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孔美荣副主任医师 济南市妇幼保健院 青春期保健/少儿女科 人工流产后闭经的发生率为0.3%~14.1%。为规范人工流产后闭经的诊治，本文就人工流产后闭经的常见病因、临床表现及诊治流程概述如下。 病因 1 子宫颈／宫腔粘连 人工流产后闭经的主要病因：①反复宫腔操作、搔刮过度、负压过高等原因损伤子宫内膜及宫颈管黏膜基底层；②妊娠期母体免疫力低下，极易致子宫内膜及宫颈管黏膜继发炎症，致使宫颈和/或宫腔粘连。1.7%的继发性闭经均有不同程度的子宫颈／宫腔粘连。 2 子宫内膜过薄 手术操作过猛、负压过高等破坏了内膜基底的正常组织，丧失对性激素的周期性反应，致术后子宫内膜修复迟缓甚至不能增生修复。 3 HPO轴功能失调 人工流产后有15%的女性排卵延迟而继发闭经。功能失调主要分为两种：一是中枢神经－下丘脑功能失调。紧张、恐惧加之手术刺激，造成中枢神经和下丘脑之间功能异常，致下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素（GnRH）缺陷或下降，并通过HPO轴使排卵功能障碍，影响卵泡成熟而致闭经。二是卵巢储备功能减低、卵巢早衰（POF）。人工流产是POF发生的危险因素，但在临床工作中罕见，多考虑在人工流产术前即有卵巢功能减弱。 4 漏吸 因宫内孕人工流产术中胚胎组织未能完全吸出，致妊娠继续发展或胎停育者。漏吸发生的高危因素包括生殖器畸形及宫腔变形、手术者操作失误、妊娠月份过小、胚胎停育、子宫过度倾屈位等。 5 再次妊娠 人工流产后卵巢恢复排卵时间为2～3周，可早至术后第11天。另据统计人工流产后67.4%第1个月经周期恢复排卵，37.0%转经前有性生活，2.3%未转经前再次妊娠。 临床表现 患者除有典型的人工流产术后闭经外，因其引起闭经原因不同往往伴有不同的临床表现。 1 子宫粘连 ①宫颈粘连间，因经血潴留，周期性下腹坠胀、疼痛、肛门坠痛，严重者经血沿输卵管逆流入腹腔形成血腹，出现腹膜刺激症状，临床症状酷似异位妊娠。妇科检查：子宫增大、压痛、宫颈举痛、附件增厚伴压痛。探针检查宫颈内口有阻力，可见暗红色血液流出，少数经后穹隆穿刺可抽出不凝血。②宫腔粘连，可有／无周期性腹痛、肛门坠胀等症状，探针探查宫腔存在不同程度的阻力。 2 子宫内膜过薄 除人工流产后闭经外往往无特异性表现，易延误诊治。 3 HPO轴功能失调 除人工流产后闭经外大多数无特异性表现，少数高泌乳素血症者可表现为闭经溢乳症状。 4 漏吸 除人工流产后闭经外早孕反应持续，妇科检查子宫增大与术前末次月经后停经天数大致相符。 5 再次妊娠 除表现为人工流产后闭经外可出现早孕反应，妇科检查子宫增大与人工流产术后停经天数相符。 诊断流程及检查 基于文献研究和对有器质性病变的人工流产后闭经需早诊断早治疗。本文建议在人工流产后停经40d以上即可实施干预，病史、临床表现及相关辅助检查可以协助诊断。 1 病史 如了解人工流产手术是否时间长；术前及术后有无子宫阴道炎症、术后性生活时间等情况。 2 妊娠试验 人工流产后继发闭经患者首先行尿妊娠试验，必要时检测血β-hCG。 3 超声检查 妊娠试验若阳性，则进行超声检查，明确漏吸或者再次妊娠。若妊娠试验阴性，行二维超声检查，出现子宫内膜薄厚不一，回声不均匀，局部可见不连续影；内膜回声增强且表现为粗线状；内膜不均匀增厚，其间可见散在细小液腔；宫腔内发现液性暗区则均可考虑存在宫颈粘连。若进一步评估子宫粘连特征和严重程度采用三维超声检查，其诊断宫腔粘连的敏感度可达100％。必要时行宫腔镜检查，是目前确诊宫腔粘连的金标准，可对病变位置、病变性质及病变范围等做出准确评估，必要时取组织作病理学检查。 