胸腔镜微创手术

今天整理上个月的图片，第一张图是患者术后复查时到门诊给我送的锦旗。第二张图是他去年找别的教授做的右肺手术切口照片，第三张图是这次找我做左肺手术切口照片。他说这次切口小，关键是不怎么疼，没什么感觉。付圣灵教授门诊时间，周二上午和周四上午在同济医院光谷院区，周二下午和周五上午在同济医院汉口院区。

肺部术后，大家都想快速康复。但是，影响肺部手术以后康复的核心事件是什么？众说纷纭。从家人关爱、到医疗护理、到好针好药……但，在我看来，这些都不是最关键的问题。真正能直接影响肺部手术以后康复，最核心问题，有且只有一样。那就是，能不能做到有效的咳嗽。肺部手术是怎么做的？现阶段的医疗条件下，绝大多数的肺部手术，都是在腔镜条件下完成的。就是不用开胸，在镜子的辅助下，打几个小洞进去，用几个很长很长的手术器械，隔着胸壁，把里面的肿瘤切了。微创、干净、又安全。但是，在正常情况下，人的肺充满了整个胸腔，毫无空间而言。因此，在手术当中，我们需要把肺瘪下来，把胸腔内的空间腾出来，方便手术。最后，在手术结束以后，在把肺重新胀起来，让它恢复通气、换气的功能。整个过程，有时候，需要反复好几次。肺部解剖特点如上图，就是一个肺部结构的逐步递进的微观结构，而最右图就是我们的基本的呼吸单位，肺泡。我们吸进来的所有的氧气，都是在这里，和血液中的二氧化碳进行交换。手术原本的有创操作，搭配上反复膨胀瘪肺的过程，将使得肺泡塌陷，难以实现有效的通气换气功能。而正常情况下，肺泡表面均匀分布着少量的水分以确保正常膨胀与换气功能。但是快速地改变肺容积的过程中，肺泡表面的液体容易出现分布不均，其中部分可能阻塞肺泡口，导致肺泡膨胀不全。此外，手术创伤导致的出血，也会倒流至肺泡中，进一步加重了肺泡膨胀不全的现象。因此，很多患者术后会出现气不够的现象。此时，我们最当务之急的就是一件事，尽快把肺泡中的那些积液慢慢排出体外，不然我们的肺泡就会像一个个葡萄一样，灌满了各种液体却彻底失去功能。而只有有效的咳嗽，才能做到这一点。什么样的咳嗽才是有效的？咳嗽，很常见啦，我就不特殊介绍了。可是，什么样的咳嗽才是有效的咳嗽？从效果上来说，就是能有效地将肺内残气挤出体外，带动着将痰排除体外。从发力上来说，它应该是由膈肌和肋间肌发起带动的。但是，单纯的挤压肺是不够的，它需要声门和呼吸肌的一个紧密的配合。简单说来，就是我们在深吸气后，需要一个短暂关闭声门以蓄力肋间肌和膈肌，等待力量足够强时，则需要松开声门，让这些气一贯而出。只有这样，才算是完成了一次，有效的咳嗽。以上任何一个环节不到位，都不能称为有效的咳嗽……吸气不够，不算。没有屏气蓄力，不算。松开声门却没有让这些气一贯而出，不算。用声带的力量带动发出“咳咳咳”的声音，则更不算。……有效的咳嗽，应该表现出一种拉鼓风机的感觉，有力、通畅、一气呵成。术后疼痛，咳嗽不力怎么办常常碰到家属问，咳太厉害会不会把伤口咳裂。这些大可不必担心。因为，现在的医疗技术条件下，你放心咳，一点问题没有，稳稳当当的。一般而言，术后早期，患者的伤口是非常疼的，这也造成很多人很抗拒咳嗽。那这种情况又该怎么办呢？我觉得，这种情况，我们可以稍微妥协一点，不要一次发那么大的力，而是坚持的、少量的咳嗽，这样也可以慢慢一点点把肺泡中的痰堆到中央气道，然后最终咳出来。此时的咳嗽更像是一种储备，因为每一下咳嗽都在将外周的痰向中心气管逐步聚拢，而通过不断的聚拢推动，最终也能达到排痰效果。