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贾垂明副主任医师 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院 血液淋巴内科 1.干细胞移植分类？ 造血干细胞移植可以分为两大类，一类是自体移植，即造血干细胞来源于自己，在接受大剂量放化疗之前，先把骨髓里面的造血干细胞转移出来，体外冻存保护，然后再给患者大剂量的放疗化疗，清除体内常规化疗可能清除不到的残留肿瘤。这个时候骨髓也受到了一定程度的损伤，我们再把之前转移出去的那些干细胞重新回输回去，重建造血和免疫系统，这个过程叫自体干细胞移植。如果干细胞不是来源于自己的，而是来源于他人，就叫做异体移植。 2.自干细胞移植适应症？ 1.） 首次治疗一旦缓解“应该”做自体移植的淋巴瘤亚型： ?65岁以下的套细胞淋巴瘤 ?绝大部分的侵袭性T细胞淋巴瘤 ?年轻的高危的弥漫大B细胞淋巴瘤 ?没有移植禁忌的多发性骨髓瘤 2. ）自体移植适合作为复发后标准治疗选择的淋巴瘤： ?挽救治疗敏感的复发或原发难治的弥漫大B淋巴瘤 ?挽救治疗敏感的第1或第2次复发的滤泡性淋巴淋巴瘤 ?挽救治疗敏感的复发或原发难治的霍奇金淋巴瘤 3. ）自体移植适合挽救性巩固治疗的选择： ?复发且挽救治疗敏感、不适合异基因移植的套细胞淋巴瘤 ?挽救治疗敏感、不适合异基因移植的外周T细胞淋巴瘤 ?多次复发的某些惰性淋巴瘤 ?一线治疗获得部分缓解或挽救治疗敏感的伯基特淋巴瘤 3.什么情况适合移植？移植需要的身体条件都有哪些？ 第一个就是年龄，自体移植目前来讲，年龄≤75岁、一般状况良好而无明显脏器功能和合并症的老年患者，可以耐受自体移植。目前清髓异基因移植通常用于年龄≤55岁的年轻患者，非清髓异基因移植可以做到65-70岁筛选后的患者。 第二个是体力状态，移植的时候会有一个身体状况评分。一般来讲，如果能够达到60分，是可以耐受自体移植的；如果能达到70分，可以耐受减低预处理毒性的异基因移植；达到80分以上可以耐受异体的清髓移植。 当然，仅仅根据日常生活状态就决定是否能做移植是远远不够的，还需要进行脏器功能的医学评估，比如评估有无冠心病、糖尿病、肝脏功能、肾脏功能等等，然后再结合患者的年龄确定是否适合所选择的移植。2021年07月02日
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范志平主治医师 南方医科大学南方医院 血液科 “做了异基因造血干细胞移植，我的病就能根治了吗？”，“移植能完全治好我的病吗？”，这是当医生跟病友们谈起移植时被问到最多的问题类型之一，以及最不好回答的一类问题，今天就来聊聊这个话题。“根治”的医学含义根治疾病，是医生、患者和家属的共同心愿，但我们对“根治”的理解可能并不一样，即使患者也会有不同的理解。有些患者认为是再也不得这种病了，有些患者觉得是再也不需要治疗了，还有些患者觉得还必须没有任何后遗症。从医生的角度，根治或治愈疾病是我们期待的目标，但往往没有统一定义。以白血病举例，如果复发，大多发生在5年之内，通常认为患者如果停止治疗5年都没有复发，那复发的机会就很小了；所以如果一个患者超过5年没有疾病相关的证据，有的医生就会说这个疾病被治愈了（也称做“临床治愈”）1。也有权威组织解释，“根治”意味着“在治疗以后没有任何癌症的痕迹，而且癌症永远不再复发”1。以白血病为例，理想的情况是通过治疗达到“完全缓解”，并持续维持完全缓解状态；那么，医学上会要求患者没有白血病相关的症状、体征，而且外周血细胞数量和骨髓形态学检查要达到一定标准2；基于这个解释，“根治”意味着“永远不再复发”，但个别患者在移植5年后疾病复发，所以医生更愿意和患者讨论一些客观的事实和数据，我们一起来做决定。 