4 激素检查 若超声及宫腔镜检查均未发现宫腔异常，则行性激素检测，包括雌二醇（E2）、孕酮（P）、促卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成激素（LH）及泌乳素（PRL）。①P＞15.9nmol/L提示有排卵，可观察20d左右，正常可恢复月经；②E2低于正常值、FSH高于正常值，可2周后再次复查，若结果照旧，且抗苗勒氏管激素（AMH）降低、窦卵泡计数（AFC）＜7个则考虑卵巢储备功能减低、甚至POF；③PRL＞25μg/L考虑为高泌乳素血症；④E2降低，FSH及LH正常或降低，可考虑下丘脑性闭经；⑤E2正常或略升高伴P不高（E2＞50pg/ml，P＜3.2noml/L），此时可能有以下几种情况：卵巢功能暂时未恢复、卵泡正在生长阶段、多囊卵巢综合征（PCOS）、卵巢多囊状态等，需监测排卵及E2水平做进一步处理。 5 其他检查 子宫输卵管造影（HSG）为侵入性检查，同时可了解宫腔形态及输卵管通畅情况，但无法显示子宫内膜纤维化和稀疏的粘连带，易造成假阳性，阳性预测值仅约50%，目前临床很少使用。宫腔声学造影比单纯超声诊断的敏感度及特异度均提高，其诊断宫腔粘连的敏感度为75.0%，特异度为93.4%，阳性预测值为42.9%，故临床也很少应用。磁共振显像（MRI），可分层评估宫颈粘连时的宫腔上部情况，粘连部位在T2加权像上表现为低信号，但价格昂贵，缺乏敏感的诊断依据，应用不广泛。 治疗 1 器质性病变的治疗 4.1.1 粘连 ①宫颈粘连：行宫颈扩张术。可在B超监视下用探针按子宫位置方向稍用力进入宫腔，用扩宫器逐号扩张，溢出暗红色血液。②宫腔粘连：扩宫分离粘连、防止再次粘连及促进内膜再生修复。宫腔镜宫腔粘连分离术（ TCRA）是治疗宫腔粘连的标准术式。若无宫腔镜治疗条件时，可在B超监视下用子宫探针、4~5号扩宫器在宫腔内做扇形钝性分离，分离困难者仍需宫腔镜分离。 4.1.2子宫内膜过薄 一般需同时监测排卵及E2。若B超监测卵泡生长、内膜有变化且E2有升高趋势，则可观察20d，大多月经均可恢复。若B超监测卵泡无明显生长且E2无明显升高趋势，由于考虑当子宫内膜厚度＜6mm或E2＜40pg/ml时单用孕激素无效，故此时行雌、孕激素序贯的人工周期治疗。 4.1.3漏吸 明确诊断后应及早处理，清宫术是主要方法，可选择药物流产，再次手术前详细询问病史，了解前次手术经过，复查B超，分析漏吸原因，有针对性地制定解决方法。药物流产即米非司酮配伍米索前列醇，终止畸形子宫或严重宫腔变形的早期妊娠安全有效且有明显优势。 4.1.4继发妊娠 若考虑继发妊娠，则根据需求做进一步处理。 4.1.5预防再粘连 宫腔粘连术后再粘连的发生率为3.1%~23.5%，因此术后防止再次粘连尤为重要。对于中、重度宫腔粘连术后建议酌情选择联合预防措施（推荐等级 C）。目前临床中应用较多的宫内节育器（IUD），虽然在一定程度上可以阻隔宫腔创面贴附，但其作为宫腔异物可能带来一系列炎症等并发症，故关于IUD预防宫腔粘连的价值尚无一定论，而释放孕激素的IUD，即左炔诺孕酮宫内缓释系统（IUS）可能对子宫内膜产生抑制作用，故不被推荐。宫腔支撑球囊在预防宫腔粘连中的价值多为临床所肯定，其形态还有待进一步研发。此外，生物胶类材料对预防再粘连形成有一定作用。 4.1.6促进内膜再生修复 子宫内膜的再生修复是有效改善患者生理生殖功能的基础。①激素治疗：雌、孕激素序贯治疗可改善卵巢血供,使卵巢恢复正常分泌功能。且人工流产后立即口服避孕药（复方口服避孕药/单纯孕激素）可使子宫内膜于2~3周得到显著增长。②抗炎治疗：目前尚无证据支持或反驳宫腔粘连分离手术抗生素治疗的益处与弊端。美国妇产科医师协会（ACOG）不推荐诊断性或治疗性宫腔镜手术辅助使用抗生素治疗。