这种“妥协性”的排痰方式，临床并不少见，虽然不值得鼓励，但也不失为度过术后急性应激期的好办法。不咳嗽，会怎么样咳嗽的功效，就是两个：第一，促进肺复张，恢复通气功能；第二，促进肺排空，恢复换气功能。缺乏有效咳嗽，人体的通气换气就不能恢复。想想看，一个术后康复患者，被人24小时掐着脖子，这恢复能好吗？而且，不止这些，不咳嗽还会引起一系列的重大问题。充满液体的肺泡，不工作（不通气、不换气）却享受着国务院特殊津贴（双重血供依旧）。“流水不腐，户枢不蠹”。此时的肺泡就成了充满了各种养分的死水一潭，腐败随之而来。不咳嗽，最直接的影响，就是引发严重的肺炎。而这种肺炎，往往很难用抗生素进行处理。为什么？因为肺泡还是没有排空，体内始终有一个感染源（沤烂的肺泡组织）。这种情况，治疗就会变得非常乏力，严重者，甚至危及生命。有没有什么医疗手段可以帮忙？有人肯定会问，现在医学这么发达，就没有什么有效的可以把痰弄出来的办法么？有，但是非常乏力。目前最常用的方法，是气管镜吸痰。就是在气管镜的帮助下，送下去一根细细的吸痰管，然后把气管里面的痰液吸出来。但是，人体有14级的支气管，最末端的呼吸用的支气管，比头发丝还要细。而临床上，可以用来吸痰的气管镜，管径至少5mm起。这就导致一个困境，就是气管镜吸痰，只能吸到那些积在最中央气道的痰液，稍微靠外周一点就不行了。所以，还是要咳嗽。至少需要通过咳嗽，把痰液从外周，聚拢到中央气道才行，这样气管镜才能通过吸痰把它们吸出来。关于术后咳嗽的几点建议有效咳嗽，应当被视为肺部手术以后实现快速恢复的最重要手段，没有之一。因此，我们需要高度重视并有效贯彻。那具体应该怎么做呢？两个关键点：早期咳嗽、规律咳嗽。早期咳嗽，指的是术后第一天，就开始咳嗽。而不要想着过几天伤口不那么疼了再咳。因为，伤口不疼了，痰液就在气管里面结痂了，此时你想咳也咳不出来了。规律咳嗽，指的是，把咳嗽当成最终的作息来进行。早上醒来，定好闹钟，以每个小时有效咳嗽30下为标准贯彻下去。但是，病人吃饭、睡眠则可以不用咳嗽。吃饭，对应营养支持；睡眠，对应休息康复；咳嗽，对应氧气供应。在积极营养支持和休息康复期，不必进行规律咳嗽，除此之外的全部时间，都要有效保证每个小时的积极咳嗽排痰。术后咳嗽咳得好，手术并发症可以降低70%！原因也很简单。咳嗽咳得好，80岁老大爷也可以术后3-4天出院。咳嗽咳得不好，40岁壮年人也可能恢复不顺利，辗转ICU，甚至抢救。这背后的全部，就是那口痰。咳出来了，就没事；没咳出来，可能就没命。

在不少人眼中，肺癌手术一般会和大切口、大创伤和高风险划等号，也让不少肺癌患者对手术存有较大的恐惧。其实，这种印象来自于传统的开胸手术。开胸手术是肺癌手术的传统术式，也是胸外科较为凶险的术式，该手术切口常常超过20cm，且需要切断肋骨，无疑给患者带来了巨大的创伤，患者术后疼痛明显，康复缓慢，严重影响了患者生活质量。随着手术技术的不断提升，现在已经很少采用开胸的手术方式了，而是更多的采用单孔胸腔镜的微创手术方式治疗肺癌，创伤更小、疼痛更轻、恢复更快。下面就带您一起走进单孔胸腔镜手术。什么是单孔胸腔镜手术？顾名思义，单孔胸腔镜只需要一个切口，从腋下切开一个长度3-5cm的小切口即可完成手术。可以说，单孔胸腔镜是目前全世界的胸外科领域创伤最小的微创手术方式。