异基因造血干细胞移植是一些疾病得到根治的唯一方法首先敲黑板的是，异基因移植从上世纪60、70年代发展至今，仍然是根治一些疾病的唯一方法，主要包括3：★ 某些恶性血液病：如白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、嗜血细胞综合征等。★某些非恶性血液病：如重型再生障碍性贫血、地中海贫血、镰状细胞病、范可尼贫血等。★某些儿童的先天性疾病：如黏多糖病、遗传性脑白质病等。以白血病为例，异基因移植主要通过两方面的作用达到治愈白血病的目的3：◆ 作用1：在预处理中通过大剂量化疗和/或放疗，最大程度的杀伤体内的肿瘤细胞。◆作用2：来自供者移植物中的免疫细胞具有监视功能，它们一旦发现患者的体内还有残留的肿瘤细胞，就会将其杀灭（医学上称为“移植物抗肿瘤效应”）。由此可见，尽管异基因移植不能保证有上述疾病的每个患者都能得到治愈，但却提供了治愈的唯一可能性。所以当在临床遇到一些患者，由于信息不准确或条件不允许，而错失了移植时机时，作为医生也会感到很遗憾。 具体哪些患者适合异基因移植，需要科学判断对患者来说，接受异基因移植确实有些“关”要闯，最常见的如移植后的排异（移植物抗宿主病）、感染、移植相关并发症等。所以面对每一个患者，医生都会全面评估、反复权衡利弊，判断具体哪些患者适合异基因移植，哪些患者更适合非移植治疗。以异基因移植开展最多的疾病——白血病治疗为例，医生在判断某个白血病患者是否适合异基因移植时通常会考虑患者年龄、白血病类型、染色体和基因改变的情况、患者对化疗的治疗反应等多方面因素5-6。（详见：2021年06月27日1224
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2021年01月31日1005
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吴彤主任医师 北京高博博仁医院 移植技术 了解异基因造血干细胞移植的适应症及时机之前，我们先了解一下什么是造血干细胞。造血干细胞是具有自我更新、增殖和分化能力的细胞，它可以分化成髓系的祖细胞和淋系的组细胞，然后又分化成不同幼稚阶段的细胞，最后生成红细胞、血小板、粒细胞及淋巴细胞。一造血干细胞移植那什么是造血干细胞移植(HSCT)呢？造血干细胞移植就是将他人或自身的造血干细胞移植到患者的体内，起到重建患者造血系统和免疫系统，用来治疗疾病的一种治疗方法。01HSCT的过程HSCT的过程主要包括预处理、 造血干细胞回输和造血、免疫系统重建三个过程。02造血干细胞移植分类根据造血干细胞来源，可以分为自体干细胞与异体干细胞（亲缘或非血缘供者）。移植的类型包括：自体HSCT、同基因HSCT和异基因HSCT。我们主要讲异基因造血干细胞移植的适应症和时机。二造血干细胞移植的适应症及时机异基因造血干细胞移植的适应症主要包括两大类疾病，一类是恶性肿瘤，另一类是非恶性血液病。恶性肿瘤包括急性髓系白血病（AML）、急性淋巴细胞白血病(ALL)、骨髓增生异常综合征（MDS）、慢性髓系白血病（CML）、多发性骨髓瘤等。非恶性血液病包括再生障碍性贫血（AA）、PNH、地中海贫血以及严重免疫缺陷征等。适用于HSCT的两个条件：一个是患者有威胁生命且其它治疗难以治愈的疾病，二是采用造血干细胞移植的预期生存要长于常规的其它治疗。接下来，我们详细讲解不同疾病的移植适应证及时机。01AMLAML按照细胞遗传学和分子遗传学（也就是大家常说的染色体、基因突变结果），可以分为预后良好组、中等组和不良组，也就是低危、中危和高危的患者。