但宫腔手术是有感染风险的操作，宫腔创面的炎性渗出和感染被认为是形成粘连的重要风险因素，因此，专家共识认为术前应排查是否合并生殖道感染并及时治疗，合并生殖道感染时不适合进行TCRA。③干细胞移植：为宫腔粘连的治疗提供了新的治疗思路，但目前的研究证据仍不足以评估其利弊。④其他：新鲜羊膜或冻干羊膜对于术后促进创面修复和子宫内膜再生的证据，尚不足以说明其使用价值；药物和局部物理治疗能否改善术后子宫内膜的再生有待进一步研究证实。 2 功能性病变的治疗 4.2.1 卵巢储备功能减低、POF 前者予雌、孕激素序贯疗法1~3个月，观察月经周期情况；而后者需雌、孕激素序贯的人工周期维持治疗。 4.2.2 高催乳素血症 予溴隐每日2.5~5mg治疗。 4.2.3 下丘脑性闭经 予人工周期治疗3~6个月，若仍不能恢复月经，有生育需求者可予克罗米芬、来曲唑等促排卵治疗；无生育需求者予孕激素或雌、孕激素调节月经周期。 4.2.4 E2正常或略升高，伴P不高 需监测排卵血E2变化，若考虑有排卵或卵泡生长，则可观察20d或予孕激素治疗；若无卵泡发育迹象，则予雌、孕激素的人工周期治疗。 预防 据不完全统计，全球每年约有6000万例人工流产，而我国约占世界人工流产总数的1/4。因此预防人工流产后继发闭经要从以下几个方面做起。①做好计划生育临床工作，落实避孕措施，降低人工流产率以减少创伤，乃是预防人工流产后闭经的首要环节；②规范术者人工流产手术操作，减少子宫内膜损伤和宫腔感染，做到严格无菌操作，为避免漏吸人工流产时间最好选在孕7周左右；③提高人工流产术中监测技术，包括B超引导下手术及宫腔镜直视手术操作系统，以减少盲视手术带来的创伤；④术后进行卫生宣教，禁止过早性生活等；⑤人工流产后立即实施高效长效避孕措施，降低重复流产率，减少近远期并发症包括继发闭经的发生。告知患者提高保健意识，如人工流产后出现闭经等异常症状，应尽早到医院检查，以便及时诊断，早期治疗，改善术后疗效及生殖预后。对宫腔粘连患者一般要求术后3个月随访，了解月经情况，如未能恢复正常月经并伴有腹痛，可疑疗效不满意或有再次粘连可能时，可再次行宫腔镜检查。2020年06月23日
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何方方主任医师 北京协和医院 妇科内分泌与生殖中心 毕竟主要指的是大于半年不来月经或者说是大于三个月经周期不来月经叫闭经，也就是说，如果这个女性她本身月经周期是在呃，40天或者50天120天到150天不来月经那么叫闭经，闭经，分类是分为原发闭经和继发闭经，那么原发闭经是指的这个女性呃，从来就没有来过月经一般女性到16岁不来月经就叫原发闭经，那继发闭经是指了曾经来过月经也许来过三次五次，也许来过十年八年，不管他已经来过多长时间，他又超过半年以上不来月经那么这就叫寄吧，闭经，所以闭经是不分年龄的啊，主要是看他以前来过月经还是说没有来过月经来分为原发和继发这两种所谓闭经的症状就是说不来月经它也有可能啊。 会有一些雌激素啊的的这些症状，那么也有可能啊，只是不来月经啊，没有其他的这些症状，那么要根据每个人的情况来具体判断。2020年06月11日2078
