胸腔镜微创手术

一说到微创，大多老百姓都会说：这个好！伤口小、恢复快！的确，微创手术理念的提出，也是想以最小的创伤或手术切口完成正常所需的手术操作，最终达到减少患者创伤、加速康复的目的。但慢慢地，在社会大众的眼里就变成：手术切口越小，就是越微创！我一直说，大家对微创手术存在误解，过度迷信了！其实我们所说的微创，在本质上跟正常的“开大刀”并没什么区别，该切的病灶还是一样的切，微创的主要是表面切口入路。比如肺结节，是部分切还是叶切，是由结节大小、位置和周围侵犯情况等因素决定的，而不是由微不微创决定的。所以希望大家能够理解手术的本质！别看微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性，但是客观而言，微创腔镜，特别是现在胸外科流行的单孔腔镜，意味着更高的难度，对病人而言，也就意味着增加了一定的风险。因此，术式的选择，单孔还是多孔，微创还是不微创，应该结合手术医生的水平，从患者的风险大小来考虑，也希望大家不要过分迷恋“微创”，理性对待！如果您有任何问题及想法，欢迎评论区留言，我们会定期选取优质问题进行科普，希望对您有所帮助。欲持续获取科普信息，欢迎关注与转发，科普不易，感谢支持！

虽然肺癌术后患者身体虚弱并且伤口疼痛，但医生还会鼓励患者咳嗽，因为咳嗽对患者恢复至关重要。肺癌手术在全麻下进行，手术期间患者呼吸道内的分泌物无法排出；而手术之后患者咳痰反射较弱，同样会造成痰液排出不畅。这些不良因素都会增加患者术后的感染染风险。术后咳嗽的目的就是尽快咳出痰液，使呼吸道保持畅通干净，防止肺不张及肺部感染。肺癌术后咳嗽要采用正确的姿势。患者可以采用坐姿，让上半身保持相对直立，咳痰时可以用肚子来帮助加压。术后练习咳嗽的时机很重要，要及时咳嗽，不能等几天后才开始咳嗽。虽然术后咳嗽可能会带来一些疼痛和不适，但患者仍需要按照医生的嘱托，及时进行锻炼。家属也要鼓励患者，平时多帮助患者拍背，以促进痰液咳出。肺癌术后患者往往会出现程度不一的疼痛，并且在术后24小时内最为明显。肺癌患者要遵医嘱按时定量的应用镇痛药物，也可以请医生加用镇痛泵来减轻症状。术后精神过度紧张可能会加剧疼痛，此时可采用听音乐、按摩、聊天等方法来分散患者注意力，从而减轻其对疼痛的感受程度。目前肺癌手术基本采用胸腔镜进行，创伤小，一般第二天就可以下床活动。此外，肺癌手术通常不会影响到消化道，所以术后第一天就可以恢复正常饮食。肺癌患者术后刚开始进食时可选择清淡的稀饭或蔬菜粥，要根据患者平时的饮食习惯来制定食谱。肺癌患者不要在术后第一天就开始服用油腻的肉汤或鸡汤，这不仅不利于胃肠功能的恢复，还可能会对术后肺部淋巴管的闭合产生不利影响。 