AML移植适应症1)根据细胞遗传学和分子遗传学的预后分组分为预后不良组及预后中等组的患者可选择移植。2)其次，还要看化疗的敏感性，比如患者处于预后良好组和中等组，经过化疗以后，微小残留病（MRD）持续是阳性的，多次化疗也不能转阴，这样的患者也是需要做移植的。3)继发性白血病，即治疗相关的或者说其它的血液病转化的白血病，比如患者既往得过乳腺癌或其它的肿瘤，化疗或放疗后发生了白血病，这种是继发性的白血病，靠化疗是不能治愈的，需要做移植。其它的血液病转化来的AML，比如MDS或其它血液病转化的白血病，需要做移植。AML的移植时机1）预期化疗难以治愈需要移植的患者，诱导治疗缓解以后应在缓解后早期移植，过多的强化巩固治疗不是必要的。2）早期复发时直接移植与化疗后达到CR2时移植的长期生存结果相似，因此对于早期复发的患者并不是一定要给很强的方案非要达到CR2再去做移植，有的人打了很多的化疗，肿瘤负荷不但没有降下来反而可能长得更高，或者出现了严重的脏器损伤，或者严重的感染，可能就失去了造血干细胞移植的机会，要注意时机的问题。02ALLALL移植适应症1)诊断时年龄大于35岁2)起病时高白细胞3)伴有t[9；22]，t[4；11]等高危染色体核型4)难治复发5)持续的MRD阳性，多次化疗不转阴的ALL移植的时机1）高危ALL达到CR1后强化3-4个疗程后移植。2）难治复发或MRD持续或反复阳性的，在CART治疗后达到CR（2周评估）的1-2月内移植。03CMLCML的移植适应症1)CML慢性期患者TKI药物疗效欠佳或无效或不能耐受或疾病进展2)应用TKI治疗中产生耐药突变（如T315I等），这时候再用TKI的药物去治疗的话，效果不好，要选择去移植3)出现了CML以外其它克隆性染色体异常4)加速期或者急变期起病的患者5)儿童、青少年，或者年轻的成年人不能承受长期的口服TKI类的药物，一是考虑经济压力，此外，长期服用药物对骨质的影响，对生长发育的影响，要考虑移植。CML的移植的时机第2次慢性期（CP2）行HSCT与第一次慢性期效果相似（治愈率70-80%），明显优于挽救性移植（治愈率10%）。所以进展期或急变期的患者尽可能使疾病达到第2次慢性期，然后行HSCT。04MDSMDS移植适应症MDS靠化疗是不能治愈的，根治的唯一办法是造血干细胞移植。1)IPSS评分中危-II及高危患者需要做移植。中危-I以及以下评分者伴有预后差的细胞遗传学异常（如-7、3q26重排、TP53突变、复杂核型、单体核型）这一部分人需要考虑移植。2)多系血细胞减少或输血依赖，这部分人虽然IPSS评分低，但是也要考虑移植。3)继发性的MDS，也要考虑去做移植。MDS的移植时机要尽早移植，高危MDS患者移植前的化疗是不必要的。05AAAA分为两大类，一是先天性AA，一是获得性AA。先天性AA：主要包括范可尼贫血和先天性角化不良，先天性再障造血衰竭明显且输注依赖者需要做移植。获得性AA：小于40岁的重型再障（SAA），或者ATG治疗失败的重型再障或非SAA但伴有输血依赖的需要做移植。06先天性免疫缺陷及遗传性疾病噬血细胞综合征（家族性、EBV相关）、Bruton’s病（先天性丙种球蛋白缺乏症）、重症联合免疫缺陷（SCID）、地中海贫血以及镰状细胞病有移植指征。应在确诊后早期移植。三总结异基因造血干细胞移植的适应症：高危急性白血病或者MRD难以清除的低、中危急性白血病、难治复发的白血病及继发性白血病；IPSS评分中危-II或高危MDS、伴有预后差的遗传学异常的低危MDS患者；进展期的慢粒；难治/复发的淋巴瘤；小于40岁的SAA或伴有输血依赖的AA；家族性或EBV相关的噬血；其它的遗传免疫缺陷相关的重症患者。