复诊后手术医生会让患者开始应用鼻用类固醇喷雾剂，一般需连续使用3-6个月。②口服皮质类固醇药片：如强的松或地塞米松，晨起顿服，具体用量及用法请根据医嘱用药。③粘液促排剂：如切诺，沐舒坦等。④口服抗生素：具体用量及用法请根据医嘱用药。出院后另一重要事项为鼻腔冲洗，术后应坚持每天鼻腔冲洗，一天3次（如上班中午冲洗不方便，每天早晚两次冲洗必须要做到），至少持续3个月。鼻内镜术后由于术腔黏膜水肿,并有伪膜形成，窦口、鼻道等处会有许多血性和黏性分泌物,血块血痂堆积。这些物质如不及时清理将影响鼻腔通气功能,影响窦口的引流及黏膜的恢复,时间过久将造成术腔粘连,窦口封闭以至术后复发。术后应用鼻腔冲洗可以明显的减轻患者粘膜水肿、痂皮形成等不良反应，有助于术腔的早日恢复。鼻腔冲洗器及冲洗液的配制鼻腔冲洗器可在医院的商店里购买，出院前床位负责医生会教会患者如何冲洗鼻腔的。出院后的冲洗液（高渗盐水）可以购买专用的盐包冲调，也可自行调配，建议自行配制，方法简单经济实惠：在500毫升水（普通自来水即可）里加入浅平的1汤匙（普通喝汤的瓷汤匙）食用盐（最好选用无碘盐），或1.25升可口可乐瓶量的水里放约2汤匙食用盐，水和盐配好后煮沸（注意一点要煮沸），让其自行冷却，每天煮沸够一天使用的盐水量备用。

鼻内窥镜手术不同于以往的根治性手术，它强调 “功能性”原则，即手术在彻底切除清理不可逆病变的基础上，要最大限度地保留鼻腔及鼻窦黏膜。手术后，被保留下来的病变黏膜的功能恢复需要有一定的时间，在这一段时间内，会有大量的血痂形成，囊泡样改变，黏膜水肿和肉芽生长等，若没有及时的清理，不仅会影响和延缓术腔的愈合过程，发生术后并发症，严重者可导致手术的失败。因此，手术仅仅是治疗疾病整体步骤的开始阶段和关键阶段，术后的定期随访和综合治疗则是鼻内窥镜治疗鼻息肉、鼻窦炎整个过程中必不可少的重要环节。术后1-2周内术腔内的渗血粘液、分泌物及纤维素渗出，在术腔创面凝固成干痂，需及时予以清理，保持术腔清洁，而术后2-8周内是术腔囊泡形成，发生粘连的阶段，也需及时的进行处理。因此必须克服各种困难坚持复诊，直到术腔上皮化。一般在出院后的7-10天，手术医生会让患者在门诊进行第一次的随访复诊，以后酌情每3-4周一次直到黏膜的上皮化，整个过程大约需要3-6个月。绝大多数的病患经过3-6个月的随访复诊都可获得满意的结局。极少数病变严重者、息肉复发曾经历多次手术者、有明显变应性因素者，往往术后病情会有反复，这类病人即所谓的难治性鼻窦炎，需长期随访管理。

难治性鼻出血是耳鼻咽喉科急、重症。使用高清STORZ鼻内镜电凝止血，为鼻腔隐蔽出血点出血的止血治疗提供了非常好的手段，避免了反复填塞的痛苦。 鼻腔电凝止血，也就是通过双极电凝进行止血。对于部分鼻腔前部很容易发现的血管，患者配合良好的可以局部麻醉下止血。但对于大部分鼻腔深部血管出血或者是顽固性的鼻出血，通常在下鼻道穹窿部或者是鼻中隔嗅裂区等，需要在全身麻醉下经鼻内镜反复检查，才能够发现并明确责任血管，然后再予以电凝止血。 手术之前，一定注意以下几点：1.患者是否有鼻腔鼻窦恶性肿瘤，术前根据病史评估，必要时行影像学检查明确。2.术前行凝血功能检查，如果有凝血障碍性疾病，严重的出血倾向，手术治疗结果会很狼狈，很失败。3.是否有颈内动脉瘤或颈内动静脉瘘。4.严重心、肝、肾疾病患者慎行手术。鼻内镜电凝止血后 鼻中隔出血点