单孔胸腔镜手术有什么好处？单孔胸腔镜手术能最大程度地减少手术创伤、减轻患者术后疼痛、进一步加速了患者康复，而且术后疤痕更小，更符合美容学的要求。孙医生这里的单孔胸腔镜手术患者，一般术后4-7天都可以出院回家。单孔胸腔镜手术能把肿瘤切干净吗？有的患者会担心，单孔胸腔镜手术只有一个3-5cm的切口，会不会没办法把肿瘤切干净啊？其实，胸腔镜手术的发展也是经历了一个漫长的过程。我们国家的胸外科从1993年开始开始进行胸腔镜手术。起初，胸腔镜手术主要用于气胸、肺大疱等简单疾病的治疗。随着手术技术的成熟以及设备的更新，2010年左右，国内多家医院的胸外科开始陆续开展胸腔镜肺癌根治性手术并逐渐趋于成熟。从早期的四孔，三孔胸腔镜手术，逐步发展为两孔胸腔镜手术（单操作孔），直至现在积极推广的单孔胸腔镜手术。与开胸手术相比，胸腔镜手术能大大减轻术后疼痛，促进快速康复，减少并发症，大幅提高术后生活质量。胸腔镜技术应用于肺癌手术之初，因为胸外科医生的经验和技术尚不成熟，所以当时只用胸腔镜手术进行一些位于周边的小病灶的手术，而随着手术技术的不断成熟，现在单孔胸腔镜手术不仅可进行常规的肺叶切除术，甚至可应用于中心型肺癌、气管及血管袖式切除等多种复杂的胸外科手术。多个临床研究也证实，胸腔镜手术包括单孔胸腔镜手术治疗肺癌，可以取得和开胸手术一样的肿瘤治疗效果，且围手术期安全性优于开胸手术，长期疗效不亚于开胸手术，所以大家不必担心单孔胸腔镜手术切不干净。哪些患者可以做单孔胸腔镜手术？其实，随着手术技术的不断成熟和提高，现在孙医生管理的多数患者，都可以进行单孔胸腔镜手术。孙医生统计了2022-2024年完成的手术情况，有超过96%的患者是通过单孔胸腔镜手术完成的，只有不到4%的患者，因为病情比较复杂，需要通过开胸手术去解决。所以，绝大多数的患者，都可以通过一个3-5cm的切口完成肺癌的根治性切除。科普文章都是孙医生用个人休息时间亲自创作，为帮助更多的肿瘤患者，全部免费阅读。创作不易，欢迎您点赞、转发、打赏。大家如果有关于肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸外科肿瘤疾病的问题，欢迎给孙医生留言，有需要的朋友也欢迎大家来医院找孙医生面对面交流。找孙医生面诊看下文↓。点击查看文章：【诊前必看】如何找孙医生面诊

1术后不同时间点的复查报告术后早期，一般指3个月内，会多见肺门增大较组织影，手术切除区域特别是切缘周围炎性渗出，积液形成不规则白区及条索影。另外可见胸积未吸收积液，和局部包裹的积液积气区。区域淋巴结可能会反应性增大，或淋巴结区域止血材料如海棉会显影。除此之外有大量积气，积液，液气胸，肺不张，严重肺炎。突发积液增多，多为术后并发症，需及时就医处理。术后中期，即3月至一年。炎性渗出基本消散白区逐渐缩小，被疤痕所代替。局部包裹液气被吸收。胸水逐步包裹分隔吸收减少，代之为胸膜增厚。条索影逐渐吸收。反应性淋巴结逐渐缩小。术中放置的止血材料被吸收。术后一年以后，正常情况，影像基本固定不变。还未吸收的积液被进一步分隔包裹，逐步吸收，变成胸膜增厚。疤痕缓慢区减少。2术后正常改变肺门处改变术中游离肺门血管支气管，清扫淋巴结，缝切器或结扎血管，支气管，术后放置防渗血的生物胶及止血纱布等止血产品未完全吸收，可造成肺门区增厚。随时间延长逐渐恢复。