造血干细胞移植的时机：需要移植的患者应该在疾病早期进行，比如急性白血病缓解后早期；早期复发直接移植与化疗以后获得CR2再移植结果是相似的；进展期的慢性髓系白血病尽量在获得第2次慢性期以后进行移植；MDS移植前的化疗是不必要的。需要注意的是，对于恶性疾病影响移植结果的主要因素是移植前疾病的状态（移植前是缓解状态还是不缓解状态）。现在减低强度预处理的应用越来越多，非清髓方案的移植结果与清髓方案结果相似，非清髓移植复发率有所升高但治疗相关死亡率降低，它的结果与清髓移植是相当的。减低强度的移植使得一些老年患者也可以耐受这样的预处理，也有机会通过造血干细胞移植而治愈疾病。2020年03月24日2886
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2020年03月15日1014
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鲁超副主任医师 马鞍山市妇幼保健院 妇科 随着科技的发展，互联网资讯的大爆炸，现代人能接触的信息各式各样，对于准妈妈们，关心接触的问题咨询也非常的多，最近就遇到很多足月快要分娩的准妈妈们咨询关于脐带血是否需要保留的问题。今天就让我带大家走进造血干细胞的世界，了解下它是干嘛的？有什么作用？可以解决什么问题？ 老规矩，先来介绍下今天的第一个主角——造血干细胞。造血干细胞是血液系统中的成体干细胞，是一个异质性的群体，具有长期自我更新的能力和分化成各类成熟血细胞的潜能。它是研究历史最长且最为深入的一类成体干细胞，对研究各类干细胞，包括肿瘤干细胞，具有重要指导意义。血液系统中的成熟细胞寿命极短，因此在人的一生中，造血干细胞需要根据机体的生理需求适时的补充血液系统各个成熟细胞组分。同时在损伤、炎症等应激状态下，造血干细胞也扮演着调节和维持体内血液系统各个细胞组分的生理平衡的角色。 这段解释对于非医学专业的普通人来说可能不容易理解，我这里就通俗的解释下，人体血液里的细胞非常多，但是这些细胞的寿命极短，每时每刻都在不停的消亡，需要有新的细胞产生来填补这些消亡的细胞，维持我们人体的正常功能，可是这些新的细胞怎么产生了？ 这时候就需要有造血干细胞来生产，血液里的细胞不停的消亡，造血干细胞不停的生产新的细胞来填补。这样可能还不够直观，在这里打个比方您可能就更能理解了，人体就像一台蒸汽火车头，在铁轨上奔驰，它的动力就是就是靠煤炭的燃烧来提供，但是煤炭的燃烧很快，如果及时不添加，火车头跑不了多远，这时候就需要有新的煤炭填进去，可是煤炭不会自己产生呀。 需要有个产煤工不断的产生添加新的煤矿进去燃烧维持火车头的正常运行，而造血干细胞就是扮演者这个产煤工的角色，不断地产生新的细胞进去填补。如果这个工人罢工了不干了，或者偷懒了不及时产煤进去，这时火车头就不能维持正常的运行或者停止了。同理到人体上，如果造血干细胞出现了问题，就不能产生新的足够的细胞来维持人体的健康，人体就会出现相应的血液系统疾病。 介绍完了造血干细胞，下面就让我们来了解下造血干细胞出现问题了，可能会引起什么疾病。造血干细胞如果出现了问题可能会引起血液系统肿瘤（如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等）以及血液系统其他疾病（如原发性免疫缺陷、再生障碍性贫血、脊髓发育不良等）。这些疾病是不是听起来都很恐怖很吓人，但是这就是事实，当造血干细胞出现了问题引起的疾病都是比较复杂难治的不好的疾病（鲁大夫在这里祝愿所有看到这篇文章的朋友都一生与它无瓜）。 在咨询了血液科博士同学后，了解到这些疾病在临床治疗中，造血干细胞移植的应用还是非常广泛的，对血液系统疾病以及自身免疫疾病，以及其它实体瘤的治疗中，尤其是对于常规治疗失败或复发难治以及具有不良预后因素的患者效果比较理想的，所以造血干细胞的临床应用还是比较成熟的。