患者郑xx，女，53岁。因“发现面容改变2月余”入院，偶感头痛，无视物模糊。查体：患者肢端肥大面容，双手足粗大。实验室检查：生长激素升高近3倍。术前核磁提示：鞍区占位，肿瘤侵入右侧海绵窦，包绕颈内动脉，大小约2.0*1.3*1.2cm，垂体柄左偏，视交叉未见异常。术前实验室检查如上术前垂体MR增强序列患者鞍区占位诊断明确，肿瘤向右侧海绵窦侵袭，包绕颈内动脉。术前诊断：侵袭性生长激素型垂体腺瘤。手术计划：内镜下经筛窦-翼突-蝶窦-海绵窦入路切除肿瘤。手术目标：1. 全切肿瘤。2. 生长激素降至正常水平，达到内分泌学治愈。手术过程如下1、 左侧鼻腔制作带蒂鼻中隔粘膜瓣。NS：骨性鼻中隔。NF:鼻中隔粘膜瓣。IT：下鼻甲。2、 将鼻中隔粘膜瓣放置于后鼻孔备用。NS：骨性鼻中隔。NF:鼻中隔粘膜瓣。IT：下鼻甲。OS:蝶窦开口。3、 切除右侧中鼻甲，暴露钩突、筛泡。MT:中鼻甲。IT：下鼻甲。UP：钩突。EB：筛泡。NS：鼻中隔。4、 去除部分骨性鼻中隔，暴露蝶窦前壁及犁骨。OS：蝶窦开口。ST：上鼻甲。SR：蝶嘴。SPF：蝶腭孔。V：犁骨。NF：鼻中隔粘膜瓣。5、 打开后组筛窦，暴露视神经隆起，颈内动脉隆起，视神经-颈内动脉外侧隐窝，眶纸板。OCP:视神经隆起。ICAP：颈内动脉隆起。LOCR：视神经-颈内动脉外侧隐窝。LP：眶纸板。6、 磨除腭骨蝶突及翼突根部，充分暴露鞍旁区域及蝶窦外侧隐窝。SPPB：腭骨蝶突。OCP:视神经隆起。ICAP：颈内动脉隆起。LOCR：视神经-颈内动脉外侧隐窝。LP：眶纸板。SF:鞍底。7、 暴露鞍底及鞍旁海绵窦前方骨质。OCP：视神经隆起。ICAP：颈内动脉隆起。LOCR：视神经-颈内动脉外侧隐窝。SF：鞍底。LP：眶纸板。C：斜坡。8、 暴露鞍底、右侧鞍旁和斜坡旁海绵窦前壁硬膜。AWCS：海绵窦前壁。SF：鞍底硬膜。OCP：视神经隆起。LOCR：视神经-颈内动脉外侧隐窝。PR：近环。DR：远环。LP：眶纸板。C：斜坡。黄色虚线：颈内动脉海绵窦段及斜坡旁段投影。9、 分块切除鞍内部分肿瘤，正常垂体位于左侧。T：肿瘤组织。PG：正常垂体。10、 双吸引器技术切除鞍内各个角落肿瘤，确保无残留，肿瘤切除后可见右侧海绵窦内侧壁以及鞍背前方硬膜。AWCS：海绵窦前壁。MWCS：海绵窦内侧壁。DS：鞍背。11、 鞍内肿瘤切除满意后，打开海绵窦前壁，切除位于颈内动脉前下间隙窦内肿瘤。AWCS：海绵窦前壁。T：肿瘤组织。PG：正常垂体。12、 继续向外侧打开海绵窦前壁至外侧壁，切除颈内动脉外侧间隙窦内肿瘤。全切肿瘤后，可见颈内动脉海绵窦段(短垂直段，后曲，水平段，前曲）位于术野中央，窦内分支（垂体下动脉、下外侧干）以及窦外侧壁颅神经保护良好。ICA：颈内动脉。PG：正常垂体。LWCS：海绵窦外侧壁。ST：交感干。III：动眼神经。*肿瘤切除后的空蝶鞍。13、 人工硬膜-止血纱-带蒂鼻中隔粘膜瓣多层修补鞍底及鞍旁区域。NF：鼻中隔粘膜瓣。患者术后神清，精神可，鼻腔渗出不多，体温、尿量均在正常范围。术后第一天复查垂体激素，生长激素恢复正常水平。术后游离T3稍低，口服优甲乐对症。术后第三天复查垂体MR提示肿瘤全切，垂体柄及正常垂体保留完好。(a: 垂体柄； b: 正常垂体）术后病理：垂体腺瘤（生长激素型）。患者术后恢复良好，未出现发热、尿崩、脑脊液漏等并发症，术后第五天痊愈出院。