胸外科术后上肢功能锻炼单孔胸腔镜手术创伤小，恢复快，现已经成为胸外科主流手术方式，但术后仍能见到术后出现上肢活动受限的病人，原因其实也很简单，术后没有做肢体功能锻炼。一、手术刀口的影响人体胸壁由外到内，依次为皮肤、皮下筋膜、皮下脂肪、脂肪肌肉间隙、肌肉筋膜及肌肉、肌肉间隙、肌肉筋膜及肌肉、肋骨。单孔胸腔镜手术切口往往选择在腋下背阔肌前缘第4或第5肋间，长约3-5cm。刀口的愈合过程分为凝血期、炎症期、修复期、成熟期。1、凝血期：刀口创面现在由电刀灼烧切割组织形成，灼烧能迅速引起刀口周边小血管内形成凝血块，阻止伤口出血，这一过程是瞬间完成的；2、炎症期：刀口缝合后，刀口周围组织坏死可引起白细胞在刀口内聚集杀灭细菌，并溶解吸收坏死的组织，这时候刀口表现为红、肿、热、痛，炎症期大约4-6天，正是术后到出院前的这几天；3、修复期：刀口内坏死组织吸收后，炎症得到控制，组织内的干细胞会形成新的组织细胞，并分化为肉芽组织，肉芽组织逐渐老化形成瘢痕组织，修复期大约为术后4-24天，刀口在第7天时已经度过炎症期，并完全进入修复期，刀口修复的已经比较结实，医生就会来拆除刀口皮肤上的不可吸收性的缝线了，如果刀口是用可吸收缝线缝合的皮内缝合（美容缝合），医生当然就不会拆线了。4、成熟期：是刀口瘢痕组织重塑的过程。术后1个月，刀口内肉芽组织完全转换为瘢痕组织，术后3个月至1年，瘢痕组织还将继续增粗，我们能直观的观察到皮肤刀口疤痕增宽增厚，同样的在我们看不到的深层，肌肉切口疤痕也会增粗，并牢牢固定在肋骨上，牵拉限制肌肉位移。1年后，刀口瘢痕组织会逐渐水解吸收，我们可以观察到皮肤瘢痕逐渐变软变薄，颜色变淡，同样的，肌肉瘢痕也变软变薄，上肢活动牵拉会促进刀口瘢痕变软变薄的过程（道理就像练习劈叉压腿），练习的久了，上肢的活动受限得到一定的缓解，这一过程一般可持续到术后2年。单孔胸腔镜手术创伤微小，是相对于既往手术切口而言，但就组织损伤深度而言，全层胸壁被切开，刀口缝合后多层肌肉筋膜黏连固定在肋骨上，上肢抬举时牵拉刀口瘢痕引起疼痛，病人为了减少疼痛而不自觉的减少上肢活动，时间久了，就会造成上肢抬举受限。二、锻炼方法在刀口瘢痕增生前，我们应该适度的锻炼上肢，促进刀口疤痕尽早的拉长、变薄，进而不至于引起上肢抬举活动受限。锻炼方法也很简单：抬举上肢，建议每天都活动一下，坚持半年至1年。

胸腔镜手术的出现，是胸外科领域近三十年来的重要进步之一。相比传统开胸手术，胸腔镜手术的切口长度缩小了80-90%，切口相关症状也明显得以减轻。住院期间，最为常见的症状就是疼痛。由于手术放置的胸腔引流管对肋间神经的压迫、刺激，这种疼痛往往比较明显，多数患者需要止痛治疗。通常情况下，在胸管拔除后，疼痛会显著缓解，患者的精神状态也得以好转。在出院之后，伤口附近的不适症状仍会持续一段时间，且症状表现、时间长短不一，因人而异。但绝大多数的患者不再需要镇痛药物治疗。常见的症状包括：隐痛、胀痛、刺痛、麻木感、僵硬感、紧绷感、痒感等。好发部位在切口的前方，接近正中胸骨区域或肋弓部。持续时间多在6-12周，随着时间推移，多数患者的症状会逐渐减轻，对日常生活的干扰也越来越少。这些症状的发生与手术带来的肋间神经钝性损伤和皮下神经的锐性损伤有关。由于神经的修复能力较弱，所以症状的持续时间也往往较长。值得一提的是，不少患者的症状发作与天气变化、身体疲劳状态有明显的相关性。当天气突然变冷，或因失眠、工作强度过大等导致近期劳累时，蛰伏已久的不适感会再次出现。但当这些诱因消散后，症状会自行缓解，因此无需过多担心，更不要动不动就怀疑肿瘤发生了复发、转移。总之，胸腔镜手术切口虽小，但是术后伤口附近的不适症状仍然会存在，且通常会对出院后的日常生活产生一定程度的干扰。保持积极乐观的心态，适度规律地运动锻炼，注意劳逸结合，及时随天气变化增减衣物，可以在很大程度上减少、减轻症状的发作，从而可以更早、更快地回归到正常的生活、工作中。

在前面一篇文章中，我们谈了一下“淋巴结清扫术”的相关知识，这次我们再来聊一下“淋巴结采样术”。简单来说，淋巴结采样术就是清扫术的“缩减版”，同样多采用胸腔镜微创手术来实施。与清扫术要求的彻底性不同，采样术只需要在目标淋巴结区“采摘”一部分淋巴结组织，然后送病理检验即可。采样术的目的在于明确淋巴结内是否存在肿瘤细胞转移，便于定性诊断(明确良恶性）和病理学分期（明确早期或晚期），以指引下一步的治疗方向。这也与清扫术本身所具有的治疗效果有所不同。当然，在某些良性疾病导致淋巴结肿大的情况下，淋巴结采样术同样可以被当做获得病理诊断的重要途径。另一方面，由于采样术中需要切取的淋巴结组织少于清扫术，因此可能发生的并发症，比如淋巴渗漏、神经损伤等，几率也比较低。需要特别指出的是，对于当下发病率越来越高的以磨玻璃结节为CT表现的早期肺癌，由于病变分期很早，发生淋巴结转移的概率极低，往往并不需要进行大范围的淋巴清扫，而应用采样术来明确病理分期通常就足够了。