那么要移植，这移植的造血干细胞从哪里来了？ 大家比较了解的常听见的就是干细胞捐献，我国也建立了骨髓库，但是并不是只要有干细胞不管是谁的，我都可以用。这需要配型的，只有匹配的，跟自身没有排斥反应的才可以用。毕竟每台火车头只有一个属于它自己的产煤工，它就是如此的傲娇，所以要通过骨髓库里的样本不断对比配型，找到合适的，跟自身产煤工长的很像，最好是双胞胎，这样火车头才会接纳这个新的产煤工，让他继续干之前的活，维持火车头的正常运作。 再次咨询了那位血液科博士同学后了解到，目前这种配型比较难找到合适的，很多患者直到最后一刻也没等待那个相似的添煤工，非常的遗憾。因为干细胞捐献还不是全民运动，这只是一个公益自发行为，不是所有人都愿意捐献，也不是所有人都合适捐献，更不能保证所有捐献时机都能在最理想的治疗时间。这时候就需要我们今天的另一主角登场——脐带血。 脐带血是胎儿娩出、脐带结扎并离断后残留在胎盘和脐带中的血液，近十几年的研究发现，脐带血中含有可以重建人体造血和免疫系统的造血干细胞，可用于造血干细胞移植，治疗80多种疾病。因此，脐带血已成为造血干细胞的重要来源，特别是无血缘关系造血干细胞的来源。也是一种非常重要的人类生物资源。 还拿之前的火车头与产煤工做比方，宝宝刚出生时就把最天然无污染的脐带血保存，因为这里面有正常的健康的造血干细胞，属于宝宝自身的产煤工，宝宝自身对它不会有排斥反应，不需要配型。宝宝在未来的漫长人生路中，万一产煤工出现问题了，不能正常工作了，这时就可以随时从脐血里把健康的产煤工（造血干细胞）提取出来，移植到体内，让他继续工作，维持身体健康。避免了在骨髓库里搜索配型等待的时间，在治疗需要时随时提取随时用，避免延误治疗时机，达到最理想的治疗效果。 相信通过上述的介绍描述，您应该了解到脐带血和造血干细胞的关系，以及造血干细胞它是谁？它干嘛的？它出现问题了通常都是很严重的问题。所以脐带血的保存还是有必要的，毕竟目前造血干细胞移植临床应用比较广泛成熟的。 还有部分准妈妈可能会比较疑惑了，我在网上查不是还有脐带胎盘的储存吗？不是说里面还有间充质干细胞吗？可以治疗各种疾病吗？比如脑瘫、脑血管疾病、帕金森病、脊髓损伤、心肌梗塞、肝硬化、溃疡性结肠炎、缺血性胆道病变、卵巢早衰、宫腔粘连症、勃起功能障碍、糖尿病等等等…通过专业资料查询，目前这些还只是处在研究阶段，没有在临床上广泛应用，治疗的只是极少数极少数的个例，也许在不久的将来，这些都能实现，但是目前没有广泛投入到临床上，还只是个未知数，我们也期待能早日研究成熟投入临床。所以如果经济条件允许，当前首选储存脐带血，存脐带、胎盘也可以，但是切不可听信夸大宣传，盲目信从，要有判断能力。 最后，再次声明下今晚熬夜写这篇文章的初衷，不是推广，更不是宣传。因为我的宝宝也即将来到这个这个世界，所以最近也深入研究了一下关于脐带血的知识，希望从一个专业医生的角度，通俗易懂的解释清楚这是怎么一回事，方便您做出选择。而且再次强调存脐带血不是和预防白血病画上等号，我希望每个人的产煤工都能在工作岗位上坚守到正常退休。存脐血更多的可能只是一份保险，一份心理安慰，可能自身是医生的缘故所以遇到的也很多，比较脆弱，毕竟未来的事谁也无法预知，我更愿意把这份钱浪费一辈子都不要用。愿全天下的宝宝都健康快乐的成长，美好的世界等待着你们去走走。 PS：孕期有任何的疑问担忧，都欢迎您关注咨询我，我愿成为您孕期的护航手！ 今晚的彩蛋：如果准妈妈们有意向存脐血，一定要认准国字号，切勿上当受骗，目前国家认证合格、有资质的脐血流库，只有七家：北京、天津、山东、上海、浙江、广东、四川。目前脐血造血干细胞临床应用广泛，但脐带胎盘间充质干细胞还在研究阶段，没有正式投入临床，根据自身经济情况决定，切勿盲目跟风。而且存脐血也不是必须的，根据自身条件决定。 你要相信，只要你认真对待 终有一天，你的每一份努力，都将绚烂成花。2019年10月28日1686