手术区改变白区一般是切除肺残留区城未能被代偿性气肿所填满而形成积液。特别是残肺膨胀后不平整，肺扭转易形成积液。其二术中萎缩肺局部区域膨胀不全，甚至不张形成白区。有时局部切除，造成小气道扫曲，损伤，夹闭造成不張。肺慢性炎性改变由于气道术后改变形成小叶阻塞性炎症。由于术中牵拉，钳夹肺组织造成损伤的炎症。远期由于小支气管扭曲，狭窄，形成肺周边肺结节。术后胸膜下及肺内髙密度结节。条索影：术后膨胀扭曲形成肺叶间隙成缝隙积液或增厚形成条索。积液和条索影。粘连带或纤维素沉素也可形成条索影。胸水和胸膜增厚术后手术区域渗血，渗液，引流不畅。或因营养较差吸收不利会有胸腔积液。血色素，纤维蛋白沉着会造成胸膜粘连及增厚。局部小灶积气积液小范围单纯积气，多半与肺表面破损漏气未愈合。漏气点周围与胸壁或其它肺粘连，形成包裹性积气区。小范围积液，一般位于肺裂间，主要由于肺切除缺损区肺未能代偿性填充，而代由胸水填充。或者局部粘连包裹未吸收残留的胸水。局部小区城液气同在，特别是有液平时，考虑有小支气管瘘。需做气管镜进一步诊断。由于与支气管相通，一般能咳出，辅助排痰加之消炎，数月后能够自行消失。严重者需住院治疗。3术后淋巴结改变术后原淋巴结区域清扫后放置的止血纱布未完全吸收，常被误解为淋巴增大。这种止白纱布区城常有中空表现。淋巴结反应性增生，一般观察一段时间会消失或不再增大。大血管术后走行改变形成的伪影。持续增大，密度及CT值增高者转移可能性大。4术后异常改变，复发，转移最多见是肺门纵隔淋巴结转移，和原发病灶的复发，双肺多实性硬结节样转移。5复查报告实例：

随着医学科技和医生手术水平的不断提高，现在的肺部手术越来越微创，一般通过一个3-5cm的单孔就可以完成常规手术，但是，即便再微创的手术，术后依然会有一定的不适症状。孙医生在这里和大家说一说术后都有哪些不适，我们又该如何去解决。1、疼痛做肺手术，不管是微创还是传统的开放切口，都是从两根肋骨之间进胸，而每一根肋骨都有肋神经的伴随，所以，术中会不可避免的挤压或者损伤到肋神经，造成肋神经的疼痛。此外，绝大多数的肺部手术，术后都需要有胸腔引流管，虽然孙医生都是采取最微创最细的12F引流管（别的医院通常采取24F或者28F引流管，要比孙医生的粗一倍还多），但引流管在胸腔内也会引起疼痛症状。对于疼痛，每个人的敏感程度和承受能力是不一样的，孙医生的原则就是治疗上尽量镇痛，手术患者一般麻醉医生都会给配止疼泵，在术后48小时内都会发挥作用，孙医生在术后第1天开始也会给开口服止疼药。对于个别疼痛非常敏感的患者，当疼痛影响到休息的时候，也可以临时打止痛针。一般来说，当引流管拔掉之后，疼痛症状就会明显减轻，多数患者就不再需要止疼药物的治疗了。但是如果还是觉得疼，影响休息，也可以告知孙医生继续开口服止疼药物。出院后，切口偶尔疼痛也是正常的（比如活动后不小心抻到了，或者阴天下雨天气），但是这种疼痛会随着时间的延长，疼痛程度越来越轻，疼痛发作频率越来越低，一般都不会影响生活。如果偶尔有疼痛稍明显的时候，也可以自己购买双氯芬酸钠、布洛芬之类的口服止疼药即可。2、胸闷气短做肺部手术，都会或多或少切掉一部分肺，从而对肺功能有一定的影响，表现的症状就是胸闷气短，也就是感觉气不太够用。多数术前肺功能正常的病人，术后胸闷气短的症状并不明显，即便的下床活动，也都比较自如。