最近有一个年轻的女患者，肺部12mm磨玻璃结节，门诊就诊想请我手术，给出的最主要理由是：听类似患病经历的朋友讲，肖医生可以做“单孔手术”，美容缝合，瘢痕小。得到患者的信任当然非常开心，但着实有一些小惭愧，是不是单孔手术就一定优于其他手术方式呢？趁着五一假期，想和大家聊聊我对“微创”手术切口的几点看法。如果换一个专业点的题目，应该叫做：胸外科微创手术入路选择和切口设计。总体来讲，伴随微创观念的逐渐普及，可以毫不夸张的讲，目前国内老百姓对微创手术的认可程度居世界领先地位。我2017年在全美排名第1的MayoClinic访学，单就肺癌根治手术而言，其胸外科6位主诊医师中，只有1位常规做3孔或4孔的微创胸腔镜手术（图1），剩下的5位均还在做MuscleSparing（保护背阔肌）开胸手术。诚然，这种国内外的巨大差异和疾病谱以及患者依从性明显相关。因为患者基数庞大，以及国内医生更加注重修炼手术技术等原因，无论是早期做3-4孔经典胸腔镜手术，还是后来的单操作孔（2孔），抑或最终演进成的单孔胸腔镜手术，中国外科医生的手术技术都走在世界前列。图1.美国梅奥医学中心3孔胸腔镜手术切口示意图（选自Dr.ShandaBlackmon）所谓“单孔”手术，指在传统3孔（国内一般分别是腋前线第4肋间3cm操作孔、腋中线第7肋间1cm观察孔、腋后线第8肋间1cm辅助孔）胸腔镜手术基础上，摒弃观察孔和辅助孔，仅保留第5肋间腋前线长3cm操作孔，同时进出镜头和手术器械，完成各项操作（图2）。图2.单孔胸腔镜手术（uVATS）治疗早期肺癌示意图一般认为具备传统胸腔镜手术基础的胸外科医生，在度过30-40例学习曲线后，就能很好的掌握单孔胸腔镜手术技巧。年轻的外科医生对新技术、新方法更加敏感和执着，我从2021年初开始逐步转换为单孔胸腔镜手术，经过150多例的实践，没有1例发生术中严重并发症，总体效果满意，积累了一定的经验。我认为，相较于传统3孔、2孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜手术具备以下优势：首先，切口少就是硬道理。显而易见的，单孔手术创伤和瘢痕更小，更加美观。我们团队还借鉴了先进的伤口缝合理念，打前锯肌隧道留置引流，应用倒刺线做皮内缝合，伤口愈合后仅残留一条线痕（图3），3月后几乎消失不见。最大限度满足患者，尤其是年轻女性患者群体对于伤口美观程度的需求。图3.我们团队完成的单孔胸腔镜手术切口情况（A：单孔左肺上叶切除手术后即刻；B：单孔右肺下叶S6切除术后2周）再者，因为单孔手术切口少，而且术中胸腔镜镜头放置在切口的上缘，减轻了对肋间神经的卡压，观察到患者术后疼痛情况明显减轻。如果能最大限度减轻手术以及术后引流管造成的疼痛，还有利于减少术后镇痛药用量，减轻头晕、恶心、呕吐等副反应，改善患者食欲和运动情况，真正促进患者快速康复。尽管具备多项优势，作为医者，我们还是应当严守安全的底线。安全最重要，疗效很重要，最后才是切口数量和美观。尽管有研究表明单孔胸腔镜手术在肿瘤治疗效果，尤其是淋巴结清扫程度上不输于传统胸腔镜手术，但对于经验欠缺的术者，还是应当妥善筛选病例。尤其是在起步阶段，并不是所有的病例都适合单孔胸腔镜手术，如果术中探查发现严重的胸腔内粘连、门钉淋巴结甚至发生严重并发症，需要及时中转为传统术式甚至开放手术。如果技术水平积累充分，有经验的外科医生完全可以在单孔条件下完成复杂肺叶肺段切除、血管支气管重建等。对患者而言，选择有经验的主诊医生，充分相信您的主诊医生，可以结合自身病情，选择合适的治疗方式。只有医患密切合作，相互信任，才能获得最好的诊疗效果。