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尹俊杰副主任医师 新乡市中心医院 血液科 眼cGVHD的辅助治疗cGVHD眼部症状很常见，根据新发干眼症可做出诊断，局部激素和环孢素可减少结膜和角膜受累，治疗结膜炎和角膜炎。目前眼部cGVHD缺少标准治疗，轻度者一线治疗包括润滑剂、环孢素和泼尼松龙，大剂量激素应短期使用，如4～6周仍无改善，需进行全身药物治疗。自体血清滴眼液的使用仍有争议，但部分患者可获益，淋巴细胞功能相关抗原-1拮抗剂Xiidra R，已获美国FDA批准治疗干眼症，病例1接受该药治疗。目前认为眼cGVHD是泪腺萎缩和纤维化不能产生充足泪液和油脂膜所致，这是标志性表现。巩膜镜片对改善慢性睑板结膜纤维化和干眼症状也很重要。角质化、睑球粘连和内翻导致机械性眼闭合和保湿问题，眼睑受累也是干眼和角膜病理改变的重要因素。角膜表面损伤是由眼睑和眼睫在非润滑表面上运动造成的损伤，角膜擦伤和溃疡需紧急处理，以免造成失明。治疗无改善时，应确认药物是否含有防腐剂，防腐剂会加剧刺激症状，还要注意有无合并感染，感染时紧急处理，以避免永久性角膜瘢痕和失明。文章部分内容来自：肿瘤资讯公众号2019年10月20日2750
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尹俊杰副主任医师 新乡市中心医院 血液科 口腔cGVHD的辅助治疗首选地塞米松每日2次漱口，布地奈德与地塞米松等效，氯倍他索可更有效减少溃疡和症状，严重病例应使用高效能激素，可同时使用制霉菌素漱口减少黏膜念珠菌感染风险。发生口疮时需排除其他致病因素，包括感染和含有乙醇的漱口水，乙醇类产品或辅料可导致症状恶化，单纯疱疹病毒、EB病毒、巨细胞病毒和念珠菌口腔感染也可引起症状。应行活检鉴别增生异常，口腔慢性GVHD是口腔鳞状细胞癌（SCC）的易感因素，尤其存在口腔扁平苔藓时，局部激素治疗可减低风险。硫唑嘌呤漱口可治疗口腔颊黏膜炎症及cGVHD，但Sarantopoulos教授认为硫唑嘌呤可能与口腔鳞状细胞癌发生相关，故未纳入常规治疗。2019年10月20日3782
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吴彤主任医师 北京高博博仁医院 移植技术 造血干细胞移植供者的选择顺序如下：1、同胞相合供者;2、非血缘供者;3半相同亲缘供者。这是现象，其深刻本质有以下已经发现或者还没发现的供受者的遗传学本质所决定。a：主要组织相容性抗原(HLA)b：次要组织相容性抗原c:NK细胞：KIR配型d：细胞因子编码基因多态性(TNF、IL-1、IL-6、IL-10、IFN-r、TGF-b、)e：供受体混合淋巴细胞培养中产生的细胞因子类型f：NOD2基因型如此种种，决定了供受者间的免疫系统的相容性及预期的免疫反应强度。现在常规所做的是做供受者间的HLA配型，发展方向是供受者间的免疫系统配型，这样，不仅能够预测移植物抗宿主病(GVHD)的强度，GVHD可能出现的靶器官，还能够判断GVHD的同时抗白血病作用(GVL)的强弱，这样做起医生来岂不是更会显得游刃有余，而病患冒不能预估的风险也要小得多。当然，这些从理想变为现实还需要我们的不断努力!2015年03月04日4479
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