上颌窦是最重要的鼻窦，其有着特殊的解剖学特征，其自然口位于窦腔内侧壁的最高处，紧贴眶下壁之下。向下可远低于牙槽骨。因其发育特点，早期的经鼻侧切开、柯陆进路、面中揭翻等开放手术破坏较大，手术副损伤较多，目前已经很少采用。 之后的鼻内镜经中鼻道上颌窦开放手术,微创很多，是目前最广泛的术式，但是由于内镜的光照是直线形，即使使用了广角镜，最大投射范围也只达到上颌窦的后外侧部分、部分眼眶底壁。Hosemann 等在上颌窦腔内用多个角度的内镜和 14种多角度组织钳在中鼻道开窗后，观察内镜下的视野和器械可达到部位，发现经中鼻道很难观察并处理的范围是上颌窦内壁、前壁、齿槽隐窝和泪前隐窝。但是无法显露下方病变。（下图绿色代表内镜，黄箭头代表视野。） 选择何种径路既能充分暴露病变又能尽量减少手术损伤是该区域手术的关键。 周兵教授首先提出了泪前隐窝的解剖概念，并提出泪前隐窝径路手术。 解剖概念： 1、泪前隐窝 上颌窦气化发育充分时，上颌窦腔向内前方气化，在上颌窦内壁骨性鼻泪管前与上颌窦前壁内侧形成一隐窝，称之为泪前隐窝，可在鼻窦水平位 CT 上清晰显示（图 １) 2、齿槽隐窝 上颌窦的下壁前下与上牙槽骨相毗邻，上颌窦气化发育过度时可向上牙槽骨内气化，形成突向上牙槽内的隐窝，前下内侧的称之为齿槽隐窝（图 ２)，前下外侧的称之为外侧齿槽隐窝。 更有甚者两侧齿槽隐窝向中线气化发育经鼻腔底部相通。 3、鼻泪管是位于上连泪囊，下端开口于下鼻道。据测算下鼻甲附着缘前端至鼻泪管开口前缘距离为11mm。成人鼻泪管的开口位于下鼻道的顶壁和侧壁，而且大部分位于下鼻甲附着处前1/3段,男性鼻泪管多开口于下鼻道侧壁，而女性鼻泪管多开口于下鼻道顶壁。（下图鼻泪管） 手术径路：泪前隐窝径路手术，就是在下鼻甲骨附着前缘作为前界、鼻底作为下界、鼻泪管作为后界，所形成的三角形区域，去除下鼻甲和下鼻道外侧壁前端骨质后进入上颌窦腔。改良径路就是保留下鼻甲，而仅去除下鼻道外侧壁前端。（下图为改良术式） 不同手术径路的比较和优势：常规经鼻内镜中鼻道开窗往往不能完全暴露肿瘤，导致难以彻底切除肿瘤而容易复发。鼻侧切开术虽能切除肿瘤，但易遗留面部瘢痕，对鼻腔内正常结构及功能破坏严重，而经典 Caldwell-Luc术式不能很好地处理鼻腔内病变导致肿瘤残留，术后常会出现面部肿胀、眶下神经分布区麻木及感觉异常，术后恢复缓慢等缺点。而经鼻内镜泪前隐窝入路无需增加手术进路，减轻患者对手术的恐惧和手术带来的损伤，由于保留了下鼻甲和鼻泪管等正常解剖结构，该术式术后鼻腔功能恢复时间短，避免了传统手术的弊端;同时，该术式可以充分显露上颌窦腔各个壁，包括泪前隐窝和齿槽隐窝，从而为彻底微创切除病变提供了条件。（下图为泪前隐窝径路视野）以上内容和图片参见：泪前隐窝入路的解剖与手术学意义，廖建春，中华解剖与临床杂志，2019鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术，周兵，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007改良泪前隐窝入路处理上颌窦良性病变的临床研究，周兵，临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018