很多患友在做完胸腔镜手术后可能会有以下症状，大多数症状是术后正常的表现，原因如下：1.    术后疼痛：这是困扰患友们最常见的问题，也是和我反应最多的问题，这种疼痛多为肌肉软组织损伤表现的区域性钝痛，也可能为肋间神经损伤导致的肋间痛，多为放电样的刺痛，也可能为胸膜切开后胸膜炎症所致的疼痛，都是术后正常的疼痛，慢慢会自行恢复，可以适当口服止疼药物。当然还有其他少见疼痛因素，也不能忽视，如肿瘤的复发，术后肺栓塞所致的胸痛，这时需要我们专业的胸外科医生去判断。2.    术后干咳：很多患友和我反应是回家后出现，这种现象多是由于手术后我们的气管残端及周围组织在恢复期时会分泌大量炎症介质，对于气道反应性比较敏感的患友来说，这种炎症介质就会导致刺激性干咳。所以也不用着急，更不用服用大量抗生素，有效的办法是降低气道敏感性和镇咳，可以适当口服一些止咳药物，例如：阿斯美。3.    术后发热：很多患友术后出现发热就比较紧张，其实多数发热一般是术后吸收热所致，因为我们术后胸腔内会有部分积液慢慢吸收，一般不超过38℃（这个温度不是高烧！），这时可以多饮水，可以口服退热药物（如美林），当然有的发热我们要重视，需要我们医生进一步排除身体内有无感染灶，是否有痰液堵塞所致的肺不张，是否有支气管胸膜瘘等，这时就需要通过影像学检查和抽血进一步判断。

周围型的肺癌，直径大于6cm时一般不应胸腔镜手术，因为肿瘤和肺从小切口中取不出来。部分直径5-6cm的周围型肺癌可以胸腔镜手术，但是难度较大。下面给大家看看一例最大径57毫米的左下叶肺癌的治疗经过。患者两年前住院在我这儿手术。患者男性，67岁，慢性咳嗽时间长达15年，2020年乡医院给农村居民CT体检发现有一个大小约4.5厘米的肺肿物。我在门诊看了看CT，见CT片质量比较差，肿物不能判断像肺癌。病人以往的疾病：糖尿病2年，口服二甲双胍缓释片，早晚各一片；格列齐特缓释片早晚各一片，患者餐前血糖5-6mmol/L，从来不测量餐后两小时血糖，也不知道餐后血糖比餐前血糖重要的多。因心动过缓，心率39-40/分安装心脏起搏器安装2年5月。我问了问起搏器里面的电池电量够不够。家属说电池估计还能用8年。如果只有1-2个月电量最好先更换起搏器电池再来住院。有一些糖尿病人，平时不测量血糖，或者经济差一些舍不得血糖试纸，或者不测量餐后两小时血糖，血糖控制差。血糖高导致免疫力下降，肺上稍微有些感染后，比血糖正常的人容易形成球形肺炎或肺脓肿，这些炎性包块不是肺癌，不考虑手术。慢性支气管炎20年，7年未发作。病人多灾多难，还曾经被高空坠物砸伤颅骨，虽然没有手术，但是左侧颅骨局部一直凹陷。不吸烟。病人是当天挂我的前两个号，当天赶上做了CT,CT考虑肺癌，当天下午住院。住院后发现患者血糖控制比较差，餐后两小时血糖14mmol/L左右，术前将降糖药物换为胰岛素皮下注射，每天用32个单位。上图，可见肿瘤较大，最大径57毫米。不是周围型肺癌，也不是中心型肺癌，介于两者之间，可以称为“中间型肺癌”。上图，心脏里面发亮的是心脏起搏器，3个蓝色箭头指示的是上下叶支气管夹角的淋巴结。淋巴结后面发白的圆形结构是左下肺的动脉。这个淋巴结虽然病理证实没有转移，但是手术中切除困难。上图，左下叶肺癌的下级可见液性暗区，为肿瘤旁的粘液湖，是肺里面的粘液被肿瘤阻挡，排不出来，形成的小块液性区域。肿瘤远端还有阻塞性肺炎，用靠后的三个箭头标示。肿瘤和远端阻塞性肺炎的视频如下：胸腔镜手术中因为有心脏起搏器，使用电刀，腔镜用的电凝钩受到限制。肿瘤大小约57×46×50mm，距离肿瘤15毫米左右有一大片实变的肺组织，如果把肿瘤和这块发炎的肺组织看作一个整体，那么肿瘤+炎症的的病变区域最大径大约85毫米左右，从胸腔镜的切口中拿不出来，最后只好延长切口2厘米，采取多种手段，很不容易把左下肺拿出体位。术后病理是鳞癌，比腺癌的预后好。没有累及胸膜也是好事情。淋巴结没有转移。肿瘤II-III级说明肿瘤中低分化，恶性度较高。另外，肿瘤的Ki67值有80%，大大超过30%，说明肿瘤的恶性度很高。肿瘤TNM分期为T3N0M0。术后有轻度的肺创面的漏气，治愈了。糖尿病患者术后有应激性高血糖，每天调整药物剂量，出院时改为口服二甲双胍缓释片，每天早晚各一片；格列齐特缓释片每天3片。术后发作支气管哮喘4天，用了一些简单的喷雾剂和氨茶碱药物后治愈。病人顺利出院。术后基因检测没有合适的靶向药，所以进行了6周期术后化疗，结合中药治疗，以巩固手术的疗效。目前术后已经1年半，病人生活很好，没有复发，没有转移。你可以点击参考下面的文章链接：胸腔镜手术的禁忌症肺癌第8版分期（二）TNM分期肺癌生长速度有多快？长得有多快？（较大实性肿物的倍增时间）肺癌结节病理报告上的Ki67是什么意思？