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王姝主任医师 北京协和医院 妇科 复方口服避孕药的成分及含量有所不同，目前用的是炔雌醇和屈螺酮的复合制剂。●优思明：炔雌醇含量 0.03mg 屈螺酮含量 3mg●优思悦：炔雌醇含量 0.02mg 屈螺酮含量 2mg在单次给药和多次给药后，屈螺酮的血清浓度半衰期大约为30小时。10天后，屈螺酮几乎完全排泄。炔雌醇的终末处置相半衰期大约为24小时。停药后月经的恢复许多女性的月经会在停药后30日内恢复，几乎所有女性的月经应该是在停药后90日内恢复正常。标准的28日治疗方案及长期和连续用药方案都符合这种情况（见口服COC期间出现的不定期出血如何应对？）因此，在停药后3个月仍无月经来潮的女性应与闭经女性一样接受闭经评估。停药后闭经之前人们认为，使用OC的女性停药后有发生月经不规律或闭经的风险。但数据表明：停用周期性OC方案后发生闭经的女性中，闭经的各种原因与自发性闭经女性相同。接受连续药物方案的女性也是这样，一篇报道阐明了这一点，该报道纳入187例采用持续用药方案达1年的女性。停药后月经恢复的中位时间为32日，187例女性中有185例(98.9%)在停药后90日内出现自发性月经或妊娠。停药后恢复排卵正常情况下，停药后的一月即可恢复排卵，几乎所有女性的生育力是在停药后90日内恢复正常。一般建议计划怀孕的女性在停药三个月后再怀孕，但如果停药下个月就妊娠，并不会对胎儿及孕妇有何危害。同样，如果停药还有避孕要求，要及时换用其他避孕方法，如工具避孕及放避孕环。2020年04月14日3200
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陈卫民主任医师 桐乡市妇幼保健院 妇科 小T，26岁，从小到大从来没来过月经，结婚半年了，肚子还没大起来，2016-8-10由婆婆陪同就诊于来到我的门诊。 从她的外观，看不出一点异样，留着披肩发，散发着女人味。可是检查后却发现，乳房和外阴都发育不好，女性内外生殖器官也发育不好。当天2016.8.10B超：子宫大小25X5X11mm,内膜呈线状，幼稚子宫可能；双侧卵巢未显示。经过一系列检查后发现，还好还好，她虽然从来没来过月经，但是她还是个真正的女孩子，她有子宫，有卵巢，有阴道等内生殖器官，只是这些器官就像处于沉睡状态，还处于幼稚阶段，还没发育，这个时候的子宫叫幼稚子宫。TA也不是一个雄激素不敏感的男孩子，也没有卵巢或睾丸发育异常。她只是大脑中的某个部位（医学上叫中枢）不工作，不分泌某些激素，所以她的女性内生殖器官一直在沉睡着，一直没有发育。经过几个月的治疗，小T终于有了人生的第一次月经，又叫初潮了。 再经过几个月的治疗，我给她促排卵治疗，终于在2017年10月24日在超声下看到了那颗爱情的种子来到了她的子宫里。2018年6月24日，小T终于成功晋级为宝妈。 小T的这种情况在医学上叫原发闭经，因为发生故障的地方在大脑，所以又叫中枢性闭经。这种中枢闭经的妹妹虽然自己终生不能自然来月经，但她的子宫和卵巢没问题，也就是说，她有种子（卵巢中有卵子）和房子（子宫），只要将她房子里的土壤浇灌起来，让土地肥沃，再将种子激发出来，就可以怀孕啦。 因为这种情况非常少见，第一张图片中超声科医生将幼稚子宫混淆为始基子宫。下次，我将给大家科普医学，幼稚子宫和始基子宫的区别。2020年02月12日3666
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聂姬婵副主任医师 复旦大学附属妇产科医院 妇科 月经是妇女生殖功能成熟的标志，是女性的生理特征之一。正常月经有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴功能协调，以及子宫内膜对性激素有周期性反应，其中任何一个环节发生故障，都可以导致闭经。闭经是妇科一种常见的临床症状，而非单一的独立的疾病。 如果年满18岁还没有来月经，称之为原发性闭经，多为先天性生殖器官发育异常所致。既往曾有过正常月经，现停经3个月以上的称为继发性闭经。多由于生殖内分泌系统或全身疾病所引起。至于青春期前、妊娠期、哺乳期以及绝经期后的无月经都属于生理现象。 