但对于术前肺功能较差，或者肥胖的患者来说，术后短期内的胸闷气短症状则可能要明显一点。孙医生术后会常规给予吸氧治疗。一般来说，拔管出院后，随着时间的推移，胸闷气短的症状会逐渐减轻，所以出院后一般不需要在家购买制氧机吸氧，但是对于术前肺功能很长，或者本身就患有COPD（慢性阻塞性肺疾病）、慢性支气管炎的患者，适当氧疗也是可以的，同时要积极处理原发呼吸系统疾病。此外，有些患者因为疼痛的原因，术后不敢深呼吸，从而造成了胸闷气短的假象。对于这样的患者，一方面孙医生会尽量充分阵痛，一方面，也需要大家自己坚强一些，不要因为疼痛影响了恢复。需要注意的是，往往拔掉引流管以后，胸闷气短的症状可能在短期内略加重一些，这是因为引流管不可能把所有的积液都引流干净，而拔管后，胸腔内的渗出可能还在继续，短时间内胸腔内积液会短暂的增多，造成胸闷气短症状更明显。对于这种情况，一般来说症状都不会很严重，而一般一两周之后，积液都会慢慢自己吸收掉，胸闷气短的症状就会减轻，所以拔管后如果感觉呼吸没有之前那么顺畅了，也都是正常的，大家不要紧张。不过，也有个别患者积液吸收的不好，胸闷气短的症状会持续加重，那么就需要及时回医院找医生处理了。3、发热术后多数患者都没有发热的症状，但是少部分患者可能因为术后感染、胸腔积液吸收热导致术后体温升高。对于38℃以下，如果没有明显不适，不需要退热药物治疗，一般多饮水观察就可以。对于38℃-38.5℃之间，则需要密切监测体温变化，必要时需要给予退热药物治疗了（可口服布洛芬、对乙酰氨基酚或者找医生打退热针）。对于超过38.5℃，要及时通知医生或者护士，除了给予退热治疗外，医生可能还需要抽血进一步检查看看是否合并有感染。对于感染引起的发热，医生会有针对性的治疗，感染控制后一般体温都会恢复正常。拔管后，因为胸腔积液少量增加，也可能会导致吸收热。吸收热一般都是低于38℃的低热，一般不需要特殊处理。待积液吸收后，体温也会降至正常。4、咳嗽因为手术麻醉气管插管对气道的损伤，手术对肺的损伤，术后有一定咳嗽是正常的，但一般不会影响休息。因为术后我们需要患者主动去咳嗽，所以术后一般不会常规给予镇咳药物。但如果咳嗽症状很明显，已经严重影响睡觉和休息，那么及时告知医生，由医生评估后决定是否给予镇咳治疗。另外，拔管后，因为胸腔积液少量增加，也可能会导致咳嗽症状加重。处理原则也是不影响休息就管它，影响休息可以购买阿斯美、止咳糖浆（糖尿病患者除外）对症止咳治疗，一般随着积液的吸收，咳嗽症状也会好转。总结一下，肺部手术术后出现疼痛、胸闷气短、咳嗽都是很正常的，症状不明显的不需要处理，症状明显影响到休息了那就对症治疗。术后出现发热，及时和医生护士沟通，由医生来鉴别发热原因和处理。拔管出院之后，胸闷气短、咳嗽、发热症状可能会略加重一点，也都是正常的，大家不要过于担心，随着积液的吸收，上述症状一般都会好转。对于症状长时间不好转甚至越来越重的，那就及时和孙医生沟通，返院检查治疗。科普文章都是孙医生用个人休息时间亲自创作，为帮助更多的肿瘤患者，全部免费阅读。创作不易，欢迎您点赞、转发、打赏。大家如果有关于肺癌、食管癌、纵隔肿瘤等胸外科肿瘤疾病的问题，欢迎给孙医生留言，有需要的朋友也欢迎大家来医院找孙医生面对面交流。找孙医生面诊看下文↓。点击查看文章：【诊前必看】如何找孙医生面诊