胸腔镜手术后咳嗽怎么办？导语：大部分患者在胸腔镜术后会出现不同程度的咳嗽症状，这个症状的发生率非常之高，几乎高于90%，其中顽固性咳嗽（咳嗽超过2个月）比例超过30%。但是，首先明确一点，大部分的咳嗽都不要紧，大家请放心。我们一起来详细地了解下术后咳嗽这件事。许多肺部肿瘤患者做完胸腔镜手术后，会在术后出现一定程度的咳嗽症状，这是最常见的术后并发症，发生率高于90%。患者最担心的问题是"会不会是肺感染了"，"会不会把伤口缝线咳崩了"，"会不会是肿瘤复发了"。其实不必担心。咳嗽是机体对自身的保护性机制，术后的咳嗽一方面是手术带来的刺激症状，另一方面能帮助肺复张和功能恢复，并不是坏事，会慢慢缓解。其中有些咳嗽需要处理，有些观察即可。那引起术后咳嗽的原因有哪些呢?该如何处理?1.术后咳嗽的原因肺部肿瘤手术后因为切除了部分的肺组织和相应的支气管，在恢复过程中常导致咳嗽。另外，手术导致了胸膜腔真空结构的消失，在术后可能产生胸腔压力的变化也会导致咳嗽。少数患者术后合并感染，可能会导致咳嗽加重，黄痰并伴有发热。2.咳嗽的特点这种术后咳嗽常常为刺激性干咳，也可合并有少量白色粘痰，简单讲，就是老百姓说的一吸气就嗓子痒，一痒就咳嗽。白痰是正常的气道分泌物，如咳嗽合并黄脓痰、发热，有可能合并了感染，需要抗感染治疗。3.持续时间大部分会在3个月之内随着身体的恢复慢慢缓解。部分在术前即存在支气管炎、气道高反应状态的患者，咳嗽的时间可能会维持半年左右然后恢复。4.处理原则4.1提高免疫力，适当锻炼。免疫力比较强的患者手术之后恢复的比较快，咳嗽的时间相对也会缩短。术后加强肺功能锻炼能够促进胸腔积液吸收，使胸腔内平衡尽快建立，可以加速咳嗽恢复。4.2术后饮食优质蛋白饮食，西医不讲忌口，牛羊肉，鱼虾皆可。但一定要戒烟。可少量饮酒，影响不大，但不要贪杯哦。4.3药物治疗轻度的咳嗽可以到药房取一点杏仁，磨成粉，每次1勺，每日2次，口服后温水送下。如咳嗽较重，影响睡眠，可口服止咳药，比如甘草片，可待因桔梗片，复方甲氧那明等。如有白色粘痰，可选择带有祛痰作用的止咳药，比如肺力咳、枇杷露，念慈奄等。如伴有气道瘙痒异物感，可选择带有减轻气道敏感特性的药物治疗，比如孟鲁司特、布地奈德雾化剂等。非常严重的刺激性咳嗽，可以口服阿桔片，但需要到门诊开药，因为属于麻醉类药品。如有咳嗽加重、咳黄脓痰，伴有发热、憋气等症状，需要排除合并肺部感染，需要到医院进一步检查，如血常规、胸部CT。必要时需要规范的抗感染治疗。温馨提醒胸腔镜术后出现咳嗽是很常见的现象，大部分患者会出现，适当的咳嗽还能帮助肺复张和功能恢复，不用担心。如果体温正常，白细胞不高，不合并感染的话一般不需要担心，所有患者度会随着时间的推移而逐渐减轻直到完全恢复。