由于正常月经的建立和维持依赖下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节、靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应和下生殖道的通畅，因此，根据病变部位，闭经又可以分为： 下丘脑性闭经：多以功能性原因为主，特点是下丘脑合成和分泌促性腺激素释放激素不足而导致低促性腺激素性闭经。这种类型的闭经多因精神应激、体重下降、神经性厌食、药物因素或运动过量而发生，治疗及时可逆转。另外还包括基因缺陷或下丘脑器质性闭经（颅咽管瘤、炎症等）。 垂体性闭经：先天性性腺发育不全；卵巢不敏感综合征；酶缺陷；雄激素不敏感综合征；卵巢早衰；多囊卵巢综合征；卵巢功能性肿瘤等。 子宫性闭经：即子宫内膜无周期性变化。主要有原发的米勒管发育不全综合征及子宫内膜损伤（如宫腔粘连、子宫切除术后、放疗后、子宫动脉栓塞术后等）。 流出道异常：还有某些妇女有月经，但是因为生殖道下段如子宫颈、阴道、处女膜、阴唇等处的先天性缺陷或后天性损伤，造成粘连闭锁，月经血不能外流，这种情况属于隐经，或称为假性闭经。 那么如何确诊是否为闭经呢？首先需要排除怀孕，排除怀孕后建议在月经来潮第二到第五天（月经推迟不来或者闭经等可以随时检查）空腹抽血检查性激素水平：LH（黄体生成素）、FSH（卵泡刺激素）、孕酮、雌二醇、催乳素和睾酮。必要时检查AMH或甲状腺功能或者血糖水平。B超检查、CT检查、MRI检查以及宫腔镜检查、子宫输卵管检查等。 少女闭经的原因通常是多方面的，排除器质性的病变，少女月经不调多属于青春期闭经，和情绪、压力和一些生活习惯的改变有关。长期学习压力过大、心情郁闷、生闷气或遭受重大精神刺激和心理创伤，可使雌激素分泌减少，可导致月经失调和闭经。 另外，过于瘦弱或肥胖的女孩，也容易出现月经失调。有研究证实，少女脂肪至少占体重的17%方可发生月经初潮，体内脂肪至少达到体重22%才能维持正常的月经周期。过度节食甚至发展到神经性厌食症可导致下丘脑性闭经，对少女的全身健康危害很大。出现闭经和低雌激素表现时，需要补充雌孕激素，帮助他们对自身体重有正确的认识，当逐渐恢复正常体重后，月经才能恢复。而过于肥胖也容易造成多囊卵巢综合征等内分泌疾病，但一般都是出现在育龄女性当中。如果闭经同时伴有代谢失常，出现发胖、体毛增多、脸上痘痘变多，就要考虑是多囊卵巢综合征。 对于少女闭经，要防止过度治疗。一般来说，女孩初潮后1.5～5年下丘脑-垂体-卵巢轴才能发育成熟，所以说，女孩初潮5年内月经不规律多不需要治疗，但如果女孩月经不规律，来一次就月经出血量较多且经期持续时间过长，应到妇科内分泌专科诊断，以防失血性贫血的发生，可表现为头晕、乏力、心慌、气急等现象，严重者还可能危及生命。 同时，少女闭经也要警惕垂体瘤。垂体泌乳素腺瘤是垂体腺瘤分泌过量泌乳素引起的内分泌疾病，临床以高泌乳素或溢乳-闭经综合征为主要表现，多见于20～30岁的女性，男性少见。溢乳者常伴闭经，但也可无闭经，只是月经量少而不规则，甚至正常，患者多不育、性功能减退，青少年发病者发育迟缓，还可有多毛和痤疮、骨质疏松、肥胖、水潴留。 垂体泌乳素腺瘤的治疗目标是使泌乳素水平恢复正常，恢复生育功能、使肿瘤体积减小和缓解性功能低下症状。其治疗方式主要包括使用多巴胺激动剂的药物治疗和手术治疗，极少数药物和手术治疗无效者才需要放射性治疗。 青春期闭经大多数是可逆的，一般经过一段时间的治疗和身心调整，都可以痊愈。需要注意的是，出现低雌激素进行雌激素补充治疗时，如果孩子年龄过小、身高发育不到位，长时间使用雌激素治疗可能会使骨骺闭合，影响孩子的身高。2019年12月11日3745
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