鼻内镜微创手术已经成为慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻腔良性肿瘤等疾病的标准治疗方法。那么是不是做完鼻内镜手术出了院就万事大吉了呢？答案显然是否定的。鼻内镜手术是治疗鼻腔疾病的第一步，只有结合术后的序贯内科治疗，才能使手术疗效最大化，那么鼻内镜手术出院后需要注意些什么呢？ （一）术后需要坚持鼻腔生理盐水冲洗，每次500ml，每天2-3次，这样可以既可以保护鼻腔湿润，又可以清除术后鼻腔的分泌物，促进鼻腔黏膜正常生理功能的恢复。冬季可把盐水放置在暖气旁边，避免过冷的盐水冲洗。另外，切忌使用自行配制的盐水冲洗。 （二）术后坚持局部鼻用激素治疗。布地奈德/丙酸氟替卡松/糠酸莫米松鼻用喷雾剂，每天2—4次，每次2喷，坚持3个月。 （三）出院后1周左右到门诊四楼耳鼻喉科挂号复查第一次，依据情况我会告诉你下次复诊时间； 根据复查时术腔情况，出院后1个月改为每2~4周门诊复查一次； 根据复查时术腔情况，出院后2个月改为每3～4周门诊复查一次。 鼻内镜检查，清除难以冲洗的干痂，清除可能导致复发的水肿病变组织，有利于防止复发，提高手术疗效。目前我的出诊时间安排在每周四，请大家尽量安排在这一天到门诊进行复查。 （四）鼻内镜手术后短期内大部分患者会出现鼻塞、多涕、涕中带血等症状，这是手术后正常现象，不要过分紧张，一般术后10-14天左右手术医生会给患者进行第一次术腔清理，清理后症状会明显缓解，但要完全恢复还需重视手术后的复诊和用药。 （五）减少挖鼻、用力擤鼻、搓鼻、用力大便等不良生活习惯。尤其实在术后四周之内。因为在四周内仍有鼻腔出血的风险，这些动作可能会增加鼻腔术后出血的风险。 （六）注意休息，保暖，天气干燥或雾霾严重时应佩戴口罩，坚持半年以上。 （七）出院后出现不明原因发热、严重、鼻腔较大量的出血、大量脓性分泌物时应随时到医院就诊。 在此祝您身体健康，早日康复！

1.术前晚上要有充足的睡眠，手术前要尽量做到心情平静，精神放松； 2.手术前特别要注意避免出现感冒发热； 3.全麻术后去枕平卧，头偏向一侧，吐出口内分泌物切勿咽下； 4.全麻1-2小时后可枕枕头，六小时后摇高床头，取半卧位； 5.全麻后6小时可进少量温凉开水，喝水前取侧卧位含少量水漱口，以便清洁口腔内的残留血液及分泌物，之后可进食温凉半流食，如稀饭、牛奶、蛋羹等容易消化易于咀嚼的软食； 6.术后有可能会有轻度发热，不超过38.5℃是属于手术后的吸收热，是正常现象，不用紧张，可多饮水； 7.手术当天勿下床活动，床上大小便，术后第一天进食后缓慢坐起逐渐适应几分钟后站起进而下床活动； 8.术后尽量取半卧位休息，活动时，头颈部勿用力，勿长期低头，勿用力咳嗽打喷嚏； 9.术后第一天开始适量活动，进食润肠通便富含粗纤维食物以防止便秘； 10.鼻腔填塞物一般48-72小时后抽取，鼻腔术后会有少量渗血同时鼻腔会产生分泌物混合血液经鼻腔或者口腔流出，用纸巾轻轻擦掉或经口吐出即可。 11.鼻腔填塞物压迫鼻腔周围神经或有头疼牙疼等不适症状，多在鼻腔填塞物抽出后可自行慢慢缓解； 12.鼻内镜手术后短期内大部分患者会出现鼻塞、多涕、涕中带血等症状，不要过分紧张，一般术后1周左右手术医生会给患者进行一次术腔清理，清理后症状会明显缓解，但要完全恢复还需重视手术后的复诊和用药。