目前绝大部分胸外科肺部手术，都是微创手术，也就是胸腔镜手术。单纯从手术技巧层面来说的话，已经非常成熟，常规手术方式包括：楔形切除，肺段切除，肺叶切除，袖式切除，甚至全肺切除术等。术前会根据每个患者的肺结节具体情况，决定该患者的最佳手术方式。肺部手术的常规检查，也略有不同，如果从CT表现来看，考虑早期肺癌的患者，检查相对较少：抽血化验，心肺功能，胸部增强CT，肺结节三维重建等。如果肺结节偏大或者实性肺结节，往往检查会较早期肺癌患者多出三四项，比如头颅CT或者磁共振，全身骨显像，气管镜等。如果医生告诉你，你这个肺结节可以直接手术，那你需要注意以下几点：1.如果是中青年女性，一定不要在月经期间或者即将月经时来住院，原因很简单，女性月经期间除非急诊手术，一般不做这种肺结节择期手术的，女性经期会导致凝血功能紊乱，手术台上容易发生大出血或者出血不凝等危险情况，另外，女性经期免疫力下降，术后容易感染，而且经期的女性，术后护理比较麻烦。2.如果是男性，尤其是老烟枪，术前做的最重要的事情就是戒烟！戒烟！戒烟！（重要的话说三遍），戒烟多久呢？最低2周！！大量的临床研究证据已经证明，吸烟会大大增加肺部手术的并发症！3.做肺部手术，最重要的一项检查就是肺功能，换言之，患者的肺功能越好，越能耐受肺部手术，那么手术后恢复顺利的可能性就会大大增加，那么入院前有没有什么方法可以增加肺功能耐量呢？爬楼梯！一般来说，一口气能爬4层楼就能耐受楔形切除，肺段切除以及肺叶切除，而一口气能爬5层楼甚至更高楼层，则可以耐受全肺切除术。4.关于住院前服用的药物，肺部手术，以下几类药物需要停吃，第一类，抗凝药，比如常用的氯吡格雷（波立维）、替格瑞洛、阿司匹林，华法林等，一般华法林至少停用3天，而氯吡格雷或者替格瑞洛至少停用7天，而关于阿司匹林，目前并没有证据证明阿司匹林会增加手术出血，但是为了安全起见，目前仍然建议停用至少5天。第二类，降压药，药名：利血平。这个药会引起术中或者术后的顽固性高血压，甚至发生高血压危象，出现急性脑出血等危及生命的情况，所以这个药术前是必须要停吃的，至少7天。住院前可改用其他降压药物。5.每个患者的肺结节情况不尽相同，每个患者的身体素质、基础疾病等，也不尽相同，这也就导致了每个患者术后的恢复略有不同，有的患者术后当天可以返回普通病房，而有的患者术后当天可能需要去重症监护病房，也就是俗称的ICU。

前言在很多人的观念里，术后就应该好好休息，卧床静养。胸外科手术后病人由于创口疼痛，留置引流管等各种原因，不愿意下床活动，从而增加了下肢静脉血栓等并发症发生的风险，不利于术后康复。近年来，为了使病人可以快速康复，外科常见微创术后返回病房生命体征平稳，我们也提倡协助术后患者尝试下床活动，可按照下床活动“七步曲”完成下床活动，有利于伤口及身体各项机能尽快恢复。具体如下：1、推移动输液架至患者床旁，向患者解释2、协助患者摇高床头3、备好拖鞋，放下床栏4、将水封瓶挂于床边，协助患者坐起5、将移动输液架移至床边并放置水封瓶6、扶患者站起，避免胸管牵拉引起疼痛7、指导患者手扶移动输液架进行活动温馨提示第一次下床应在医护人员指导下，患者可由家属陪同进行带管下床行走。患者可根据自己病情循序渐进的进行，逐步延长活动时间。活动过程中需要注意妥善固定导管，避免牵拉、滑脱，一旦出现不适、导管滑脱等情况应立即停止活动。最后，祝大家早日康复～本文转自「复旦大学附属中山医院胸外科」